Salud Mental Basada en la Evidencia: El rol de enfermería

"Basado en la Evidencia" es un término de moda. Realmente sabemos lo que significa? Lo utilizan los clinicos demasiado? Hay un papel del cuidado de enfermeria en la medicina basada evidencia? Cuáles son las funciones y qué tareas pueden desarrollar a una enfermeria en la salud mental multidisciplinaria? Mientras que en enfermeria psiquiatrica hay una importante fuerza de trabajo en el rol de la enfermeria, sus profesionales utilizan un acercamiento basado en la evidencia clinica? Discutir algunas de las preguntas mencionadas y discutir cómo el proceso de acceso, evaluacion, demostracion y aplicacion de la evidencia en la investigación en la practica clinica en salud mental a nuestro trabajo cotidiano son los principales objetivos que pretendemos recoger en la elaboracion de esta conferencia. También quisiéramos que, por supuesto, manisfestar el deseo de ubicar y reclamar un! papel y un lugar del cuidador y enfermero en salud mental basado en la evidencia y las maneras posibles de desarrollarla.

Desarrollando el cuidado de enfermeria en salud mental basado en la evidencia (ESMBE)

Sackett et el al (1996) definieron la medicina basada evidencia como " el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales." La aplicación de la evidencia a la práctica es claramente una preocupación profesional, que históricamente comenzo hace siglos. Puede ser expuesto que la humanidad creó la manera de convertir de la experiencia y del ensayo-error la manera de probar su practica clinica llegando hoy en día a desarrollarse un cuerpo cada vez mayor de la la literatura profesional. Sin embargo lo que era una preocupación profesional ha llegado a ser recientemente algo " políticamente correcto " y la manera de hacer estrategias administrativas y políticas de gestion del cuidado médico: Con ello se ha animado a los abastecedores y a las comisiones de servicios a que utilicen la investigació! ;n en beneficio del paciente y desarrollen y pongan una estrategia en ejecución para mejorar la eficacia clínica (NHSE 1996a). Desafortunadamente, la variedad de términos usados para describir el proceso ha dado lugar a una cierta confusión (Kitson 1997). Asi como el termino de "medicina basada evidencia" otros modelos y conceptos se han puesto de moda, tales como "clinical governance", "mejora continua de la calidad" o "eficacia clínica" y la idea de que las intervenciones en los cuidados de la salud se deben de basar en una evidencia fiable y válida han invadido la imaginación de los proveedores, politicos y de los profesionales de la salud. Los médicos deben de tener acceso, para evaluar y para aplicar la evidencia basada en la investigación en su trabajo cotidiano y el concepto "clinical governance" acentúan la importancia de la práctica basada en la evidencia como una rutina. La estrategia se dis! eña para crear un servicio médico basado en la investigación en el cual la información científica esté disponible para influenciar el proceso de la salida de cuidado de la salud.

Cuál es el papel de la enfermera de salud mental comunitaria CMHN en la atencion primaria? La respuesta a esto no es uniforme porque los roles y sus funciones varían entre países y los diversos modelos de atencion son un tema continuado para el debate. Los cuidados en salud mental en la comunidad, varían en sus opiniones de sus funciones (Corney 1999). Mucho se ha escrito sobre el médico como facilitator, el modelo del supervisor, del asesor y del papel de las funciones del clinico (Bailey 1992, Darling 1985, Marson 1987). La clausura de las instituciones e introducción del cuidado en la comunidad se limita en alcance y calidad. Existe incluso un cuerpo más pequeño de la literatura que describe la opinión pública de los papeles de las enfermeras psiquiátricas dentro de tales nuevas estructuras (Barnett 1987, Loam y Egan 1990). Un ensayo controlad! o seleccionado al azar conducido por Gournay y Brooking (1994) no encontró ninguna diferencia en resultados clínicos entre los pacientes que recibían el cuidado generalmente del cabecera para los desórdenes neuróticos y los pacientes llevados por el enfermero en salud mental comunitaria (ESMC). Sin embargo, un resultado constante de una variedad de encuestas es que el ESMC es el acceso más frecuente de las derivaciones por cabeceras, para los pacientes con desórdenes mentales comunes en cuidado primario (Badger y Nolan 1999). Las necesidades en salud mental de los pacientes deben ser identificadas y ser evaluadas, pero la detección de desórdenes mentales comunes de las enfermeras de los generalistas y de su práctica es generalmente pobre. El ESMC es el acceso más frecuente por los cabeceras, para cualquier forma de desorden mental, pero el numero de profesionales de enfermeria es escasa para hacer fre! nte a esto. Los pacientes deben ser ofrecidos tratamientos eficaces y/o la remisión apropiada. El papel de la enfermera como educador es establecido en todos los campos del oficio de enfermera, y el oficio de enfermera en salud mental de la comunidad no es ninguna excepcion. Debe ser recordado que las enfermeras tienen una abundancia enorme de habilidades y que éstas necesitan ser identificadas, construidas y empezadas, y las nuevas habilidades desarrolladas. Después de la aplicacion de la enfermeria a la práctica, tiene que haber una toma de decisiones alrededor del problema que nos ocupe. Si esto es impráctico, la enfermera debe pedir que el paciente se vuelva para otra cita para una atencion mas amplia, o refiera al paciente al cabecera. Se necesita idealmente de un protocolo en las iniciativas locales y en las gestiones sanitarias y las guías de consulta, donde a menudo las políticas sanitarias gobiernan este quehacer. El pr! otocolo para las remisiones a los servicios del especialista de los miembros del equipo primario del cuidado varía en prácticas generales. Sin embargo, las necesidades de la enfermera de anotar sucinto el problema y, en caso de necesidad, de hacer una remisión creíble y profesional sobre el profesional apropiado. La mayoría de enfermeras en el nivel primario podrán tratar de un paciente apenado y tomar una decisión sobre su cuidado inmediato. Las enfermeras y los equipos de enfermeria primarios necesitan considerar el fcampo de accion por el cual están preparadas o entrenadas para ofrecer los intervenciones psicologicas que podrían extenderse de técnicas de resolucion de problemas a terapia de tipo cognitivo conductual.



Ambas intervenciones han mostrado tener buenos resultados. Hay mucha discusión actualmente sobre el papel de las enfermeras en el cuidado de la depresión en el ambito de la primaria, con un número de estudios pequeños mostrando resultados positivos con intervenciones bien entrenadas (Morris et al 1999, Mynors-Wallis et al 2000). Sin embargo, los defectos del reconocimiento y de la necesidad de la detección y priorizacion de la atencion es un tema que necesita implementarse y educarse entre los profesionales.



Una área donde las enfermeras comunitarias pueden tener un papel específico es la de la supervision de la medicación. La adherencia a la medicación del antidepresivo es primordial y esta es baja por muchas diversas razones (Peveler et al 1999).



Las enfermeras comunitarias tienen un papel potencial como encargados del seguimiento de los pacientes que reciben el tratamiento farmacológico pero necesitan tener entrenamiento en la medicación y su manejo.

Stuart y Sundeen (1983) discutieron que la teoría se debe generar en base a la experiencia práctica y validarse con el proceso de la investigación. Tal teoría se debe entonces utilizar para dirigir la práctica clínica y para que los resultados clínicos sean efectivos. Este tipo de proceso está llegando a ser cada vez más importante mientras que los profesionales de salud mental comienzan a centrarse intervenciones en esos individuos con enfermedad mental severa y cronica. Esto significa que enfermeria hace frente a unos clientes que se presentan con problemas complejos. Por esta razón, la más importante de las intervenciones están basadas en la evidencia válida y fiable que es clínicamente eficaz.

Los pasos de progresión en la práctica basada en la evidencia

Si esta base para el cuidado es convertirse en una realidad es esencial que las enfermeras en salud mental pueden aplicar evidencia a los problemas clínicos que hacen frente a cada día. Esto significará en la práctica que los médicos pueden emprender un proceso de resolucion de problemas sistemático que implica las etapas siguientes:





Encontrar la evidencia para ayudar a solucionar los problemas identificados durante la intervención





Evalúar la evidencia y la consideración de su aplicabilidad a la practica





resultados útiles que ponen en ejecución en la situación clínica



4. Evaluar el impacto de su puesta en práctica en nuestra práctica clínica.



(www.PsyBECA.Freeservers.com/introduccion.html)

Recursos en enfermeria en salud mental

Mientras que el cuerpo médico tiene en gran parte desarrollar fuentes de la información sobre medicina basada en la evidencia como la Colaboracion Cochrane, el Centro para la salud mental basada en la evidencia, la biblioteca médica electrónica nacional y otras iniciativas las existentes en enfermeria son aun escasas. Este pequeño lugar en el EBE comparado con la MBE es relativamente similar a la relación entre cuánta literatura hay existente entre literatura medica y literatura de enfermeria. Hek (1996) insistió que las enfermeras deben desarrollar la capacidad de entender y de utilizar resultados apropiados de la investigación, y en hacer que la evidencia sea fiable y valida y de alta calidad y ello está basado en su uso y estudio riguroso y sistemático. La revisión sistemática de Brooker et al (1996) de la eficacia de las enfermeras psiquiatricas en la salud de ! la comunidad. El diario de la eficacia clínica en enfermeria y el rol de enfermeria en la Practica Basada en la evidencia como la revista Evidence-Based son adiciones recientes a la literatura que se centran en práctica basada en la evidencia des de una perspectiva de enfermeria. Un proyecto que fue financiado por el departamento de la salud y situado en Oxford: La red para la investigación psiquiátrica del oficio de enfermeria. Su objetivo era proporcionar un recurso y un punto de contacto para los profesionales de la salud mental interesados en la investigación y el desarrollo de la práctica y posee una base de datos de la información diseñada para utilizar la puesta en práctica de la práctica basada en la evidencia en el campo de la enfermeria en salud mental. Otra adición reciente a los materiales publicados ha sido el boletín de noticias del hospital de Maudsley llamado "The Evidence", que! proporciona un medio para comunicar resultados actualizados de la investigación a ésos implicados en hojas de operación (planning) y de entregar servicios médicos en salud mental. En la asociación con la unidad de la Psiquiatría Social en la Universidad de Queen Mary en Londres se organizaron en abril del 2000 una conferencia denominada " Que es evidencia?" con las perspectivas y las visiónes desde cada parte del profesional y de los cuerpos disciplinarios identificados en salud mental.

Evaluación de la evidencia

El proceso de la evaluación crítica es determinante y muy importante para las enfermeras en salud mentl . La naturaleza y los orígenes de los problemas de salud mental siguen siendo polémicos y consecuentemente hay una discusión considerable sobre cuales son los modos apropiados de la intervención. Esto significa que el papel de la enfermera en salud mental es difícil de definir y la buena práctica se parece a menudo ser un proceso intuitivo y experimental que está, al lado de su misma esencia, difícil de examinar de una manera científica. Esto significa que eso de "encontrar evidencia apropiada" puede ser difícil. (Sullivan 1998) La comunidad científica prefiere las técnicas cuantitativas de la investigación que siguen un modelo racional que implica objetividad y el uso de datos empíricos en una manera sistemática (Treece y Treece 1986)! . La jerarquía de la evidencia que se extendía de los ensayos controlados seleccionados al azar (RCTs) a los estudios de caso y/o al juicio de expertos, se ha criticado. Especialmente, en su aplicación en salud mental porque en salud mental el cuidado de métodos cuantitativos tiene limitaciones mientras que no puede explicar la complejidad del comportamiento y de la interacción humanos. El resultado ha sido el uso de los estudios cualitativos que, aunque a menudo igualmente es riguroso, no obstante dio los hechos sobre que es lo que hay. Estas dificultades significan que muchos estudios existentes relevantes al oficio de enfermera en salud mental son débiles en diseño y en su metodología. Frente a un escaso fondo teórico claramente observable hay pocos estudios que se pueden aislar y manipular las variables que se utilizan bajo un marco conceptual claramente definido. Para tratar este déficit mientras que l! os investigadores desarrollan metodologías apropiadas, el cuerpo de la evidencia disponible está creciendo (Butterworth 1996, Davies 1990).

Poner la ESMBE en ejecución

Unir el espacio entre la teoría y la práctica requiere medios de traducir resultados de la investigación al lenguaje y a la acción de la práctica, y la oportunidad de sacar los cambios sostenidos basados en estos resultados (FoNS 1996). Un número de mecanismos existen que pueden permitir a este proceso ocurrir:





El desarrollo de las guías de consulta clínicas basadas en evidencia sana sobre la mejor práctica





La configuración de estándares clínicos en base de tales hojas de operación (planning) eficaces del cuidado de la dirección





De facilitar la aplicación de guías de consulta y de la reunión de estándares en la práctica.



Las guías de consulta clínicas son ' las declaraciones sistemáticamente desarrolladas que asisten a clínicos y a pacientes en tomar decisiones sobre el tratamiento apropiado para las condiciones específicas (NHSE 1996b). El impacto de guías de consulta clínicas en práctica médica se ha evaluado sistemáticamente y los investigadores concluyeron que pueden ser eficaces en práctica que cambia y mejorar resultados pacientes (Grimshaw y Russell 1993).

Evaluación ESMBE

Ésta es la esencia de acercamientos basados en la evidencia a la práctica del rol de enfermeria y debe ser posible demostrar eficacia clínica con su evaluacion.(Sullivan et al 1998) que evalúa el resultado sería uno del más última así como un proceso continuo:



Kitson et el al (1996) indicaron esto claramente al observar eso: los ' criterios para evaluar el impacto de la intervención deben ser identificados y convenido antes de poner cualesquiera en ejecución cambie.' Esto tiene que ser hecha científico e implica la colección rigurosa de información de la línea de fondo sobre práctica actual, seguida por la evaluación en curso contra resultados claros después de que haya ocurrido el cambio. Una dificultad en los cuidados médicos en salud mental es que los resultados pacientes son notoriamente difíciles de medir. Sin embargo, las innovaciones recientes tales como la salud de la escala de los resultados de la nación (HONOS) pueden ayudar a este respecto (Wing et el al 1996).

El aumento en conocimiento y la investigación de la enfermeria durante los diez años pasados (Minarik 1990) implica que los profesores en medicina e infermeria deben constantemente actualizarse y no les es posible ser expertos en todos los temas. Por lo tanto, se requiere una nueva organización que creará un ambiente eficaz el aprender donde el oficio de enfermera puede prosperar (Neavy 1997). Por lo tanto podría ser discutido que el marco promovido por el movimiento de la salud basada en la evidencia no refleja las realidades de la práctica clínica en muchas áreas de la enfermeria en salud mental. De hecho, el comportamiento clínico que cambia es el obstáculo principal que hace frente al desarrollo de la práctica basada en la evidencia y de las que conducen e influencian la cara mental del oficio de enfermera de la salud un desafío consid! erable. La promoción y la aceptación de una perspectiva "evidenciera" no exige nada menos que un cambio en la cultura y la actitud que impregnan mucha de la práctica profesional en el Servicio Nacional de Salud (Closs y el actuador 1994). Poco conflicto el principio pero allí es menos acuerdo en cómo hacerle que una realidad y la última informacion "enlatada" solamente suceden si las estrategias deliberadas se desarrollan para tratar el vacio que existe a menudo entre el conocimiento científico y su aplicación en la práctica clínica (Ketifan 1996).



Mientras que Kitson et el al (1996) precisaron, hay un consenso cada vez mayor con respecto a los factores sabidos para impedir la aplicación de la investigación en la práctica, pero éstos se pueden superar solamente por estrategias de organización y cambios del individuo en comportamiento. Esto requiere una infraestructura que se pueda poner solamente en lugar cuando han ocurrido cambios una vez estos estan cerciorados. Primero, los encargados de servicio deben intentar desarrollar el tipo de entorno de trabajo que promueva pregunta, iniciativa y la innovación y utilice un acercamiento pragmático con todo científico a solucionar de problema. Esto exige una inversión en recursos tales como bibliotecas y tecnología de información que haga resultados de la investigación accesibles a los médicos. Además, el tiempo, el entrenamiento, la practica y la ayuda se deben ! hacer disponible para asegurarse de que el tiempo y los recursos están utilizados a la ventaja máxima. En segundo lugar, el entrenamiento y los programas de desarrollo necesitan ser en lugar para permitir preguntar y un acercamiento evaluativo a cuidar. Los médicos deben ser proporcionados el conocimiento y las habilidades que son necesarios entender, analizan y, donde juzgado apropiado, hacen uso resultados de la investigación. Tales capacidades necesitan ser mantenidas y puesto al día regularmente y esto puede ser alcanzada solamente continuando el desarrollo profesional basado en planes individualizados del entrenamiento y de desarrollo. Tal actividad puede ser mantenida solamente si los servicios invierten en el entrenamiento y evitan de reducir tal actividad en épocas de la dificultad financiera. Tercero, la dirección clínica eficaz es esencial. Es imprescindible que el personal convenientemente cualificado este disp! onible en los roles que proporcionan a la oportunidad de desarrollar la clase de entorno de trabajo en la cual la práctica evidencia-evidence-based puede prosperar. Los médicos, los encargados y el academicos tienen una pieza a jugar en este proceso proporcionando a las habilidades que son necesarias desarrollar las filosofías del cuidado, de los acercamientos para cuidar hojas de operación (planning), de los sistemas de la salida del cuidado y de los procesos de la evaluación que se construyen alrededor de las necesidades del cliente y reflejan la aplicación de la evidencia a la práctica. Como Fowler (1996) precisó, la lata de la teoría a un cierto fragmento ' se enseñe ' en la sala de clase, pero puede ' ser dominada solamente ' con práctica supervisada. Esto exige un acercamiento coordinado, diseñado para proporcionar al tipo de servicio que anime la experimentación, aprendiendo y ayu! da. Esto es alcanzada lo más mejor posible por los modelos del desarrollo de la práctica que pueden utilizar métodos de la pregunta de la acción para identificar problemas clínicos y para derivar las estrategias para el cambio de una observación de la práctica diaria. Esto sería seguida por la evaluación sistemática de las innovaciones basadas en la evidencia que se pueden generar con este proceso (Kitson et el al 1996). Finalmente, la parte más importante del proceso es las actividades de médicos individuales, para a este nivel. él es esencial que todos los médicos aprenden por experiencia y que el tal aprender ocurre dentro de un marco de la supervisión clínica sistemática y estructurada y de la práctica reflexiva. Esto debe permitir a la enfermera reflejar en práctica y considerar su propia actividad en términos de la base de conocimien! to teórica disponible.

Para que la práctica basada en la evidencia se convierta en una realidad, sus efectos se deben demostrar claramente en la situación clínica (Sullivan P 1998). Hay diferencias mundiales sobre las funciones profesionales del oficio de enfermeria y sus implicaciones en salud mental. La tarea de la enfermeria en salud mental basada en la evidencia implica el hacer de la mejor rutina nuestra práctica y todo ello presenta un desafío a los directores, los educadores y a los profesionales sanitarios, desde médicos a enfermeras. Su éxito tendrá ventajas considerables para los que utilicen servicios de salud mental; su reticencia condenará los cuidados en salud mental a los peligros de la satisfacción personal, del estancamiento y de la declinación profesional. Una profesión que no puede cambiar sus valores y se aferra a la tradición y a la r! utina frente a las nuevas tecnologías y al aumento creciente del conocimiento y de la información y que no afronte las expectativas de su desarrollo es una profesión que es poco probable que pueda sobrevivir en cualquier forma reconocible en este milenio. Es importante que los supervisores tengan una actitud clínica y educativa para permitir a los profesionales y médicos a emprender este proceso. Ésta puede ser la única manera de hacer posible y desarrollar una práctica clinica basada en la evidencia. Esto, por supuesto, necesita implicar a todos los profesionales del equipo multidisciplinar en salud mental. Enraizando la aplicación de la evidencia en el trabajo clínico cotidiano de enfermeras y de otros profesionales del cuidado médico al estándar del cuidado y del rol del oficio de enfermeria se puede mejorar con la aplicación sistemática de intervenciones clínicas eficac! es.

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AGRADECIMIENTOS

Esta conferencia ha utilizado como mayor fuente de informacion el articulo seleccionado y procedente de Nursing Standard que referenciamos a continuacion:



Sullivan P (1998) Developing evidence-based care in mental health nursing. Nursing Standard. 12, 31, 35-38.