¿Es la práctica médica una ciencia? Breve comentario a la medicina basada en la evidencia.

Ciencia -scientia- procede del verbo scire que significa “saber”, por lo que ciencia, etimológicamente, significa “el saber”. Sin embargo, en el ámbito de lo humano existen muchos saberes que no podrían denominarse ciencia como lo son, el saber común que se genera en la vida cotidiana y la simple información, pero más importante, hay saberes más cultos y sistematizados como la filosofía que tampoco se pueden equiparar al saber científico. Caracterizar la naturaleza del conocimiento científico, distinguiéndolo de los demás saberes, es una tarea compleja que escapa al propósito de este comentario.



Pero en términos generales, se puede decir que el conocimiento científico aspira a conocer las relaciones existentes entre los fenómenos, intentando descubrir las leyes que las rigen. El conocimiento científico se expresa en lenguaje preciso y riguroso, en lo posible matemático, describe las interrelaciones de los fenómenos, puede predecir acontecimientos futuros y expandir el campo de las investigaciones y, muy importante, está en continuo cambio creativo a medida que se enfrentan nuevos problemas y datos observacionales que lo van probando reiteradamente como insuficiente o falso. Este conocimiento constituye la teoría de la ciencia, y la observación controlada: el experimento. Entre más abarcativa y rica en contenido es una teoría, es más armónica, más coherente y explica en forma más ‘sencilla’ los fenómenos y problemas que estudia. (Ferrater Mora J., 1965; Popper F, 1999). Esta descripción de la ciencia corresponde a las ciencias de la naruraleza, que en el campo que nos ocupa, la medicina, irrumpen con extraordinario vigor en el siglo XIX.



El informe Flexner de 1910 acerca de la educación en EEUU y Canadá tuvo una influencia significativa al estimular una relación estrecha entre la medicina y las ciencias básicas (biología, fisiopatología, bacteriología e inmunología, farmacología, genética). La educación médica, la práctica de la medicina y la investigación se unieron firmemente. La identificación de las bases fisiopatológicas de las enfermedades, más la contribución de las otras ciencias básicas y la creciente disponibilidad de las técnicas médicas de laboratorio, llevaron a la praxis médica a un nivel de indiscutible e impresionante progreso.



Sin embargo, a pesar del claro avance logrado durante el siglo XX, la variación (empleo de procedimientos diferentes para una situación clínica 'aparentemente' idéntica) en la práctica de la medicina permaneció elevada, y se convirtió en objeto de preocupación y de estudio al hacerla, al menos en parte, responsable del alarmante y persistente aumento del costo de la atención médica. Esta variación en la práctica médica se interpretó como el producto de una falta de certeza por parte de los clínicos que debía corregirse científicamente. Una praxis médica científica en si misma, limitaría esta variación y facilitaría la racionalización de los recursos.



En esta atmósfera surge el llamado “movimiento de resultados” (“outcomes movement”) (Epstein AM., 1990), esto es, la determinación rigurosa de lo que funciona y no funciona en los cuidados médicos. El estudio de los resultados, por medios científicos y no políticos, permitiría el desarrollo de disposiciones, reglas de pago y guías de práctica médica que resolverían los problemas de calidad y costo del sistema de salud. Específicamente, promete una efectividad, requiriendo a los médicos tomar sus decisiones basados en la información proveniente de análisis estadísticos de gran cantidad de datos. Este tipo de conocimiento se considera claramente superior al conocimiento derivado de la experiencia del médico y del razonamiento causa-efecto de la medicina científica tradicional basada en las ciencias básicas, fundamentalmente, la fisiopatología. (Tanenbaum S., 1993).



Al "movimiento de resultados" siguió el movimiento de la “medicina basada en la evidencia” (MBE), que en su proclamación de 1992, quita el enfasis a las decisiones clínicas tomadas en base a la intuición y en la experiencia del médico, y a las basadas en la fisiopatología, para recalcar la necesidad de la aplicación de la evidencia proveniente de las investigaciones clínicas. (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Para obtener la mejor evidencia la MBE insiste en la utilización de diseños de investigación que limitan los sesgos, por lo que son imperativas las condiciones de ciego, con definición clara de los resultados y, el uso de la aleatorización -cuando sea posible-, lo que constituye la regla de oro de la validez de los resultados. Estos resultados son expresados en forma estadística y son ofrecidos al clínico como la mejor evidencia disponible. (Ruiz, F., 2002).



El fundamento científico de la práctica médica pasó entonces de las ciencias básicas experimentales a las investigaciones clínicas que valoran estadisticamente la eficacia del conocimiento derivado da las ciencias básicas aplicado a los pacientes concretos. La MBE señala a la epidemiología clínica (fuente de origen de las investigaciones clínicas) como una ciencia básica en la práctica de la medicina (Sackett DL y cols., 1991). Miettinen O., (2001), reconocido epidemiólogo clínico, no concuerda con esta proposición de la MBE y sostiene que la práctica de la medicina no es una ciencia (episteme) en el sentido aristotélico, si no que un arte productivo (téchne), y lo que produce este arte médico es el conocimiento (“gnosis”), que sustenta la etiognosis, la diagnosis, y el tratamiento-prognosis.

Este conocimiento para Miettinen O., (1998), es un conocimiento derivado de investigaciones clínicas bien diseñadas, con adecuada definición funcional de las nociones clínicas empleadas, y de carácter objetivo, esto es, compartido por la comunidad científica y, por lo tanto, corroborable y científico. Miettinen intenta generar con estos argumentos, con el análisis lógico-funcional de los conceptos centrales a la práctica médica y las consideraciones metodológicas en el logro de la evidencia en las investigaciones clínicas, una teoría de la práctica médica: los principios que rijan la praxis médica. (Ruiz, F, 2002a,b). Pero en rigor, estos principios lo serían solo de la investigación clínica, porque el cuerpo de los conocimientos utilizado por el clínico, proviene de fuentes diversas. (Ruiz F, 2002)



El éxito de la MBE ha sido notorio con lo que podría pensarse que la información proveniente de la ciencias básicas, especialmente de la fisiopatología, ha sido desplazada a un lugar de escasa importancia. No obstante, se debe tener presente que esta información constituye el material básico con que se construyen, la etiología, el diagnóstico, y el tratamiento-prognóstico de la actividad médica. Las investigaciones clínicas solo prueban las hipótesis derivadas del conocimiento que posee el médico, proveniente de las ciencias básicas, y otras experiencias y observaciones clínicas. Se podría decir que este cuerpo de conocimientos constituye la teoría de la disciplina médica y que las investigaciones clínicas, constituirían la “observación controlada” de algunos aspectos de esta teoría; las investigaciones clínicas no son posibles en numerosas situaciones por razones prácticas, logísticas, éticas o, simplemente, porque su metodología distorciona o no capta ciertos fenómenos de relevancia clínica. (Ruiz, 2002). Desgraciadamente, se ha producido un gran distanciamento entre la práctica médica y las ciencias básicas debida a la complejidad de todas ellas, lo que impide el desarrollo de la teoría médica, con aportes específicos de las ciencias experimentales. Últimamente se ha tomado conciencia de esta separación y se intenta tender un puente entre ellas mediante el formación adecuada del médico para que pueda comprender el lenguaje y los temas de las ciencias básicas y, al mismo tiempo, pueda pensar los problemas que plantea la práctica médica, formulando las preguntas apropiadas para la investigación de las ciencias de laboratorio. (Shaywitz DA y cols., 2000; Strom BL y cols., 2000)



Pero, basta un somero análisis de la actividad que despliega el médico frente a su enfermo, para constatar que esta no es una ciencia en el sentido ya señalado, por muy cuidadosa, ponderada y reflexiva que sea. Podría decirse que la praxis médica es una actividad científica por llevarse a cabo de una manera seria, ateniéndose a los hechos e información disponibles y, principalmente, por utilizar un conjunto de conocimientos derivado en gran parte de las ciencias básicas y, en la actualidad, de los resultados de las investigaciones clínicas. No obstante, la incertidumbre es inherente a esta práctica, los mejores conocimientos disponibles deben aplicarse al paciente concreto, y esto no es un proceso automático, hay que interpretar esta información y, muy especialmente, hay que conocer bien la situación clínica del enfermo, considerando su contexto económico-social y psicológico-personal, y las complejas vicisitudes biológicas que condicionan cada momento de la acción médica.



La práctica médica misma podría más bien caracterizarse como una téchne o ars en el amplio sentido en que estos términos señalan una habilidad especial, que sigue ciertas normas para lograr un producto, que en el caso de la medicina es el antiguo y casi olvidado ideal de: curar, aliviar y confortar. (Ferrater Mora J, 1965).

Bibliografía

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Evidence-Based Medicine Working Group. (1992). Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA; 268,17:2420-2425.



Ferrater Mora J. (1965). Diccionario de Filosofía. Editorial Sudamericana, 5a edición.



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Miettinen O. (2001). The modern scientific physician. 1 Can practice be science? CMAJ; 165(4):441-442.



Miettinen O. (1998). Evidence in medicine: invited commentary. CAMJ;158: 215-221.



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Ruiz, F. (2002). La evidencia en la medicina basada en la evidencia. Psiquiatria.com/ Sección PBE.



Ruiz F. (2002a). Problemas de la evidencia según Olli Miettinen. Psiquiatria.com/ Sección PBE.



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Sackett DL, Haynes RB, Gyatt GH, Tugwell P. (1991). Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine, 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company; pag 131-139.



Shaywitz DA, Martin JB, Ausiello DA. (2000). Patient-oriented Research: Defiitions and New Paradigms. Am J Med; 109: 136-140.



Strom BL, Norman S, Margolis DJ. (2000). Patient-oriented Research: Definitions and New Paradigms. Am J Med;109:164-165.



Tanenbaun SJ. (1993). Sounding Board; N Eng J Med; 329:1268-1271.