El Programa NAR, una iniciativa Iberoamericana para prevenir los trastornos del
desarrollo y la discapacidad intelectual.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007;11(1)

Enrique Aguilar Zambrano*; Maria Olivia Coello**.
* Mèdico Psiquiatra, Psiquiatra Infantil, Asociación Ecuatoriana de Psiquiatrìa
** Master en Deficiencia Mental y Trastornos del Aprendizaje, Coordinadora del Programa NAR

Resumen
Durante diez años el programa de Niños de Alto Riesgo (NAR) ha controlado en Hospitales públicos de 6 ciudades
del Ecuador, el desarrollo de cinco mil niños nacidos con factores de alto riesgo pre-perinatal. El presente trabajo
explica los componentes del programa que se basa en un control estructurado del neurodesarrollo por parte del
neuropediatra y del Psicólogo Clínico, mediante el Test de Brunet Lezine; y sus principales logros, así como el
resultado de investigar el seguimiento de 1300 casos, los principales factores de riesgo que ellos presentan
clasificados según su prevalencia y grado de afectación sobre el desarrollo de esos niños.
Abstract
During ten years the program of high risk children (NAR) controled, in six ecudorian public hospitals from six cities
of the country, development of five thoussans high risk children. This paper explain the program components; its
basis in a structurated control of neurologic growth in charge on Neurologic Children Specialist and psicologic
control by Clinic Psychologist with Brunet Lezine Test; and his main succeeds,as also the results of research the
follow up of 1500 cases, the main risk factors of this group classify by prevalence and affectation over
development of these children.

Introducción
Qué es el Programa N AR?
· Es el programa que permite La Prevención y el Control de los trastornos del desarrollo en los niños que nacen
con algún tipo de riesgo Psico-neuro-sensorial en el Ecuador
· El programa funciona mediante un memorando de entendimiento entre la Junta de Andalucía, España y el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, y esta situado en Quito ( H.Enrique Garcès), Guayaquil (H. Del Niño),
Cuenca (Centro de Salud No. 1), Manta ( H. Rodríguez Zambrano), Esmeraldas (H. Delfina Torres), y Tena (H.
Velasco Ibarra)
· El Programa N AR desarrolla acciones en los trs niveles de Prevención.
· La prevención Primaria de los riesgos lo realizan equipos educativos adscritos a las unidades del programa,
mediante talleres, seminarios y charlas sobre temas relacionados con la sexualidad responsable, el conocimiento
de los riesgos, a parejas de novios, y población de los colegios secundarios
· La prevención Secundaria la realizan los equipos de las Unidades ubicadas en las ciudades de Quito, Guayaquil,
Cuenca, Manta, Esmeraldas y Tena, a través del control sistemático y estructurado del desarrollo neurológico y
psíquico a los 3, 6, 9, 12 meses y una vez por año hasta los 7 años a los niños que ingresan al programa3
· La Prevención Terciaria la hacen en las mismas unidades los equipos de terapeutas de estimulación precoz,
mediante técnicas que permiten tratar los problemas específicos del desarrrollo que tienen estos niños, su control
y valoración periódicos. En el mismo programa se entrena a los padres de familia para que continúen con este
trabajo en sus respectivas casas.
· El programa adicionalmente capacita a Profesionales y estudiantes en la identificación y manejo de los
problemas del neurodesarrollo.

Riesgos que son controlados:4
1. Recién nacido con peso <32 semanas.
2. APGAR < 3 al minuto, o <7 a los 5 minutos
3. RN que ha precisado ventilación mecánica mas de 24 horas
4. Hiperbilirubinemia grave: 20 mg % o mas tratada con exanguineotransfusión, en los 3 primeros días de vida.
5. Convulsiones neonatales
6. Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal
7.Signos de disfunción neurológica persistente (anomalías del tono, reflejos o del estado de conciencia,
asimetrías, T. de la succión)
8. Hemorragia o daño cerebral evidenciado en eco o TAC
9. Malformaciones del SNC
10. Hipotiroidismo, fenilcetonuria y otras metabolopatías que afecten el desarrollo
11. Cromosomopatías y otros síndromes dismórficos
12. Hijo de madre con enfermedad mental y/o infecciones y/o drogas durante el embarazo que puedan afectar al
feto
13. RN con hermano afecto de patología neurológica no aclarada o con riesgo d e recurrencia
14. Hermano gemelo, si el otro reune alguno de los criterios de inclusión
15. Siempre que el pediatra lo considere oportuno
Este último criterio parece muy amplio, pero se lo incluyó para incentivar a los pediatras y perinatologos a enviar
sus pacientes, con posibles trastornos del desarrollo, al programa, la única limitación es que los niños enviados no
tengan mas de un año de edad.

Los riesgos al nacimiento y el desarrollo
Con el fin de conocer los principales riesgos que se presentan en el Ecuador, elaboramos una base de datos que
nos permita conocer la prevalencia de los mismos en una muestra de 1500 niños de riesgo y comparar en cada
riesgo el promedio de desarrollo con los niños que no presentaban ese riesgo.
Todos los niños han recibido un cuidadoso control de su desarrollo psiconeurosensorial por un tiempo no menor de
tres años, las frecuencias decrecientes en los años subsiguientes de control responden a deserciones de algunos
casos, sin embargo ello no invalida las comparaciones pues comparamos los promedios de coeficiente de
desarrollo.
Las tablas Comparan los promedios de coeficientes de desarrollo en cada categorìa estudiada y si la diferencia
entre los promedios estudiada mediante al T de Student es estadísticamente significativa (valor de p). Los
cálculos se realizaron en el programa SPSS versión 7,5 en Español.

Resultados
Riesgo 1.: Analizamos el factor peso por edad gestacional de riesgo y su influencia sobre el coeficiente de
desarrollo, comparando niños nacidos pretérmino de bajo peso con niños con peso adecuado para su edad
gestacional es decir donde este factor no representa riesgo, a los tres meses el coeficiente de desarrollo favorece
a los niños pretérminos de bajo peso y la diferencia de promedios es significativa, pero conforme avanzan los
controles a los 12, 24 y 36 meses, los niños sin riesgo tienen mejores promedios sin que su diferencia con los
niños pretérmino sea significativa (ver Tabla No. 1)

Tabla No. 1 Pretèrminos de bajo peso vs. Niños sin riesgo y Coeficiente de Desarrollo (CD) según
el test de Brunet Lezine, a los 3-12-24-36 meses de Edad

Riesgo 2ª: Analizamos la validez del Apgar mayor o igual a 3 y menor de 3 al primer minuto de vida, como
predictor del desarrollo, encontramos que los promedios de Coeficientes de Desarrollo en ambos grupos de
pacientes tienen a ser muy semejantes y sus diferencias no son significativas a ninguna de las edades de control
(ver tabla No. 2ª)

Tabla 2ª. Niños con APGAR menor o igual de 3 vs. Niños con Apgar mayor de 3 al primer minuto
y CD según el test de Brunet Lezine a los 3-12-24-36 meses

Riesgo 2b: En este caso analizamos la relación entre el APGAR medido a los 5 minutos y el Coeficiente de
desarrollo, asi mismo, los promedios de CD son muy semejantes entre los dos grupos y las diferencias no son
significativas (Ver tabla 2b)

Tabla 2b:Apgar igual o mayor a 7 vs, apgar menor de 7 a los 5 minutos de vida y coeficiente de
desarrollo según Test de Brunet Lezine a los 3-12-24-36 meses

Riesgo 4: Hiperbilirubinemia: La hiperbilirubinemia tiene una frecuencia alta en nuestra muestra (10.1%), a los 3
meses de edad los niños con hiperbilirubinemia tienen un Cd promedio de 86.07 que es significativamente mas
alto (p:0.001) que los niños sin riesgo metabólico, sin embargo este valor disminuye en los controles ligeramente
a los 12, 24 y 36 meses y su diferencia ya no es significativa (Ver tabla 4)

Tabla 4: Niños con hiperbilirubinemia vs niños sin riesgo metabólico y Cd según Test de Brunet
Lezine a los 3-12-24-36 meses

Riesgo 5: Crisis Convulsivas: Las crisis convulsivas aunque tienen una frecuencia relativamente alta (3.60%), su
repercusión negativa sobre el desarrollo se evidencia en los promedios del CD en el Brunet Lezine, con diferencias
significativas (P:0.0000) frente a los niños que no las padecen. Incluso los valores promedio del CD disminuyen
aun mas conforme avanza la edad. (ver tabla 5)

Tabla 5: Niños con crisis convulsivas vs. Niños sin patología paroxística y CD según el Test de
Brunet Lezine a los 3-12-24-36 meses

Riesgo 6: Sepsis/meningoencefalitis: La frecuencia de este riesgo es también alta (9.8%), produciendo asi mismo
una importante repercusión sobre el desarrollo, los promedios de CD de los niños con sepsis meningoencefalitis

son significativamente mas bajos que los niños sin patología Infecciosa, a los 24 y 36 meses de edad. Estos
promedios disminuyen con la edad, pero no llegan a los niveles producidos por las crisis convulsivas. ( ver tabla
6)

Tabla 6: Niños con Sepsis/meningoencefalitis vs. Niños sin patología infecciosa y CD según el test
de Brunet Lezine a los 3-12-24-36 meses

Riesgo 7: Patología Neurológica al nacimiento: La patología neurológica al nacimiento tiene una frecuencia alta
(12.27%) y su repercusión sobre el proceso de desarrollo es muy importante, las diferencias son significativas
frente a los niños sin patología neurológica. Los promedios de Cd disminuyen conforme avanza la edad (Ver tabla
7)

Tabla 7: Niños con patología Neurológica al nacimiento vs. Niños sin esta patología y CD según el
test de Brunet Lezine a los 3-12-24-36 meses

Riesgo 8: Hemorragia Intracraneal: La frecuencia de hemorragia intracraneal es bastante baja en nuestra
investigación (0,86), pero su repercusión sobre el CD es alta, sin diferencias significativas frente a los niños sin
esta patología. (ver tabla 8)

Tabla 8: Niños con hemorragia intracraneal vs. Niños sin esta patología y CD según el test de
Brunet Lezine a los 3-12-24-36 meses

Riesgo 9: Malformaciones del Sistema Nervioso Central
Espina Bífida: Esta patología tiene escasa frecuencia en nuestro estudio y su influencia negativa sobre el
desarrollo es baja, a tal punto que el CD según el test de Brunet Lezine mejora en los controles posteriores ( Ver
Tabla 9ª)

Tabla 9ª: Niños con Espina Bífida vs. Niños sin malformaciones del SNC y CD según el test de
Brunet Lezine a los 2-12-24-36 meses

9b: Macrocefalia: Los niños con macrocefalia tienen baja frecuencia en nuestro estudio, la repercusión de esta
malformación sobre el desarrollo normal del SNC no es importante, hay diferencias significativas con los niños sin
patología malformativa en el primer control a los 3 meses (p=0.0000) y en el segundo a los 12 meses, pero esta
diferencia ya no es significativa en los posteriores controles y el nivel de desarrollo es limítrofe en los niños con
macrocefalia (ver tabla 9b)

Tabla 9b: Niños con macrocefalia vs. Niños con Perímetro Cefálico normal y CD según el test de
Brunet Lezine a los 3-12-24-36 meses

9c Microcefalia: Esta entidad que tiene una baja frecuencia en nuestro estudio, tiene, sin embargo, una gran
repercusión negativa sobre el proceso de desarrollo, la diferencia con los niños que tienen PC normal es
estadísticamente significativa y esta diferencia se hace mayor conforme avanza la edad de control (ver tabla 9c)

Tablas 9c: Niños con microcefalia vs. Niños con PC normal y Coeficiente de Desarrollo según el
test de Brunet Lezine a los3-12-24-36 meses)

Riesgo 11: Cromosomopatías: Las cromosomopatías tienen ya defectos establecidos al nacimiento, por lo que su
proceso de desarrollo tiene déficit que a veces se acentúan a pesar de recibir estimulación precoz, típicamente se
observa por ejemplo en el Síndrome de Down un mejor desarrollo durante el primer año, pero luego una
diferencia ya inalcanzable Con los niños normales, las diferencias en los coeficientes de desarrollo son
significativas) (ver tabla 11)

Tabla 11: Niños que Cromosomopatìas Vs. Niños sin patología malformativa y Coeficiente de
Desarrollo según el test de Brunet Lezine a los 3-12-24-36 meses

Riesgo 12: Riesgo Social 12ª Madres consumidoras de Alcohol y/0 drogas: La frecuencia de niños hijos de madres
consumidoras de alcohol y/o drogas es bajo, (0.87%) y la influencia sobre el proceso de desarrollo es moderada,
en ningún caso las diferencias son significativas con los hijos de madres no consumidoras. Sin embargo el
promedio de coeficiente de desarrollo baja en los controles posteriores (ver tabla 12ª)

Tabla 12ª: Niños de madres consumidoras de alcohol y/o drogas vs niños sin riesgo social y
coeficiente de desarrollo según el Test de Brunet Lezine a los 3-12-24-36 meses

12b Educación de las madres: Las madres con educación universitaria completa tienen hijos con coeficiente de
desarrollo mayor que aquellas que solamente tienen primaria completa, luego podemos considerar a la educación
uno de los mejores factores de protección para el desarrollo normal del niño (ver tabla 12b)

Tabla 12b: Niños hijos de madres con educación primaria completa vs Universidad Completa y
Coeficiente de desarrollo según el test de Brunet Lezine a los 3-12-24-36 meses

Conclusiones

La comparación de los diversos riesgos en los niños que han nacido con ellos y aquellos que no lo tienen nos ha
permitido clasificar los mismos de la siguiente manera:
RIESGOS DE ALTA PREVALENCIA Y BAJA AFECTACIÓN SOBRE EL DESARROLLO:
1. Indice de peso por edad gestacional: Niños Pretérminos de bajo peso 2. Apgar menor de 3 al primer minuto y
de 7 a los 5 minutos 3. Hiperbilirubinemia
RIESGOS DE ALTA PREVALENCIA Y GRAN AFECTACIÓN SOBRE EL DESARROLLO:
1. Crisis Convulsivas Neonatales 2. Sepsis/meningoencefalitis 3. Patología Neurológica al nacimiento
RIESGOS DE BAJA PREVALENCIA Y ESCASA AFECTACION SOBRE EL DESARROLLO:
1. Macrocefalia 2. Espina Bífida 3. Consumo de alcohol y/o drogas en las madres
RIESGOS DE BAJA PREVALENCIA Y GRAN AFECTACIÓN SOBRE EL DESARROLLO:
1. Hemorragia cerebral 2. Microcefalia Vera 3. Cromosomopatías
En cuanto a FACTORES DE PROTECCIÓN, definitivamente la educación de la madre constituye uno de los mas
importantes identificados en nuestro estudio, el Coeficiente de desarrollo de los hijos de madres con educación
universitaria completa es significativamente mas alto que el de los niños de madres que solo tienen primaria
completa.
Por otra parte la experiencia en el manejo de niños de riesgos ratifica que nuestro objetivo como programa, la
prevención de la discapacidad intelectual, el retardo mental y otros síndromes deficitarios Neurológicos y
Sensoriales, es perfectamente posible siempre Que se aplique un control sistemático de dichos niños y se
complemente con una estimulación precoz programada y específica para cada una de las deficiencias que
presenta el niño a su nacimiento.

Bibliografía
1. Aguilar, E. Et al.: Niños que Nacen Con Riesgo, CONADIS, Quito, 1995
2. Aguilar, E.: Alcohol and Drug Dependence in parents of high risk childrens and sequels, NIDA,Washington DC,
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psíquicas. Pediatrìa Integral 2001; 6(2):137-151
5. Ramos Sánchez,I, Márquez Luque,A.: Seguimiento Neuroevolutivo de recién nacidos de riesgo. Vox
Paediatrica,7,1(91-97) 1999
6. Ramos Sánchez,I, Márquez Luque,A, Lluch Fernández Ma. Dolores: Prevención Primaria de las deficiencias
motoras. En Prevención, Atención y Seguimiento de Niños de Riesgo o con Lesiones establecidas. Ruiz Extremera
A., Robles C. Ed Comares, Granada,1997

Notas
3 Esta frecuancia de control puede ser mayor de acuerdo a las necesidades del niño
4 Se utiliza la Clasificaciòn de la Sociedad Española de Psiquiatrìa de riesgos Psiconeurosensoriales en periodo
Pre-perinatal.
5 No se puede calcular porque al menos uno de los grupos està vacìo.