Prevalencia estimada del Trastorno Disocial de la Conducta en adolescentes colombianos

El trastorno disocial de la conducta (TDC) durante la adolescencia puede ser el principal predictor del trastorno antisocial de la personalidad (TAP) en los adultos jóvenes (1-3), por eso es importante estudiar la frecuencia de aparición de sus síntomas en este grupo de edad, especialmente en el sexo masculino (2, 3). Los estudios clínicos longitudinales encuentran una clara continuidad entre el oposicionismo desafiante (OD) de los niños pequeños, el TDC de los adolescentes y las conductas antisociales (CA) de los adultos jóvenes (3-5). Quizá la diferencia de los problemas de conducta en relación con la edad está en el tipo de síntomas que predomina en cada grupo. Así, hasta los diez años son manifiestas las rabietas, las explosiones temperamentales, la desobediencia deliberada y la tendencia a ser rencoroso; de los 11 a los 17 años sobresalen los síntomas relacionados con la violación sería de las normas y en la adultez temprana el inicio de actos criminales deliberados (3, 4).

Según el DSM IV (1) el TDC consiste en un patrón repetitivo y persistente de la conducta que conduce a la violación deliberada de los derechos de los demás o de las normas sociales y las leyes establecidas para la edad. La anterior definición establece que los síntomas del TDC deben ser persistentes, es decir deben permanecer en el tiempo, y deben ser repetitivos, es decir, tienen que ocurrir muchas veces o casi siempre a lo largo de un período extenso. En otras palabras, la conducta anómala debe tener una mayor frecuencia que la observada en los otros niños o adolescentes de la misma edad (2, 3). El DSM IV (1) ha establecido que el tiempo mínimo para considerar los síntomas como persistentes es de mínimo un año. Se requiere que tres síntomas hayan ocurrido muchas veces durante este año, y que por lo menos uno haya estado presente casi de manera continua durante los últimos seis meses (1-5). Es decir, para la mayoría de los clínicos se requiere un nivel de severidad claro para poder considerar el diagnóstico categórico del TDC (2). Los síntomas deben aparecer antes de los 18 años y deben interferir de manera significativa con las actividades familiares, sociales y escolares (1-5).

Cuando se hace el diagnóstico de OD en niños o adolescentes hay que descartar el TDC. Si el paciente reúne criterios de OD y a la vez presenta criterios de TDC, sólo se registra el diagnóstico de TDC; es decir, el diagnóstico de TDC incluye el diagnóstico de OD (3-6). En caso de diagnóstico simultaneo de trastorno por deficiencia de la atención (TDA) y TDC, los dos diagnósticos deben ser registrados y codificados para estudios clínicos y epidemiológicos (3, 6). Esta superposición de diagnósticos o de “comorbilidades” hace muy difícil establecer con claridad el diagnóstico predominante, y son un límite para la determinación de la frecuencia de aparición de estos trastornos en la población general (5-7)

Con las consideraciones anteriores, se ha estimado que la prevalencia de TDC pudiera variar entre el 2 y el 9%, y cambia dependiendo de la edad el sexo y estrato socioeconómico (3, 7). Aunque un estudio que utilizó un cuestionario de autoinforme en adolescentes de sexo masculino mostró una prevalencia de problemas de la conducta del 65%, de los cuales el 25% había tenido problemas con la policia (8). Sin embargo, este estudio ha recibido críticas porque se piensa que los adolescentes pudieran sobre estimar los síntomas con la intención de aparecer como rudos (3, 9) Se ha postulado que la prevalencia es mayor en el sexo masculino (6,2% al 9%) que en el femenino (0% al 2.8%) (7,10, 11). Sin embargo, se observa que durante la adolescencia la diferencia entre sexos disminuye dramáticamente (3). Con relación a la edad, se estima que en la adolescencia se produce la mayor prevalencia de TDC (2, 9).

Se ha informado de una mayor prevalencia de TDC en los estratos socioeconómicos bajos, producida por una mayor número de hijos, lo que conduciría a un menor control de las conductas. También se supone que en los estratos bajos hay más disfunción familiar, con una mayor frecuencia de divorcios y abandono. Por la relación entre bajos ingresos, baja educación y mayor psicopatología, se estima que en la población más pobre habrá más cantidad de alteraciones en las atribuciones parentales, con presencia de mayor frecuencia de alcoholismo, farmacodependencia, psicopatía y psicopatología (9, 12-14).
Colombia es uno de los países más violentos de la historia contemporánea. erróneamente se asume que esta violencia es de reciente aparición y se atribuye de manera estereotipada al tráfico de drogas ilícitas y a la guerra de guerrillas. Sin embargo, se ha encontrado que sólo el 10 al 20% de las muertes violentas en Colombia pueden ser atribuidas al narcotráfico o a la guerrilla (15, 16, 17). En otras palabras, la violencia en Colombia representa un fenómeno histórico, del cual el mundo sólo conoce los hechos ocurridos en los últimos veinte años, de una racha de actividad violenta que cubrió los últimos cincuenta años del siglo XX . Esto pudiera interpretarse como una guerra civil no declarada que ha causado 200.000 muertes registradas, y un número no calculado de muertes no registradas (los llamados desaparecidos), según un estimado de hace 32 años (18). Durante el siglo XIX Colombia vivió 10 guerras civiles declaradas y un sinnúmero de magnicidios y de eventos violentos. La violencia es la principal causa de mortalidad y de “carga de la enfermedad” en Colombia (24.6%) en la población general, pero causa el 75% de las muertes en los hombres de 15 a 59 años y el 51% de las muertes en mujeres de la misma edad (17, 19).

Pensamos que pudiera existir una relación entre esta historia de violencia y una alta prevalencia de TDC y de TAP en la población Colombiana que logra acceder a la educación formal. El propósito de esta investigación es observar si hay una prevalencia significativamente más alta en los estratos socioeconómicos bajos, que corrobore la hipótesis sociológica, según la cual el fenómeno antisocial y violento responde a un patrón de aprendizaje social de adaptación a condiciones injustas.

Se estudiaron 190 adolescentes de 12 a 16 años, de sexo masculino escolarizados y residentes en la ciudad de Medellín Colombia, seleccionados de manera aleatoria de una población de 90.000 estudiantes de colegios públicos y privados de educación secundaria, adscritos a la Secretaria de Educación Municipal.
Para seleccionar la muestra se usó el procedimiento de “cálculo de una muestra aleatoria para aceptación de una prevalencia” de los programas para computadora Epi-Info 6.01 (20) y Epidat 2.1 (21). Para que cada uno de los miembros de cada estrato de la población (N) tengan la misma posibilidad de entrar a formar parte de la muestra del estrato correspondiente (n), en el cálculo del tamaño de la muestra (N1), los programas usan la fórmula:
N1 = n/ (1 – f)
f = n/N (fracción de muestreo)
La prevalencia “a priori” de TDC fue estimada entre el 4 y el 10%, se supuso que podríamos obtener un máximo de 5 participantes con el diagnóstico en cada estrato y se estableció unos niveles de fiabilidad entre el 95 y el 99%. Con estos datos se definió que una muestra adecuada para el cálculo estadístico de una frecuencia válida debería estar, para la prevalencia más baja, entre 324 y 260 participantes y, para la prevalencia más alta, entre 103 y 127 participantes, usando los procedimientos de estimación propuestos por Lwanga & Lemeshow, 1991 (22).
De una lista de 355 colegios de secundaria - públicos y privados - se seleccionaron 6 mediante sorteo aleatorio, dos colegios por cada estrato socioeconómico (bajo, medio y alto). En Medellín los niños que asisten a un colegio determinado, por lo general, pertenecen al mismo estrato socioeconómico. A los colegios públicos sólo asisten los escolares pertenecientes a los estratos socioeconómicos bajos, a los colegios privados más baratos (40 a 100 dólares la mensualidad) asisten los estudiantes de estratos medios y a los colegios bilingües y costosos (más de 150 dólares la mensualidad) sólo asisten los escolares de los estratos con más altos ingresos de la población.

Los estudiantes de cada colegio seleccionado fueron sorteados por “bloques”, para obtener una muestra balanceada, que estuviera dividida en tres grupos de edades (12 a 13, 14 a 15 y 16 años) y en tres estratos socioeconómicos (bajo medio y alto), esperando vincular una muestra de 40 participantes de cada uno, para un total de 240 muchachos. De los seleccionados aceptaron participar, mediante la firma del consentimiento informado por parte de los adolescentes y sus padres 216, de los cuales 26 adolescentes devolvieron los cuestionarios vacíos o incompletos, por lo que fueron eliminados del estudio. Como los cuestionarios fueron llenados de manera anónima, no se pudo establecer la razón por la cual se dejaron de contestar preguntas o se devolvieron sin llenar. La cantidad de cuestionarios eliminados fueron semejantes en cada colegio, con lo cual la muestra se mantuvo balanceada. En la Tabla 1 se pueden observar las características de la muestra estudiada finalmente.

Tabla 1. Características de la Muestra (N=190)

Cuestionario Breve para el Diagnóstico de TDC. A los participantes se les aplicó un cuestionario de autoinforme con 14 síntomas del criterio A del DSM IV (1) Para diagnóstico de TDC, con una puntuación cuantitativa discreta para cada ítem de 0 = nunca, 1 = algunas veces, 2 = muchas veces y 3 = casi siempre (ver anexo). Este cuestionario tiene una fiabilidad calculada con el coeficiente alfa de Cronbach de 0.86, y una estructura estable de 3 dimensiones, que explican casi el 60% de la varianza. Se estandarizó y se validó en adolescentes de la ciudad de Medellín (23, 24).
El calculo de las prevalencias se hizo de la siguiente forma:
1. Se estableció un punto de corte en la puntuación directa de 9, que equivale a una puntuación T > 60, de acuerdo con las normas para adolescentes de la ciudad de Medellín. Se estimó en el proceso de validación del cuestionario que una puntuación T por encima de 60 equivaldría al diagnóstico de “Probable TDC” (24).
2. Se calificó como SI SINTOMA el obtener una calificación de 1 o más puntos en cualquiera de las preguntas del cuestionario. Se hizo diagnóstico de Conducta antisocial del Adolescente (CAA) (DSM IV: V71.02) (1) en todos los adolescentes que tenían tres o más síntomas positivos.
3. Se calificó como SI SINTOMA el tener una calificación de 2 o 3 puntos en cualquiera de las preguntas. Se codificó como TDC (DSM IV: 312.89) (1) el tener tres o más síntomas durante 12 meses.

Procedimientos
Una vez realizado el sorteo, se hizo una reunión con los adolescentes seleccionados en cada colegio. Se les explicó el objetivo de la investigación, se les indicó las características de anonimato de los cuestionarios y el valor de la honestidad en las respuestas. Se les leyó el consentimiento informado y se les dio una copia para que los llevaran a sus casas y los firmaran con sus padres. De los participantes seleccionados por el sorteo, 190 aceptaron participar y devolvieron los consentimientos informados firmados y los cuestionarios completamente llenos. Se colocó una buzón sellado para depositar los cuestionarios y se dio un plazo de 48 horas después de entregados para devolverlos.
Analísis Estadíatico
Los datos recolectados fueron introducidos manualmente en una hoja electrónica Excel 4.0 y exportados al programa de estadística para computadora SPSS 8.0. Se hicieron los cálculos de la frecuencia de síntomas, la prevalencia de Probable TDC, la prevalencia de CAA y la prevalencia de TDC, tanto en la muestra en general como estratificada. Se hizo un cálculo comparativo de las diferencias de la distribución en cada estrato, usando como índice de significancia estadística la Ji al cuadrado (X2) para una tabla de contingencia de 2 X 9.

El síntoma más frecuente de TDC fue “permanecer por fuera de la casa durante la noche sin el permiso de los padres desde antes de los 13 años”, el cual ocurrió de manera ocasional en el 40% de los participantes, y de manera persistente en el 10.5%. Hay una prevalencia de síntomas de vandalismo de manera ocasional en el 40.5% de la muestra, y de manera persistente en el 7.3%. Se observa una tendencia importante a “ser cruel con los animales y las personas”, que está presente, de manera ocasional, en la cuarta a la tercera parte de la muestra y, de manera persistente, en alrededor del 8% de los adolescentes. El uso de armas con intención de herir a otro se encontró ocasionalmente en el 23% de la muestra, y de manera persistente en casi el 7% de los adolescentes, lo cual indica que alrededor de 6300 adolescentes en Medellín asisten armados a los colegios (ver Tabla 2).

Tabla 2. Los cinco síntomas más frecuentes de TDC.

Cuando se utilizó el punto de corte de una puntuación directa de 9, o sea, una puntuación T mayor de 60, la cual se consideró como clínicamente significativa, la prevalencia estimada de lo que llamamos “Probable TDC” fue de 13.7%. La prevalencia más alta se observa entre los adolescentes de 16 años de los estratos socioeconómico más altos de la muestra (33.3%), seguida por los adolescentes de 16 años del estrato medio (22.7%) y los adolescentes de 12 a 13 años de estrato bajo (19%), lo cual significa que, al menos para los adolescentes escolarizados, los síntomas de TDC no tienen una motivación económica (ver Tabla 3).

Cuando se calculó la prevalencia de CAA; es decir, la presencia de violación seria de al menos 3 normas sociales de manera ocasional en el último año se encontró que la prevalencia fue del 56.8%. La frecuencia mas alta de este problema se observó en el 76.2% de los adolescentes de 16 años del estrato socioeconómico más alto, seguido por los adolescentes de 14 a 15 años del mismo estrato alto (70%), luego por los adolescentes de 16 años del estrato bajo (66.7%). Nuevamente se observa que la presencia de conductas antisociales en los adolescentes escolarizados no está determinada directamente por causas económicas (ver Tabla 4)

La prevalencia de TDC, usando como criterio de diagnóstico la presencia de 3 síntomas persistentes durante 12 meses y al menos uno de ellos de manera continua en los últimos seis meses, se encontró en el 8.4% de la muestra, que equivaldría a unos 7.560 adolescentes escolarizados de Medellín. La frecuencia más alta se observó en los muchachos de 12 a 13 años de estrato bajo (23.8%), seguida por la de los jóvenes de 16 años del estrato alto (14.3%). Cuando se hizo un análisis de “significancia” estadística de la distribución por edades y estrato socioeconómico, usando como prueba de probabilidad el cálculo de la X2, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (X2 = 10.54, gl 16, p = 0.22). Estos datos corroboran que las circunstancias sociales y económicas no son la causa directa del TDC en los adolescentes escolarizados de Medellín (ver Tabla 5).

Aunque el Cuestionario breve para el diagnóstico de TDC se basó en los síntomas del criterio A, en el criterio de duración de los síntomas (12 meses) y en la edad de aparición de estos (después de los 10 y antes de los 18 años), debemos aceptar que los diversos tipos de diagnóstico realizados en este estudio son exclusivamente de tipo epidemiológico o de rastreo, por tanto deben juzgarse y evaluarse desde esta perspectiva, y no desde el punto de vista del juicio clínico aplicado de manera individual . En otras palabras, las categorías que se derivan de este estudio proporcionan una visión desde una perspectiva panorámica del problema de las conductas desadaptativas de los adolescentes, para un análisis que pudiera ser aplicado a la salud mental comunitaria.

El diagnóstico de rastreo epidemiológico psiquiátrico adquiere significado o valor sólo en el contexto de los análisis de tipo demográfico, y los hallazgos deben ser asumidos como el bosquejo general de la presencia o no de problemas psiquiátricos en un contexto social. Las conclusiones, por tanto, deben dirigirse hacia la aplicación en diseños de programas de prevención y definición de prioridades de intervención en salud mental, sobre todo cuando son consistentes con la realidad de los desórdenes psicológicos vistos en una comunidad. Los resultados no pueden ser aplicables a los análisis clínicos individuales (25).

Al discutir nuestros hallazgos, admitimos que puede existir la probabilidad de que los adolescentes de sexo masculino estén sobre informando síntomas de TDC, con el ánimo de aparecer más rudos y obtener mayor aceptación entre sus compañeros (3, 9, 26). Sin embargo, pensamos que este argumento tendría fuerza si el cuestionario hubiese sido abierto, si se hubiese llenado frente a otros adolescentes y si se hubiese hecho por entrevista a miembros de bandas juveniles. El anonimato del cuestionario, el hecho de ser llenado de forma individual y secreta, la posible desconfianza y el temor manifestado por algunos de los participantes frente a la posibilidad de que los colegios pudieran conocer la información y el hecho de no existir ninguna forma de devolución reforzadora, disminuyen esta probabilidad. De otro lado, la sobre valoración de síntomas no se demostró en los estudios de validación del cuestionario. Aunque los síntomas informados por las madres de adolescentes infractores (menores criminales) institucionalizados fueron significativamente menos numerosos que los informados por los adolescentes, esto sólo indica que los padres pueden no estar enterados de muchas de las actividades en las que están involucrados sus hijos (24). Es más, la realidad cotidiana demuestra que los datos obtenidos caben perfectamente dentro del contexto social Colombiano (16, 17).

Nuestros hallazgos muestran que el síntoma más frecuente de TDC en los adolescentes está en relación con la dimensión de violación seria de las normas sociales (permanecer fuera de casa en la noche...), seguido por síntomas relacionados con violencia y vandalismo, y finalmente por síntomas de crueldad con las personas y los animales, lo cual coincide exactamente con lo informado por la estructura factorial del instrumento usado (23, 24). Este perfil de desorden de la conducta pudiera tener relación directamente con las características de poco acatamiento a las normas y de violencia que vive nuestra sociedad (16-19)

De otro lado se observa que la prevalencia de “probable TDC”, realizado con el punto de corte, es de 13.7%, la de CAA es de 56.8% y la de TDC es de 8.4%. Hay que admitir que esta prevalencia no puede ser generalizada a toda la población de adolescentes, porque en Colombia la educación es obligatoria sólo hasta el 5° grado, el cual se realiza entre los 10 y los 11 años de edad, en las escuelas de educación regular. En otras palabra, un porcentaje no calculado de adolescentes no están incluidos en el sistema de educación; por lo tanto, las prevalencias estimadas no son aplicables a los adolescentes no escolarizados; quienes, muy probablemente, pudieran tener una frecuencia mayor de TDC. Es decir, si aplicáramos los datos de esta investigación a la población general de adolescentes, posiblemente los hallazgos están subestimando la verdadera gravedad del problema.

Nuestros datos estarían colocados en el rango superior de las prevalencias informadas por otros estudios, los cuales postulan que el TDC ocurre entre el 4 y el 10% de los adolescentes del sexo masculino (2-7). La presencia del CAA en nuestros adolescentes también está de acuerdo con lo informado por otro estudio, el cual fue realizado usando un cuestionario de autoinforme, y encontró que la prevalencia de CAA era del 65%, de los cuales la mayoría se quedaba sin registro penal. Sólo el 25% de estas violaciones serias a la ley quedaban registradas el los informes policiales (8). La prevalencia que nosotros encontramos en nuestros adolescentes escolarizados es ligeramente más baja (56.8%). El asunto preocupante es que se trata de adolescentes vinculados al sistema educativo, lo que haría suponer que son las personas con riesgo social menor para tener problemas legales. De hecho, en Colombia, los menores con problemas judiciales son vinculados por los jueces a instituciones especiales de re-educación, las cuales no están incluidas en esta investigación. Se pudiera afirmar, entonces, que hay aproximadamente 51.120 adolescentes escolarizados de Medellín que estarían cometiendo ocasionalmente delitos, lo cuales no son criminalizados. Lo más curioso es que este tipo de actos es cometido por el 76% de los adolescentes de sexo masculino de los estratos socioeconómicos altos. Esto último no está de acuerdo con lo encontrado en la mayoría de los estudios, en los cuales se informa que la conducta antisocial es mayor en los estratos bajos (2-9).

Se ha postulado, entonces, que la prevalencia de TDC es significativamente mayor en los estratos más bajos de la población y en los adolescentes mayores de 15 años. Esta frecuencia más alta se ha correlacionado con la presencia de alteraciones en la estructura familiar, el uso de normas caóticas, la presencia de violencia familiar, la existencia de psicopatía, de psicopatología y de dependencia de substancias en uno o ambos padres (3, 9, 11, 27, 28). Nosotros no encontramos diferencias significativas en la distribución por edad y estrato socio económico, aunque hay una tendencia clara a observar una mayor frecuencia de “Probable TDC”, CAA y TDC en los estratos altos y bajos, con una frecuencia consistentemente menor en el estrato medio.

No tenemos una explicación definida acerca de esta caracterización inusual del TDC en nuestro medio. Sin embargo, podríamos avanzar tres posibles hipótesis, que necesitan confirmarse en futuras investigaciones: 1) que se trate de un fenómeno causado por el ascenso económico rápido de un importante número de familias de los estratos bajos a los más altos, producido por las ganancias obtenidas a través de actividades ilegales; 2) que el TDC, al menos en el caso de los adolescentes escolarizados, sea un fenómeno independiente de las condiciones socioeconómicas, y que pueda ser atribuido a factores de tipo genético; y 3) que sea producto de una interacción entre factores genéticos y factores ambientales relacionados con rápidos y bruscos saltos en las escalas económicas, producidos por los movimientos impredecibles de las ganancias derivadas de las actividades ilegales.

Las características del fenómeno apuntan más hacia la hipótesis que postula una posible etiología genética del TDC, como sucede en otros trastornos del comportamiento infantil. Es posible que se trate de factores multigénicos que se manifestarían desde temprana edad en forma de descontrol del temperamento, después como OD, más adelante en forma de TDC y finalmente como TAP en la adultez (3, 29).

Es posible que las condiciones persistentes de injusticia social sean una consecuencia del TDC y del TAP que acompaña a un porcentaje importante de las personas que han manejado algún nivel de poder en nuestra sociedad. Es probable que por ser un patrón bastante prevalente no haya podido ser neutralizados por el resto de la sociedad: primero, por el mismo porcentaje relativamente alto de las personas con TDC y TAP en todos los estratos sociales; y, segundo, por la extremada crueldad de los métodos usados por estas personas para obtener ventajas de las normas o para violarlas, incluso aquellas reglas establecidas por acuerdos entre los mismos miembros de los guetos o las bandas (15-17). Todo esto estaría llevando a una especie de sometimiento a través del terror a la mayoría del conglomerado social no violento.

De todas maneras, aunque las actividades ligadas al TDC y al TAP sean producidas por una tendencia temperamental determinada genéticamente, esto no disminuye la responsabilidad social e individual en su manejo o prevención, como sucede en los casos de otras enfermedades con determinantes genéticos fuertes como la hipertensión, la diabetes, el alcoholismo y el cáncer. La educación desde edades muy tempranas en el rechazo a la violencia, en la aversión hacia las armas, en el respeto a los demás, en el seguimiento de las normas, etc., se hace todavía más indispensable. Obviamente, estas son especulaciones que sobrepasan el sentido de los datos obtenidos, y que deben ser tomadas sólo como futuras hipótesis de trabajo.

A las estudiantes de último año de psicología de la Universidad de San Buenaventura de Medellín Clara P Arango, Olga M Calad y María T Villa por la cooperación en la recolección de los datos para esta investigación. Esta investigación fue desarrollada por financiación parcial de la Dirección de Investigaciones Fray Roger Bacon de la universidad de San Buenaventura y por el Grupo de Neurociencias de Antioquia de la Universidad de Antioquia.

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) Washington DC: American Psychiatric Association Press, 1994.

2. Kamphaus RW, Frick PJ. Clinical Assessment of Child and Adolescent Personality and Behavior. Boston: Allyn & Bacon 1996.

3. McMahon RJ, Wells KC. Conduct Problems. En Mash EJ, Brakley RA, eds, Treatment of Childhood Disorders 2nd ed. New York: The Guilford Press 1998. p 111-207

4. Farrington DP. The development of offending and antisocial behaviour from childhood: Key findings from Cambridge study in delinquent development. J Child Psychology and Psychiatry 1995; 36: 929-64.

5. Lahey BB, Loeber R, Hart EL, Frick PJ, Applegate B, Zhang Q, et al. Four-Year longitudinal study of Conduct Disorder in boys. Pattern and predictors of persistence. J Abn Psychology 1995, 104, 83-93.

6. Waldman ID, Lahey BB. Desing of the DSM IV disruptive behavior disorder field trials. Child and Adolesc Psychiatric Clin North America 1994; 3: 195-208.

7. Costello, EJ. (1990). Child psychiatric epindemilogy: Implications for clinical research and practice. En Lahey BB, Kazdin AE, eds.), Adv clin child psychology. New York: Plenum Press 1990;13: 53-90

8. Farrington D, Ohlin L, Wilson JQ. Understanding and controlling crime. New York: Springer-Verlag 1986

9. Kruesi MJ, Stoewe J. Conduct Disorder and Sociopathy. En Coffey CE, Brumback RA, eds. Textbook of Pediatric Neuropsychiatry Washington, DC: American Psychiatric Press 1998. p. 527-45

10. Offord DR, Alder EJ, Boyle MH. Prevalence and sociodemographic correlates of Conduct Disorder. Am J Soc Psychiatry 1986; 6: 272-278.

11. Offord DR, Boyle MH, Racine YA, Fleming JE, Cadman DT, Blum HM, et al. Outcome, prognosis and risk in a longitudinal follow-up study. J Am Acad Child and Adolesc Psychiatry 1992, 31, 916-23.

12. Stanger C, McConaughy SH, Achenbach TM. Three-year course of behavioral/ emotional problems in a national sample of 4-to 16-yeraolds, II: Predictors of syndromes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 941-50.

13. Stanger C, Achenbach TM, Verhulst FC. Accelerated longitudinal comparisons of aggressive versus delinquent syndromes. Dev Psychopathol 1997; 9:43-58.

14. Esser G, Schmidt MH, Woerner W. Epidemiology and course of psychiatric disorders in school-age children; results of a longitudinal study. J Child Psychol Psychiatry 1990; 31: 243-63.

15. Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. World Mental Health: Problems and priorities in low-income countries. Washington. Pan American Health Organization (PAHO). Oxford University Press 1995.

16. Franco-Agudelo S. La violencia un problema de salud que se agrava en la región. Boletin Epidemiológico OPS 1990; 11: 1-7.

17. Franco-Agudelo S. Violencia y salud en Colombia. Revista Pan-Americana de Salud Pública 1997; 1, 93-103

18. Guzmán G. La violencia en Colombia. Bogotá: Tercer Mundo Editores 1968.

19. Ministerio de Salud, República de Colombia. La carga de la enfermedad en Colombia. Santafé de Bogotá: Ministerio de Salud, República de Colombia 1994.

20. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Brendel KA, Smith DC, Burton AH, et al. Epi Info, Version 6.01: a word processing, database, and statistics program for epidemiology on microcomputers. Atlanta, GA: Center For Disease Control and Prevention 1994.

21. Pan-American Health Organization – World Health Organization (PAHO/WHO). Programa de Análisis de Situación de la Salud, EPIDAT 2.1. Author 1998.

22. Lwanga SK, Lemeshow S. Determination of the sample sizes for health studies. Practice Manual. Ginebra: World Health Organization 1991.

23. Pineda DA, Puerta IC, Arango CP, Calad OM, Villa MT. Un cuestionario breve para el diagnóstico de Trastorno Disocial de la Conducta en adolescentes de 12 a 16 años. Revista de Neurología 2000; 30:1145-1150.

24. Puerta IC, Pineda DA, Arango CP, Calad OM, Villa MT. Cuestionario de autoinforme para el diagnóstico de Trastorno Disocial de la Conducta en adolescentes escolarizados. Revista de Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 2000; 2:

25. Pineda DA, Isaza AI, Puerta IC, Mejía S. Neuropsychological Assessment of Colombian Adolescent Offenders. J Neuropsychiatry and Clin Neurosc 2001;12: (Abstract) (En Prensa).

26. Tolan, P., Guerra, N. & Kendall, P. (1995): Introduction to Special Section: Prediction and Prevention of Antisocial Behavior in Children and Adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 515-517.

27. Pineda DA, Puerta IC, Ardila A, Rosselli M, Mejia S, Toro MC. Evaluación neurocomportamental en una muestra de adolescentes con síntomas de descontrol temperamental. Rev Mex Psicología 1999; 16: 127- 133.

28. Pineda DA, Ardila A, Rosselli M, Puerta IC, Mejia SE, & Toro MC. Neurobehavioral characteristic of adolescents with behavioral dysregulation disorder. International Journal of Neuroscience 2000; 101: 133-155.

29. Wicks-Nelson R, Israel AC. Psicopatología del niño y del adolescente. Madrid. Prentice Hall 1997. p. 174-207