Introducción
La palabra suicidio tiene su origen en sui: uno mismo y en câedere: matar. Es un fenómeno humano universal que ha estado presente en todas las épocas históricas. Sin embargo, las distintas sociedades han mantenido hacia él, actitudes enormemente variables en función de los principios filosóficos, religiosos e intelectuales de cada cultura (1). No aparece en el glosario de la American Psychiatric Association y no es considerado como un trastorno mental tanto para el CIE-10 como para el DSM-IV. Lo que si encontraremos son antecedentes de etiquetas del DSM-IV o del CIE- 10 muy diversas. Algunas de ellas tendrán una definición ajustada a trastorno en las categorías correspondientes a los ejes I, II y III, pero será dentro del eje IV del DSM-IV Problemas psicosociales y ambientales ¨ y en el capítulo XXI del ICD 10 Factores que tienen una influencia en el estado de salud....¨, donde encontraremos las claves de mayor trascendencia. Así, elementos como: estar sin hogar (Z59.0), una historia familiar de trastornos mentales y de comportamiento (Z81), dificultades para la adaptación a los acontecimientos infantiles (Z61) o para el manejo de los problemas que surgen en la vida cotidiana (Z73), la pobreza (Z59.5) etcétera, formarán parte de la encuesta de investigación forense (2)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al suicidio como la muerte ocasionada por la lesión auto-inflingida informada como intencional (3). La conducta suicida incluyen entre otras: el intento suicida, definido como un acto auto-lesivo con cualquier grado de intención letal; el parasuicidio, o acto no mortal de autolesión deliberada; y la ideación suicida, constituida por pensamientos, planes o deseos persistentes de cometer suicidio (4,5). Según la OMS el suicidio se encuentra entre las 10 primeras causas principales de muerte y el impacto psicológico y social sobre la familia y la sociedad no es mesurable, en promedio un suicidio individual afecta íntimamente al menos a otras seis personas (OMS Ginebra 2000).
La prevalencia de ideación suicida en la población, según algunos autores, oscila entre el 10 y el 28 %; y la del intento suicida entre 3 y el 5 %. Estudios internacionales presentan al intento de suicidio como el principal factor de riesgo para el suicidio consumado (6) , siendo mayor el riesgo durante el primer año. La evidencia muestra que del 30 al 60 % de las muertes suicidas han sido precedidas por intentos (7-8-9).
Uno de los factores de riesgo que se ha referido en multiplicidad de artículos para la conducta suicida es el de presentar antecedentes de un trastorno mental. La OMS estima que el riesgo de suicidio en personas con trastornos del humor (principalmente depresión) es 6-15%; alcoholismo, 7-15%; y esquizofrenia entre 4-10%. La American Psychiatric Association en la practice guideline for the Assessment and treatment of patients with Suicidal behaviors, noviembre 2003 describe los siguientes factores que pueden aumentan el riesgo de suicidio:
<U>Conducta suicida previa</U>
Ideación suicida
Plan suicida
Conducta suicida no lograda
Alta letalidad en el plan y ataque suicida
Intento de suicidio
<U>Enfermedad psiquiátrica previa</U>
Depresión mayor
Trastorno bipolar
Esquizofrenia
Anorexia nerviosa
Alcoholismo
Abuso de sustancias
Grupo B de los trastornos de personalidad
Co-morbilidad con el eje I y /o II
<U>Enfermedades físicas</U>
Enfermedades del sistema nervioso central
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Huntingtons
Traumatismos cerebrales
Cáncer
HIV/SIDA
Ulcera séptica
Enfermedad broncobstructiva crónica
Tratamiento crónico de hemodiálisis
Lupus eritematoso sistémico
<U>Hechos traumáticos en la infancia</U>
Abuso sexual
Abuso físico
<U>Antecedentes familiares</U>
Historia familiar de suicidio
Historia familiar de enfermedades mentales
Con respecto a las enfermedades mentales la inclusión del diagnostico psiquiátrico debe ser realizado con cuidado ya que si bien es cierto por ejemplo que los pacientes que sufren esquizofrenia tienen un elevado riesgo de suicidio, por lo general este se presenta alrededor de los 6 meses después del alta de una hospitalización, es decir, cuando el paciente se encuentra compensado y en su ambiente familiar. En 1970, Guza y Robins publicaron un trabajo en el cual proyectaba un riesgo de suicidio del 15% a lo largo de la vida en los pacientes afectados de depresión, esta cifra se popularizo aplicándose a todos los pacientes con cuadros depresivos, pero es notable que un individuo desempleado, divorciado, masculino, de 50 años, medico tiene mayor riesgo. Cabe mencionar un estudio realizado por John Michael Bostwick en el 2007, llevado con una excelente meticulosidad y metodología utilizando dos índices importantes, como la fatalidad según el caso, que considera la cantidad de suicidios respecto al numero de individuos y el índice de mortalidad proporcional, en el cual observo que los pacientes afectados por trastorno afectivo, internados alguna vez por ideación suicida, la prevalencia de este a lo largo de la vida es de 8.6%. Para los pacientes internados sin especificación de ideación suicida el riesgo para toda la vida es de 4%. Para el conjunto de la población de pacientes internados y ambulatorios el riesgo es de 2.2%. Observo que el hecho de que un paciente haya sido hospitalizado alguna vez por depresión asociado a ideación suicida constituye un poderoso indicador de incremento del riesgo de suicidarse en algún momento a lo largo de su vida. También señala como un fuerte indicador el grado de susceptibilidad medica es decir el hecho que un profesional haya pensado, en algún punto de la enfermedad que el o la paciente estaba suficientemente grave y era capaz de suicidarse como para justificar su hospitalización (10) .
A continuación se describe las teorías más resaltantes encontradas en la literatura con respecto a la etiología de la conducta suicida y los factores neurobiológicos hallados en suicidas.
Aspectos Culturales
Invariablemente para hablar de suicidio es casi imposible saltar cuestiones de tipo filosófico, teológico, bioético, trasculturales, legislativas, religiosas y sociales que son condiciones predeterminantes para la conducta suicida. En un intento de realizar un mero sondeo para poder adentrarnos en los factores neurobiológicos que pueden en determinados casos ser puntuales en el suicidio podríamos señalar que no en todas las culturas es visto como algo inhumano.
Los Galios consideraron razonable el suicidio por vejez, por muerte de los esposos, por muerte del jefe o por enfermedad grave o dolorosa. De igual forma, para Celtas Hispanos, Vikingos y Nórdicos, la vejez y la enfermedad eran causas razonables. En los pueblos germánicos (Visigodos), el suicidio buscaba evitar la muerte vergonzosa ("kerlingedale"), lo cual era loable y bien visto. En Grecia y Roma las referencias a los suicidios son innumerables por diversos motivos: por conducta heroica y patriótica, por vínculos societarios y solidarios, por fanatismo, por locura, por decreto (Sócrates) y el llamado suicidio asistido por el senado. Durante la antigüedad clásica, el suicidio de personas con enfermedades incurables era visto como una necesidad; en Roma sólo se penaba el suicidio irracional, prevalecía la idea de que quién no era capaz de cuidar de sí mismo, tampoco cuidaría de los demás, por lo que se despreciaba el suicidio sin causa aparente. Se consideraba que el enfermo "terminal" que se suicidaba tenía motivos suficientes. Se aceptaba pues el suicidio provocado por "la impaciencia del dolor o la enfermedad", ya que según decían se debía al "cansancio de la vida (...), la locura o el miedo al deshonor". La idea de "bien morir" (Eu thanatos) era un Summun bonum: "(...) porque es mejor morir de una vez que tener que padecer desdichas un día tras el otro" (Esquilo, Prometeo encadenado).
Séneca filósofo estoico señalaba que la vida debe ser considerada en cuanto a calidad de vida y no en cantidad, morir mas tarde o más temprano no tiene trascendencia. Por consecuencia estaría bien visto el suicidio en términos de decadencia moral y/o enfermedad. La aristocracia japonesa veía como honorable el sepuku (hara-kiri) reservado para una clase social alta, el cual es en realidad un ritual suicida, otro es el shinju pacto suicida entre los miembros de una pareja que se precipita desde las alturas atado uno al otro para morir juntos. En la india en Benarés se realiza la muerte por sutee: la viuda se inmolaba en la pila funeraria que consumía al esposo fallecido; en 1984 fueron reportado dos casos de sutee en ese país. En la legislación hebrea talmúdica se permite el suicidio en tres oportunidades: antes de apostar, antes de traicionar la lealtad de un amigo, y antes de someterse al incesto con un progenitor.
En el antiguo testamento se señalan varios casos de suicidio tal es el caso del Rey Saúl, el de Sansón el que realiza una inmolación heroica por causas políticas, el de Abimélec militar desertor de la fila de los judíos quien al ser herido con una piedra de molino lanzado por una mujer e impedido el mismo para quitarse la vida le dijo a su escudero saca tu espada y mátame, para que no puedan decirse que me mató una mujer. En el nuevo testamento solo se describe el de Judas Iscarlote.
La condenación de la conducta suicida en la doctrina cristiana aparece desde el II Concilio de Orleáns en 533, siguiendo las enseñanzas de San Agustín según el quinto mandamiento No matar (De civitate Dei, I,20), mas adelante en el Concilio de Hereford en el 673 se les condeno a no recibir ningún rito funerario, y en el de Sínodo de Nimes se prohibió el entierro de los suicidas en el campo santo. El Concilio Vaticano II lo colocó con otros delitos que atentan contra la vida misma, juzgados como cosas vergonzosas que atentan la civilidad humana... y constituyen el más grave insulto al Creador (Gaudium et spes, 27). La tradición cristiana, la doctrina del Magisterio y la reflexión teológica no han tenido ninguna duda sobre la inadmisiblidad moral del suicidio. Si ha habido alguna evolución ha sido sólo en torno a la valoración de la culpabilidad y responsabilidad subjetiva del que se suicida o intenta hacerlo.
El Concilio Vaticano II lo colocó con otros delitos que atentan contra la vida misma, juzgados como cosas... vergonzosas que atentan la civilidad humana... y constituyen el más grave insulto al Creador (Gaudium et spes, 27).
La Iglesia católica solo ha canonizado a una suicida Santa Pelaya quien se lanzo a un abismo antes que permitir que abusasen de ella unos asaltantes. Al comienzo de la edad media en Italia y Francia los cadáveres de los suicidas eran arrastrados desnudos por la ciudad y luego eran colgados desnudos para público escarnio. Mas recientemente esta el caso donde se suicidaron 900 personas pertenecientes a una secta político-religiosa llamada Peoples Temple inducidos a ingerir cianuro, y cuyo director se dio muerte con una pistola de 9 mm. A finales del año 1997 se suicidaron 40 junto a su líder ingiriendo barbitúricos y alcohol, colocándose una bolsa de plástico en la cabeza murieron por asfixia (11,12,13,14,15,16,17) .
Aspectos Legislativos
Desde el punto de vista legal en muchos países como por ejemplo España si un suicidio puede ser evitado por otra persona, debe hacerse. En lo contrario podría ser considerado como un caso de Omisión del deber de socorro, lo que está tipificado como delito en diversas legislaciones. El articulo 139 señala: Será castigado con la pena de prisión de quince a veinte años, como reo de asesinato, el que matare a otro concurriendo alguna de las circunstancias siguientes: Con alevosía. Por precio, recompensa o promesa. Con ensañamiento, aumentando deliberada e inhumanamente el dolor del ofendido (18) .
De igual manera, en legislaciones como la chilena, el auxilio al suicidio es punible según señala el Artículo 393 del Código Penal: "El que con conocimiento de causa prestare auxilio a otro para que se suicide, sufrirá la pena de presidio menor en sus grados medio a máximo, si se efectúa la muerte." Aquí la muerte opera como condición objetiva de punibilidad, es decir, sólo será culpable la conducta en la medida que se verifique el resultado de muerte; y siendo así, incurrirá el autor en la pena señalada (541 días a 5 años) (19).
En Venezuela el suicidio no es considerado como delito por la legislación venezolana, pero sí la inducción y la ayuda al suicidio, siendo castigados con presidio de 7 a 10 años según el Artículo 414 del Código Orgánico Procesal Penal (20) .
Aspectos Sociales
Emile Durkheim fue el primero en explorar la influencia del contexto social y cultural sobre el riesgo de suicidio, menciona que los factores que pueden influir en la conducta suicida son: falta de lazo familiares o relaciones sociales relevantes, cuando por adversidad económica o social se rompe el vinculo entre el individuo o la sociedad a la cual pertenece, edad avanzada (hombres mayores de 45 años y mujeres después de los 55).
En las personas de la tercera edad los intentos son menos frecuentes, pero el éxito es mayor. Con respecto al sexo en la mayoría de los países, el suicidio es mas común en los varones que mujeres (OMS Ginebra 2000). Los varones apelan a procedimientos violentos como horca, armas de fuego y salto al vacío y las mujeres a sobredosis o la inmersión. El suicidio es mayor entre los solteros, divorciados y viudos que en los casados, la ruptura de relaciones significativas ejerce un peso importante en la conducta suicida, la separación marital y el hecho de vivir solo aumenta el riesgo. Los problemas legales o laborales también ha sido implicados (21, 22) . Con respecto a la religión es menos frecuente entre los judíos y católicos que entre los protestantes.
El estatus socio económico también influye se describe que mientras mas alto mayor es el riesgo, al igual que en las personas desempleadas estando probablemente mediado en ellos por factores tales como: pobreza, privaciones sociales, dificultades domésticas y desesperanza.. En cuanto a la profesión ciertos grupos ocupacionales tales como cirujanos veterinarios, farmaceutas, odontólogos, granjeros, practicantes de medicina, psiquiatras, oftalmólogos y anestesiólogos tienen un riesgo mayor de suicidio. No existe una explicación obvia para este hallazgo, aunque se sugiere que el fácil acceso a medios letales, la presión en el trabajo, el aislamiento social y las dificultades económicas podrían ser las razones (OMS Ginebra 2000). Otros que cursan con un riesgo considerable son: Los músicos, policías, abogados y agentes de seguro.
La migración con sus problemas anexos de pobreza, vivienda deficiente, falta de apoyo social y expectativas insatisfechas aumenta el riesgo de suicidio. Ciertos factores sociales, tales como la pronta disponibilidad de medios para cometer suicidio y los acontecimientos estresantes juegan un papel significativo en el aumento del riesgo de suicidio (OMS Ginebra 2000). (21) .
Aspectos Psicodinámicos
En la actualidad los expertos no creen que la conducta suicida se asocie a una psicodinámica particular o a un tipo de trastorno mental especifico, es mas bien visto como consecuencia de una serie de factores que inciden sobre un individuo ya sea que este sano o enfermo mental y/o físicamente. Sin embargo el reconocer estas permiten hacer conjeturas importantes que puede permitir esclarecer el motivo. Dentro de los aspectos más destacados de la psicodinámica de los pacientes suicidas se encuentran: venganza, poder, castigo, reparación, sacrificio, restitución, evasión, rescate, renacimiento, reunión con los muertos, vida nueva. Se cree que la probabilidad de hacer realidad estas fantasías se incrementan cuando se sufre la perdida de un objeto querido, cuando se experimentan afectos abrumadores como furia o culpa y en aquellos que se identifican con la victima de un suicidio (21) . En una primera instancia el individuo percibe que en la vida hay algo por lo que vale la pena luchar pero no puede obtenerlo a pesar de todos los esfuerzos que realice para tener lo deseado esta etapa recibe el nombre de desesperanza. Pasa luego al sentimiento de desesperación cuando entiende que hay algo por lo cual luchar pero que no puede ser alcanzado a pesar de los esfuerzo que haga. Entra entonces la soledad descrita como la sensación de incapacidad para contactar con el otro, de ser entendido, comprendido. Llega entonces a la convicción de que no existe nada mejor que lo perdido, por lo que no existe nada que valga la pena esperar de la vida. Lo anterior conduce al individuo a la conclusión de que no vale la pena la vida, en otras palabras siente cansancio de vivir (23) . El proceso del suicidio se inicia en el momento en que comienza los pensamientos de cómo quitarse la vida, pasa luego por los primeros intentos, con un aumento de la letalidad, hasta que se logra. De esta forma se establece una secuencia de tipo progresiva (24,25,26) . Previamente suele ocurrir actitudes de escape, venganza, altruismo o búsquedas de riesgo (27) . Anudado a esto hay ciertas características de carácter como: pensamientos de derrota, percepciones de imposibilidad de escapatoria asociadas a alteraciones de la memoria biográfica ya sea por distorsión o hipermnesia disociativa, por ultimo se presenta la percepción de imposibilidad de rescate, con abandono de cualquier intento por resolver las situaciones estresantes por intuir que carece de control sobre ellas (28-29) .
En múltiples trabajos se señalan que el estrés de forma prolongada lleva a la desesperanza, fundamentalmente cuando estos acontecimientos se tornan incontrolables. Se entiende por incontrolable cuando, sin importar lo que se haga, los eventos seguirán ocurriendo. La exposición a estímulos aversivos sobre los cuales no se tiene control, tiende a producir perdida de motivación para dar una respuesta, déficit cognoscitivo que impide un nuevo aprendizaje y abatimiento tanto motor como emocional (30) .
Tras décadas de observación e investigación sobre el suicidio la teoría de Emile Durkheim sigue siendo preponderante. Por lo anterior el suicidio debería ser visto como un problema de salud pública más que como una patología psiquiátrica. Siendo en algunos casos el peor pronostico de un cuadro psiquiátrico.
Aspectos Neurobiológicos
Los investigadores y los clínicos han reconocido cada vez más que los marcadores biológicos pueden ayudar a identificar pacientes con riesgo de suicidio. Se han realizado importantes progresos en la comprensión psicosocial, psicológica y ambiental asociada con el suicidio, sin embargo, sólo recientemente se ha prestado atención a la visión neuropsicobiológia del mismo.
A continuación se detalla algunos marcadores descritos hasta la actualidad.
Neurotrasmisores:
Hay varios estudios que implican a la serotonina (5-HT) en suicidio. Pruebas iniciales señalan que hay niveles bajos del ácido 5-hidroxiindolacético en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes deprimidos, con un historial previo de intentos de suicidio. Varias estrategias se han utilizado para examinar el sistema serotoninérgico en el comportamiento suicida, entre ellas esta, la determinación de serotonina y sus metabolitos en el LCR y tejidos de cerebros postmortem, así como subtipos de receptores de serotonina en las plaquetas de pacientes suicidas. Las estrategias neuroendocrinas, a menudo denominadas la "ventana al cerebro", ha sido ampliamente utilizada para evaluar el compromiso del sistema serotoninérgico en el suicidio (31) .
La primera investigación del papel que juega la serotonina a nivel central en pacientes con conductas suicidas la realizó el Instituto Karolinska. Encontrando que en los pacientes con depresión e intento de suicidio la cantidad de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el LCR era mas bajo que en aquellos pacientes depresivos que no intentaron suicidarse. Proponiéndose que los niveles de 5-HIAA reducidos en el LCR podrían vinculare con el comportamiento suicida (31) .
Brunner J, Bronisch T. (1999) mencionan que el 5-HIAA se encuentra reducido en los pacientes que cometieron un intento de suicidio de tipo violento tales como ahorcamiento, inmersión, arma blanca, de fuego o a gas, pero no en los que utilizaron otro método tales como sobredosis (31) y que esta reducción es independiente del diagnostico previo del paciente, siendo un fuerte predictor de futuros intentos de suicidio. Dichos autores sugirieron además que esta disminución se fundamenta en la presencia de un déficit presináptico serotoninérgico compensatorio, en respuesta a un upregulation de los receptores postpsinápticos de la corteza prefrontal (32) .
En estudios postmortem del tejido cerebral de suicidas, ha permitido identificar un aumento de densidad de los receptores serotoninergicos del subtipo 5-HT1A en la corteza prefrontal y una disminución de los sitios de unión del transportador serotoninérgico en esta misma región.
En los suicidas adultos jóvenes se describe un aumento de los receptores 5HT2A en las células piramidales de la capa V de la corteza prefrontal ("hotspot") y hipocampo no siendo así en personas de mayor edad. En correlación se encuentra una baja densidad de los receptores noradrenérgicos postsinápticos en la corteza prefrontal, probablemente secundaria a un aumento de este neurotransmisor de forma compensatoria (33) .
Esta es una observación importante y trascendental debido a que las neuronas piramidales ocupan una posición única, ya que modular e integrar funciones neuronales mediadas por los sistemas serotoninérgicos, glutamatérgicos, GABA-érgicos y dopaminérgicos (34) . Se ha demostrado que el soma y dendritas de las neuronas piramidales de la capa V reciben sinápsis dopaminérgica en el sitio de contacto con las terminales y del GABA. El GABA y los receptores benzodiazepinicos, estan modificado en el cerebro postmortem de las víctimas de suicidio (35) , es muy posible que niveles altos de 5-HT2A en los receptores de las células piramidales causen un desequilibrio entre la 5-HT2A y el sistema GABA-érgico desempeñando ambos un importante papel en el comportamiento suicida (36) .
Oquendo y col. 2003 evaluaron el funcionamiento de la serotonina cerebral mediante técnicas de captación de fludeoxiglucosa, en pacientes deprimidos con intento de suicidio de alta letalidad, comparado con depresivos con intento de suicidio de baja letalidad. Encontraron que en el primer grupo existía una hipofunción de la corteza prefrontal relacionada con un menor grado de impulsividad, mayor planeación de los intentos y mayor edad en el momento de cometer el acto suicida (37) . Observaron también un mayor grado de unión del material radioactivo con los receptores 5-HT2A que se relaciona con una mayor densidad de estos receptores en todas las áreas de Brodman en los cerebros de suicidas comparados con los no suicidas especialmente en el área 8. Algo importante de señalar es la conclusión a la cual llego Baca-García (2001) quienes aluden que existe una relación inversa entre impulsividad y letalidad de los intentos de suicidio.
Otro hallazgo importante es la disminución de los receptores de serotonina a nivel plaquetario en los pacientes depresivos con intento de suicidio en comparación con los depresivos sin intento de suicidio (38,39,40) .
Sin embargo, es necesario señalar que el mayor numero de receptores de 5-HT2A en lo suicidas puede ser secundario a cambios en otros sistemas, tales como anormalidades en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA), aumento de los niveles de cortisol los cuales se ha observado en pacientes depresivos (41) y comportamiento suicida. La interacción entre el eje HPA y el sistema serotoninérgico también se ha demostrado claramente por Chauloff, Kuroda et al., Fernandes et al., y, Mikuni et al. (42) .
Pitcht W, Hansenne M, Gonzalez Moreno A, Wauthy J, Ansseau M. realizaron un estudio para identificar el rol de las catecolaminas en la conducta suicida, en una primera parte evaluaron la respuesta de la hormona del crecimiento (GH) a la clonidina, un selectivo alfa 2-agonistas adrenérgicos, y a la apomorfina, un agonista dopaminérgico, también compararon los niveles de cortisol a la 4.00 de la tarde posterior a la administración de dexametasona. Los grupos estaban conformados por pacientes depresivos sin intento de suicidio y pacientes depresivos con intento de suicidio. Ambos grupos difirieron significativamente en la respuesta pico de la GH después de apomorfina, pero no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos después de la clonidina. Por otra parte, no encontraron diferencias significativas en los niveles de cortisol. En una segunda parte, realizaron P300 y la variación negativa del contingente (CNV). Los resultados mostraron una reducción significativa de ambos P300 y CNV en pacientes con intento de suicidio en comparación con los pacientes sin historia de suicidio.
En conclusión, estos resultados sugieren que una respuesta embotada de la GH a la apomorfina se podría considerar como un posible "marcador biológico" de la conducta suicida al igual que la hipoactividad dopaminérgica y la reducción de las amplitudes del P300 y CNV. Los cambios a nivel del sistema noradrenérgico, parecen desempeñar un papel menor (43). Aunque algunos autores señalan que el aumento de la norepinefrina podría estar relacionada con la conducta agresiva, es decir con el grado de letalidad (45) .
La no supresión en el test de dexametasona no puede considerarse como un marcador biológico de comportamiento suicida. Sin embargo puede ser útil en los caso de pacientes con intentos previos de suicidio es decir un paciente con test de supresión negativo con intento previo de suicidio tiene mayor riesgo y letalidad a futuro (44,45,46) .
Estos resultados están de acuerdo con varios estudios previos que evaluaron la actividad dopaminérgica midiendo sus metabolitos en el LCR de personas que intentaron suicidarse (Jokinen J. y col.). Träskman y cols. encontraron concentraciones más bajas de ácido homovanílico en el LCR en pacientes con antecedentes de intento de suicidio violento o no violento. Montgomery y Montgomery y Agren mostraron también una relación muy significativa entre las concentraciones bajas de ácido homovanílico y la conducta suicida.
Con el proceso de envejecimiento hay una disminución de las neuronas dopaminérgicas y de la función de los receptores de dopamina, cambios que pueden explicar el incremento de las cifras de suicidio en adultos mayores y el aumento del riesgo en pacientes con enfermedad de Parkinson y corea de Huntington patologías que son producidas por los cambios degenerativos del sistema dopaminérgico.
Se ha hallado una asociación entre niveles bajos del 5-HIAA y del ácido homovanílico (HVA) metabolito de la dopamina en suicidas con depresión mayor. El valor predictivo de esta relación es motivo actualmente de controversia; algunos autores lo consideran como un marcador biológico de vulnerabilidad para la enfermedad afectiva pero no para el comportamiento impulsivo. Sin embargo, algunas investigaciones como las desarrolladas por Rujescu y colaboradores (2003) relacionan la presencia de altas concentraciones de dopamina con la aparición de conductas autoagresivas. Bajos niveles de dopamina se hallan en los cuadros de depresión inhibida o de melancolía, por compromiso del circuito del cíngulo anterior y de los ganglios basales (47,48,49,50,51) .
Con el fin de obtener una mayor comprensión del papel que juega el estrés en los pacientes depresivos con intento de suicidio, Westrin A. y col. evaluaron en el plasma el neuropeptido Y (NPY) y la hormona liberadora de corticotropina (CRH) los cuales se supone que deben estar relacionados con el estrés y lo compararon con controles sanos. Encontraron un aumento de la CRH (p <0,001) y bajas concentraciones del NPY (p <0,001). Los pacientes que habían intentado suicidarse en varias ocasiones tuvieron una menor cantidad de NPY. Estos resultados sugieren que el estrés produce alteraciones en este sistema en los pacientes con trastornos del estado de ánimo he intento de suicidio. Siendo la hiperactividad del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) es un factor de riesgo de suicidio en este grupo (52,53) .
<U>Aspectos Genéticos: </U>
La investigación en genética molecular ha sido recibida en Psiquiatría con grandes esperanzas, y ha dado lugar al surgimiento de un área de estudio multidisciplinar, la Psiquiatría Genética, que asienta sus bases en la genética humana, la psiquiatría, la biología molecular, la estadística y la epidemiología.
Las expectativas iniciales que suscitaron estos estudios resultaron ser poco realistas, porque la detección de genes responsables de trastornos psiquiátricos se torno más difícil de lo que se pensaba. Basando en parte, en las alteraciones de los neurotransmisores y sus receptores varios estudios trataron de identificar los genes candidatos potenciales etiológico de importancia. Con respecto al suicidio Arango y col. examinaron los siguientes polimorfismos genéticos asociados a las alteraciones serotoninérgicas descritas entre ellos esta A779C, 5-HTTLPR alelo, G861C, la sustitución C129T y el T102C. Examinaron 220 casos postmortem y no encontraron ninguna asociación entre el genotipo y el promotor. Tampoco encontraron asociación con trastorno depresivo mayor, el suicidio o la agresión patológica con el polimorfismo genético en los pacientes suicidas (54,55,56) .
<U>Aspectos diversos:</U>
Proteina quinasa C:
La proteína quinasa C (PKC) es una enzima crítica en la vía de señalización del fosfatidilinositol, que está involucrado en muchas funciones fisiológicas en el cerebro y en la función de varios receptores, tales como 5-HT2C, 1-adrenérgicos y los receptores muscarínico M1. También ha sido implicada en la patogénesis de los trastornos del estado de ánimo. Por otra parte es uno de los objetivo para la acción terapéutica de los fármacos estabilizadores del estado de ánimo. El fosfatidilinositol produce la estimulación de los receptores anteriormente señalados, activando la fosfolipasa C efectoras, lo que provoca la hidrólisis del sustrato inositol-4, 5-bifosfato dando como resultados la formación de 2 segundos mensajeros, y del diacilglicerolinositol trifosfato. Este activa los fosfolípidos calcio dependientes de PKC y aumentando la afinidad de la enzima para calcio. El inositol trifosfato, por otro lado, moviliza el calcio intracelular. Una vez que ha PKC sido activada es que participan en la fosforilación de varias proteínas de la membrana.
La proteína kinasa C es una enzima clave en la regulación en diversos tejidos, incluidos el cerebro, está localizada presináptica y postsinápticamente, participa en respuestas especificas, como la migración, la proliferación, la atrofia, la apoptosis, y la secreción, lo que sugiere que esta isoenzima es importantes en las enfermedades clínicas. Ghanshyam N., Pandey, Yogesh Dwivedi, Hooriyah S., Xinguo Ren, Robert R., Conley, realizaron un estudio en el cual concluyen que existe una reducción estadísticamente significativa en la actividad catalítica de la PKC en el hipocampo de adolescentes víctimas de suicidio en comparación con los sujetos control. La reducción en la actividad de PKC fue asociada con disminuciones en ARNm y proteínas dependientes de la PKC en el hipocampo de estos individuos. Esto puede ser de vital importancia en la comprensión a futuro de las anomalías neurobiológicas del suicidio (57) .
Neuroanatómicos:
Con respecto a los cambios morfológicos solo se ha descrito la presencia de una hiperdencidad en la sustancia blanca periventricular en los pacientes con depresión mayor y un historial previo de intento de suicidio, demostrado a través de neuroimagen (58) .
Colesterol:
Hacia los años noventa se debatió la relación entre los altos niveles de colesterol y la muerte por causas violentas. En una muestra de 37.635 adultos analizada por SIMON y colaboradores (1997) se presentaron 130 suicidios violentos y 46 no violentos, los primeros se correlacionaron con altos niveles de colesterol total y bajos niveles de colesterol de alta densidad, lo que guarda relación con la hipótesis que postula que bajos niveles de ácidos grasos poliinsaturados como omega 3 aumentan el riesgo para la depresión y el suicidio. Los niveles de 5-HIAA en LCR han sido correlacionados positivamente con los niveles plasmáticos de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en sujetos normales. Las mayores concentraciones de CRH y de 5-HIAA en LCR se asocian con bajos niveles de ácido decoxahexanoico y de omega 3 en pacientes con riesgo de suicidio (59,60,61,62) .
Conclusiones
En general el suicidio es una conducta compleja donde los factores desencadenantes son múltiples y variados en cada caso, como bien lo señalaba Edwin Shneidman quien definió el suicidio como "el acto consciente de autoaniquilación, que se entiende como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solución". Por ello la conducta suicida es un problema de salud pública, y en muchos países es de primer orden. Los factores sociodemográficos y culturales descritos por Emile Durkheim son de suma importancia en la etiología suicida. Hay un núcleo en la psicodinámia del individuo descrito fundamentalmente en los cuadros depresivos: la desesperanza, pero que en el suicida se acompaña de desesperación, soledad y cansancio a la vida. El proceso se inicia de forma progresiva aumentando la letalidad en cada intento. Puede acompañar este cuadro pensamientos de derrota, percepción de imposibilidad de escapatoria, distorsión de la memoria, imposibilidad de rescate y abandono de cualquier intento por resolver los problemas. Los marcadores neurobiológicos descritos en la actualidad lo que buscan es identificar a aquellos individuos con potencial riesgo de suicidio para establecer medidas de prevención. Entre los mas destacados están bajos niveles del 5-HIAA en el LCR, aumento de la densidad de los receptores 5-HT1A en la corteza prefrontal, disminución de los sitios de unión del receptor serotoninérgico en la misma región, aumento de los receptores 5-HT2A en las células piramidales de la capa V, disminución de los receptores serotoninérgicos plaquetarios, modificación del sistema GABA-érgico y los receptores benzodiazepínicos, hipoactividad dopaminérgica, aumento del cortisol con un test de supresión con dexametasona negativo. Hiperactividad del eje HPA. Correlación entre el aumento de la hormona liberadora de corticotropina y bajas concentraciones de NPY. Disminución de la actividad catalítica de la PKC en el hipocampo entre otros. Sin embargo, a pesar de estos grandes y significativos avances de la neurociencia el indicador más poderoso del riesgo de suicidio, es que el individuo en algún momento de la vida haya tenido un intento previo.
Bibliografía
1.- Bobes García J., González Seijo J., Sáiz Martínez PA., Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas. Psiquiatría Médica. Editorial Masson; 1997.
2.- http://www.suicidology.org/c/document_library/get_file?folderId=232&name=DLFE-88.pdf .
3. Organización Mundial de la Salud (OMS). Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10. Madrid: Organización Mundial de la Salud; 1992.
4.- Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencia Forenses, Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Ideación, Intento y Suicidio en Bogotá. Un estado del Arte. Bogotá, DC: Panamericana Formas e Impresos SA; 2003.
5.- Alcaldía Mayor de Bogotá, Secretaria de Gobierno. Investigación sobre el suicidio en Bogotá.
Facultad de Ingeniería, Facultad de Ciencias Humanas, Centro de Estudios Sociales. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2001.
6.- Botega N. Suicidal behaviour in the community: prevalence and factors associated with suicidal ideation. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(1):45-53
7. Gómez-Restrepo C, Rodríguez N, Bohórquez A, Díaz granados N, Ospina M y Fernández C.
Factores asociados al intento suicida en la población colombiana. Rev Col de Psiquiatría 2002; 31(4): 271-286.
8. Moscicki EK. Identification of suicide risk factors using epidemiologic studies. Psychiatr Clin
North Am 1999; 20(3): 499-517.
9. Palacio-Acosta C, García-Valencia J, Diago-García J, Zapata C, Ortiz-Tobón J, et al. Characteristics of people committing suicide in Medellín, Colombia. Rev Salud Pública (Bogotá) 2005;7(3):243-253. 374
10.- John Michael Bostwick. Revisión del riesgo de suicidio en trastornos afectivos. Articulo original. Trabajos distinguidos. Salud Mental 10(6):4-8 Agosto 2007.
11.- Ignacio Taboada. Semiología Neuropsiquiatríca 2 y terapias biológicas. Pág 131-150 edi. Nemesio Martínez S.R.L Caracas 1999.
12.-Landa V, García-García JA. El proceso de duelo. En: De la Revilla L, Montoso R, eds. 2000.
13.-Atención familiar en el enfermo crónico, inmovilizado y terminal. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 2000.
14.-García-García JA, Landa V, Grandes G, Mauriz A, Andollo I. Cuidados Primarios de Duelo (CPD). El nivel primario de atención al doliente. Sestao: Grupo de Estudios de Duelo de Vizcaya; 2001. p 17-8.
15.-Prigerson HG, Shear MK, Jacobs SC, Reynolds III CF, Maciejewski PK, Davidson JRT et al. Consensus criteria for traumatic grief. A preliminary empirical test. Br J Psychiatry 1999; 174: 67-73.
16.-Prigerson HG, Jacobs SC. Traumatic Grief as a distinct disorder: a rationale, consensus criteria, and empirical test. In: Stroebe MS, Hansson RO, Stroebe W, Henk Schut. Handbook of Bereavement Research. Consequences, coping, and care. Washington DC: American Psychological Association; 2001. p 613-48.
17.-Prigerson HG, Jacobs SC. Caring for bereaved patients. "All the doctors just suddenly go". JAMA 2001; 286: 1369-76.
18.- Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. Libro II. Delito y sus penas. Título I Del homicidio y sus formas: http://noticias.juridicas.com/base_datos/Penal/lo10-1995.l2t1.html http://noticias.juridicas.com/
19.- Código Penal Chileno articulo 393
http://www.paginaschile.cl/biblioteca_juridica/codigo_civil/codigo_civil_de_chile.htm
20.-Gómez, Roberto; Rodríguez M., Yumar. Suicidio e Intento de suicidio: Estado Bolívar /s.l; s.n; mar. 1984.
21.-. Harold I. Kaplan, Benjamín J. Sadock, Robert Cancro. Tratado de psiquiatría Barcelona : Ediciones Científicas y Técnicas. 1992. cáp. 44 pág. 2312-2319.
22.- Organización Mundial de la Salud: Información Mundial Sobre Violencia y Salud. Ginebra OMS 2002.
23.-Demetrio Barcia. Psiquiatría y humanismo. Edi. Universidad Católica San Antonio. Barcelona España. Ed. 1 pág. 394-411, 2003
24.- Van Heeringen K. The neurobiology of suicide and suicidality; Can J. Psychiatry, 48(5): 292-300, 2003.
25.- Goodwin FK; Preventing inpatient suicide J. Clin Psychiatry, 64 (1): 13-13, 2003.
26.- Maris RW; Suicide, Lancet; 360:319-326, 2002.
27.- Van Heeringen K. The neurobiology of suicide and suicidality; Can J. Psychiatry, 48(5): 292-300, 2003.
28.- Overmier JB.: On learned Helplessness. Int Psysiol Behav Sci, 37(1): 4-8, 2002.
29.- Seligman ME; Helplessnes on Development, Depression and Death. Freman and Company, Nueva York, 1975.
30.- Ana G. Gutiérrez; Carlos Contreras, Rosseli Chatal Orozco; El suicidio Conceptos actuales. Salud Mental, 29(005): 66-74, 2006.
31.-. Harold I. Kaplan, Benjamín J. Sadock, Robert Cancro. Tratado de psiquiatría. Barcelona : Ediciones Científicas y Técnicas. 1992.
32.- Brunner J., Bronisch T., Neurobiological correlates of suicidal behavior. Fortschr Neurol Psychiatr. 1999 Sep;67(9):391-412.
33.- Ana G. Gutiérrez-García1, Carlos M. Contreras. El suicidio y algunos de sus correlatos neurobiológicos. Primera parte. Salud Mental 2008;31:321-330
34.- Jakab RL, Goldman-Rakic PS: 5-Hydroxytryptamine 2A serotonin receptors in the primate cerebral cortex: possible site of action of hallucinogenic and antipsychotic drugs in pyramidal cell apical dendrites. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95:735-740
35.- Pandey GN, Conley RR, Pandey SC, Goel S, Roberts RC, Tamminga CA, Chute D, Smialek J: Benzodiazepine receptors in the postmortem brain of suicide victims and schizophrenic victims. Psychiatry Res 1997; 71:137-149
36.- Koob GF: Drugs of abuse: anatomy, pharmacology and function of reward pathways. Trends Pharmacol Sci 1992; 13:177-182
37.- Hernandez I, Sokolov BP: Abnormalities in 5HT 2A receptor mRNA expression in frontal cortex of chronic elderly schizophrenics with varying histories of neuroleptic treatment. J Neurosci Res 2000; 59:218-225
38.- Baca- García E., Oquendo M, Saiz-Ruiz J, Mann JJ, De Leon J. A pilot study on differences in Aggression in New Cork City and Madrid, Spain, and Their Possible impact on suicidal behavior. J Clin Psychiatry 2006; 67: 375-80.
39.- Baca-García E, Díaz-Sastre C, Basurte E, Prieto R, Severino A, et al. A prospective study of the paradoxical relationship between impulsivity and lethality of suicide attempts. J Clin Psychiatry 2001; 62, 560-4.
40.- Blumenthal SJ, Kupfer DJ. Suicide over the life cycle: risk factors, assessment and treatment of suicidal patients. American Psychiatric Press. Washington DC, 1909.
41.- Sher L, Oquendo M, Galfalvy HC, Zalsman, Cooper J, Mann JJ. Higher cortisol levels in spring and fall in patients with major depression. Prog Neuro Psychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29: 529-34.
42.- Brunner J. Bronisch T, Neurobiological correlates of suicidal behavior. Fortschr Neurol Psychiatr. 1999 Sep;67(9):391-412.
43.- Mann JJ., Stanley M., Mcbride et al.Increased serotonin and beta-adrenergic receptor binding in the frontal cortices of suicide victims. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 954-9.
44.- Pitchot W., Hansenne M., Gonzalez Moreno A., Wauthy J., Ansseau M., The biological basis of suicidal behavior: neuroendocrine and psychophysiological approach to the role of catecholamines. Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 123-126-123.
45.- Jokinen J., Carlborg A.- Martensson B.- Forslud K.- Nordstrom AL.- Nordstrom P., DST non-suppression predicts suicide after attempted suicide. Psychiatry Res. 2007 Apr 15;150(3):297-303.
46.- Lindqvist D., Isaksson A., Trakman-Bendz L., Bendz L.- Brundin L., Salivary cortisol and suicidal behavior--a follow-up study. Psychoneuroendocrinology. Sep; 33(8(: 1061-8 Epub 2008
47.- MANN JJ. Neurobiology of suicidal behaviour. Nature reviews. Neuroscience 2003; 4: 819-28.
48.- Joine TE, Brown JS., Wingate LR.: The Psychology and neurobiology of suicidal behavior. Annu Rev Psychol, 56: 287-314, 2005
49.- Mann JJ., Neurobiology of suicida behavior. Nat Rev Neurosci, 4 (10): 819-828, 2004.
50.- Oquendo MA, Mann JJ. The biology of impulsivity and suicidality. Psychiar Clin North Am. 2000 Mar;23(1):11-25
51.- Van Heeringen K. The neurobiology of suicide and suicidality. Can J Psychiatry. 2003 Jun; 48 (5): 289-91.
52.- Wetrin A., Ekman., Traskman-Bendz L. Alterations of corticotropin releasing hormone (CRH) and neuropeptide Y (NPY) plasma levels in mood disorder patients with a recent suicide attempt. Can J Psychiatry. 2005 Jun; 48 (5): 289-300.
53.- Jokinen J., Nordtrom P., axis hyperactivity as suicide predictor in elderly mood disorder inpatients. Psychoneuroendocrinology 2008 Sep 19
54.- Arango V., Huang YY, Underwood MD, Mann JJ. Genetics of the serotonergic system in suicidal behavior, J. Psychiatr Res. 2003 Sep-Oct;37(5):375-86.
55.- Bellivier F., Szoke A., Henry C., Lacoste J., Bottos C., Nosten-Bertrand M., Hardy P., Rouillon F., Launay JM., Laplanche JL., Lebover M., Possible association between serotonin transporter gene polymorphism and violent suicidal behavior in mood disorders. Biol Psychiatry 2000 Aug 15;48(4):319-22.
56.- Currier D., Mann JJ., Stress, genes and the biology of suicidal behavior. Psychiatry Clin North Am. 2008 Jun; 31 (2):247.69.
57.- Ghanshyam N. Pandey, Yogesh Dwivedi, Hooriyah S. Rizavi, Xinguo Ren, Robert R. Conley. Decreased Catalytic Activity and Expression of Protein Kinase C Isozymes in Teenage Suicide Victims. A Postmortem Brain Study. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:685-693.
58.- Ehrlich S; Breeze JL; Hesdorffer DC; Noam GG; Hong X; Alban RL; Davis SE; Renshaw PF. White matter hyperintensities and their association with suicidality in depressed young adults. J. Affect Disord; 86(2-3):281-7, 2005 Jun.
59.- Sajit Ramírez Carreto, Nayeli Jiménez Saab, José Juan Lozano Nuevo, Alberto Francisco Rubio Guerra. Concentraciones séricas de colesterol e intento suicida Med Int Mex 2008; 24 (3): 181-5.
60.- Sher L., Oquendo M., Galfalvy HC., Zalsman T., Cooper J., Mann JJ. Higher cortisol levels in spring and fall in patients with major depression. Prog NeuroPsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29: 529-34.
61.- Sublette E., Hibbeln J., Oquendo M., Mann J. Omega-3 polyunsaturated essential fatty acid status as a predictor of future risk. Am J Psychiatry 2006; 163: 1100-2.
62.- Tanskanen A., Vatiainen E., Jakko T., High serum cholesterol and risk of suicide. Am J Psychiatry 2000; 157: 648-50.
