Elaboración y validación de un instrumento para la evaluación de los factores psicológicos que intervienen en el curso de las enfermedades crónicas: PSICRON.

Introducción

Ya nadie duda de la importancia de tener en cuenta para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades crónicas, los factores psicológicos que influyen en su curso y pronóstico. Sin embargo, esta afirmación sólo es válida en el ámbito teórico, ya que en la práctica se tiende a prescindir o a subvalorar el diagnóstico psicológico. La necesidad de una evaluación psicológica extensiva (por abordar multitud de áreas) e intensiva (por requerirse un estudio profundo y dinámico) tropieza con los inconvenientes derivados de la falta de motivación de los pacientes, familiares y profesionales de la salud en esta evaluación y de la escasez de personal capacitado para realizarla, pero a mi juicio, estos problemas están en buena medida determinados por la carencia de métodos de evaluación que tengan en cuenta, de forma realista,las particularidades de los contextos clínicos y asistenciales en que se atienden a las personas con enfermedades crónicas. Así, sólo son derivados hacia las consultas de Psicología, aquellos casos en los que el médico observa una alteración evidente del comportamiento o los que presentan dificultades en la relación médico-paciente, lo que origina procederes médicos ineficientes (Martín, 2002), incremento innecesario de los costos de los servicios de salud (Okifuji, Turk y Findely, 1999) y sobre todo, afectaciones al bienestar del paciente.



En él diagnóstico clínico psicológico del enfermo crónico es imprescindible considerar la determinación multicausal de la enfermedad y la necesidad de intervenciones múltiples. No tiene sentido pues, fuera de un enfoque multidisciplinario, lo que le plantea exigencias adicionales ya que tiene una finalidad intradisciplinaria (lograr la identificación de los factores psicológicos y la dinámica de sus interacciones, que intervienen en el desarrollo de una enfermedad concreta en un sujeto concreto) y una finalidad extradisciplinaria (contribuir a la comprensión integral de cómo ellos pueden estar interactuando con factores biológicos, ambientales, sociales, etc.) (Martín, 1998).



Podría señalares entonces que las características generales de la evaluación psicológica en la práctica asistencial con los enfermos crónicos son (Grau y Martín, 1993):



1. Enfoque pluridimensional y proyección multidisciplinaria.

2. Relativa independencia de la evaluación médica.

3. Interés en la evaluación de las interacciones y no solo de los componentes o características.



Nótese que estas características están determinadas, no por el material de estudio (las enfermedades crónicas), si no por las exigencias de un enfoque teórico conceptual (la concepción de la etiología multicausal de la enfermedad) y de una práctica consecuente con este enfoque (el trabajo multidisciplinario).



El objetivo de este trabajo ha sido desarrollar un instrumento que permita de forma rápida y confiable evaluar los principales factores psicológicos que pueden ser determinantes en el curso de las enfermedades crónicas para facilitar la implementación de la atención psicológica a los enfermos crónicos en la práctica asistencial, teniendo en cuenta las características actuales de la organización de los servicios de salud (que exige abreviación de los tiempos dedicados al diagnóstico y tratamiento), la escasez de personal capacitado, la necesidad de favorecer la comunicación multidisciplinaria, y las características de este tipo de enfermos que no solicitan voluntariamente la atención psicológica y que en ocasiones pueden valorarla como una “agresión” a su “rol de enfermo”2.



<B>Factores psicológicos y enfermedades crónicas</B>



A partir de los años 50, los partidarios del enfoque psicodinámico hicieron los primeros intentos de describir factores psicológicos asociados a las enfermedades crónicas (Speckens y otros, 1996). Para estos autores las enfermedades crónicas se presentan como resultante de un compromiso entre la realización de deseos prohibidos y su penalización inconsciente. En esta línea de pensamiento se encuentra el planteamiento de la existencia de una personalidad propensa a las enfermedades (Engle, 1959), cuya esencia consiste en que determinados tipos de personalidad actúan como “factores de riesgo” para el desarrollo de ciertas enfermedades. El ejemplo por excelencia de este enfoque lo encontramos en el estudio de la personalidad tipo A y su relación con la enfermedad cardiovascular (Sender , Valdés, Riesco, Martín; 1993).



El tiempo ha conferido a este enfoque el valor relativo que se merece. Si bien actualmente existe consenso acerca de que determinadas características de personalidad pueden incrementar el riesgo a sufrir enfermedades crónicas, parece ser que esto es así porque incrementan la probabilidad de que el sujeto adopte conductas perjudiciales para la salud (como las adicciones, la búsqueda de riesgos, etc.) y/o sufra de estados emocionales negativos que afectan el funcionamiento del sistema inmunológico, el sistema endocrino-metabólico y en general, de todas las funciones fisiológicas (Kop, 2003).



Los estados emocionales que han recibido mayor atención e investigación han sido la ansiedad, la depresión y la ira. Aunque existe una asociación fuertemente fundamentada entre estos estados y el curso de diversas enfermedades crónicas, todavía no está claro si estos estados emocionales actúan como factores desencadenantes o son consecuencia de las propias enfermedades (Kop y otros, 2002



Para los partidarios del enfoque conductista, el objeto de estudio de la psicología en las enfermedades crónicas son las conductas relacionadas con la afección. Entre ellas resultan de interés las conductas de enfermedad, que tienen una fuerte determinación cultural y son los modos mediante los cuales la persona demuestra que está enfermo, como por ejemplo en nuestra cultura occidental, la disminución del nivel de actividad, la ausencia al trabajo, la búsqueda e ingestión de fármacos, etc. (Fordyce, 1976). También resultan de interés las conductas de riesgo, que han recibido una importante atención desde la Epidemiología, como las adicciones, la conducta alimentaria, etc.

El modelo cognitivo?conductual considera relevantes para la evaluación psicológica además de las conductas, las creencias, expectativas y actitudes, las atribuciones, estrategias de afrontamiento, apoyo social,etc. Los partidarios de este modelo parten de la hipótesis de que las cogniciones (creencias, evaluaciones, expectativas) de una persona enferma puede tener un impacto sobre su ajuste a partir de su influencia en los esfuerzos de afrontamiento (De Ridder y Schreurs, 1996).



El afrontamiento (coping) ha sido definido como "el conjunto de esfuerzos y acciones orientados al tratamiento de las demandas internas y ambientales y los conflictos entre ellos" (Lazarus, Folkman, 1984). El estudio del afrontamiento a las enfermedades crónicas ha estado en íntima relación con la investigación acerca de cuáles son los tipos de afrontamiento más adaptativos y eficaces. Se ha considerado, en sentido general, que las estrategias de afrontamiento activo, centradas en la solución del problema, son más eficaces para lograr un buen ajuste a las enfermedades crónicas (Pearce, 2002). La negación como estrategia de afrontamiento, es favorable para el bienestar emocional en los momentos iniciales de la aparición de problemas que pueden tener consecuencias muy peligrosas para el sujeto, pero desfavorable a largo plazo pues inhibe el desarrollo de conductas de autocuidado. El catastrofismo como tendencia a focalizar la atención sobre el problema y exagerar sus consecuencias, está asociado a la depresión y a la peor evolución de las enfermedades crónicas (Fuste, 1993).



Muy relacionado con el ajuste a las afecciones crónicas se han descrito el conocimiento de la enfermedad y el cumplimiento terapéutico. El primero está referido a la información necesaria que debe poseer el enfermo para que identifique mejor su situación, reconocer diferentes alternativas de solución y reducir la ansiedad que provoca la falta de información para afrontar la situación. El segundo, a la valoración que hace del cumplimiento de las indicaciones médicas. Estudios realizados evidencian la relación entre el conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y el ajuste a la enfermedad (Wilson, 1986; García, Rodríguez, 1992)



Una variable importante que mediatiza los efectos del afrontamiento en la adaptación a la enfermedad es el apoyo social. Los beneficios del apoyo social han sido ampliamente documentados (Kurtner, 1987; Lin, 1986). Hay consenso con la noción de que el apoyo social facilita la recuperación y reduce el riesgo de mortalidad, se asocia a una mejor adaptación a la enfermedad, se relaciona con los hábitos de salud, favorece el cumplimiento de los tratamientos y el uso de los servicios de salud; por otra parte, la falta de apoyo social se encuentra asociada a un peor pronóstico de las enfermedades (Scherwazzar, Leppin, 1981).



Entre las creencias que ejercen influencia en los esfuerzos adaptativos de las personas a las enfermedades crónicas, han recibido particular atención las expectativas de control y las expectativas de futuro (Bandura, 1987). Existe suficiente evidencia de que las personas que valoran que tienen posibilidades de controlar la enfermedad y sus repercusiones sobre su vida, tienen mejores indicadores pronósticos, uso más racional de los servicios de salud, mejor evolución, etc.(Martín, 2002). También se ha comprobado que el optimismo está asociado a mejor ajuste y evolución de la enfermedad, mientras que el pesimismo a un peor pronóstico (Gatchel, Garden, 1999).



Desde la perspectiva de la Psicología médica se le ha prestado particular atención a las relaciones del paciente con el equipo de salud. Existe consenso acerca de que ellas tienen una importante influencia en la manera en que el paciente se adapta a la enfermedad (Alvarez, 2001).



Por último, desde la Sociología (Parsons, 1966) se ha resaltado la importancia de la distinción entre “dolencia” y “enfermedad”, mientras que la última se refiere al conocimiento oficial compartido en ámbitos profesionales, la “dolencia” o “padecimiento” se refiere a las creencias, valoraciones y opiniones, a la forma en que el paciente vive y sufre su enfermedad, concepto que coincide con el de “cuadro interno de la enfermedad” (Grau y Martín, 1993), propuesto por Luria en la década del 40. Este enfoque subraya la importancia de tener en cuenta en el diagnóstico médico y en la planificación de las acciones terapéuticas, no sólo los elementos objetivos provenientes del examen físico, los exámenes radiológicos, pruebas de laboratorio, etc., si no también, los aspectos subjetivos relacionados con las creencias que tiene el paciente acerca de su enfermedad, su tratamiento y de cómo estos influyen en su calidad de vida.



Como puede deducirse de lo expuesto hasta el momento, han sido múltiples las perspectivas y los enfoques teóricos que han hecho aportes a la comprensión de la influencia que ejercen los factores psicológicos en el curso de las enfermedades crónicas y los problemas metodológicos a enfrentar son de alta complejidad. Esto trae como consecuencia, junto a la subvaloración prevaleciente en los ámbitos médicos de los aspectos subjetivos y el modelo actual de organización de los servicios de salud que predomina en el mundo occidental, que casi nunca se aborde con la debida profundidad el diagnóstico de los factores psicológicos y sociales que influyen en el curso de las enfermedades crónicas.



Por estas razones, nos propusimos crear un instrumento que facilite el proceso de diagnóstico psicológico, cuyas características principales deberían ser: las facilidades de aplicación, calificación e interpretación por parte del equipo multidisciplinario, tener una adecuada validez y confiabilidad y ser sencillo de responder para los pacientes con enfermedades crónicas, quienes frecuentemente tienen déficits sensoriales y cognitivos.

Metodología

La elaboración del PSICRON comenzó en el año 1996 y ha pasado por diversas etapas. Para su cosntrucción y validación se han realizado 5 estudios que incluyeron en total a 42 profesionales de la salud y más de 500 pacientes con diversas enfermedades crónicas. Se ha combinado la investigación con enfoque cuantitativo y cualitativo. A continuación se describen las diversas etapas del proceso de construcción y validación.

Resultados y discusión

<B>· Paso 1: Identificar los factores psicológicos que debería evaluar el instrumento</B>



El primer paso consistió en identificar cuales serían los principales factores psicológicos que se tienen en cuenta para la determinación de la necesidad de atención psicológica. Para ello se partió de un análisis de la literatura y de nuestra experiencia asistencial y se seleccionaron un conjunto de criterios que podrían ser importantes para determinar la necesidad y/o el momento en que un paciente con una enfermedad crónica puede necesitar de una intervención psicológica especializada.



Estos criterios se sometieron al análisis de jueces, utilizando una metodología que combinó elementos de la investigación con enfoques cuantitativo y cualitativo. La muestra estuvo conformada por 35 profesionales de la salud con experiencia en la atención a enfermos crónicos (15 psicólogos, 8 enfermeros y 12 médicos de familia). El estudio se realizó en el marco de un Taller en el que se reunían estos profesionales y que trataba justamente el tema de la atención psicológica a enfermos crónicos.



Se dividió al grupo en 5 equipos de 5 a 8 integrantes, formados por personas de las diferentes especialidades. Cada equipo debía analizar los criterios y otorgarles una puntuación de 0 a 5 donde 0 significa que el criterio no es importante y 5 la importancia máxima. Los equipos podían sugerir otros criterios que no aparecían en la lista original. Después se compararon las valoraciones de los diferentes equipos, discutiéndose a profundidad los criterios y llegando a un consenso grupal sobre el papel que tenía las diferentes variables analizadas. Los criterios que obtuvieron calificaciones por encima de 3 y que fueron aprobados por todo el grupo son los que se consideraron para la elaboración del instrumento (cuadro 1)

Como puede observarse, algunos de estos criterios se refieren a características psicológicas individuales (como puede ser la presencia de estados emocionales negativos, las expectativas de control, el conocimiento de la enfermedad, las estrategias de afrontamiento, etc.), mientras que otros se refieren a peculiaridades del contexto de atención al enfermo (como la relación del paciente con el equipo de salud), a criterios de los profesionales de la salud (como la justificación de las quejas o síntomas) o a aspectos propios de la “dolencia” como las opiniones del paciente con respecto a su enfermedad.



De esta manera, se nos presentaba el problema de que había que tener en cuenta tres puntos de vista: por una parte, el punto de vista propiamente psicológico, o sea, los modos y conceptos con los cuales los psicólogos acostumbramos a definir y valorar las características psicológicas individuales; en segundo lugar era necesario tener en cuenta el criterio de otros profesionales como los médicos y además había que obtener información sobre la propia visión del paciente acerca de su enfermedad. Al final de este artículo, se describe la manera en que pensamos que se puede solucionar este problema. En los próximos acápites nos centraremos en comentar los procedimientos seguidos para obtener un instrumento que permite valorar el primero de los aspectos anteriormente señalados (características psicológicas individuales que intervienen en la evolución de la enfermedad crónica ).

<B>· Paso 2: Obtención de un “pool” de items para evaluar las características psicológicas individuales</B>



El segundo paso consistió en elaborar un pool de ítems para confeccionar un cuestionario que nos debería aportar información acerca de las características psicológicas individuales que influyen en el curso de las enfermedades crónicas. Teniendo en cuenta de que nuestro país no contamos prácticamente con instrumentos para la evaluación psicológica de los criterios analizados de forma aislada, la primera necesidad era poder contar con instrumentos que nos permitieran evaluar estos aspectos por separado, lo que obligó a crear algunos instrumentos, seleccionar otros ya aplicados en investigaciones anteriores y validar instrumentos desarrollados en otros países.



Los instrumentos escogidos fueron:



· Entrevista estructurada: Se elaboró una entrevista estructurada para valorar el conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y las valoraciones del paciente acerca de la influencia de la enfermedad en diferentes esferas de su vida, sus opiniones sobre el tratamiento y sobre su relación con el equipo de salud

· Escala de Goldberg de Ansiedad y Depresión

· Escala ECOG



Estos dos instrumentos ya se habían reportado en numerosas investigaciones sobre enfermos crónicos realizadas en diferentes países hispanoparlantes (Martín, 2002)



· Escala Dolor-Actividad Relaciones Interpesonales (E-DARI) de Martín y cols., la cual fue elaborada y validada para la valoración de pacientes con dolor crónico con sujetos cubanos (Martín, Zaz, Grau, Lence, 1994).



· Escala de Afrontamiento, elaborada en la Universidad Autónoma del País Vasco para la investigación de enfermos crónicos a partir de la Escala de Afrontamiento de R. Lazarus.



· Escala de Locus de Control de Salud de Wallston et al.



· Escala para evaluar las expectativas de Futuro, extraída y modificada a partir del Cuestionario de Relaciones con la Enfermedad.



Los tres últimos instrumentos no se habían validado en nuestro país por lo que se procedió a su validación preliminar (Gacel y Martin, 2003). Los instrumentos anteriormente mencionados se aplicaron a una muestra de 44 pacientes con afecciones vasculares periféricas hospitalizados en las Salas de Angiología del INACV. La media de edad de los sujetos era 56.7 con una desviación standard de .17, el 62% eran mujeres, todos tenían una escolaridad superior a sexto grado (enseñanza primaria terminada). El 50% de los sujetos están actualmente desocupados, el 31.8% son obreros de la producción o los servicios y el 15.9% trabajan como técnicos o profesionales. El 59.1% de los casos estaban casados



Para obtener el “pool” inicial de items se realizaron varios análisis de correlación. Se escogieron los items que según el análisis estadístico, obtenían las correlaciones más significativas con la prueba de origen (superior a .60) y las correlaciones menos significativas con las restantes pruebas (inferior a .30), además del análisis teórico de la pertinencia del item para evaluar el aspecto en cuestión. Esto permitió reducir el número de preguntas a 60, provenientes de la entrevista y las escalas anteriormente estudiadas.

<B>Paso 3: Elaboración de la primera versión del PSICRON</B>



Una vez obtenidos los items, el próximo paso fue elaborar un sistema de calificación que permitiera una interpretación más fácil y homogénea de los resultados. Para ello se transformaron las calificaciones de los diferentes instrumentos a un modo único en tres categorías: bajo, medio y alto.



El nuevo instrumento fue aplicado a una muestra que estuvo constituida por 61 pacientes con afecciones vasculares periféricas, 17 de ellos (27%) hospitalizados en las Salas del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), 39 (63.9%) del área de salud del Policlínico Girón del Municipio Cerro y 5 (8.2%) de la Consulta Externa del INACV. El 43% de los casos eran hombres. 26 pacientes (42.6%) tenían escolaridad primaria, 20 (32.7%) tenían escolaridad media inferior, 8 (13.1%) escolaridad media superior y 4 (13.1%) eran universitarios. 36 (59%) enfermos se encontraban desocupados, 14 (22.9%) trabajaban como obreros de la producción o los servicios y 10 (16.3%) se desempeñaban como técnicos o profesionales. El 59% de los pacientes estaba casado. Los pacientes hospitalizados y de Consulta Externa fueron evaluados en los locales de Psicología del INACV y los casos de atención primaria fueron visitados en su casa.



Se realizó un nuevo análisis de correlación con el objetivo de reducir el número de items, el cual permitió excluir 18 items que obtenían correlaciones muy significativas y positivas y que por su contenido, resultaba evidente que ofrecían información sobre los mismos aspectos. De esta manera, se obtuvo una escala de 42 items que ofrecen información sobre factores psicológicos considerados protectores o perjudiciales.



Para facilitar la interpretación de los resultados se elaboró un perfil en el que puede visualizarse fácilmente la calificación obtenida por el sujeto en cada criterio y la preponderancia de altas calificaciones en factores protectores o perjudiciales, lo que facilita la toma de decisiones con respecto a las acciones terapéuticas. (cuadro 2)

<B>Paso 4: Validación del cuestionario.</B>



a) Validez de contenido:



Para conocer la validez de contenido se utilizó el criterio de Jueces. Se solicitó la colaboración de 7 psicólogos, expertos en la atención a pacientes crónicos con más de diez años de experiencia y categorías docentes o científicas, que laboran en diferentes instituciones de salud de la Ciudad de La Habana.



Los expertos clasificaron los ítems según las cinco propiedades básicas expuestas por Moriyama (1968) para la construcción de los tests mediante la aplicación de una escala ordinal en la que mucho =3, poco =2 y nada =1. Se consideró a un ítem como bueno cuando al menos el 80 por ciento de los expertos lo evaluaron con la categoría MUCHO en cada uno de los principios. Conforme a este criterio, resultaron calificados como buenos 22 ítems que no necesitaban modificación: el 41, 13, 40, 42, 26, 9, 25, 35, 24, 38, 10, 7, 30, 37, 21, 22, 2, 4, 15, 16, 5, y 6 para un 52.3 %. Los restantes deberían revisarse para modificar aspectos de su redacción.



La categoría de malo se le dio a los ítems que fueron evaluados de poco o nada, al menos, por el 50 por ciento de los expertos, es decir, tres de los siete expertos. A partir de estos elementos se evaluaron de malo a los ítems 18 y 39, que representan el 4,7 % y que resultaba aconsejable eliminar o modificar.



Con respecto a los aspectos que se deberían tener en cuenta para el perfeccionamiento del cuestionario, encontramos que el 90.4% de los ítems son comprensibles con relación a las categorías que pretenden medir, en un 97.6 % se justifica su inclusión en la prueba y en el 83.3% es posible obtener la información que se desea evaluar, en tanto que un 66.6% poseen la posibilidad de discriminar las variaciones del fenómeno que mide y se expresan claramente. Nótese que en este último principios, el 33.3% de los ítems fueron evaluados por algunos jueces de poco o nada, lo cual puede responder a dos elementos fundamentales: la forma de respuesta que tienen los ítems (solo en tres categorías) y a la redacción de las proposiciones y preguntas. Estas recomendaciones se tuvieron en cuenta para la elaboración de la versión actual, sin embargo, se puede considerar que el PSICRON tiene una adecuada validez de contenido.



b) Validez de criterio:



Consideramos que la validez de criterio del instrumento debería evaluarse en dos direcciones: por una parte, en su capacidad de coincidir con los resultados aportados por otros instrumentos válidos para la evaluación de los distintos aspectos que mide el PSICRON y por otra parte: por su capacidad para diferenciar los pacientes que necesitan de los que no necesitan de un tratamiento psicológico especializado, toda vez que el fin último que nos proponemos es el de crear una herramienta para facilitar la organización de la atención psicológica a enfermos crónicos y agilizar el proceso de diagnóstico. Para ello se realizaron dos estudios cuyas características metodológicas se resumen en la tabla 3.

Para conocer la capacidad del PSICRON de coincidir con los resultados aportados por otros instrumentos se realizó un estudio con una muestra de 100 pacientes diabéticos que se atendían de manera ambulatoria en el Instituto Nacional de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas . Para evaluar el conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y las expectativas con respecto al tratamiento se confeccionó una entrevista estructurada la cual fue aplicada por un psicólogo con experiencia en la atención a enfermos crónicos y se elaboró un sistema de calificación para calificar numéricamente estos aspectos con el fin de facilitar los análisis estadísticos. El resto de los instrumentos utilizados (que se describen en la tabla 1) habían sido validados en nuestra población.



Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson con las calificaciones obtenidas por los sujetos en el PSICRON y en los instrumentos utilizados como criterio de comparación. Los resultados se pueden apreciar en la tabla 2.

Se observa una correlación significativa en 11 de los 17 factores de la prueba. Los factores que no obtuvieron una correlación significativa con las técnicas utilizadas como criterio fueron: el cumplimiento terapéutico, experiencias positivas, afrontamiento activo, prevención, autocuidado y optimismo, todos correspondientes a factores protectores. La totalidad de los factores perjudiciales obtuvieron una correlación significativa con el criterio.



Observemos en la tabla 3, como la media de las calificaciones de los sujetos en los factores protectores del PSICRON está muy cerca del valor máximo, lo cual puede explicar los resultados obtenidos, ya que al parecer, estos factores son reportados como muy alto por todos los sujetos.

Una posible explicación de estos resultados sería que los sujetos de la muestra son pacientes diabéticos ambulatorios que se atienden en las instituciones referidas para su estudio y educación diabetológica, ya que en estos centros los pacientes estaban obteniendo información de la enfermedad, por lo que conocían la importancia de los factores protectores.



Para conocer la capacidad del PSICRON de discriminar a los pacientes que necesitan de los que no necesitan atención psicológica se realizó un estudio descriptivo transversal, con una muestra de 300 pacientes con diversas enfermedades crónicas que reciben tratamiento con antiagregantes plaquetarios, de manera ambulatoria, en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.



Los pacientes eran valorados en la primera consulta por el médico que indicaba los estudios complementarios y los remitía a la consulta de evaluación psicológica. A todos los pacientes se les aplicó el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado de Ch. Spielberger (IDARE), el Inventario de Depresión Rasgo-Estado de Martín y cols. (IDERE) y el Cuestionario Multidimensional para la evaluación de enfermos crónicos (PSICRON ).



Los elementos que se tuvieron en cuenta para determinar si la persona necesitaba o no atención psicológica fueron: los resultados de IDARE e IDERE, la identificación de síntomas indicativos de alteraciones psíquicas, problemas de adaptación a la enfermedad, problemas de relación con el equipo de salud, de adherencia terapéutica, solicitud de ayuda psicológica del propio paciente o un familiar y/o detección de conflictos que afectan el bienestar, o sea, los que usualmente determinan la necesidad de una intervención psicológica especializada.



130 pacientes (42,9%) necesitaron atención psicológica, lo cual a nuestro juicio es una proporción bastante alta, pero que coincide con resultados de estudios anteriores en pacientes con dolor crónico (Martín, 2002).



Se realizó un análisis discriminante a partir de los resultados del PSICRON el cual fue capaz de distinguir correctamente el 84,1% de los casos. Este se complementó con un análisis de clusters que permitió conformar dos clusters: el primero con 175 casos en el que está incluida la totalidad de pacientes que fueron realmente remitidos a Psicología y el segundo con 121 casos en el que están los pacientes que no fueron remitidos a Psicología, o sea, que se confirma la capacidad del PSICRON para distinguir a los pacientes que necesitan de los que no necesitan atención psicológica.



La prueba de t para buscar diferencias significativas entre las medias de las puntuaciones del grupo que necesitaba del que no necesitaba atención psicológica en cada uno de los criterios del PSICRON mostró que en 9 de los criterios se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Los criterios que no tuvieron diferencias significativas fueron: conocimiento de la enfermedad, cumplimiento terapéutico, afrontamiento activo, creencias de prevención, creencia en el control médico, creencia en el autocontrol, creencia en el autocuidado y optimismo, todos ellos correspondientes a factores protectores. Todos los criterios considerados como factores perjudiciales, así como el apoyo social percibido y la estrategia de afrontamioento búsqueda de apoyo (que se consideran factortes protectores) permitieron encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

De estos análisis se puede concluir en primer lugar, que el PSICRON es un instrumento válido para identificar pacientes que pueden necesitar atención psicológica, lo cual le confiere utilidad para el pesquisaje en situaciones de investigación y en contextos asistenciales complejos, en los que no haya suficiente recursos ni tiempo para realizar una evaluación psicológica exhaustiva de todos los pacientes, como es el caso de la mayor parte de los servicios de salud pública.



En segundo lugar, se pone de manifiesto que en pacientes con enfermedades crónicas que se encuentran en tratamiento ambulatorio los factores protectores no permiten identificar a los pacientes que necesitan atención psicológica, pero sí los perjudiciales. Por otra parte, si bien la presencia de estos factores protectores (evaluada mediante la autoreferencia del propio paciente) parece que no protege contra las alteraciones emocionales y la mala adaptación a la enfermedad, su ausencia sí podría ser perjudicial, como se ha constatado en numerosos estudios, por los que es conveniente tenerlos en cuenta para el diagnóstico.



c) Análisis de la consistencia interna del PSICRON y estructura factorial



Se calculó el coeficienta alfa de Cronbach a partir de los resultados del PSICRON en la muestra de 100 diabéticos, el cual tuvo un valor de .7887. Todos los items obtienen correlaciones con la escala por encima de .86, datos que hablan a favor de la consistencia interna del instrumento.



El análisis factorial de componentes principales con rotación varimax con las subescalas del Psicron permitió obtener 3 factores que explican el 47.3% de la varianza.

El factor 1 explica el 20, 5 % de la varianza y agrupa a los factores que en el PSICRON se clasifican como perjudiciales como el pesimismo, la depresión, la ansiedad, el afrontamiento depresivo, la creencia en el control del azar y el afrontamiento defensivo; sin embargo, los factores protectores se desglosan en dos grupos: el factor 2 con el 14, 5% de la varianza que contiene al cumplimiento, la creencia en el autocontrol, el conocimiento, el apoyo, la creencia en el autocuidado, el afrontamiento activo y el optimismo ; y un tercer factor que explica el 11.9% de la varianza y en el que se agrupan las creencias en la prevención y el control médico y las estrategias de afrontamiento búsqueda de apoyo y búsqueda de experiencias positivas. O sea, que aunque este análisis corrobora los supuestos téoricos que subyacen en la construcción del instrumento, nuevamente se corrobora el hecho de que las escalas que miden los factores perjuciales tienen mejores propiedades psicométricas que las que valoran los factores protectores.



d) Análisis del valor diagnóstico de los diferentes criterios del PSICRON.



Factores protectores.



Como quedó claro en los análisis anteriores, los factores protectores son los que tienen peores propiedades psicométricas y menos valor diagnóstico. Esto es lógico si se tiene en cuenta que el reconocimiento de su papel en el proceso salud – enfermedad comenzó a ser señalado hace menos de tres décadas y por ende, han sido menos investigados que los llamados factores perjudiciales.



La tabla 6 resume los principales resultados obtenidos en los análisis anteriormente descritos para cada uno de los factores protectores y la tabla 7 las correlaciones entre los diferentes criterios del PSICRON.

Como puede observarse, de todos los factores protectores, el que tiene mejores propiedades psicométricas es el de APOYO ya que correlaciona significativa y positivamente con el instrumento que se utilizó como “regla de oro” (el EDARI) y logra distinguir a los sujetos que necesitan atención psicológica, además las bajas puntuaciones se asocian a la elevación de las puntuaciones en factores perjudiciales como la ansiedad y la depresión. El apoyo social es una de las categorías que más atención ha recibido en la literatura de la Psicología de la Salud en las últimas tres décadas. Está claro que la percepción de apoyo es beneficiosa, mientras que la percepción de carecer apoyo es perjudicial.



De las estrategias de afrontamiento que se han considerado protectoras, la búsqueda de apoyo tiene adecuadas propiedades psicométricas, sin embargo, parece un factor de “doble cara” ya que correlaciona significativamente con factores protectores, pero también con perjudiciales. Su valor diagnóstico radica entonces en que se le interprete en el contexto de la distribución de los valores en el perfil.



La búsqueda de experiencias positivas, aunque no llega a lograr valores significativos, sí refleja claramente una tendencia tanto a correlacionar con el instrumento original (Escala de Afrontamiento) como a ser capaz de distinguir a las personas que no necesitan atención psicológica. Correlaciona además con todos los factores protectores, por lo que las altas puntuaciones en este factor pueden ser útiles para la toma de decisiones terapéuticas. Sin embargo, el afrontamiento activo no obtuvo buena correlación con el criterio aunque al igual que el anterior, mostró una clara tendencia (casi significativa) de tener alta puntuación en las personas que no necesitan atención psicológica, por lo que su interpretación debe hacerse en el contexto del perfil.



De los criterios que evalúan las creencias, encontramos que el conocimiento de la enfermedad parece tener valor diagnóstico ya que correlaciona positivamente con el instrumento que se utilizó como “regla de oro” que recordemos que fue una entrevista estructurada realizada por un psicólogo. Aunque no permite distinguir a los pacientes que necesitan atención psicológica, correlaciona positivamente con los restantes factores protectores. De manera similar se comporta la creencia en el control médico, sin embargo, las creencias relacionadas con el autocuidado parecen tener escaso valor diagnóstico.



El cumplimiento no obtuvo correlaciones sig. con el criterio que fue una entrevista estructurada realizada por un psicólogo, sin embargo, discrimina adecuadamente a los pacientes que necesitan atención psicológica, de donde se deduce que aunque la referencia de cumplimiento no sea del todo confiable, la referencia de no cumplimiento sí parece un factor que tiene valor diagnóstico. Recuérdese que el cumplimiento es un aspecto difícil de evaluar por la autoreferencia del sujeto (Álvarez, 2001), así que en el caso del PSICRON, solo tiene valor para el pesquisaje de personas que posiblemente necesiten ayuda psicológica, pero no para medir el nivel de cumplimiento en sí.



Por último, el optimismo y el autocuidado no parecen que son adecuadamente evaluados con la subescalas correspondientes del PSICRON, ya que no correlacionan con el instrumento de criterio y no distinguen a los pacientes que necesitan atención psicológica , por lo que sería recomendable eliminarlos.



Análisis de los factores perjudiciales



Todos los factores perjudiciales obtuvieron correlaciones significativas con los instrumentos que sirvieron como “regla de oro” para su validación, también todos ellos son capaces de diferenciar a las personas que necesitan de atención psicológica de las que no, por lo que su capacidad diagnóstica está comprobada.

<B>· Paso 5: Elaboración de la versión actual</B>



Una vez obtenida suficiente evidencia a favor de la validez del cuestionario elaborado para la evaluación de las características psicológicas individuales, se procedió a elaborar la versión definitiva del PSICRON, la cual se ha diseñado para que sea aplicada y calificada por computadora para facilitar la síntesis de los resultados.



En primer lugar, se remodelaron los items de acuerdo a las sugerencias de los jueces, los resultados de los análisis estadísticos, así como las experiencias de la psicometrista que ha aplicado a más de 400 casos el cuestionario. Así quedó el cuestionario actual conformado por 40 items, cuya redacción ha tratado de ajustarse al vocabulario y sintaxis propios de personas con escolaridad media – baja.



Para poder tomar en cuenta los criterios médicos que influyen en la determinación de la necesidad de atención psicológica como la justificación lesional, las presencia de factores conductuales de riesgo, etc., se agregaron dos subescalas que deben ser respondidas por los profesionales responsables del caso: una valora el grado de justificación biomédica de los síntomas y quejas del paciente y la otra el nivel de limitación de la actividad observado por el profesional (Escala ECOG) dado que ambos criterios tiene valor a la hora de decidir la necesidad de atención psicológica especializada. Estos criterios aparecen en el perfil incluidos entre los factores perjudiciales, no porque en sí mismos tengan este carácter, sino para simplificar la interpretación de los resultados.



Para obtener información acerca de las opiniones del paciente sobre como su enfermedad afecta su vida actual, su opinión sobre el tratamiento y sus relaciones con el equipo de salud, se incluye 11 preguntas sobre estos aspectos cuyos resultados se informan de manera cualitativa, descriptiva, ya que lo importante para la planificación de las acciones terapéuticas con el enfermo no es clasificar sus opiniones y valoraciones en grados o categorías como “buenas” y “malas”, “altas, medias, bajas”, etc.; si no conocer su contenido.



La información final que ofrece el PSICRON consiste en un informe en el que aparece el perfil del PSICRON y su interpretación, así como la descripción de las opiniones del paciente acerca de su enfermedad, su tratamiento y sus relaciones con el equipo de salud.



Así, la versión actual del PSICRON es un sistema computarizado que está diseñado para abreviar y facilitar el proceso de evaluación psicológica. Justamente para contribuir a este objetivo, se le añaden algunas utilidades como son modelos computarizados de historia clínica psicológica, posibilidades de manejo de las bases de datos y un navegador para conectarse con sitios webs especializados en la temática.

Conclusiones

El PSICRON es una herramienta para facilitar la organización del proceso de atención psicológica a los pacientes con enfermedades crónicas y justamente en eso radica sus principales ventajas y limitaciones. Como ventajas se le puede señalar:



a) Permite obtener información rápida y confiable acerca de los principales factores psicológicos que pueden influir desfavorablemente en la evolución de las enfermedades crónicas, ayudando a la toma de decisiones sobre las acciones terapéuticas.



b) Permite evaluar factores protectores que usualmente no se incluyen en la evaluación psicológica, a pesar de que existe suficiente evidencia en la literatura sobre su importancia. Aunque algunas escalas que valoran los factores protectores como el cumplimiento, pueden dar falsos negativos (o sea, el paciente puede obtener altas puntuaciones en ellos sin que esto sea un reflejo de la realidad), las bajas puntuaciones en estos factores sí resultan de valor diagnóstico.



c) Integra conceptos psicológicos con informaciones provenientes de los profesionales de la salud y con informaciones sobre el punto de vista del paciente acerca de su enfermedad, su tratamiento y sus relaciones con el equipo de salud.



d) El cuestionario para los pacientes es corto y fácil de responder para personas de bajo nivel cultural y de edad avanzada.



e) La automatización del proceso de aplicación, calificación e interpretación y las utilidades adicionales humanizan el trabajo de psicólogos y psicometristas, amén que permite que sea utilizado por otros profesionales con un mínimo de capacitación.



f) Favorece la comunicación multidisciplinaria, la organización de la asistencia, la docencia y la investigación.



Sus principales limitaciones son:



a) Es necesario perfeccionar la capacidad diagnóstica de los factores protectores.



b) Es un instrumento concebido para un primer nivel de pesquisaje e identificación de problemáticas, por lo que será necesario complementarlo con una evaluación psicológica más profunda en muchos casos.



c) Es necesario obtener mas información sobre las ventajas y desventajas del instrumento en otros tipos de enfermedades y situaciones clínicas como los enfermos graves, en etapa terminal etc.



d) No contempla algunos aspectos específicos que es necesario evaluar en algunas patologías como por ejemplo, en el caso del asma bronquial los estímulos asociados a las crisis, el dolor en el caso de las enfermedades reumáticas, etc.

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Notas

1 Quisiera agradecer a la técnica en Psicometría Loyda Almeida por su colaboración en la aplicación de pruebas y elaboración de bases de datos, así como por sus oportunas observaciones, a la Sra. Isabella Brega por la entrada de datos y muy especialmente al Lic. Juan B. Gacel, quien colaboró en el diseño, aplicación e interpretación de parte de los estudios de validación.

2 Por razones de espacio, debemos prescindir de la necesaria discusión de estos temas que han sido analizados con mayor profundidad en otros trabajos. A los lectores interesados les sugiero revisar los artículos: “La investigación psicológica de los enfermos crónicos: una revisión”. Rev. Psicologia y salud 1 (1), 137-150, 1994, Mexico.; “Evaluación del enfermo con dolor crónico. Orientaciones prácticas”. Rev. Psicología de la Salud en Colombia 1(1), 66-99, 1996 y “La atención psicológica a los enfermos crónicos en los Hospitales Clínico Quirúrgicos. La experiencia cubana”. Rev. Información Psicológica del Colegio Oficial de Psicólogos de Valencia, 62, 103-111, 1998, España.

3 Este estudio, además del referido a la validez de contenido, formó parte de la Tesis para la obtención del título de Especialista en Psicología de la salud del Lic. Juan B. Gacel, la cual fue tutoreada por la autora de este artículo. Aprovecho para agradecer a Gacel que me haya facilitado los datos aquí expuestos.