La población hispánica en los Estados Unidos: Laboratorio natural para consideraciones culturales en el diagnóstico y clasificación de las depresiones.

Existe acuerdo, casi unánime entre profesionales de la salud mental en todas las regiones del mundo, en torno a la complejidad del proceso diagnóstico. El arribar a una perspectiva integral en cuanto al contenido de la historia clinica del paciente, sus síntomas, comportamiento, correlatos emocionales y eventuales sustratos neurobiológicos es la culminación de un proceso denso y multidimensional. Se inicia éste con la evaluación de eventos psicopatológicos sujetos a observación más o menos sistemática, la catalogación de eventos ambientales concomitantes, información provista por personas cercanas a aquél identificado como paciente y, lo más importante, la versión personal y primigenia de este último. Continúa luego cuando el clínico procesa los datos, discierne en torno a detalles relevantes o no, examina y valora el conjunto de observaciones y notas y, finalmente, resume el cuadro con el uso de los términos o rubros de las nomenclaturas oficiales. Todas estas etapas están por cierto incluídas en el origen etimológico y la definición de la palabra “diagnóstico” (Nurcombe y Gallagher, 1986).



El diagnóstico en medicina y psiquiatría tiene versiones tanto tradicionales como modernas de sus alcances e impacto. Sus roles tradicionales incluyen la necesidad de una sistematización sólida del conocimiento clínico, la delineación de síntomas y síndromes, las implicaciones (probadas, intuidas o consensualmente aceptadas) de causalidad y curso de los fenómenos clínicos, indicaciones y guías (implícitas o explícitas) del tratamiento y una estimación informada del pronóstico.



En épocas modernas, el uso y aplicaciones del diagnóstico se han expandido considerablemente. En el momento actual, el diagnóstico es un componente esencial de encuestas epidemiológicas, conducidas sobre la base de instrumentos cada vez más sofisticados. El diagnóstico asiste también en la elucidación de los llamados factores protectores y de riesgo para el desarrollo de cualquier condición clínica. Puede, igualmente, precisar los roles (patogénico y protector) de familias y comunidades en el entorno del paciente. El diagnóstico también constituye en muchos casos la base de formulaciones de políticas y de diferentes reglas y regulaciones en relación a la provisión de servicios a poblaciones, ciudades, naciones y regiones del mundo. Last but not least, la era contemporánea ha explicitado la necesidad de incorporar activamente los elementos culturales tanto en la estructura como en los resultados del proceso diagnóstico (Group for the Advancement of Psychiatry, 2001).

Ingresa pues en el debate, el concepto de cultura. Definida como un grupo de significados, normas conductuales y valores o puntos de referencia utilizados por miembros de una sociedad determinada, en el proceso de construír su singular visión del mundo y definir, por tanto, su identidad, la cultura debe también ser concebida en términos sumamente dinámicos: cambia de una generación a otra. Originalmente, la cultura estaba constituída por los llamados elementos materiales como dieta, herramientas o vivienda. Pasaron varios siglos antes de que la cultura adquiriera su significado actual, universalmente aceptado, que incluye un número de variables tales como lenguaje, expresiones no verbales, tradiciones, valores, creencias religiosas, ideas y prácticas morales, relaciones sociales, género y orientación sexual, y posición socio-económica. Más recientemente, la cultura ha absorbido también nociones tales como filosofías financieras y las siempre cambiantes realidades impuestas por los vertiginosos avances tecnológicos (Alarcón, 1995). Resulta evidente, por lo tanto, que el rango de posibles interacciones entre cultura, fenómenos clínicos en general y diagnóstico psiquiátrico en particular, es extraordinariamente amplio.



Aun cuando pareciera claro que el concepto y alcances de “cultura” difieren de los de “raza” y “etnicidad”, la confusión entre estos tres términos aun persiste en numerosos círculos. “Raza” posee una cualidad fisonómica, descriptiva y superficial que, paradójicamente, lleva consigo un enorme significado o peso político. De hecho, el término no es tan conceptual o epistemológicamente sólido como “etnicidad”, el cual contiene poderosos componentes de identidad, pertenencia, comunidad de puntos de vista y valores que identifican a grupos de un mismo origen histórico o geográfico. Así, puede haber individuos negros o de ascendencia africana que, al haber nacido y ser criados en Brasil, por ejemplo, son cultural y étnicamente “latinos” y no tienen por qué ser considerados africanos o “negros”. Del mismo modo, las llamadas culturas “asiáticas” no tienen una presencia monolítica ya que ellas incluyen numerosos grupos étnicos y, por lo tanto, diferentes legados culturales.



Debe pues utilizarse el mismo enfoque relativista cuando se describe o discute la llamada cultura “hispánica” o “latina”. Esta afirmación se hace aun más enfática en una sociedad tan diversa como la de los Estados Unidos. Considerada la minoría demográfica más grande en el país, de acuerdo a las cifras del último censo, la población latina (la mayoría de la cual está constituída por inmigrantes) posee una variedad de subgrupos. De los casi 40 millones de hispánicos, 64 % son de origen mexicano; cerca del 14 %, de origen puertorriqueño, dominicano o caribeño; 9 %, cubano, y el porcentaje restante, de Centro y Sudamérica. Geográficamente, se acepta que los mexicano-americanos están localizados fundamentalmente en los estados del oeste y suroeste norteamericano; los puertoriqueños y caribeños en el noreste, particularmente Nueva York y Nueva Jersey; los cubanos en Florida, y los centro y sudamericanos en el sureste y norte medio. La realidad, sin embargo, muestra que el crecimiento de este grupo demográfico hace dificil el asignarle localizaciones geográficas específicas. En la última década ha tenido lugar una extensa relocalización de grupos hispánicos que ahora se encuentran en áreas que hasta hace poco eran consideradas “intocables” para esta nueva ola de inmigrantes (U.S. Bureau of Census, 2001). Tal es el caso de estados tales como Carolina del Norte, Georgia, Nebraska o Michigan que muestran en el momento actual un crecimiento impresionante en su número de hispánicos.

Resulta obvio que este fenómeno ha cambiado drásticamente la faz económica, social, política y de salud pública del país (López y Katz, 2001). Es igualmente claro que el impacto cultural de estos cambios merece la estrecha atención que recibe actualmente de científicos sociales, políticos, administradores y profesionales de la salud.

Características socio-culturales de las poblaciones hispánicas

Cualquier estudio de los aspectos culturales del diagnóstico y clasificación de las depresiones en poblaciones hispánicas en los Estados Unidos tiene que incluir el examen de los rasgos socio-culturales de este grupo demográfico. Además de las características ya mencionadas, los hispánicos se diferencian marcadamente de otras minorías étnicas en los Estados Unidos; esto confirma la noción de que, de algún modo, a pesar de diferencias entre ellos mismos, los varios segmentos de la población latina comparten un común denominador de fuerte naturaleza socio-cultural (Stavans, 1999). No cabe duda que la característica más importante es el uso del español como idioma fundamental; el que aun personas de ascendencia portuguesa entiendan español facilita la comunicación entre los diferentes subgrupos latinos o hispánicos.



El factor religioso es también una marca distintiva de los grupos hispánicos: más de dos tercios son católicos y cerca de una cuarta parte son miembros de diferentes grupos cristianos. Tal vez el rasgo más importante de la religión entre los hispánicos tiene que ver con lo que los científicos sociales llaman la “personalización de las convicciones religiosas”, la peculiar relación entre los creyentes y las deidades de la iglesia católica. Por otro lado, la tradición católica/cristiana imbuye a sus practicantes con un enorme sentimiento de culpa y vergüenza cuando se violan reglas o dogmas. Las implicaciones de estos preceptos en cuanto a la salud mental, son obvias (Lukoff et al., 1995). Finalmente, el espiritualismo juega un papel significativo en las percepciones que esta población tiene respecto a temas de salud y enfermedad; en efecto, las explicaciones de estos eventos pueden tener implicaciones ambiguas: de un lado, pueden proveer consuelo y refugio ante las adversidades de la enfermedad y sus flagelos, pero, de otro, ese mismo nivel de resignación y pasividad puede militar contra el potencial éxito de algunas intervenciones terapéuticas (Rogler, 1993).



El papel de la familia es central; entre los grupos hispánicos. Les confiere un sentido más fuerte de identidad y redes de apoyo, así como de orgullo y raigambre persistente a despecho de distancias físicas o geográficas. El concepto de familismo, que preconiza el que las necesidades y perspectivas del grupo familiar prevalecen poderosamente sobre las individuales es un reflejo casi lógico de este proceso. Familismo enfatiza el valor de la interdependencia, la conección y la posibilidad de compartir, al tiempo que optimiza el manejo de problemas de todo tipo dentro de estos sistemas naturales de apoyo; otro resultado es el profundo sentimiento de privacidad que refuerza los enfoques evitativos sustanciados por la culpa y la vergüenza mencionadas arriba (Triandis et al., 1982). De manera similar, eventos o estreses vitales (dentro de los cuales, la enfermedad es uno de los más impactantes) son atribuidos a fuerzas o factores externos contra los cuales se alza todo el grupo familiar en un despliegue de unidad y fortaleza.



Existen aun otras descripciones comunes y controvertidas de poblaciones hispánicas en los Estados Unidos. La percepción de rígidos roles de sexo o género, teñidos de un no-igualitarismo que se considera milenario, conduce al estereotipo del machismo, un trato tiránico, despótico, casi dictatorial con que los varones manejan su relación con las mujeres (Carrillo, 2001). Resulta interesante el comprobar que las mujeres hispánicas han dado forma a una noción diferente, tanto o más fuerte que la de machismo; llamada marianismo, el concepto privilegia el rol de la mujer como la presencia permanente en el hogar o grupo familiar, fuerte, dedicada, pacífica pero poderosa por derecho propio, similar en su emergencia a la de la figura de la Virgen María en la historia del catolicismo (Gil y Vásquez, 1996).

Otras características tales como fatalismo (aceptación de la adversidad con estoicismo y resignación), dependencia (subordinación a figuras de autoridad, situaciones externas o realidades sociales, económicas o políticas), hiperemocionalismo (expresión intensa de estados afectivos), y reserva (acercamiento cauteloso a extraños, que no llega a ser desconfianza; retorno rápido a familiares y amigos luego de estar expuesto a situaciones nuevas o novedosas) pueden combinarse con hipersugestibilidad (facilidad a ser persuadido por factores o influencias externas) para dar lugar a una variedad de estilos de enfrentamiento a experiencias sui generis tales como cuadros psicopatológicos de factura variada.



En el campo sintomático o sindrómico, los pacientes hispánicos (como muchos de sus contrapartes en otros países, particularmente en los del llamado Tercer Mundo) parecen exhibir niveles significativos de tendencias somatizantes (Escobar et al., 1987). Estos síntomas físicos o corporales, carentes de correlatos anatómicos o fisiológicos consistentes, predominan particularmente en depresión y otros cuadros afectivos. Finalmente, la cultura hispánica es un buen ejemplo del impacto de lo que muchos llaman “el poder patogénico de la cultura”, esto es, la firme creencia de que factores originados en el background cultural de un determinado grupo o comunidad pueden influir en el desencadenamiento, ocurrencia, severidad y curso de un número de enfermedades, incluidas aquéllas singularmente arraigadas en ambientes nativos e idiosincráticos –los llamados “síndromes ligados a la cultura” (Briones et al., 1990; Lewis-Fernández et al., 2001; Neff y Hoppe, 1993). Estas creencias folklóricas reflejan no sólo un compromiso religioso y espiritual más profundo en estas poblaciones, sino también la propensidad a ciertas exageraciones; de este modo, las creencias en lo mágico y lo sobrenatural como factores importantes en salud y enfermedad, hacen de las poblaciones hispánicas un gigantesco laboratorio natural para investigadores de orientación antropológica. Los brujos y hechiceros pueden dispensar el bien y el mal; los curanderos o “sanadores” folklóricos tratan síntomas con medicinas y rituales tradicionales; los espiritistas hablan a los espíritus a fin de poder curar; los yerberos o herbolarios tratan exclusivamente a base del uso de hierbas o plantas medicinales. Todos ellos, sin embargo, independientemente de su línea principal de trabajo, pueden ejecutar “limpias” o “procesos dirigidos a la purificación espiritual (y por lo tanto física) de la persona afectada” (Vega, 1982).

Dimensiones culturales en el diagnóstico de la depresión en hispánicos

<I>R., de 24 años, soltero, el mayor de tres hermanos, con educación universitaria, trabajando como mecánico, vino a los Estados Unidos a la edad de 7 cuando su familia emigró de México. Decidió acudir a una clínica ambulatoria de salud mental con quejas de “cansancio y dolores en todo el cuerpo”, refiriendo también arranques de furia y frustración en su trabajo. Nueve meses después de su arribo y tras algunas dificultades iniciales con el idioma inglés, ya hablaba fluidamente, reteniendo sin embargo un cierto acento “latino”. Asistió a una escuela pública situada en una zona predominantemente blanca. Su rendimiento académico estuvo por debajo del promedio, hizo muy pocos amigos al comienzo, quieto y algo aislado en la escuela pero sumamente “hablador” en la casa donde su relativo éxito como jugador de fútbol era su tópico favorito. Según su madre, él fue siempre “muy obediente”, era el primero en asistir a misa cada domingo en la iglesia católica de su barrio. Entre los 9 y 10 años se quejaba ocasionalmente con su madre de como sus compañeros se burlaban de su acento y del color de su piel; algunas veces, relataba estos incidentes llorando, otras visiblemente furioso y agitado. No obstante, siempre aceptaba las exhortaciones de su madre a aceptar estas “realidades de la vida”.</I>



El impacto de los factores culturales en diferentes aspectos de la experiencia depresiva entre los hispánicos viviendo en los Estados Unidos, es sumamente significativo. El origen, los rasgos clínicos, el significado de los síntomas, sus concomitantes somáticos y su manejo tienen profundas implicaciones culturales. Las cinco dimensiones clínicas de la psiquiatría cultural contemporánea (Alarcón et al., 1999) pueden nítidamente a estas interacciones. La primera dimensión se ocupa con el rol interpretativo/explanatorio de la cultura, dirigido primariamente a la “despatologización” de conductas observadas. Clínicos y profesionales de la salud mental en general deben mantenerse alertas a la posibilidad de que algunas manifestaciones de conducta en hispánicos no tienen por qué ser etiquetadas clínicamente como depresivas, patológicas, anormales o disfuncionales. La perspectiva cultural respalda el entendimiento de tales conductas como expresión de un contexto que confiere validez objetiva, normalidad y subsecuente aceptación y respeto hacia estos tipos de conducta. La expresión de pesadumbre o duelo entre los hispánicos es tal que, por ejemplo, el vestirse de luto por un tiempo después de la muerte de un ser querido, además de su continuo recuerdo, misas semanales, mensuales o anuales, reuniones familiares y aun arranques emocionales más o menos predeterminados, son parte de un duelo extendido que no debe ser considerado anormal sino mas bien como un proceso “curativo" grupal, aun cuando la cultura lo presente más como un deber hacia el fallecido. En la misma línea, el señalar a “brujería” como eventual causa de depresión exceptúa y protege implícitamente al paciente de agravantes rumiaciones de culpa.

<I>Durante sus años adolescentes, R. se describió como “curioso y aventurero”, aun cuando continuaba siendo mas bien “solitario”. En la entrevista inicial refirió que se había masturbado frecuentemente durante ese periodo, sintiéndose después enormemente “culpable”; más aún, tenía miedo de acercarse a las chicas o de tener relaciones sexuales. Su curiosidad lo orientaba más a coleccionar insectos que cogía en un paque de la vecindad al que iba generalmente solo. Por otro lado, relató que siempre se había sentido presionado por su padre en cuanto a su rendimiento escolar, la “necesidad” de convertirse en un profesional y formar una familia de “alta sociedad”. En ocasiones, se sentía tan abrumado que durante un tiempo consideró seriamente la idea de entrar a un convento y hacerse sacerdote. Más tarde, dejó de pensar así ya que su atracción por el sexo opuesto se hacía “cada vez más fuerte”.

Tuvo su primera enamorada a la edad de 19 años, una compañera de clases en su último año de escuela secundaria. Ella era una excelente estudiante chino-americana, la mejor de su clase, alguien a quien el había admirado a lo largo de varios años. J. era gregaria, tenía muchas amistades pero dijo a R. que lo había escogido “porque yo era tranquilo y se me veía sincero”. Pasaban juntos muchas horas durante el día, ella lo alentó a mejorar su rendimiento académico y el respondió bien. En su último año en la escuela sus notas fueron mucho más altas y terminó graduándose en el cuarto superior de su clase.</I>



La cultura juega un papel patogénico en la configuración clínica de cualquier entidad. Entre los hispánicos, una emocionalidad exacerbada frente a eventos cotidianos, culpa o vergüenza excesivas, la actitud reservada y temor (o respeto excesivamente formal) hacia figuras de autoridad puede contribuir patogénica, no etiológicamente, a la producción y severidad de síntomas depresivos. Es importante para el clínico, por lo tanto, explorar cuidadosamente estos componentes, incluyendo sus posibles vínculos con ideación suicida o conductas relacionadas. Del mismo modo, la faceta platoplástica de la cultura, esto es, su influencia en la forma y expresión de los síntomas se demuestra, entre pacientes hispánicos con depresión, a través de varios ejemplos: puede encontrarse un significativo número de casos de depresiones “abúlicas” en función de la pasividad y tendencias hiperprecavidas anotadas antes. Asimismo, el intenso background emocional en otros subgrupos hispánicos puede inducir tipos irritables, disfóricos o agitados de depresión. Aún en el caso de depresiones psicóticas, las delusiones del paciente hispánico pueden reflejar una atmósfera trágica, de culpa imperdonable, eventos catastróficos, castigo divino u ostracismo perenne.



<I>Cuando postuló a la universidad, R. trató de hacerlo en la misma ciudad a la que su enamorada iría. Esto no ocurrió, sin embargo, ya que la familia de ella se mudó a la costa este, de modo tal que la relación terminó. El efecto fue devastador para Roberto. Se sintió “abandonado y traicionado”. Las cosas empeoraron aún más meses después, cuando J. lo llamó para decirle que ella tenía ahora un enamorado “americano”. Su depresión se agravó, se alejó de toda actividad social y dejó de hablar acerca de sus problemas aun con sus familiares más cercanos.

Ocasionalmente, se sentía “paranoide” pensando que sus compañeros de clase “estaban tratando de tenderle emboscadas”. Buscó ayuda y consejo de un sacerdote, comenzó a asistir a misa tres veces por semana y dos veces los domingos. Rezaba dirigiéndose a Dios en primera persona, sorprendiéndose a sí mismo a veces casi gritando y exigiendo que Dios le prestara atención; al darse cuenta de estos episodios, se sintió aún más avergonzado y humillado y evitó más aun salir con amigos o caminar fuera de casa. No podía dormir, se despertaba muy temprano y se sentía sumamente cansado todo el día. Ocasionalmente no dejaba la cama la mayor parte del día y se pasaba el tiempo leyendo (aunque su concentración era muy pobre) o escribiendo poesías. Negó ideación suicida pero experimentaba por momentos, deseos de morir.</I>

La cultura puede operar también como instrumento terapéutico y protector en relación a diferentes tipos de psicopatología. La cercanía afectiva y la fuerte unidad familiar de la colectividad hispánica se refuerza ante la presencia de personas emocionalmente perturbadas a su interior. Utiliza entonces su estructura jerárquica para proteger al paciente identificado contra estresores reales o potenciales, adoptar nuevos roles y “enfrentar juntos las malas épocas”. Aun cuando el nivel de estigmatización en familias hispánicas requiere evaluación más sólida, el afán protector de la familia del paciente, es evidente, y la tolerancia ante las discapacidades y cargas impuestas por la condición depresiva y su manejo es demostrablemente más alta en este grupo que en otros. Finalmente, el abordaje psicoterapéutico de la depresión en hispánicos se halla definitivamente influenciado por factores culturales tales como el uso de “dichos” o refranes, historias de héroes latinos de leyenda, técnicas de inspiración y estrategias de apoyo basadas en creencias religiosas (Hill, 1992).



<I>En un momento dado, el paciente pidió hablar a solas con su padre. Sin embargo, cuando se reunieron le fue imposible tratar los temas que le preocupaban. Pensó que su padre era “un buen hombre pero no suficientemente sofisticado como para entender mis problemas”. Más tarde, se sintió culpable por haber subestimado la sabiduría de su padre, mas no encontró maneras de disculparse o pedir perdón. Cuando se le preguntó quién era la persona en la que él más confiaba, su respuesta inmediata fue “mi madre, mi padre y mi sacerdote”. Cuando vino a la clínica, había abandonado la universidad donde estudiaba el primer año para su grado de Master en Economía y había retornado a trabajar como mecánico. Se había venido sintiendo desalentado por varios meses pero no quiso visitar a un psiquiatra “porque no quería que la gente pensara que estaba loco”. Finalmente decidió venir pero dio inicialmente un nombre falso y dijo que venía por “dolores de cabeza”. Cuando, por último decidido presentar su historia sin ambages, el entrevistador lo describió como un hombre joven, cortés, amable y muy articulado. Sin embargo, eludía la mirada y mantenía la cabeza gacha durante la mayor parte de la entrevista, hablando en voz muy baja pero proveyendo buena información. Al momento de describir el final de su relación romántica, rompió a llorar y dijo sentirme “muy confundido porque todavía la amo”. Se calmó poco a poco y empezó a gesticular y usar lenguaje corporal profusamente. Al final de la entrevista, dijo que se sentía “mucho mejor porque siento que me he deshecho de un gran peso”.</I>



Para un paciente hispánico con depresión, los componentes culturales de la provisión de servicios y estilos de manejo son rasgos de importancia crucial. Debido a la férrea unidad familiar, la evaluación de estos pacientes puede requerir la presencia de varios miembros de su familia nuclear. Este sociocentrismo es crítico para que el paciente perciba el apoyo del grupo y acentúe su esperanza de recuperación. El clínico o profesional de la salud mental debe ser culturalmente competente (Cross et al, 1989), reconocer y respetar este tipo de expectativas por parte del paciente y su familia, y facilitar el proceso ofreciendo incentivos culturales para su bienestar y percepción de ayuda. El paciente hispánico con depresión experimenta un profundo sentimiento de soledad y temor a ser abandonado, comparativamente más alto y tal vez más dramáticamente expresado que en otros grupos étnicos. De ello se desprende que las expectativas de estos pacientes en cuanto a provisión de apoyo entraña una estrecha vinculación interpersonal y expresiones genuinas de afecto por parte del terapeuta o profesional tratante. El uso de intérpretes, recursos clínicos de la comunidad misma o de profesionales de habla castellana ayudan notablemente en este proceso.

La Formulación Cultural del DSM IV-TR y el paciente hispánico con depresión

Las características culturales del paciente hispánico con depresión se revisten de mayor vigencia en las áreas de diagnóstico y clasificación. El enfoque más pragmático de estos aspectos entrañaría el uso activo y sistemático de la Formulación Cultural (FC) del DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2001). La diagramación integral de diferentes aspectos de las interacciones cultura-psicopatología contenidas en el Manual, pueden asistir al clínico en una delineación más precisa de objetivos diagnósticos y terapéuticos, además de brindarle una perspectiva más amplia de los aspectos puramente existenciales de la experiencia depresiva. Desafortunadamente, hay muy escasos estudios sobre el uso de la FC en poblaciones hispánicas; ello no obstante, el instrumento sigue representando una útil posibilidad para intervenciones clínicas y proyectos de investigación sobre depresión y otros cuadros.



El primer ítem de la FC demanda una descripción precisa de la identidad cultural del paciente incluidos grupos de referencia étnica o cultural, nivel de aculturación y lenguaje, incluido posible multilinguismo. Aplicado a la depresión, los rasgos más salientes de este ítem tienen que ver con el grado de patogenicidad del ambiente, sea éste en relación a experiencias de la infancia temprana o de la vida familiar, posible historia de violencia doméstica, estrictas reglas familiares de base religiosa, nivel educacional, etc. Es crítico que el profesional esté familiarizado con estos rasgos subculturales y con las características jerárquicas, de organización y funcionales en el grupo familiar, en tanto que posibles factores en el desencadenamiento de síntomas clínicos.



La FC incluye como segunda área de documentación, la colección y procesamiento de los llamados “modelos explanatorios” que el individuo ofrece en relación a su enfermedad y sus síntomas (Lewis Fernández y Kleinman, 1995). Las explicaciones culturales hispánicas en torno a la depresión abarcan “modismos de discomfort” (por ejemplo, somatización intensa) y causas percibidas (hechicería, intenciones malévolas, envidia o castigo divino merecido por faltas y pecados. Una vez más, la elaboración diagnóstica debe incluir estas explicaciones dado su poderoso impacto en la ulterior formulación de enfoques terapéuticos específicos.



Los factores vinculados al ambiente psicosocial y al nivel de funcionamiento del individuo incluyen interpretaciones culturalmemnte relevantes de estresores sociales, redes disponibles de apoyo social y niveles de discapacidad. En el caso de la depresión en hispánicos, estos factores tienen que ver no solamente con el rol patogénico descrito arriba o con las explicaciones culturales de la anterior sección de la FC. Ellos representan, de hecho, la transformación o el traslado de esas explicaciones e interpretaciones culturales a perspectivas profesionalmente adecuadas. La comprensión del papel de la religión o de las redes familiares en la provisión o el retiro de apoyo emocional, instrumental o informativo ayudará enormemente al clínico en su captación de respuestas individuales y grupales a los síntomas depresivos. El nivel de perturbación o de apoyo generado por los síntomas, la posición de la persona enferma en el escenario familiar y las tensiones concomitantes dentro del grupo permiten la exploración de la dinámica de la vida familiar, su vertebración cultural y la estimación pronostica.

<I>Cuando el clínico le dijo a R. que debería venir a sesiones de psicoterapia por lo menos una vez por semana, el paciente vaciló y “negoció” venir solamente una vez al mes. Cuatro meses más tarde, se hallaba todavía en terapia pero había retornado de lleno a sus actividades sociales y planeaba ver regularmente a una nueva enamorada. En el curso de la terapia, un hermano de su padre murió en un accidente automovilístico. El paciente vino a su siguiente sesión con terno negro, dijo que había tenido que asistir a varios servicios religiosos “en honor al alma de mi tío”, y se le notaba visiblemente afectado. Confió también al terapeuta que había restablecido contacto con un amigo de su infancia, después de muchos años y que planeaba verlo a menudo ya que asistía a una universidad cercana. Declaró estar muy contento por este reencuentro.

Al comienzo del tratamiento, el terapeuta consultó con un psiquiatra, el cual prescribió una dosis baja de un antidepresivo. Inicialmente, el paciente experimentó somnolencia, notable sequedad de boca y pesadez de brazos y piernas. La dosis fue reducida y los efectos secundarios desaparecieron. La respuesta clínica fue excelente.</I>



El cuarto elemento de la FC tiene que ver con los elementos culturales de la relación entre paciente y clínico. El paciente hispánico respeta a las figuras de autoridad sobre la base del respeto o estima que profesa a miembros mayores de su familia y a la tradición o legado que ellos representan. En ese sentido, la exploración que este ítem hace posible puede implicar elementos de sometimiento pero también un fuerte componente de fe y esperanza en la intervención del profesional. El paciente hispánico con depresión puede ser inicialmente cauteloso, dependiente o pasivo pero, una vez que el clínico se gana su confianza, su nivel de cooperación con los planes de tratamiento aumentará significativamente y, con ello, la posibilidad de resultados favorables. El estilo interpersonal del clínico tendrá indudablemente repercusiones significativas en los logros del tratamiento.



Finalmente, la FC incluye una evaluación cultural global del caso, luego de reunirse toda la información previa. El núcleo de esta sección está constituido por una discusión sumaria de las consideraciones culturales sustanciando un diagnóstico comprensivo y un plan integral de cuidado del episodio depresivo. Ello permitirá al clínico disecar los aspectos patogénicos o negativos del marco de referencia cultural del paciente, así como sus puntos fuertes y los valores a reforzarse con el plan de tratamiento. Este plan deberá apuntar no solamente a los aspectos sintomáticos o fenomenológico-descriptivos de la condición depresiva sino también a sus parámetros humanos, sociales, culturales y existenciales.

Sugerencias para el diagnóstico y clasificación de la depresión en pacientes hispánicos

Pueden ser generales y específicas.



<B>Generales.</B> Varias encuestas clínicas y epidemiológicas sobre depresión en poblaciones hispánicas de los Estados Unidos (Holding y Lipton, 1990; Karno et al., 1907; Adler et al., 1994) ofrecen significativo respaldo a sugerencias de tipo cultural en cuanto a diagnóstico y clasificación de esta entidad. Es sumamente importante para clínicos e investigadores el correlacionar estos hallazgos con los de investigaciones en el continente de origen, como por ejemplo México, Centro y Sudamérica (Caraveo Anduaga, 1999; Caraveo et al., 1999ª; Mariátegui and Adis Castro, 1970; Medina Mora et al., 2003).



Lo anterior adquiere aun más relevancia si se estudia el rol potencialmente patogénico de la “americanización” de grupos poblacionales tales como los de inmigrantes y sus descendientes (Vega et al., 1998). Es igualmente válido reconocer los avatares de la aculturación, especialmente el cuadro conocido como “estrés de aculturación” y su significativo componente depresivo (Alarcón, 2003; Rogler et al., 1991; Smart y Smart, 1995). Es crucial examinar la potencial fragmentación de la familia latina determinada por exigencias laborales, separaciones geográficas, debilitamiento de la autoridad parental y otros estresores. La creciente fragilidad de los vínculos familiares (que se refleja también en numerosos reportes de violencia doméstica y conducta antisocial de pandillas juveniles hispánicas [Blue y Griffith, 1995; Rodríguez et al., 2001]) tiene un poderoso efecto patogénico, no sólo en el desencadenamiento de síntomas depresivos sino también de otras condiciones clínicas tales como abuso de drogas y alcohol, estrés post-traumático y trastornos de personalidad. Del mismo modo, los índices de suicidio en aumento reflejan factores de fuerte naturaleza cultural, tales como aculturación, la influencia de la iglesia católica y sus énfasis en pecado y culpa como parte de su bagaje doctrinario y conductual, temas de estigmatización social, el rol del género y de las relaciones inter-género (Castellanos et al., 2002; Muñoz et al., 1990).



El refinamiento de destrezas clínicas y diagnósticas entre los profesionales hispánicos y no hispánicos de salud mental, los servicios integrados y culturalmente competentes que se ofrecen a estas poblaciones, la viabilidad del manejo individualizado de pacientes (case management) con énfasis cultural y la necesidad de fortalecer el área de la investigación de servicios y resultados (outcomes), son factores de extrema importancia. Finalmente, la investigación etnopsicofarmacológica aplicada a grupos hispánicos (en especial su componente farmacogenético), de reciente y exitosa irrupción en el terreno heurístico, tiene importantes culturales en diagnóstico y clasificación. Este tipo de indagación lidia no solamente con diferentes procesos metabólicos sino también con el impacto de factores culturales en los modelos de práctica clínica, determinación de dosis, vías de administración, extensión y duración del tratamiento y, en último término, diferentes enfoques diagnósticos (por ejemplo, identificación de más síntomas “psicóticos”) en la evaluación de pacientes hispánicos con depresión (Lin et al., 1995; Smith, 2004).



<B>Específicas.</B> La evaluación diagnóstica de depresión en pacientes hispánicos debe incluir un escrutinio cuidadoso e individualizado de todas las variables mencionadas antes, particularmente religiosidad, fatalismo/pesimismo, tendencia a la somatización y nivel de insight. Este último, particularmente, tiene que ver con la poderosa macrocultural familiar hispánica y al principio de privacidad al que se ha aludido anteriormente. Obviamente, el uso de instrumentos culturalmente válidos reviste también crítica importancia en la arena diagnóstica (Bauermeister, 1990; Brislin, 1970; Canino et al., 1997; Marcos et al., 1973).

1) El tema de la somatización en pacientes hispánicos ha atraído justificadamente la atención de clínicos e investigadores. Desde la perspectiva clínica, es importante porque la consideración del uso de tests adicionales de laboratorio (y el concomitante mayor costo) debe ser balanceado por la necesidad real de descartar posibles bases físicas de síntomas conductuales o emocionales. No debe olvidarse que la depresión, en tanto que condición sistémica, afecta prácticamente a todas las estructuras y funciones del cuerpo humano, y su impacto en el sistema cardiovascular, por ejemplo, es notable en hispánicos (Pérez-Stable y Nápoles-Springer, 2001). Una vez que somatización es identificada como tal en el contexto de un cuadro depresivo, el manejo comprenderá no sólo esfuerzos psicoeducacionales sino también y fundamentalmente precisos enfoques de base conductual.



Desde el punto de vista clasificatorio es válido preguntarse si esta categoría (“depresión somática”?) no debiera estar descrita e incluida en taxonomías estándar con criterios específicos y sólidas bases multidimensionales.



2) El suicidio en poblaciones hispánicas de los Estados Unidos requiere intensa consideración (Castellanos et al., 2002). Encuestas epidemiológicas muestran que los índices de suicidio en México son más bajos que los de mexicano-americanos de primera y segunda generación en los Estados Unidos (Caraveo-Anduaga et al., 1999a; Félix-Ortiz et al., 1994). Es interesante la observación de índices más altos en ancianos de origen mexicano y más bajos entre hombres y mujeres jóvenes. Los métodos utilizados en la comisión de suicidios no han sido apropiadamente evaluados. Las llamadas autopsias psicológicas son conspicuas por su ausencia en la literatura sobre poblaciones hispánicas. Hombres jóvenes de origen hispánico (cuyas cifras de suicidio van en continuo aumento en los Estados Unidos) pueden mostrar niveles más altos de ira, frustración y violencia concomitante en las bases de esta conducta auto-destructiva.. En suma, el suicidio entre pacientes hispánicos con depresión presenta rasgos distintivos que requieren estudios más sistemáticos. Deben diseñarse escalas u otros instrumentos que ofrezcan convincente comparabilidad y validez étnica y cultural a fin de asistir adecuadamente en el proceso diagnóstico.



3) Los pacientes hispánicos representan un pool valioso en apoyo de la posible inclusión de la categoría “depresión ansiosa” en cualquier nomenclatura. La coexistencia de ansiedad y depresión, demostrada en diferentes grupos y en diferentes partes del mundo, muestra especiales características en términos de frecuencia e intensidad entre pacientes hispánicos. Un buen ejemplo es el llamado “ataque de nervios”, un síndrome ligado a la cultura caracterizado por síntomas que van desde un estado casi catatónico de “congelamiento” emocional hasta una incontrolable labilidad emocional contra un telón de fondo de frustración, culpa y conductas evitativas (Lewis-Fernández et al., 2001). Esta impresión es confirmada por la comorbilidad entre depresión y varias condiciones ansiosas tales como trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada y síntomas fóbicos (Regier et al., 2002). El trastorno distímico puede mostrar más ansiedad concomitante entre hispánicos que en otros grupos. Puede incluso ser más prominente que la llamada “depresión irritable” ya que puede reflejar más fielmente los rasgos pasivos del temperamento hispánico.

4) Los conceptos precedentes tienen también implicaciones en la eventual consideración de disforia como otra categoría diagnóstica. Definida como la combinación de ansiedad e irritabilidad, disforia puede expresar cargas sindrómicas particulares entre miembros jóvenes de la población hispánica.



5) La apropiada evaluación del eje II puede revestir extraordinaria importancia para este grupo demográfico. Se ha descrito que entre las categorías de eje II en DSM IV-TR, son las del grupo o cluster B (particularmente rasgos histriónicos) y grupo C (particularmente personalidad dependiente y su concomitante rasgo de sugestibilidad) las que pueden jugar un papel más prominente en poblaciones hispánicas (Alarcón et al., 1998; First et al., 2002). En tanto que los factores genéticos merecen activa consideración en este campo, sería también importante estudiar en detalle la aplicabilidad y utilización de estos rubros, así como las más polémicas categorías de personalidad limítrofe y trastorno esquizoafectivo en poblaciones hispánicas (Alarcón, 2004).



6) La categoría llamada “depresión endorreactiva”, sumamente popular antes del arribo de DSM-III y CIE-9 puede tener también alguna relevancia en poblaciones hispánicas. Esto tiene que ver no solamente con el nivel de disforia mencionado antes, sino también con las características del llamado temperamento hipertímico (Khouri y Akiskal, 1986) que puede ser reconocido en la alta expresividad emocional de personas de origen latino.



7) Finalmente, la noción de “diagnóstico dual” (doble) entre pacientes hispánicos merece también cuidadosa discusión. Concebida pragmáticamente como la coexistencia de abuso de sustancias (alcohol y drogas) con cualquier otra condición psiquiátrica, existen sólidas razones para afirmar que la depresión podría ser el diagnóstico asociado más frecuente entre hispánicos con diagnóstico dual. Se acepta que el abuso de alcohol y drogas es un mecanismo vicariante de afronte para una población que enfrenta numerosos estresores sociales e interpersonales, tanto intrafamiliares como en su relación con otros grupos en el país anfitrión. Más que asignar a abuso de alcohol my drogas la categoría de componente primario del diagnóstico dual, los clínicos e investigadores deberían explorar detenidamente la cadena patogénica develada por estudios de epidemiología clínica. Si se añade entonces la noción de epidemiología cultural (Weiss, 2001), esto es los patrones de discomfort, la sintomatología concomitante y las modalidades de búsqueda de ayuda, puede lograrse la integración necesaria en todo enfoque diagnóstico.

Hacia una agenda de investigación

Profesionales hispánicos de salud mental han participado activamente en el desarrollo de la tercera y cuarta versiones del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM). Naturalmente, sus contribuciones han enfatizado la necesidad de añadir una esencial dimensión cultural a toda empresa diagnóstica. La inclusión de la FC y del glosario de síndromes y términos ligados a la cultura en el Apéndice I del DSM IV-TR documenta algunos pero no todos los logros esperados. Ellos reflejan también, en alguna medida, el input de varios grupos latinoamericanos a través de, por ejemplo, la elaboración de glosarios nacionales como complemento de los criterios y terminología de la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, Seccion V) de la Organización Mundial de la Salud (Berganza y Jorge, 2002; Otero et al., 2001).



Queda aún mucho por hacer, sin embargo. En 1999, la Asociación Psiquiátrica Americana y el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) unieron fuerzas para una iniciativa destinada a crear las condiciones necesarias para una quinta edición del DSM. El requisito más inmediato para alcanzar el objetivo de esta nueva edición del Manual hacia finales de la primera década del siglo XXI fue la generación de una agenda de investigación que proveería un necesario apoyo “basado en la evidencia” a todas las áreas del diagnóstico clínico. Inicialmente se constituyeron cinco grupos de trabajo (Neurociencias, Nomenclatura, Temas de desarrollo, Vacíos en DSM-IV [particularmente en eje II] y Discapacidades). Como resultado de presiones del Consejo de Asuntos Nacionales de la APA, se nombró un sexto grupo (Temas culturales) cerca de ocho meses más tarde. Después de más de dos años de trabajo muy activo, varias presentaciones en reuniones nacionales e internacionales y conferencias conjuntas de los grupos, un libro publicado en 2002 incluyó seis monografías que delineaban recomendaciones de investigación en las áreas identificadas de trabajo (Kupfer et al., 2002). Mediante cooperación interdisciplinaria e internacional en estos esfuerzos y la promoción del “desarrollo de criterios alternativos de investigación no limitados por el afronte categorial neo-kraepeliniano para algunos trastornos”, el objetivo de un diagnóstico psiquiátrico comprensivo, integral y de alcance ecuménico pued estar aún distante pero ciertamente es hoy más alcanzable.



Un rasgo novedoso en la agenda de investigación para DSM-V delineada en este volumen, es la persistente presencia de temas étnicos y culturales. El capítulo de neurociencias, por ejemplo, reconoce no sólo el rol de estos factores en la interpretación de muchos estudios genéticos sino también su influencia en vulnerabilidad y resistencia a la adversidad (resilience), estilos de enfrentamiento, respuestas cognitivas al estrés y la naturaleza del apoyo social. La posibilidad de componentes etno-culturales en manifestaciones endofenotípicas de condiciones psiquiátricas y las realidades de los hallazgos etnopsicofarmacológicos y fármacogenómicos en poblaciones hispánicas abren, en verdad, vías fascinantes de investigación en el campo diagnóstico.

De manera similar, el capítulo sobre nomenclatura propuso “explorar los mecanismos sociales, culturales y neurofisiológicos que expliquen el impacto de rasgos maladaptativos (y adaptativos) de personalidad en salud y enfermedad física”. Puntualizó también las diferencias tipológicas y conductuales entre diferentes culturas y resaltó los ambiguos resultados de conocidos instrumentos de medición en diferentes grupos étnicos tales como el hispánico. Comentarios similares provinieron del grupo sobre discapacidades el cual enfocó también vías de producción de las mismas, comorbilidades (depresión co-ocurre frecuentemente o se da a menudo como secuela de handicaps), servicios de salud y políticas gubernamentales.



Toda investigación sobre diagnóstico psiquiátrico y cultura, con particular énfasis en depresión, debe comenzar por evaluar el factor de deseabilidad de factores culturales en el proceso de formulación diagnóstica y los sesgos etnoculturales y lingüísticos en las evaluaciones (Kirmayer, 1989; Manson, 1995). En el campo metodológico algunos de los tópicos a la espera de investigación son los umbrales depresivos, el poder predictivo de las vías de búsqueda de ayuda y la utilización émica de instrumentos existentes (con incorporación de las llamadas categorías experienciales indígenas, esto es propias de cada región, grupo o sociedad). Las áreas de epidemiología cultural y estudios comparativos (poblaciones urbanas vs. Rurales, DSM vs. CIE), internacionales o interhemisféricos) con el uso sistemático de etnografías como herramienta de investigación, son igualmente relevantes. El valor de la FC en sopesar los contextos naturalísticos y los modelos explanatorios de depresión entre los hispánicos, es notable. En relación a investigación de servicios y resultados, las muestras de depresión deben ser estudiadas longitudinalmente a fin de delinear el impacto de variables tales como factores de riesgo, percepción del tiempo, etiquetamiento, estigmatización o emociones expresadas. Se postula la misma perspectiva a estudios sobre el rol patogénico y patoplástico de las dicotomías culpa-vergüenza o enojo-resentimiento, sistemas de apoyo familiar y social y el impacto de prácticas diagnósticas habituales y disparidades en la provisión de servicios.



La interacción entre cultura y neurobiología tiene, en la depresión y en las comunidades latinas en los Estados Unidos, numerosas conexiones con el proceso diagnóstico. A las elucidaciones etnopsicofarmacológicas y farmacogenéticas ya anotadas acerca de antidepresivos en pacientes hispánicos (Mendoza, 2003; Smith, 2004) y a la influencia de la etnicidad sobre posibles marcadores biológicos y correlatos neurofisiológicos de depresión, debe añadirse el estudio de la ecuación depresión-creatividad (Alarcón, 1999). Finalmente, género, aculturación, religión y espiritualidad son factores cuyo impacto sobre diagnóstico, curso y pronóstico de depresión en hispánicos requiere mayores investigaciones (Alarcón et al., 2002; Lukoff et al., 1995; Vidaver et al., 2000).

Conclusiones

Resulta claro que la cultura, al tiempo que provee respuestas a los desafíos de la existencia, es también como lo ha declarado Sachter (1999), base importante del sistema total de atención en salud, en cualquier país. En su interacción con diagnóstico y clasificación, la cultura tiene en la población hispánica de los Estados Unidos (y por extensión, en la población hispano-parlante de todo el mundo) un significativo “laboratorio natural” para el estudio no únicamente de las relaciones básicas delineadas en la FC del DSM-IV TR, sino también de sus más profundos vínculos con el bagaje genético y neurobiológico de todo individuo, y con la base social de este singular grupo demográfico, sus aspiraciones y su papel en la sociedad contemporánea. Se requieren cambios en las clasificaciones y nomenclaturas hoy vigentes, cambios que entonces tendrán impacto duradero en la salud mental de los hispánicos a lo largo del mundo.

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