La fibromialgia es un trastorno de dolor asociado con trastornos somáticos y psicológicos comórbidos. Su base patogénica es compleja pero implica una hipersensibilización y una disminución de la modulación condicionada del dolor, así como una mayor conectividad entre diferentes áreas del cerebro involucradas en la modulación del dolor.
La complejidad de los mecanismos centrales del dolor crónico hace que la terapia farmacológica de la fibromialgia sea compleja. En otras palabras, el tratamiento sigue siendo un desafío no resuelto, especialmente a medida que crece nuestro conocimiento sobre la amplificación del dolor en el SNC, los patrones de conectividad cerebral y el papel de la neuroinflamación en la patogénesis.
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El futuro del desarrollo de medidas terapéuticas para síndromes de dolor complejos, incluida la fibromialgia, necesitará un enfoque multidisciplinario que combine la comprensión de la farmacogenómica del paciente y los patrones de conectividad central. Así como inmunomoduladores para mediar su principal etiología propuesta. Palabras clave: fibromialgia, percepción del dolor, SNC, neuroinflamación
Introducción
La fibromialgia es un trastorno caracterizado por dolor crónico generalizado y sensibilidad aumentada en ciertos puntos del cuerpo, pero no está directamente relacionado con daño articular, muscular ni óseo. Se desconoce si hay participación de la memoria celular acerca de éstos últimos, o de tejidos circundante como agentes etiológicos; pero se sabe de cambios epigenéticos donde el ambiente modula la genética pudiendo crear una suerte de memoria epigenética que se traduciría en un fenotipo doloroso.
Aunque las articulaciones no están afectadas directamente, muchas personas con esta condición, experimentan síntomas musculoesqueléticos y articulares no reumatológicos que pueden afectar su calidad de vida como rigidez muscular, fatiga crónica, dolor sordo, quemante, punzante generalidado, así como problemas de sueño, depresión, ansiedad, e incluso alucinosis (hiperestesias sensoriales del dolor).
Es importante diferenciar la fibromialgia de otras condiciones que producen dolor como las enfermedades reumáticas articulares, las autoinmunes, las musculoesqueléticas, y las post infecciosas, entre otras. Condiciones que así mismo requieren enfoques de tratamiento muy diferentes y podrían considerarse como diagnósticos diferenciales de la fibromialgia, que lamenteblemente, muchas veces, los profesionales de la salud utilizan, sobrediagnosticando de manera errónea, fibromialgia. La fibromialgia se caracteriza por la sensibilización del SNC y cambios en la forma en que el cerebro procesa y amplifica el dolor.
Es por esta razón que no debiera considerarse una enfermedad reumatológica no aticular, sino, tal vez como hipotetizan los autores, una percepción no real y sin objeto del dolor que condiciona la conducta (¿una forma de psicosis?), llegando a ser muy discapacitante, y de validado origen neuroinflamatorio. Su tratamiento, sin embargo, no es el propio de las psicosis tradicionales que se basan fundamentalmente en bloqueantes dopaminérgicos o estabilizadores del humor como el litio.
La neuroinflamación en pacientes con fibromialgia se ha visto en estudios de PET significativamente mayor en el giro central pre izquierdo (corteza motora primaria) y post (corteza somatosensorial primaria) (p < 0,001), giro postcentral derecho (p < 0,005), giro2 parietal superior izquierdo, giro frontal superior (p < 0,005), precúneo izquierdo (p < 0,01) y giro frontal medial izquierdo (p = 0,036) en comparación con los controles sanos. Además, el [11C]-(R)-PK11195 DVR en pacientes con fibromialgia demostró una disminución de la neuroinflamación en la médula espinal (p < 0,005), la circunvolución temporal superior izquierda (p < 0,005) y la amígdala izquierda (p = 0,020) en comparación con los controles sanos.
Los tratamientos del dolor, según la experiencia de los autores, se encuentran enfocados en el uso de antiepilépticos como pregabalina, gabapentina, carbamacepina, y en menor medida topiramato o valproatos. No se usan otros antiepilépticos, como la fenitoína o levetiracepam, etc. También se usan opiodes como tramadol (que tienen un efecto mu, bloqueante de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Es por ello que el tramadol podría considerarse de primera línea para el tratamiento de la fibromialgia a diferencia de otros opiodes.
El uso de codeína, buprenorfina, oxicodona y metadona es desaconsejado por su efecto adictivo, efectos adversos psiquiátricos y porque aumentan la percepción objetiva del dolor ante la discontinuación, que depende de la metabolización del fármaco en cada paciente.
La naftrexona y el cannabis son tratamientos aparentemente efectivos que se desarrollaran a lo largo del manuscrito.
Paradójicamente, los antidepresivos con efectos en la inhibación de la recaptación de la serotonina y noradrenalina tales como la desvenlafaxina, venlafaxina, duloxetina, e incluso amitriptilina, resultaron muy positivos según nuestra experiencia a diferencia de lo publicado por otros autores. La fibromialgia tiene una escasa respuesta a AINEs por sí solos, inhibidores de la COX y corticoesteroides, entre otros.
Simplemente porque el dolor no es periférico sino central. Habría una etiología genética, epigenética, neurobiológica y ambiental, por ahora en estudio. Aunque los autores no pueden descartar que lo que lleva a una amplificación del dolor y otros síntomas musculoesqueléticos son originadas por disbalances de los ejes Psico Neuro Inmune Endocrinológicos (PNIEs) y apoyan la hipótesis de la neuroinflamación.
Los autores consideramos que la fibromialgia debiera tratarse por neuropsiquiatras especialistas en dolor en vez de reumatólogos o médicos especialistas únicamente en dolor., dado los recientes hallazgos.
Objetivos
Comprender con la información hasta la fecha y el conocimiento de los autores sobre la fibromialgia, derribando mitos y aportando nuevos conceptos.
Materiales y métodos
Estudio asistemático, retrospectivo, descriptivo, observacional sobre la fibromialgia. Resultados La fibromialgia, de ahora en más es una entidad caracterizada por un cuadro de dolor músculo esquelético crónico y generalizado, donde, por definición, no existen otras enfermedades o alteraciones que lo expliquen. Conforma un problema frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia que difiere según la población estudiada y oscila entre el 0,7 y el 20 %, afectando mayormente a mujeres. Asimismo la fibromialgia es una enfermedad reconocida por todas las organizaciones médicas internacionales y por la OMS desde 1992. Está clasificada con el código M79.7 de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10) como una enfermedad de reumatismo no articular. Presenta una importante afectación en la calidad de vida de los pacientes, lo que genera, un círculo vicioso negativo que, paulatinamente, afecta todas las áreas de desempeño de la persona incluyendo lo laboral, lo social y lo familiar.
Cuadro Clínico
La fibromialgia se presenta como una enfermedad, hasta el momento de causa desconocida, cuyo síntoma principal es el dolor, que se diagnostica mediante la presión y palpación en localizaciones anatómicas definidas. El dolor suele ser sordo o difuso y persistente, quemante, punzante y/o penetrante. Razón por la cual, lo primero que dice el paciente es ¡ME DUELE TODO EL CUERPO! Y por lo que lamentablemente acaban realizando un peregrinaje de médico en médico hasta que dan con el profesional correcto.
Más específicamente, el dolor involucra cuatro cuadrantes del cuerpo y el esqueleto axial. Las regiones más frecuentes son la lumbar, cervical, hombros, rodillas, muslos y brazos. El dolor suele empeorar con el frío, hambre, infecciones y falta de sueño no reparador.
El estrés emocional, sensorial, cognitivo y físico, tal vez en ese orden, tal vez no, son el factor siempre presente en la etiología y fisiopatología de la fibromialgia. Otro de los síntomas que se muestran típicamente asociados al dolor, es el agotamiento o fatiga crónica, sin causa orgánica, y el síndrome de colon irritable. Este último podría explicarse como una falla de percepción visceral y regulación del peristaltismo por el SNC. Muchas veces ambos desórdenes, se encuentran vinculados a la celiaquía, intolerancia a la lactosa, disbacteriosis, etc. Los pacientes reportan que el dolor oscila durante el día, de intensidad moderada a severa.
También, dado que uno de los disparadores más frecuente de fibromialgia son es el sueño no reparador, podría ser la razón por la que cuando despiertan por la mañana o después de una siesta, el dolor pareciera alcanzar su umbral más bajo. En ocasiones, paralizando a la persona del dolor, por la rigidez musculoesquelética, que va menguando conforme pasa el día, o más rápidamente con psicofármacos específicos, haciendo otro pico con la caída del sol.
Ello podría coincidir, aunque no se sabe si está correlacionado, con el ritmo circadiano del cortisol, más conocido como hormona del estrés. Y, como hemos dicho antes, con el ritmo circadiano del sueño-vigilia dada la desregulación de la melatonina. Otros síntomas mencionados incluyen cefaleas, síndrome de vejiga irritable, leve incontinencia urinaria y fecal, cefaleas, malestar abdominal generalizado, parestesias, entumecimiento, mareos, dificultad para concentrarse o para retener información.
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