UN MODELO DE CONCEPTUALIZACION DE LA SALUD MENTAL EN EL ENVEJECIMIENTO FEMENINO
Desde hace dos décadas se observa a nivel mundial un creciente envejecimiento poblacional con predominio femenino. En este marco se advierte la necesidad de repensar la salud mental en la vejez femenina.
En este trabajo se propone el análisis de las modificaciones subjetivas durante el envejecimiento en su relación con la trama vincular internalizada y el discurso cultural vigente acerca de la vejez, así como sus incidencias en el campo de la salud mental y de la psicopatología en la vejez.
Globalización económica y social, auge de los psicofármacos, cultura de internet, comunicaciones informáticas, cirugías estéticas y de rejuvenecimiento, homo longaevus son algunas de las novedades de comienzo de milenio que van generando nuevos rasgos en la cultura y en las formas de sociabilidad, produciendo modificaciones en la subjetividad y al mismo tiempo, cambios en la concepción de la salud mental y en las formaciones sintomáticas. En este escenario, podemos decir que los nuevos paradigmas discursivos proponen modelos culturales que inciden no sólo en la estructuración, sino en los cambios subjetivos a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo.
Kaës (1993) dice la subjetividad se constituye en dos niveles interdependientes: intrasubjetivo e intersubjetivo, y se define por sus relaciones de oposición y de apuntalamiento con órdenes de la realidad no psíquicos: ecológico, económico, social y cultural.
La dimensión ideológica inherente a toda discursividad social tiene un efecto específico de articulación de lo subjetivo, lo vincular y lo social. Favorece y vehiculiza ciertos enunciados y determinadas representaciones sociales compartidas.
Las formas de envejecimiento revelan las discursividades culturales y las formas de sujeción que las mismas proponen. Las figuras de la vejez y, en parte las modalidades de envejecimiento, son producto de la realidad simbólico-imaginaria de una cultura en un momento histórico determinado.
El discurso social actual es portador de ciertos ideales estéticos ligados a la eterna juventud, a una apariencia saludable y a una imagen de cuerpo perfecto, lo cual contribuye a una representación social negativa de la vejez. ¿Cómo incide este discurso en el sujeto al que le toca transitar su propio envejecer? Las nuevas formas de subjetividad y sociabilidad propiciadas por dichos ideales culturales dificultan la investudura de nuevos objetos libidinales y favorecen el narcisismo regresivo que empuja a la fusión con los objetos del pasado, al desligamiento de los objetos del presente y al aislamiento consecuente, dificultando el reinvestimento libidinal de la realidad.
En el aspecto intrasubjetivo, el proceso de envejecimiento supone una tarea eminentemente intrapsíquica de elaboración de duelos, desinvestiduras y desapun-talamientos. Pero, si se considera que por esta vía se opera una regresión en el aparato psíquico que produce efectos análogos al deterioro de carácter involutivo, el viejo quedaría posicionado en una franca introversión, en una actitud pasiva frente al mundo que lo rodea, y así, en su relación con el otro es concebido, en el mejor de los casos, como un mero objeto de cuidados, quedando descalificado como sujeto de acción, saludable, participante y social. Estas ideas, presentes en el discurso social vigente acerca de la vejez, vía internalización, son asumidas por quien envejece, según las singularidades propias de cada sujeto psíquico. Se obstaculizaría así la posibilidad de formular nuevos proyectos de vida y de cambios, para terminar adjudicando estos hechos a características propias de la vejez. El anciano continúa siendo destinatario de estereotipos negativos y el prejuicio del viejismo sigue vigente.
En cuanto al envejecimiento femenino, Oddone (1994) describe a la población anciana femenina como la de mayor vulnerabilidad desde el punto de vista de la salud. En general la anciana ha tenido que atravesar por el intersticio de la relación integración-exclusión social. Si bien las mujeres presentan mayor esperanza de vida con respecto a los hombres, sufren una doble prejuiciación: como mujeres y como viejas. Así, se suman a las significaciones atribuidas al proceso de envejecimiento, las particulares provenientes de la diferencia de género.
De la misma manera que cada cultura y momento histórico propicia ciertas formas de subjetividad y socialización, genera su propio prototipo de salud mental, es decir un conjunto de modalidades de comportamiento, de configuraciones vinculares y subjetividades en relación a las representaciones sociales predominantes acerca de la realidad, lo que a su vez favorece ciertas patologías vinculadas a las formas de alienación propiciadas por el discurso social vigente.
Foucault, (1979) en La historia de la locura en la época clásica muestra el carácter histórico-social de las nociones de salud y enfermedad. Las diferencias en las concepciones acerca de la locura y de las estrategias terapéuticas dan cuenta de la historicidad de las nociones en psicopatología y su estrecha vinculación con la cultura.
Según Rincón, (1991) los conceptos de salud y enfermedad están estrechamente vinculados al consenso social. Esto hace que diferentes contextos culturales caractericen como enfermedades distintos y aún contradictorios estados del individuo.
Revisaremos algunas cuestiones acerca de la salud mental que se han discutido en los últimos tiempos. No se pretende hacer una revisión exhaustiva del concepto de salud mental, sino más bien presentar algunos comentarios que contextualizan el concepto.
La tradición positivista, con su modelo de racionalidad científica, tiende a considerar la salud en términos físico-químicos. Desde una concepción biologisista, existiría enfermedad mental cuando hay alteración de las estructuras orgánicas que determinan trastornos en las conductas, sean estas las que caracterizan a una demencia, un estado depresivo o una caractereopatía. Este modelo positivista ha tendido a otorgar mayor prioridad a la curación de las enfermedades que a la promoción de la salud.
Sin embargo, si vinculamos los conceptos de salud/enfermedad a variables psicológicas y socioculturales, la enfermedad resulta un estado relacionado con el sufrimiento, desarmonía, malestar físico, etc. que adquiere diferentes características según la cultura y la época.
Concepciones actuales de la salud coinciden en considerar que ésta no constituye un concepto unívoco sino que lo componen múltiples factores intervinientes, los cuales propician un determinado estado de salud mental tanto en lo objetivo como en el registro de lo subjetivo. La vida del hombre es multidimensional y por lo tanto también lo es su salud. Por eso, al momento de la evaluación del estado de salud psíquica se consideran factores orgánicos (herencia genética, enfermedades cerebrales), psicológicos (satisfacción con la vida, capacidad funcional), socio-ambientales (redes de apoyo, servicios sociales) y culturales (representación social, ideales sociales) como condicionantes.
Desde la última década, la OMS concibe la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades (1990). Este concepción representa una expresión positiva y no se reduce a la descripción de circunstancias negativas. En otros términos, la salud es la capacidad de desarrollar el potencial personal y responder en forma positiva a las exigencias del medio, destacando recursos psicosociales. Sin embargo, el interés de las Organizaciones de Salud Pública se concentra de manera preferente en una definición de salud en el sentido amplio, haciendo referencia al bienestar físico y mental, las relaciones con los demás, la creatividad, la productividad, y la satisfacción personal. El balance entre estos procesos biopsicosociales se traduce en un cierto nivel de bienestar. Así, la salud resulta ser un concepto subjetivo-objetivo de valoraciones de satisfacción personal y social (OMS, 1998).
En acuerdo con estas definiciones la salud mental no supone solo la evaluación de la ausencia de patología, sino que se trata de un estado positivo que se intenta lograr y mantener y no algo que sucede únicamente como consecuencia del tratamiento de padecimientos y alteraciones. Podría concebírsela como una fuerza básica y dinámica de nuestro vivir cotidiano, en la que influyen las creencias, la cultura y el marco social, económico y ambiental (OMS, 1998).
Existen diversas formas para la evaluación del estado de salud psíquica en el adulto mayor. Una de ellas supone el registro de la conservación de las capacidades cognitivas, como memoria, inteligencia verbal, atención, entre otras. Otra de las formas de evaluar la salud mental en la vejez es mediante la aplicación de escalas de autonomía como: deficiencia (perdida o alteración manifiesta de una estructura o de una función anatómica, fisiológica o psicológica); incapacidad (reducción de capacidad para realizar una actividad dentro de las normas generales de funcionamiento humano), y desventaja o dificultad social (medida de manera relativa en relación a las referencias del grupo al que pertenece).
En función de describir el estado de salud mental de manera positiva, esta suele medirse en términos de capacidad funcional o de realización de actividades de la vida diaria (AVD), tanto básicas (AVD-B) como instrumentales (AVD-I). Pero, si bien estos datos aportan un índice de autonomía funcional no dice nada acerca de las potencialidades psíquicas, la capacidad de obtener placer y el grado de adaptación vital al medio, variables que también conforman la salud mental.
Creemos necesario considerar al estado de salud mental en sentido amplio tomando en cuenta variables socioculturales y psicológicas, objetivas y subjetivas, las cuales pueden aportar una idea mas amplia de la salud mental de la envejescente.
Desde la perspectiva psicoanalítica, el psiquismo se constituye gracias al interjuego con lo social, donde las relaciones vinculares y el contexto social intervendrán determinando formas de salud o enfermedad.
A partir de esta interacción con el entorno inmediato y mediato, el sujeto se configura en relación con los diferentes grupos de pertenencia que operan como sostén del psiquismo mediante la internalización de las formas de encuentro con el otro, consigo mismo y de un sistema de significaciones sociales.
Siguiendo a Kaës, podemos pensar que durante el desarrollo y también en la vejez, las expresiones sintomáticas y psicopatología dan cuenta de las particularidades en cada sujeto de la internalización de vínculos y de las identificaciones, que se conforman a partir de las relaciones de apuntalamiento del psiquismo.
En este sentido, Kaës dice: es necesario estudiar las relaciones intersubjetivas que se ordenan en torno al sujeto considerado en su singularidad (...) para reconstruir esa red en el interior de la psique del sujeto a partir de los puntos de apoyo y de los procesos de apuntalamiento intersubjetivos. En un punto de sus desarrollos teóricos Kaes utiliza el concepto de organizadores del psiquismo y considera a estos organizadores como esquemas subyacentes que organizan el aparato psíquico, la representación grupal y por lo tanto, los vínculos. Considera dos tipos de organizadores: los psíquicos y los socioculturales. Los organizadores psíquicos son configuraciones de objetos internalizados que poseen una estructura grupal. Por otro lado, este autor define a los organizadores socioculturales como productos de la transformación de los modelos de grupalidad psíquicos por la acción de la elaboración social y cultural.
Estos organizadores socioculturales del psiquismo consisten en figuraciones de modelos de relaciones interpersonales, grupales y colectivas. En tanto organizadores de la representación de grupo y del vínculo, asumen funciones sociales en la medida que organizan la internalización colectiva de los modelos de referencia grupales que aseguran y regulan los intercambios sociales.
Dirá Kaës que las representaciones del grupo están en condiciones de funcionar como organizadores de las relaciones intersubjetivas, grupales e intergrupales. Es decir, las representaciones sociales aparecen como un proceso de organización de las relaciones psicosociales. La representación, pues, asegura varias funciones psicosociales: una función identificatoria, una sistematización dentro del orden de los pensamientos, y las concepciones del universo; y una función socializadora en mérito a los intercambios de diferencia y a las identificaciones mutuas que posibilita.
Las representaciones compartidas en el orden social siendo internalizadas determinan matices en las configuraciones vinculares y consecuentemente, según esta perspectiva, formas subjetivas,también en la vejez. Dicho de otra forma, estos imperativos sociales confluyen con la historia personal y los vínculos primarios en calidad de dimensión constitutiva de la subjetividad de quien envejece, y más aún prescriben una particular forma de salud psíquica.
Según Kaës, las formaciones sintomáticas están directamente relacionadas con la dimensión grupal de las identificaciones del sujeto; es decir, la pluralidad de las personas psíquicas que las constituyen mas la red de los objetos abandonados o perdidos del yo determinan un modo particular de organización psíquica y a la vez cierta expresión sintomática. El autor en este punto nos remite a Freud quien mostró la triple sujeción del síntoma: somática, psíquica y grupal, en tanto que la ligazón entre estos tres ordenes se efectúa a través de las formaciones intermedias entre el espacio intrapsíquico y el espacio de los vínculos intersubjetivos.
El análisis de esta función de los organizadores de la representación y del vínculo, por su parte contribuye a la comprensión de la dimensión intersubjetiva de los síntomas y de las formaciones de compromiso.
El sujeto del Psicoanálisis se halla sujetado a la cadena intersubjetiva de la cual procede, lo que da cuenta del operar de los organizadores socioculturales en articulación con la singularidad psíquica, orientando una determinada facilitación intersubjetiva del síntoma.
Esta perspectiva permite analizar los procesos de salud y enfermedad formados en y por el vínculo intersubjetivo y la dimensión sociocultural. La enfermedad, de esta manera, supondría una continuidad en el espacio intersubjetivo. La psiquis humana es en sí misma intersubjetividad, grupalidad y en este campo intersubjetivo se vislumbra por sus efectos, el anudamiento del sujeto a su síntoma.
La enfermedad y los síntomas se relacionarían con el fracaso de la articulación de los vínculos intersubjetivos internalizados (en la constitución del apuntalamiento del psiquismo y apertura a lo simbólica y social).
La modalidad de enfermar y las formaciones sintomáticas mostrarían los niveles de estructuración y funcionamiento de los organizadores de la representación grupal tanto a nivel intrapsíquico como sociocultural. Estos esquemas de organización psíquica que en su origen y naturaleza presentan una estructura grupal, constituyen vía internalización las formaciones psíquicas intersubjetivas, por lo cual suponen una doble referencia a organizadores psíquicos grupales y organizadores socioculturales.
Los síntomas en la vejez conservan igualmente esta determinación intersubjetiva. Consideramos que el proceso de envejecer supone un trabajo psíquico donde la naturaleza de los organizadores psíquicos y socioculturales determinarían posibilidades de salud y enfermedad.
En cuanto al envejecimiento femenino, actualmente se observan diferentes modelos que podrían pensarse como distintas formas de operar de los organizadores de la representación y del vínculo, los que determinarían ciertos aspectos del envejecimiento.
Estos organizadores por su origen y naturaleza intersubjetiva, cumplen una función de orientación de las conductas ya que portan modelos identificatorios que determinan investiduras y representaciones de relaciones interpersonales que explican el sentido de los síntomas.
Según Kaës por el origen de su apuntalamiento y por la naturaleza de sus contenidos, formados esencialmente por los objetos y los procesos de identificación, el yo es frontera, límite, filtro y barrera. Los vínculos sociales interiorizados juegan un papel de organizadores psíquicos para el acoplamiento de los sujetos en sus vínculos de grupo.
Para este autor, existirían diferentes soportes y distintas modalidades de elaboración de las representaciones sociales internalizadas. Estas representaciones socioculturales podrían estar diferenciadas o indiferenciadas, ser complejas y móviles o estar fijadas a escenas congeladas y repetitivas.
Al avanzar la vida el sujeto se enfrenta al desprendimiento en ciertos vínculos, a perdidas, y a veces al desamparo. En el intento de resolverlas, se vislumbra la relación con los objetos psíquicos, la complejidad y diferenciación de los organizadores y si el apoyo fue deficiente o asfixiante.
Podrían describirse algunas posibles maneras de envejecer de la mujer en la sociedad actual, así como su mayor o menor acercamiento a la salud mental o a la patología. Resulta importante entonces la capacidad de investir vínculos, la pertenencia o la alienación según los apoyos en juego y la trama identificatoria que proveerá de sentido y determinará el estado de salud y enfermedad mental.
Cuando predominan núcleos escindidos donde no ha podido cumplirse un apuntalamiento psíquico adecuado y el sujeto permanece fijado a escenas congeladas y repetitivas observamos una franca introversión en una actitud pasiva frente al mundo externo. Se remarcaría entonces, un proceso de reducción del interés hacia las actividades, personas y objetos del medio en un movimiento de repliegue sobre el mundo interno, imposibilitando una salida saludable.
En otros modos de envejecer observados en la actualidad, hay una adhesión a ciertos mandatos culturales alienantes, en un movimiento de apoyatura asfixiante y por tanto fallida. Se observan así comportamientos caracterizados por la aceptación incondicionada de técnicas de rejuvenecimiento, drogas revitalizantes como expresiones sintomáticas en un intento narcisista de defensa contra aquello de lo cual se reniega: la vejez.
Existen aquellas formas del envejecer femenino donde predominan la adhesión al papel de ama de casa y abuela con relaciones sociales restringidas al círculo familiar y vínculos primarios. En estas situaciones han quedado depositados y enquistados aspectos primitivos de las primeras modalidades vinculares por lo que se observa una repetición en las formas de vinculación. No sólo se dificulta la investidura de nuevos vínculos que posibiliten cambios, sino que se repiten invariablemente estas formas de vínculo. La situación s torna particularmente difícil cuando por alguna circunstancia se aúnan la imposibilidad de repetir estas formas vinculares y la de establecer, sutitutivamente, alguna nueva forma.
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Otras ancianas mantienen un grado saludable de autonomía y vinculación social. Se observa un posicionamiento como sujeto de grupo, que le permite significarse como ser social, y no sólo como abuela, viuda, enferma y demás significantes culturalmente impuestos, en un intento de diferenciarse y cuestionar creencias y prejuicios que responden a la representación negativa de la vejez. Las nuevas formas de grupalidad (grupos de autoayuda, de reflexión, de aprendizaje, centros de jubilados) se proponen cada vez más como estrategias sociales promotoras de salud en la vejez. Esta posibilidad se originaría en el éxito alcanzado por la articulación de los organizadores.
Ya que la salud y enfermedad dependerán de las vicisitudes de la subjetividad, la red de apuntalamientos psíquicos, la relaciones entre representaciones intrapsiquicas y socioculturales, y la compatibilidad y conflicto entre los organizadores psíquicos incidirían en el devenir de la subjetividad en la vejez, al activar ciertas representaciones y tramas identificacatorias que proveerán de sentido y a veces de un sin sentido, contradictorio o sintomático.
En el adulto mayor, en la época actual los desapuntalamientos violentos en la relaciones intersubjetivas o las transformaciones que ocurren en el macrocontexto provocan rupturas en el proceso de organización de las relaciones interpersonales y en las configuraciones psiquicas, por ser estas de naturaleza vincular. Aparecen así desequilibrios que provocan síntomas en función del sentido que para cada sujeto van adquiriendo estos acontecimientos.
La salud del adulto mayor estaría en relación con los apuntalamiento psíquicos y los vínculos significativos que proveyeron y proveen de soporte a la subjetividad. Esta continúa siendo producción de deseo, como experiencia vital de creación de sentidos. La subjetividad resulta de un juego donde se vehiculiza lo simbólico, como acto de reconocimiento del otro.
En la etapa final de la vida el reinvestir un pasado presentificado y un presente significado por la presencia de los otros y su relación con ellos, favorecería un buen envejecer.
En la medida en que la anciana conserve y establezca vínculos afectivos significativos que le permitan su permanencia en el universo de la simbolización, y como forma de oponerse a ciertos mandatos culturales aún vigentes de desvinculación social, cobrará mayor sentido su presente y su proyección al futuro, posibilitando un envejecimiento saludable con bienestar psicológico.
La vejez, en tanto producto cultural y confluencia de deseos de longevidad y a la vez de rechazo del envejecimiento, le presenta al sujeto la doble oferta de la identificación alienante a los significantes portados por el discurso social hegemónico, o bien la posibilidad de una resignificación a partir de la construcción del significado del propio envejecer. Ambos posicionamientos suponen el precio de mediar entre tensiones intrasubjetivas y sociales de lo cual dependerán posibilidades de salud en la vejez.
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Kaës, R, ob.cit., pag. 54.
Ibidem, pag. 84
Ibidem, (1977) El aparato psíquico grupal, ob. cit., pag.28
Kaës, R, (1993), El grupo y el sujeto del grupo, ob. cit., pag.61
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Kaës, R,, (1993), cfr. El grupo y el sujeto del grupo, pag.174
Ibidem, Kaës, R, cfr. pag. 277
Ibidem, Kaës, R, cfr. pag. 181
Ibidem, Kaës, R, cfr. pag. 202
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*Deisy Krzemien
Becaria de Investigacion
Grupo de investigacion Temas de Psicologia del Desarrollo
Facultad de Psicologia
Universidad Nacional de Mar del Plata
**Lic. Viviana Martiarena
Grupo de investigacion Temas de Psicologia del Desarrollo
Facultad de Psicologia
Universidad Nacional de Mar del PLata
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