Como resultado de haber demostrado ser prometedores en una variedad de estudios clínicos, los tratamientos psicodélicos y basados en 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) han generado un tsunami de interés público optimista e inversión comercial.
A pesar de este entusiasmo, existen desafíos sustanciales para la integración de estas terapias en los sistemas de atención médica modernos, que serán fundamentales para el acceso equitativo entre los pacientes. En particular, estas terapias hasta ahora se han realizado en poblaciones de investigación pequeñas y cuidadosamente seleccionadas, lo que hace que la interpretación de sus riesgos en poblaciones más amplias sea más desafiante.
Si los tratamientos asistidos por psicodélicos y MDMA están ampliamente disponibles, los médicos y las organizaciones de atención médica enfrentarán nuevos desafíos para determinar qué individuos son buenos o malos candidatos para estas terapias. Superar estos desafíos requerirá mejores evaluaciones de riesgo-beneficio, que, a su vez, se basarán en el estudio de estas terapias en poblaciones más amplias y de mayor riesgo. Desde este punto de vista, revisamos brevemente los riesgos primarios del uso supervisado de psicodélicos y MDMA, destacamos situaciones que pueden presentar evaluaciones complejas de riesgo-beneficio para estas terapias y ofrecemos recomendaciones para el estudio de estas terapias en personas con mayor riesgo de resultados adversos en comparación con con participantes en ensayos clínicos publicados.
Los principales riesgos agudos del uso supervisado de psicodélicos son de naturaleza psiquiátrica, impulsados por profundos cambios inducidos por las drogas en el procesamiento cognitivo, afectivo y sensorial. Se espera inestabilidad transitoria del estado de ánimo, alteraciones sensoriales y alteración de la percepción de prominencia con dosis típicas de psicodélicos.
Los riesgos conductuales asociados generalmente se abordan a través de una terapia preparatoria y posterior a la sesión, junto con una cuidadosa supervisión y orientación durante la duración de los efectos agudos del fármaco. En comparación, la MDMA provoca una respuesta diferente con un fuerte componente afectivo, y la orientación también se considera esencial para su acción terapéutica. Estos riesgos agudos generalmente se resuelven a las pocas horas de la sesión de dosificación. Sin embargo, en algunos pacientes, los psicodélicos o la MDMA pueden provocar un empeoramiento de los síntomas del trastorno del estado de ánimo o del pensamiento que dura más que los efectos agudos de la droga.
Estudios anteriores han demostrado que en personas con esquizofrenia o rasgos esquizotípicos, los psicodélicos pueden empeorar de forma aguda los síntomas de la psicosis, en casos raros, hasta por semanas o meses. En ocasiones, el empeoramiento del estado de ánimo puede seguir a la terapia con psicodélicos o MDMA, con el potencial de impulsar un comportamiento suicida. Psicodélicos y MDMA tienen actividad simpaticomimética, lo que puede ser una consideración importante en pacientes seleccionados. El riesgo de síndrome serotoninérgico con la coadministración de MDMA o psicodélicos con otros agentes serotoninérgicos no está claro.Los estudios de seguimiento a largo plazo no revelaron aumentos en el uso de drogas recreativas después de la terapia con MDMA.
A pesar de su historial de seguridad en los estudios de investigación modernos, a menudo se pueden requerir evaluaciones de riesgo-beneficio más complejas si se aprueba la terapia psicodélica y MDMA para un uso clínico más amplio. Por lo tanto, se necesitan más datos sobre los efectos de estos fármacos en los grupos de mayor riesgo. Por ejemplo, muchos pacientes con trastorno de estrés postraumático intratable o trastorno depresivo mayor que pueden beneficiarse de estas terapias pueden tener características de personalidad preocupantes o antecedentes familiares de esquizofrenia o trastorno bipolar. Aunque los antecedentes familiares o personales de estas afecciones pueden elevar el riesgo de manía o psicosis después de usar psicodélicos, nuestra capacidad para cuantificar ese riesgo se ha visto limitada por la exclusión de dichos pacientes de la mayoría de los ensayos clínicos modernos de terapia asistida por psilocibina y MDMA. ¿Hasta qué punto está contraindicada la terapia con psilocibina o MDMA en estos individuos? ¿Cómo pueden los profesionales evaluar el potencial de beneficio y mitigar los riesgos de la terapia psicodélica en personas con alto riesgo de psicosis o suicidio? Se necesitan estudios en poblaciones clínicas más diversas y representativas para abordar estas preguntas.
Es probable que los esfuerzos patrocinados por el gobierno desempeñen un papel clave en la recopilación y el informe de los datos de seguridad relevantes. En los EE. UU., cualquier uso clínico ampliamente aprobado de psilocibina o MDMA probablemente requerirá una estrategia de evaluación y mitigación de riesgos (REMS). Aunque REMS puede proporcionar una infraestructura valiosa para la investigación clínica, como el mantenimiento de registros de pacientes, estos sistemas también fallaron y causaron problemas de acceso ocasionales. Los requisitos regulatorios también incurren en costos significativos, que pueden trasladarse al consumidor y limitar el acceso de ciertos grupos de manera poco ética. Aunque la carga de proponer un REMS generalmente recae en la compañía farmacéutica que busca la aprobación del producto, las sustancias químicas de la MDMA y la psilocibina han existido durante mucho tiempo en el dominio público, y se deben considerar enfoques alternativos para la implementación de REMS para estos medicamentos.
En los EE. UU., existe la complejidad adicional de las regulaciones estatales que permiten tentativamente el uso de psicodélicos, como en Oregón. A medida que los gobiernos estatales avanzan hacia la legalización del uso de adultos con apoyo, es probable que los psicodélicos se usen en un grado significativo fuera del alcance de un REMS. Por lo tanto, recomendamos que las agencias gubernamentales y/o no gubernamentales proporcionen incentivos e infraestructura no coercitivos para que los médicos psicodélicos informen voluntariamente los datos del paciente, la práctica y los resultados de una manera estandarizada que no sobrecargue al médico ni a su organización. Dada la dinámica de poder inherente a las terapias psicodélicas y asistidas por MDMA, debe existir una infraestructura para que las personas informen a las autoridades pertinentes sobre sus preocupaciones sobre experiencias y practicantes problemáticos. Otra preocupación sobre el uso bajo tales marcos es si las personas de mayor riesgo recibirán el apoyo adecuado. Es primordial que estos programas evalúen los factores asociados con un mayor riesgo de eventos adversos graves, brinden un consentimiento informado y garanticen la disponibilidad de gestión de crisis y recursos sólidos de seguimiento. Como parte de estos esfuerzos, los cambios en el estado legal de los psicodélicos y la MDMA deberían venir acompañados de fondos para estudios de seguridad y eficacia a gran escala de estas terapias.
También enfatizamos la importancia de los factores contextuales en la mitigación del riesgo. En particular, la relación entre el paciente y el médico es fundamental para la psicoterapia asistida por psicodélicos y MDMA. Con los pacientes de mayor riesgo capaces de formar una relación de este tipo, los riesgos de trastornos del pensamiento y estado de ánimo desestabilizado deben discutirse explícitamente durante la terapia preparatoria, y deben establecerse planes de contingencia para reacciones adversas graves. La supervisión estrecha y un entorno psicológicamente seguro son esenciales para la duración de los efectos agudos de las drogas. 4 Se deben brindar oportunidades de integración y se debe evaluar la presencia de apoyo en la vida del paciente. 7Las prácticas de mitigación, como un enfoque de escalada de dosis, arreglos prolongados de atención posterior y ofrecer o requerir una breve estadía como paciente hospitalizado después de la administración de psicodélicos o MDMA, pueden ser apropiadas en algunos casos especialmente de alto riesgo. 3 , 7 El estándar ético del consentimiento informado debe seguirse rigurosamente y los médicos deben ejercer un juicio clínico cauteloso en todos los casos. Los ensayos registrados recientemente para la psilocibina en la depresión bipolar II ejemplifican un enfoque cuidadoso que podría aplicarse a otros escenarios de mayor riesgo.
A medida que la investigación y el uso clínico de las terapias asistidas por psicodélicos y MDMA se generalicen, es probable que ocurran reacciones psiquiátricas adversas incluso con los enfoques más conservadores, y estos pacientes pueden requerir atención psiquiátrica de mayor nivel. Por lo tanto, esperamos que los psiquiatras desempeñen un papel clave en las evaluaciones de riesgo-beneficio, el desarrollo de protocolos y técnicas especializadas, el cuidado posterior y los estándares de consentimiento informado para pacientes de mayor riesgo. Además, es probable que la disponibilidad de profesionales calificados de la terapia psicodélica sea un cuello de botella importante en el acceso.
La integración de las experiencias de la terapia psicodélica en los programas de capacitación en psiquiatría y psicología clínica puede ayudar a abordar este problema y mejorar la atención de las personas de mayor riesgo. Finalmente, destacamos que muchos psiquiatras, psicólogos, y los médicos de atención primaria pueden encontrarse respondiendo a las consultas de los pacientes sobre la terapia psicodélica. A medida que evoluciona nuestra comprensión de estas terapias, las pautas de seguridad bien informadas no solo ayudarán a garantizar mejores resultados, sino que también permitirán que los psiquiatras y sus pacientes consideren la terapia psicodélica o MDMA sopesar significativamente los riesgos y beneficios.
