El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de Salud Mental.

Introducción

En este trabajo intentaremos dar respuesta al título de nuestra ponencia. Para este cometido primero haremos una breve revisión de algunas de las definiciones que se han dado de Terapia ocupacional centrándonos en el lenguaje y en las palabras que definen la propia disciplina y que dan significado a la ocupación.



En la parte central comentaremos algunos aspectos que pensamos pueden tener relación con la ocupación en el ámbito hospitalario, terminando con algunas conclusiones, resultantes de la reflexión sobre el tema planteado.



La World Federation of Occupational therapy (WOFT) define Terapia Ocupacional como un tratamiento de las condiciones físicas a través de actividades seleccionadas con el fin de ayudar a las personas a alcanzar su máximo nivel de función en todos los aspectos de la vida cotidiana.



Jennifer Creek introduce en su definición términos como restauración o mantenimiento de la independecia funcional, satisfacción vital, análisis y uso de ocupaciones. La A.O.T.A. (American Occupational therapy association) también introduce conceptos como actividad significativa para la persona, prevención de discapacidades y mantenimiento de la salud.



Bajo una perspectiva rehabilitadora, terapia ocupacional prescribe ocupaciones, interacciones y adaptaciones del entorno para facilitar a la persona la recuperación, el desarrollo o la conservación de roles para mantener el bienestar personal, lograr metas significativas y relaciones apropiadas en su marco sociocultural.



Todas estas palabras subrayadas, y otras no referidas en este texto, pertenecen, no solo al lenguaje común, sino que además, son el abanico de la terminología fundamental de Terapia Ocupacional y vienen definidas en la historia de la disciplina acercándonos y a la vez diferenciándonos de otras profesiones.



Basándonos en el Análisis morfológico, técnica combinatoria de ideación creativa (Mihalko, 1999), realizamos una matríz que multiplica las relaciones entre algunas de las palabras anteriormente señaladas, obteniendo un número de combinaciones que son objetivos en el desarrollo diario de la profesión. El de a continuación sería un pequeño ejemplo (ver cuadro 1):

Así, observamos la infinidad de posibilidades de nuestra práctica diaria, combinando los términos en los que se sustenta el lenguaje de la disciplina.



El cliente, el terapeuta, la actividad y el ambiente son cuatro elementos disponibles para el Terapeuta Ocupacional para valorar y motivar al usuario en el cumplimiento de los programas de tratamiento. Mosey los llama “Herramientas legítimas de terapia ocupacional. Cada uno de esos elementos tiene una relación dinámica con los otros”. (Mosey, 1986 en Creek, J., 2000, pág 73)



Entendemos por actividad: Un conjunto de funciones integradas por movimientos coordinados y dirigidos para satisfacer una necesidad (Analía Zaccardi).



Por Ocupación: Actividad con propósito y significado para la persona. Usando los beneficios de una actividad, el terapeuta previene, restaura y desarrolla el estado físico, mental, sensorial y social del individuo que ha sufrido alguna disfunción.



Al término ocupación, su relación con el ámbito hospitalario y el momento vital en el que el usuario se encuentra cuando llega al dispositivo asistencial intentamos dar respuesta a través de tres aspectos:



1. La concepción de la psiquiatría comunitaria.



2. El modelo teórico sobre el que se sustente la practica de los equipos de trabajo, se desarrollo y coordinación.



3. Marcos de Referencia Teóricos y modelos de práctica de los Terapeutas Ocupacionales

La concepción de la psiquiatría comunitaria

La psiquiatría comunitaria, predominante exponente de las directrices en cuanto al tipo de tratamiento que impera en estos momentos, ofrece cambios en la concepción de la hospitalización.



Todas las intervenciones relacionadas con ella se encuentran ligadas a la ciertos factores, de espacio, vínculos y tiempo (García González, J. 1992):



· El espacio de intervención es el lugar de realización. Lo importante del tratamiento que se recibe es el “cómo” y no el “dónde”..

· El vínculo como la relación que se genera con el usuario, ofreciendo un abordaje mas integral, con una visión evolutiva del sujeto y con el objetivo de promover y potenciar le desarrollo de las capacidades individuales de cara a facilitar su integración comunitaria.

· El tiempo como el producto de la intervención que genera una linealidad del caso y que genera un mayor seguimiento por parte de los profesionales.



El papel de la hospitalización en el proceso del tratamiento del enfermo mental, ha cambiado a lo largo de la historia, reflejando actitudes relacionadas con el progreso científico y la evolución de la humanidad. La hospitalización ha tenido una historia tumultuosa y cíclica, las técnicas de tratamiento han oscilado desde estrategias punitivas a las más benevolentes (De la Hera Cabero, cita a Katz, S.E. 1989).



La psiquiatría comunitaria sustituye el protagonismo del hospital como lugar básico de tratamiento, aunque no niega su utilidad en determinadas situaciones promoviendo la creación de los centros de salud mental, que son los dispositivos clave y bisagra, alrededor de los cuales se desarrolla la asistencia psiquiátrica y con los que siempre existirá una conexión desde la unidad de hospitalización (Angosto Saura, T., 1992).



La concepción que se establece en relación con la psiquiatría comunitaria ofrece la clasificación de dos tipos de dispositivos:



· Residenciales : Comunidad Terapéuticas y Alojamiento

· No residenciales: Hospitales de Día, Centros de Día, Talleres protegidos, etc.

(De la Hera Cavero, cita a Aparicio Basauri, V. 1993).



La psiquiatría comunitaria establece en el centro de la intervención los equipos de los centros de Salud Mental, necesitando de un seguimiento del caso durante todo el proceso de recuperación, utilizando los recursos asistenciales no residenciales, como alternativa a la crisis (De la Hera Cavero cita a Aparicio Basauri, V. 1993).



Si bien es cierto que la rehabilitación se condiciona por el cómo y no por el dónde, la intervención de Terapia Ocupacional, cobra otra dimensión en dispositivos de asistencia en crisis, donde el usuario presenta un cuadro de síntomas positivos y negativos resultado de su propio momento. Todo esto ocasiona un deterioro en los componentes del desempeño funcional, resultando por consiguiente afectadas las áreas de la función ocupacional humana (Terminología Uniforme para Terapeutas Ocupacionales, Hopkin, H.L., 1998).



En el momento de la crisis (Unidad de Hospitalización Psiquiátrica) la estabilización de los componentes afectados será un objetivo primordial del terapeuta ocupacional, mientras que en la fase subaguda (Hospital de Día) se pueden desarrollar intervenciones de cara a la recuperación de áreas que presenten déficits, con una línea de trabajo dirigida a la comunidad ofreciendo vínculos transicionales entre la hospitalización y el soporte ambulatorio.



Los postulados teóricos humanistas, defienden el compromiso de las actividades en hospitales para una recuperación de la espontaneidad, iniciativa personal y capacidad creadora, reducidas por la crisis que le lleva al internamiento (Paganizzi, L. 1997 cita a Bassaglia 1977), siendo en los servicios residenciales (Comunidad Terapéutica, Alojamientos) (Aparicio Basauri, V. 1993), donde las intervenciones realizadas por los Terapeutas Ocupacionales se centran en la opinión sobre sí, sobre los demás y sobre las implicaciones formales de cara a la organización personal y toma de decisiones en el ambiente en el que reside.



Independientemente de dónde se realicen, son consideradas terapéuticas estas actividades, en tanto promuevan relaciones grupales y comunitarias, intra y extra-hospitalarias. (Paganizzi, 1997).



El proceso de reforma psiquiátrica provoca un desplazamiento de las intervenciones de Terapia Ocupacional hacia la comunidad, debiendo de habilitarse desde este ámbito medidas tendentes a potenciar la evolución integral del sujeto, el desarrollo de sus capacidades sanas y de integración social.



Se hace imprescindible reseñar la importancia e interés para conocer los problemas reales que suscita la población que se quiere atender y la realización de estudios previos sobre la población a tratar (Baca Baldomero E. 1992). Así estos estudios facilitan los datos importantes de cara a programar, diseñar e implementar las actuaciones de Terapia Ocupacional permitiendo priorizar dentro de las actividades terapéuticas preventivas y rehabilitadoras aquellos programas dedicados a las necesidades de la población.



La localización física de los programas de tratamiento no determina su efectividad (Rodríguez, A., 1997 cita a Paul, 1978, pág 94) .“Parece ser evidente que sin intervenciones pensadas específicamente para mantener el progreso de una persona a largo plazo, independientemente de que sea en el hospital o en la comunidad, no se puede esperar que ese progreso se mantenga” (Rodríguez, A., 1997 cita a Anthony, Cohen y Farkas , 1990, pág 95).



“El tratamiento en la clínica no es más que un elemento a lo largo del contínuo de un proceso de recuperación” (Kort E.).

En rehabilitación no se puede diferenciar lo asistencial de lo rehabilitador (Rodríguez, A., 1997, pág 95). “La recuperación de las personas ocurre en su vida, relativamente lejos de las consultas”, “La mejoría se produce en el camino”. Nosotros, como profesionales, “sólo si somos capaces de acceder a su vida, tendremos posibilidades de ayudarle en su recuperación” (Castejón M.A & Col).



“Acá y allá se habla de rehabilitación. Lo hacen quienes trabajan en la comunidad y en unidades hospitalarias”. (Colodrón, A.).

La Ocupación es considerada como esencial para la salud (Autor), y es parte del proceso rehabilitador; “un quehacer individualizado atento a impulsar la confianza en sí mismo, la autonomía, la libertad, un quehacer que implica desarrollar habilidades para vivir y trabajar (A. Colodrón. “rehabilitación integradora”).



Hemphill y Werner (1990) examinan el futuro de los hospitales estatales animando a que sea un lugar donde la independencia sea alentada, incluyendo en el tratamiento programas de A.V.D (en Vena, J. & Col, 1997).



En síntesis, “Lo que importa es lo que se hace y el método que se sigue para hacerlo, más que el lugar dónde se hace o la denominación del mismo”( Castejón, M.& col.1997).

El modelo teórico sobre el que se sustente la practica de los equipos de trabajo, su desarrollo y coordinación

El trabajo hospitalario del que se habla en estas líneas parte de la perspectiva de responsabilidad individual del usuario de Jennifer Creek, y no puede obviar en ningún momento las filosofías de trabajo del resto de disciplinas que componen el equipo asistencial. A veces, las distintas líneas de trabajo de los profesionales son el impedimento menor para lograr objetivos comunes. El respeto que existe por el trabajo de cada uno de ellos debe estar por encima de la diferencia de criterios en la concepción del tratamiento.



La dimensión sobre la que se trabaja de cara a la implicación del usuario en su recuperación, dirige estas líneas de intervención hacia dos vertientes, Socioterapéuticas o Psicoterapéuticas. Ambas formas de intervención pueden ser asumidas por la institución o el propio equipo.



En los modelos de intervención socioterapéuticos se intentará trabajar mucho más lo social, pautas, normas culturales, que hacen que se involucre a la persona en un trabajo más específico de carácter grupal, y de convivencia con otros (Basaglia 1977). En estos momentos las actividades plantean simultáneamente varias dimensiones (personal/singular, grupal/convivencial, cultural/social) (Fidler 1963). Podrán ser intervenciones centradas en instituciones residenciales o comunitarias, que favorecen el uso de decisiones comunes, convivencia grupal y desarrollo de intervenciones comunes al grupo ( citados en Paganizzi, L., 1997).



El modelo psicoterapéutico o propio de instituciones ambulatorias, se centra en el seguimiento individual priorizando la mejoría individual como resultante de la incorporación a momentos grupales. Son momentos en los que el terapeuta ofrece campos para la prueba, el desarrollo y el despertar de proyectos a realizar. Apareciendo estrategias básicas para transitar por la variedad. Las actividades se plantean como medio que permite alguna acción alrededor de la cual se integran en posteriores grupos de ocupación productivas (Paganizzi, L.1997).



Kort, E.dice al respecto: “Lograr equipos multiprofesionales, donde cada uno pueda trabajar con calidad humana y profesional, a distintos niveles, claramente delimitados en función de la formación y de la experiencia, sin estrés y lucha por el poder que finalmente resulta en perjuicio del paciente, del mismo terapeuta (burn-out) y de la institución”(...) “El cómo se trabaje y el tratamiento que reciben los pacientes, tiene que ver con las personalidades y el liderazgo de la institución. Cuando hay cambios del personal o cuando hay períodos donde no existe relación de equipo, lo primero que se resiente es el cuidado de los pacientes, y con ello, las posibilidades de éxito en el tratamiento que se ofrece”.



Rodríguez A., 1997, aporta a este tema: “Es necesario que el equipo acuerde una única forma de ver la rehabilitación, una única base filosófica que le dará un lenguaje común y una misma dirección para cada intervención. La falta de esta base común produce “reinos de taifas” en los cuales se actúa de forma aislada hacia un objetivo supuestamente común. Un equipo de rehabilitación debe ser necesariamente interprofesional”.



El trabajo en equipo no es una suma de profesionales y profesiones (Fernández Chavero J. M.). Se plantea como ideal un equipo global, que aprovecha la complementariedad (Vient, L.M., 1973).



Existe relación directa entre lo activo que resulte el profesional frente a la desmotivación de los pacientes y la participación activa de estos en su proceso (M.A. Castejón & Col, 1997, pág 126).



En cierta medida, la calidad de la asistencia pasa por proveer de adecuada formación (especialización reglada, formación continuada, acceso bibliográfico, etc.) a los profesionales, al igual que el grado de satisfacción profesional tiene relación con la motivación que cada uno encuentre en su trabajo.

Marcos de referencia teóricos y modelos de práctica de los terapeutas ocupacionales

Creek J., señala que el tratamiento que el Terapeuta Ocupacional utiliza en psiquiatría hace hincapié en la responsabilidad que cada individuo toma en el mantenimiento de su salud. También señala que no todas las personas aceptan este tipo de tratamiento, prefiriendo adoptar un rol más pasivo.

La concepción de los diferentes terapeutas ocupacionales, por el sentido de la rehabilitación, puede ofrecer distintas perspectivas dependiendo del modelo de práctica utilizado.

Guiados por el Modelo de Recapitulación de Mosey o Desarrollo adaptativo (años 60), surgen otros utilizando postulados de éste. Así, el modelo de ocupación humana de Kielhofner (1980), el de Reed&Sanderson o el Modelo Canadiense de rendimiento ocupacional, ofrecen visiones sobre el desarrollo de la práctica específica de esta disciplina.

Sus instrumentos y técnicas, aplicadas en diferentes dispositivos sirven de base, obteniendo resultados encaminados a la recuperación y rehabilitación del usuario. La visión más evolutiva-adaptativa del sujeto en el Modelo de Mosey, abre paso a una más centrada en el aprendizaje, en el concepto de conducta ocupacional y en la posibilidad de lograr el equilibrio en el Modelo de Ocupación Humana (Moruno 2002). Con solo estos dos postulados relacionados con la práctica de la Terapia Ocupacional se condicionan no el resultado de la intervención, sino cómo se aborda.

Las corrientes mas positivistas apoyadas en bases biofísicas, que devienen del modelo médico hacen que el Terapeuta Ocupacional diseñe intervenciones ligadas con las habilidades, considerando el mejor desempeño de éstas como criterio de éxito (Reed 1986). En este caso, los aspectos claves de la intervención de Terapia Ocupacional será utilizar las actividades de manera similar a una prescripción médica intentando, mediante un análisis de las mismas prever lo que se puede causar, mejorar o predecir (Paganizzi, L., 1997).

La filosofía de trabajo desde el punto de vista humanista se centra en la persona, sus deseos y expectativas, por lo que los aspectos claves del tratamiento de Terapia Ocupacional hacen hincapié en la entrevista y el plan de intervención, estableciendo criterios de éxito o fracaso con el propio usuario, a partir del nivel de satisfacción que pueda lograr en relación con sus propias expectativas y en convivencia con otros. (Paganizzi, L., 1997).

Se hace necesario un espacio para la significación del verbo, para la contención, para el compartir, para el encontrar razones y raíces, un espacio de proyección de transferencias, de saberes y de dudas, de miedos y extravagancias, de respeto. Un espacio de canalización de frustraciones y tristezas, en dónde la premisa esencial sea el primun no nacere (ante todo no dañar), un lugar-paréntesis entre el pasado y futuro del self vulnerable. En esencia, un espacio terapéutico de ocupación significativa.

La Ocupación (actividad con propósito y significado para la persona) es parte del proceso rehabilitador y el logro de una persona desde una perspectiva rehabilitadora no solo es que realice una actividad significativa, sino los beneficios que ha ido obteniendo hasta realizarla. “El proceso de acercamiento a la conducta es parte de la rehabilitación misma, y si es efectiva, debería ir aportando beneficios al paciente” (Castejón M.A.,& Col., 1997, pág 126).

Conclusiones

La Ocupación es un concepto universal y a la vez en continua evolución, acompañando a los nuevos enfoques en el trabajo de las personas con enfermedad mental. Rodríguez A. cita a Sarraceno, 1993 pág 77, al escribir , “ la rehabilitación psicosocial ha avanzado pasando de ser una práctica con objetivos lúdicos y ocupacionales a constituir el quehacer diario de un gran número de profesionales relacionados con la salud y los servicios sociales”.



Y es que la ocupación, es un concepto vivo que evoluciona a la vez que el tiempo. La rehabilitación psicosocial, en contraposición en esta ocasión a lo que Rodríguez A., expresa, sí tiene unos objetivos ocupacionales puesto que en el término ocupación se incluyen aspectos tan importantes como vida cotidiana, independencia funcional, satisfacción vital, adaptación del entorno y desarrollo de roles. ¿Qué son estos términos si no parte del concepto de la psiquiatría comunitaria?



A veces se utiliza el término ocupación como si estuviésemos anclados en el pasado. La ocupación en las personas ha cambiado. La ocupación, en psiquiatría también ha evolucionado. Cuando en la práctica no se sabe muy bien cómo definir un trabajo, se le añade la palabra “ocupacional” y parece que cobra sentido. La ocupación no es un rango inferior en la psiquiatría, ni algo que se hacía en el pasado acompañado de lo lúdico, sino que es parte de la esencia del trabajo comunitario. Y así lo entendemos los terapeutas ocupacionales.



Pensamos que la concepción de la ocupación entre cada uno de los profesionales tiene diferencias. Incluso entre los propios terapeutas ocupacionales, el marco de referencia teórico y el modelo de práctica en el que basar su intervención también lleva a diferencias en el abordaje, que no en el fin de la ocupación. Por eso, una de las posibles dificultades en los servicios sanitarios, es el trabajo con objetivos comunes y consensuados.



Como conclusión final aportamos que el significado de la ocupación no cambia según el dispositivo de trabajo. Lo que sí cambia es el momento evolutivo de la enfermedad mental en las personas y por tanto el tipo de necesidades en el tratamiento, no en su vida.



La ocupación forma parte de las necesidades humanas, que Maslow (1970) describía y que son las mismas para todos los hombres y mujeres en continua evolución.

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