Ingreso voluntario e ingreso incompetente

Introducción

La potestad para imponer a un sujeto un internamiento por motivos psiquiátricos se relaciona con los dos poderes básicos que Aristóteles confiere al Estado (1). Por un lado, el Poder Policial, para proteger a los ciudadanos del peligro y del daño y, por otra parte, el Parens Patriae para ayudar a las personas necesitadas de una asistencia parental (mantenimiento, protección, alimentación y educación), asumiendo la función de padre de todos los ciudadanos que no cuenten con familiares o allegados que puedan socorrerles en situaciones de necesidad. El poder de protección frente al peligro y el daño es el fundamento de los internamientos forzosos derivados de la peligrosidad del sujeto, mientras que la función paternalista del Estado se justifica su intervención para ingresar y tratar a las personas que necesitan una ayuda para recobrar su salud o evitar un mayor deterioro de la misma.

A lo largo de la Historia, las instituciones psiquiátricas han cumplido en relación con los enfermos mentales esta doble función. Por un lado, como han denunciado numerosos críticos de la Psiquiatría, han servido para proteger a la Sociedad del enfermo mental supuestamente peligroso (o molesto, o incómodo de ver). Pero por otra parte han tenido una finalidad paternalista orientada a ayudar o a imponer la ayuda al enfermo. Esta doble función generó situaciones conflictivas incluso en épocas en las que no existía el menor atisbo de cuestionamiento del paternalismo psiquiátrico o sanitario en general que se tradujeron en que los enfermos mentales vivieron durante siglos en una situación de absoluto desamparo.

La regulación judicial del internamiento es relativamente antigua; surge en Francia, con la Ley de 1838, que se mantuvo vigente hasta 1990 y que establecía cautelas para evitar el ingreso arbitrario y proteger la persona, los derechos y los bienes del enfermo. Esta Ley tuvo una honda repercusión en toda Europa y bajo su influencia fueron apareciendo diferentes normativas nacionales.

Encontramos la primera legislación española sobre ingreso psiquiátrico forzoso en el Real Decreto de 19 de mayo de 1885 sobre Reclusión de Dementes Civiles, previo a la aparición del primer Código Civil (1889). Esta regulación inicial distinguía entre un ingreso de observación, administrativo, por un plazo de seis meses, ampliado posteriormente a un año, y la reclusión definitiva, con control judicial. La familia jugaba un papel determinante, ya que podía solicitar el ingreso de observación y anular el internamiento de oficio aun cuando el enfermo fuera peligroso, siempre que se hiciera cargo de su custodia y asumiera las posibles riesgos penales derivados. De esta manera, el ingreso quedaba en manos de la familia y no de los médicos y su finalidad era primariamente social, al apartar de la vida social a las personas que no podían hacer una vida normal.

La normativa se mantuvo en vigor hasta el Decreto de 3 de julio de 1931 sobre Asistencia de Enfermos Psíquicos, que en su artículo 10 distinguía entre las modalidades de ingreso la “admisión de un enfermo psíquico por indicación médica (admisión involuntaria) [que] sólo podrá tener el carácter de medio de tratamiento y en ningún caso de privación correccional de la libertad”.

Esta modalidad de ingreso exigía “una serie de formalidades” que comprendían.
a) un certificado médico, que hiciera constar la existencia de la enfermedad y la necesidad del internamiento, exponiendo brevemente la sintomatología y el resultado de las exploraciones somática y psíquica del paciente, sin que fuera necesario un diagnóstico clínico
b) Una declaración firmada por el pariente más próximo, sus representantes legales, o las personas con las que conviviera, indicando su conformidad y solicitando su ingreso.

Las razones o indicaciones para certificar la admisión de una persona en un establecimiento eran:
a) La enfermedad psíquica que aconseje su aislamiento
b) La peligrosidad de origen psíquico
c) La incompatibilidad con la vida social
d) Las toxicomanías incorregibles que pongan en peligro la salud del enfermo o la vida y los bienes de los demás.

El Decreto establecía que en el plazo de 24 horas debía comunicarse el ingreso al Juzgado de Primera instancia y al Gobernador y que el paciente debía ser visto por un delegado gubernativo. Asimismo, preveía que pudieran denunciarse los internamientos indebidos. La existencia de criterios de internamiento (indicación médica) y la explícita exclusión de la privación correccional de la libertad como finalidad del ingreso daba el protagonismo al psiquiatra. Sin embargo, a pesar del avance que suponía el Decreto, las indicaciones del ingreso involuntario implican una función de control social (y una forma estricta de Poder Policial) que pone en entredicho su vocación de que esta medida suponga exclusivamente un medio de tratamiento.

A lo largo de los años 70 y 80 se produjeron en Europa y Norteamérica sucesivos cambios sociales y asistenciales, así como un creciente reconocimiento de los derechos de los enfermos mentales que se plasmaron en modificaciones legislativas relevantes. En 1977, la Asamblea Consultiva del Consejo de Europa adoptó la Recomendación 818, sobre la situación de los enfermos mentales, en la que se destacaba la necesidad de una mejor protección jurídica de estas personas, en particular de los que están sometidos a internamientos involuntarios. Más adelante, un grupo de expertos dependientes del Comité Europeo de Cooperación Jurídica examinó la cuestión del internamiento involuntario con el doble objetivo de ensayar una posible armonización de las legislaciones de los países europeos sobre la materia e intentar una mejor protección de los derechos de los pacientes sometidos a la medida.

Finalmente, en 1983, el Consejo de Europa promulgó la Recomendación 83.2, que fue adoptada por el Comité de Ministros, y en la cual destaca:
1. Se define el internamiento psiquiátrico involuntario como el hecho de ingresar y retener en un hospital o establecimiento médico u otro lugar apropiado, con finalidad de tratamiento a una persona afecta de un trastorno mental, sin que el paciente haya demandado el ingreso.
2. La decisión de internamiento debe tomarse según un procedimiento rápido y simple por un órgano judicial u otra “autoridad apropiada” que debe tener en cuenta la opinión del personal médico.
3. El paciente debe ser informado de sus derechos, y en particular, del de recurso

También en 1983, se produjo en España una modificación del Código Civil que derogó el Decreto de 1931 y que se derivaba de los cambios descritos a nivel internacional, así como de la necesidad de armonizar el ingreso psiquiátrico con la todavía reciente Constitución de 1978 y el Convenio Europeo de Derechos Humanos, ratificado por nuestro país en 1979.

El nuevo artículo 211 del Código Civil establecía que:
El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesario la adopción de tal medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas.
El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal a los efectos prevenidos en el artículo 203.

De esta manera, se fijaba el control judicial del ingreso, aun a costa de que quedaran sin definir las indicaciones del mismo (presentes en las legislaciones al efecto de otros países) o de que la cuestión del ingreso forzoso quedara inmersa en el Título sobre Incapacitación, lo que dio pie, por una parte, a la desafortunada expresión “presunto incapaz” y a no pocas disquisiciones teóricas y prácticas sobre si el ingreso por enfermedad mental conllevaba (o precisaba de) la existencia de una incapacidad civil. Por otra parte, la nueva regulación tenía el defecto, o tal vez la virtud, de que ligaba el internamiento forzoso a una situación de incapacidad o incompetencia del sujeto, más que a su rechazo de la medida. En definitiva, y puesto que la incapacitación es un procedimiento destinado a la protección de la persona a la que una enfermedad o deficiencia impide gobernarse por sí misma, la ubicación del artículo en el Código Civil y su propia redacción conferían una especial importancia a la dimensión paternalista clásica del procedimiento. Esta peculiaridad es más destacable aún si se tiene en cuenta la definición, previamente apuntada, que hace la recomendación 83.2 del ingreso involuntario como aquel que no ha sido demandado por el sujeto. De hecho, en la formulación del artículo no se considera si el sujeto ha solicitado el ingreso, sino su C/C para hacerlo.

Más adelante, con motivo de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, se introdujo un cambio en la redacción del Aº 211 del Código Civil:
El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial (...).

La nueva redacción, aun más explícita en la fundamentación paternalista de la medida, se mantiene en lo esencial en el artículo 763 de la recientísima nueva Ley de Enjuiciamiento Civil (ver más adelante), y sigue sin mencionar los supuestos o indicaciones en los que tendría sentido el internamiento forzoso. Esto la hace inusual en relación con otros países en los que de manera más o menos explícita se exige para el ingreso que existan criterios de riesgo (de grave empeoramiento, de deterioro social, personal o financiero, de muerte) para el paciente o para terceros. En este sentido, por ejemplo, la Ley francesa de 1990 permite una hospitalización forzosa para los pacientes cuyo trastorno mental compromete el orden público o la seguridad de las personas o la Mental Health Act inglesa especifica que el ingreso forzoso debe realizarse en pro de la salud o seguridad del paciente o para proteger a otras personas. Esto es: frente a otros países, en los que la imposición o supervisión por el Estado del ingreso para tratamiento se fundamenta bien en el Poder Policial del Estado para proteger a los Ciudadanos (frente al enfermo) o en el Parens Patriae paternalista para proteger la salud o la vida del paciente, en la legislación civil española sólo está presente esta última dimensión. Obviamente en la actividad clínica cotidiana en nuestro país se toman decisiones de ingreso involuntario por el riesgo que ciertos pacientes suponen para terceros, pero la legislación no formula indicaciones. Asimismo, el Código Penal incluye como medida de seguridad el ingreso psiquiátrico en pacientes que hayan cometido un hecho previsto como delito y en los que se pueda prever la probabilidad de comisión de nuevos delitos, pero no es éste el caso en la legislación civil..

Consentimiento Informado, Voluntad y Capacidad (competencia)

El Consentimiento Informado (CI) supone el reconocimiento de que el usuario de los servicios sanitarios tiene la capacidad y el derecho de tomar decisiones sobre su atención, lo que le sitúa en una posición menos pasiva y más presente y comprometida dentro de la relación sanitaria. En virtud del CI, cualquier acto sanitario, incluido el ingreso psiquiátrico, debe contar con el consentimiento informado del usuario.

Como es conocido, el CI tiene su origen en una época relativamente reciente, y en su éxito han jugado un papel muy importante determinadas sentencias promulgadas por tribunales estadounidenses a lo largo del siglo XX (1). Con el paso de los años se ha creado un cuerpo doctrinal y una experiencia clínica en torno al CI que ha permitido caracterizar sus elementos integrantes: Voluntariedad, información en cantidad y calidad suficiente y competencia (2, 3).

1. Información en cantidad y calidad suficiente

Uno de los principales motivos de insatisfacción y queja de los usuarios de los servicios sanitarios es la falta de información (4,5), queja que persiste incluso cuando el resultado general de las intervenciones asistenciales es plenamente satisfactorio.

Aunque resulta difícil determinar la forma y el contenido de la información no hay dudas acerca del derecho del enfermo a la misma. Así pues, en principio sería importante llegar a una determinación precisa de qué, cómo y cuándo hay informar. Por otra parte, el aspecto formal de la información puede suponer un importante escollo. La relación sanitaria es un proceso plagado de incertidumbres, cuyo reconocimiento por el médico puede turbar en ocasiones al paciente, habituado a la imagen resolutiva y operativa del médico. Por otro lado, incluso en situaciones de una razonable certidumbre, los médicos tenemos grandes problemas para transmitir de manera inteligible nuestros resultados y es incontestable que en no pocas ocasiones no conseguimos hacernos comprender por colegas de otras especialidades o por compañeros de otras orientaciones teóricas. Este hecho supone un reto importante, en la medida que nos urge a mejorar nuestros métodos y canales de comunicación con los pacientes, además de forzarnos a un mínimo consenso sobre las medidas diagnósticas y terapéuticas indicadas a cada momento.

La presentación de información en cantidad y calidad suficiente es un reto particularmente difícil cuando el destinatario padece enfermedades mentales severas. El temor a un peor cumplimiento del tratamiento si se exponen abiertamente los efectos secundarios de los fármacos puede dar lugar a actitudes paternalistas y a una utilización excesiva del privilegio terapéutico. Sin embargo, no hay pruebas que confirmen ese temor (6).

Como en cualquier otra situación, la información debe recoger los riesgos y beneficios del tratamiento, y las alternativas existentes. Es un proceso continuado que requiere que el psiquiatra pueda aclarar a cada momento las dudas del paciente. Se ha propuesto que la información sobre antipsicóticos debería incluir una lista exhaustiva de efectos secundarios, con una alusión explícita a los más graves, aunque estadísticamente sean poco frecuentes (7).

2. Voluntariedad

Salvo en el caso de la Psiquiatría intrahospitalaria o del imperativo legal no es frecuente en la práctica asistencial el uso de procedimientos diagnósticos o terapéuticos contra la voluntad del paciente. Sin embargo, existen mecanismos más sutiles que pueden afectar a la voluntariedad de una decisión, como son la persuasión, la coacción y la manipulación.

Si como afirmaba Henri Ey las enfermedades mentales son la patología de la Libertad, la voluntariedad de las decisiones de los pacientes psiquiátricos puede estar en entredicho. Pero al margen de los factores propiamente intrapsíquicos derivados de la enfermedad, el paciente está expuesto a un riesgo especial de persuasión indebida, coacción o manipulación. El psiquiatra detenta una autoridad, emanada aún en cierta medida de instancias políticas o administrativas, que puede convertir la relación con el paciente en una pugna particularmente desigual. En otras ocasiones, las medidas terapéuticas se plantean de una manera coactiva. En el caso de los internamientos, siempre planea la amenaza de la Autorización de Ingreso si el paciente no accede a ingresar.

3. Competencia o Capacidad

La competencia se ha definido como la
capacidad del paciente para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de ellos, para a continuación tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores (3).

Se trata de un concepto muy complejo, que alude al aspecto más operativo de la autonomía de las personas y al que en ocasiones se incorporan la validez (relacionada con la intencionalidad) y la autenticidad (basada en la escala de valores del individuo).

El autor de la anterior definición, Pablo Simón, describió posteriormente el concepto de capacidad como
“(...) aquel estado psicológico empírico en que podemos afirmar que la decisión que toma un sujeto es expresión real de su propia identidad individual, esto es, de su propia autonomía moral personal (...) por tanto, la capacidad es la forma operativa y funcional de ese otro concepto más filosófico que es la autonomía moral personal, un atributo del hombre como ser, con la potestad en la vida dándose a sí mismo el sentido y la norma de existencia” (8)

Al margen de la dificultad de operativizar el concepto o conceptos de competencia y capacidad, toda revisión sobre la cuestión tropieza con dos problemas importantes: Su raíz jurídica, por cuanto el desarrollo del concepto ha surgido a partir de decisiones judiciales norteamericanas (EEUU y Canadá) y la dificultad semántica que plantea en la traducción desde el inglés, al utilizarse en la literatura americana de forma más o menos intercambiable por una parte los términos competence / competency (de significado jurídico ligado a la capacidad de obrar) y, por otra, capacity (de carácter clínico-psicológico y ético) (9). En la literatura española se ha propuesto que el término adecuado es capacidad (10).

En todo caso, la competencia, o capacidad (C/C), es una cualidad en principio general que debe caracterizarse y calificarse en relación a una tarea: obrar, votar, contratar, testar o, en nuestro caso, la toma de decisiones sanitarias, ya sean de consentimiento o rechazo de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico, incluida la hospitalización.

De la misma manera que en principio ha de considerarse a toda persona autónoma, la C/C debe presumirse y en todo caso deberá probarse la incompetencia o incapacidad (11). Por lo tanto, mientras no se demuestre lo contrario, todo sujeto es competente o capaz de tomar decisiones sanitarias, incluida, como se ha dicho, la hospitalización.

En el marco clínico, la duda sobre la C/C de una persona se presenta en el momento en que una decisión resulta conflictiva. Si no hay desacuerdo con el médico o si la decisión no introduce riesgos significativos no suele cuestionarse la C/C del individuo, aunque en un sentido estricto y teórico pudiera dudarse de ella. Habrá que plantearse, por lo tanto, cómo valorar la C/C y cómo hacerlo de manera que toda teoría al respecto no suponga un mero sofisma orientado a etiquetar como incompetentes a los individuos que no aceptan las indicaciones terapéuticas.

Por otra parte, la C/C es un atributo de las personas con una gran variabilidad. Una persona puede ser competente para una función (decidir sobre un tratamiento, por ejemplo), pero no para otra (conducir un vehículo). Asimismo, puede variar en un mismo individuo a lo largo del tiempo. Es evidente que una persona inconsciente no tiene la misma capacidad para tomar decisiones que la que posee al recuperar el nivel de conciencia normal. Por lo tanto, algunas situaciones de incompetencia son tratables; es decir: pueden desaparecer (y el individuo puede pasar a ser competente) si se corrige el problema que las ha generado.

Criterios de C/C

A lo largo de los años 70 y 80 se propusieron diferentes criterios de C/C que se basaban en decisiones judiciales a propósito de casos planteados en los EEUU. De entre los diversos criterios, los más conocidos son los de Appelbaum y Grisso (12):

1.- Capacidad de comunicar una elección. Precisa que se comuniquen y mantengan elecciones estables un tiempo lo suficientemente dilatado como para poder llevarlas a cabo.

2.- Comprensión de la información relevante para la decisión a tomar. Requiere la existencia de memoria suficiente para almacenar palabras, frases y secuencias de información, reteniéndose así los datos fundamentales sobre la situación. Exige asimismo un nivel adecuado de atención y participación de los procesos intelectuales.

3.- Apreciación de la situación (enfermedad, elección) y sus consecuencias. Este criterio se refiere al significado que tienen los datos y las situaciones (estar enfermo, tener que tomar una decisión, consecuencias) para el paciente. No se relaciona con lo razonable o no razonable de la opción del paciente, sino con la necesaria aprehensión de la situación para poder tomar una decisión.

4.- Manipulación racional de la información. Supone la capacidad de utilizar procesos lógicos para comparar beneficios o riesgos, sopesándolos y considerándolos para llegar a una decisión. Implica una capacidad para alcanzar conclusiones lógicamente consistentes con las premisas de modo que se refleje el valor o peso que previamente se les asignó.

Definidos criterios de CTDS y establecidos los factores clínicos que pueden condicionarla, surge el problema de su valoración o medición. Ya en el primer trabajo sobre la cuestión, Roth y colaboradores (13) planteaban que sus criterios podían jerarquizarse de menor a mayor exigencia, por lo que proponían que se utilizaran en relación con la trascendencia de la decisión a tomar. Así, las decisiones de rechazo de procedimientos con un ratio riesgo / beneficio favorable requerirían que el sujeto sobrepasara un criterio de competencia muy exigente, mientras que en las situaciones en que se rechazara un procedimiento con un ratio riesgo / beneficio desfavorable podría utilizarse un criterio de baja exigencia. Para el consentimiento se procedería a la inversa.

Existen situaciones que exigen más o menos C/C a la hora de enfrentarse a ellas. Si el dintel requerido es desproporcionadamente bajo para la tarea se corre el riesgo de que personas incompetentes decidan en situaciones de gran gravedad. Por otra parte, la mayor parte de las personas pueden ser competentes para tomar ciertas decisiones, por lo que si se utiliza un criterio de gran exigencia se anulará innecesariamente la C/C del sujeto para participar las decisiones sobre su cuidado, con lo que una aplicación indebida por defecto de los criterios puede dar lugar a un autonomismo exagerado, mientras que si la aplicación indebida lo es por exceso se dará lugar a actitudes paternalistas "duras".

Esta estrategia de adecuación de los criterios a la situación concreta fue desarrollada posteriormente por Drane en su conocida Escala Móvil de C/C (14, 15), y por la Definición Variable de C/C de Buchanan y Brock (16).

Drane distingue tres grados progresivos de exigencia en las decisiones sanitarias. En el primer nivel los criterios de C/C consisten en Conocer (conciencia básica de la propia situación) y Asentir de manera explícita o implícita a las opciones que se le proponen al sujeto. Según Drane no cumplen estos requisitos básicos y son por lo tanto incompetentes las personas en estado de inconsciencia, coma o Estado Vegetativo Persistente, los niños pequeños y las personas con retraso mental severo o con demencias avanzadas. Cumplen los requerimientos, en cambio, algunos grupos como los niños, las personas con retraso mental y los que padecen formas moderadas de demencia, por lo que son competentes para esta categoría de decisiones de baja exigencia, que incluyen el consentimiento de tratamientos eficaces y el rechazo de tratamientos ineficaces.

En el segundo nivel, los criterios consisten en Comprender la situación médica y el tratamiento y en la capacidad de Elegir basada en las expectativas aportadas por el médico. Para Drane, en esta categoría son incompetentes las personas con trastornos afectivos severos, los pacientes con fobia al tratamiento, los mutistas, las personas con problemas mnésicos y cognitivos, los pacientes con distorsiones psicopatológicas severas y todos los competentes o incompetentes para la categoría 1. A juicio de este autor, los adolescentes, las personas con retraso mental leve y los trastornos de personalidad con defensas no psicóticas son competentes para esta categoría de decisiones de exigencia media, por lo que pueden consentir o rechazar tratamientos de eficacia dudosa.

Finalmente, en el tercer nivel los criterios consisten en Apreciar (comprensión reflexiva y crítica) la enfermedad y el tratamiento y en Decidir de forma racional basándose en consideraciones relevantes que incluyen creencias y valores sistematizados. Serían incompetentes para esta categoría los pacientes indecisos o ambivalentes, los que tienen creencias erróneas sobre la realidad, las personas con mecanismos de defensa neuróticos, los paciente hipomaniacos y los deprimidos leves y todos los recogidos en las categorías 1 y 2, mientras que los adultos, los enfermos reflexivos y autocríticos y las personas con mecanismos de defensa maduros, podrían consentir tratamientos ineficaces y rechazar tratamientos eficaces.

A esta escala se le ha criticado (17) porque en la valoración de la C/C se incluye de hecho el resultado de la decisión, quedando ésta escindida en dos decisiones diferentes. Por ejemplo, si se plantea una transfusión de sangre en una situación de riesgo vital, esta estrategia descompone la decisión en dos: Aceptación de la transfusión (decisión de nivel 1) y Rechazo de la transfusión (a valorar como decisión de nivel 3).

Por su parte, Appelbaum y Grisso (12) sugieren algunas estrategias para la valoración del cumplimiento de sus criterios. La Capacidad de comunicar una elección se evalúa preguntando al paciente su decisión y repitiendo la pregunta al de unos minutos. La Comprensión de la información puede evaluarse solicitando al paciente que parafrasee la información que se le ha dado o solicitándole que explique qué significan las probabilidades que se le han comunicado. Para valorar la Apreciación de la situación es necesario indagar sobre las concepciones del paciente sobre la enfermedad, la necesidad de tratamiento y la evolución, su motivación, etc. Finalmente la Manipulación racional de la información puede evaluarse examinando la cadena de razonamientos. Según estos autores, aunque son pocas las personas que llegan a decisiones por procesos rigurosamente lógicos, en principio cualquier persona puede indicar los principales factores en su decisión y la importancia que les ha asignado.

Otras estrategias de valoración consisten en cuestionarios a modo de examen-guía de ciertos criterios de competencia. Draper y Dawson (18) proponen un cuestionario con un algoritmo para establecer la C/C del paciente psiquiátrico hospitalizado. Tras haber aportado la información necesaria se plantea al paciente el siguiente cuestionario:

1.- ¿Tiene Ud alguna enfermedad?
2.- Si la respuesta es no: ¿Podría Ud explicarme por qué está en el hospital?
3.- ¿Podría Ud describir o dar el nombre de su enfermedad y explicar en qué consiste?
4.- ¿Podría Ud explicarme en qué consiste el tratamiento que le hemos recomendado?
5.- ¿Qué cree Ud que pasará si toma el tratamiento?
6.- ¿Qué cree Ud que pasará si no toma el tratamiento?

Por su parte, Kaplan (19) sugiere seis preguntas que pueden facilitar la evaluación:
1.- ¿Cuál es la comprensión que tiene el paciente del problema?
2.- ¿Cuál es la comprensión que tiene el paciente de las recomendaciones del médico?
3.- ¿Cuál es la comprensión que tiene el paciente de los motivos del médico para recomendar el tratamiento?
4.- ¿Cuál es la elección del paciente?
5.- ¿De qué manera se justifica la elección del paciente?
6.- ¿Es capaz el paciente de prever las consecuencias de su decisión?

Existen también instrumentos, como el McArthur Competence Test de Appelbaum y Grisso (20), que valora la C/C en función de los criterios de estos autores, y otros diseñados para situaciones concretas. Sin embargo, su uso hasta la fecha es fundamentalmente experimental y carecen de implantación clínica.

C/C para ingresar en un centro psiquiátrico

Si anteriormente sugeríamos que la fundamentación filosófica del ingreso en España es puramente paternalista, a la luz de la teoría ética del CI hay que decir que es un problema de incapacidad (o incompetencia) y no de involuntariedad, en la medida que nuestro ordenamiento requiere que la persona objeto de la medida no pueda tomar la decisión por sí misma. En este marco, pues, sería más propio hablar de ingreso incompetente que de ingreso involuntario.

La matización es importante a la luz del White Paper del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas que sufren enfermedades mentales, especialmente, de las que se encuentran en establecimientos psiquiátricos, que entre los criterios de ingreso involuntario cita:
c. La persona en cuestión es capaz de consentir y no consiente el ingreso (la persona es capaz de consentir pero lo rechaza explícitamente o no reacciona) o la persona es incapaz de consentir y rechaza el ingreso o el tratamiento.

En términos de los elementos del CI, según este documento, el ingreso involuntario sería una cuestión de involuntariedad e/o incompetencia, frente a la legislación española, que sólo menciona la incompetencia, según la cual la persona incompetente que no se opone abiertamente al ingreso no debería ser considerada voluntaria, sino que su ingreso precisaría de Autorización Judicial.

El viraje de la voluntad a la C/C tiene sus implicaciones. En primer lugar, al tratarse de una medida puramente paternalista o protectora, se obvia la cuestión, tal vez incómoda, de las indicaciones, entre las cuales habría que mencionar la protección de terceras personas. De esta manera, se evita una cierta institucionalización o judicialización del papel de control social de la Psiquiatría. Al mismo tiempo, la asistencia psiquiátrica española puede desestimar el ingreso civil forzoso de un grupo de pacientes que en otros países serían subsidiarios de esta medida. Es el caso de los psicópatas, o antisociales, o sociópatas que rechacen el ingreso, a quienes puede considerarse capacitados para ello, siempre que no presenten un trastorno comórbido que pueda afectar a su C/C. Así, la ausencia de una “indicación por peligrosidad” de ingreso psiquiátrico (como puede existir, por ejemplo con la Mental Health Act) permite desechar su internamiento forzoso.

Por otra parte, y a falta de una normativa más explícita sobre tratamientos involuntarios o forzosos, el hecho de que el paciente haya recibido una primera valoración de incapacidad, al menos para decidir sobre su ingreso, permitiría la imposición de otras medidas terapéuticas. No se debe olvidar, en este sentido, que una de las excepciones del Consentimiento, según la Ley General de Sanidad, es la incapacidad.

Finalmente, cabe plantearse la cuestión del ingreso falsamente capaz o, si se prefiere, erróneamente considerado competente. Esta situación dio pie en los EEUU a un caso judicial (Zinermon v, Burch), en la que el litigante denunció a un hospital que le aceptó como paciente voluntario en una situación de franca descompensación psicótica que hacía que su firma en el formulario de solicitud o consentimiento de ingreso no fuera válida. Más allá de las particularidades del caso, la decisión judicial favorable al litigante obligó a que la APA formulara unos criterios de competencia para hospitalización voluntaria.

Volviendo a la legislación española, con fecha 8 de enero de 2001 ha entrado en vigor la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, cuyo artículo 763 sustituye al 211 del Código Civil y se refiere al “Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico”:
1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.
La autorización sería previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha media, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal (...)

2. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor
3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que se haya efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oir el dictamen de un facultativo por él designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de la representación y defensa en los términos señalados en el art. 758 de la presente Ley.
En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será susceptible de recurso de apelación
4. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.

La nueva Ley, por lo tanto, impone que el Juez, antes de conceder el internamiento, o ratificarlo, si se ha producido de urgencia, deberá oír a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona que le sea solicitada por el afectado por la medida. Obviamente, esto va a ralentizar enormemente el proceso de autorización del ingreso involuntario ordinario y probablemente va a determinar que el ingreso urgente se convierta en la vía prácticamente exclusiva, como ya sucede en algunas provincias.

En lo que se refiere al tema que nos ocupa, a pesar de que el texto se refiere a ingreso no voluntario, la definición de la persona afectada por la medida describe nuevamente una situación de falta de C/C más que de indicación o falta de voluntad.

La institución del ingreso voluntario en los centros psiquiátricos data en nuestro país del Decreto de 1931 y está extendida por todo el mundo. En 1993 el Grupo la Task Force de la APA sobre Consentimiento a Hospitalización Voluntaria describió las virtudes de este procedimiento (22):
a. Defiende la autonomía del paciente al permitirle tomar la decisión de ingresar
b. Maximiza los derechos del paciente, incluido los de recibir tratamiento en el marco menos restrictivo posible y el de solicitar el alta.
c. Reduce el estigma asociado a la hospitalización
d. Amplía el acceso a tratamiento hospitalario, en la medida que no todos los pacientes que podrían beneficiarse de la hospitalización voluntaria cumplirían las restrictivas condiciones exigidas para el ingreso involuntario
e. Permite iniciar el tratamiento antes de que se produzca un deterioro significativo de la situación clínica
f. Crea el marco para establecer una relación de cooperación al aumentar la responsabilidad del paciente y potenciar su participación en su tratamiento.
g. Puede tener un resultado más favorable que la hospitalización involuntaria
h. Evita los enormes costes que supondría para los sistemas sanitario y judicial que se manejara como involuntarios a muchos pacientes ingresados como voluntarios.

Además, señala la Task Force, las garantías de que gozan los pacientes hospitalizados voluntariamente son clínicas y no legales.

Con mínimos matices derivados de los diferentes marcos asistenciales y legales, estos argumentos son perfectamente aplicables en otros países. Lo que no parece tan afortunado es describir a estos ingresos con participación del usuario como ingresos voluntarios. A la luz de la teoría del CI, de la redacción de nuestro ordenamiento e incluso de las peculiaridades del contexto americano, es más apropiado hablar de ingreso consentido que de ingreso voluntario. La propia Task Force se creó para fijar las condiciones de consentimiento del ingreso y lo que caracteriza a lo que habitualmente se define como ingreso voluntario es el libre consentimiento del paciente a ingresar, sobre la base de una información adecuada, la no violentación de su voluntad y un grado suficiente de C/C. Igualmente, en este sentido, el término más procedente para definir lo que habitualmente se denomina ingreso involuntario, sería ingreso no consentido o, como se ha hecho a lo largo de este texto, ingreso forzoso.

La cuestión a la hora de decidir si un ingreso que se entiende clínicamente indicado es no consentido y requiere autorización judicial, por lo tanto, gravita sobre la valoración de la C/C, que en los pacientes en crisis para los que se indica ingreso puede estar afectada a varios niveles, lo que puede hacer dudar si existe realmente en estas situaciones el CI. Por seguir el esquema de Appelbaum y Grisso (12), es evidente que el grado de comprensión, la apreciación de la enfermedad o la necesidad del tratamiento o la manipulación racional de la información pueden estar seriamente afectadas. Algunos pacientes (mutistas, catatónicos) pueden tener incluso limitada la capacidad de expresar elecciones.

La probada relación entre la intensidad de psicopatología y la capacidad de aprender datos nuevos puede determinar un déficit de comprensión. En la esquizofrenia, por ejemplo, algunos ítems del BPRS, como la desorganización conceptual o los contenidos inusuales del pensamiento se correlacionan con una peor compresión y aprendizaje de la información (23). No obstante, en estudios con pacientes ambulatorios, se ha podido constatar que el aprendizaje de información sobre neurolépticos o diskinesia tardía es factible y perdura meses después (24, 25).

La apreciación puede ser el criterio más afectado en el paciente psicótico en crisis, ya que requiere conciencia (insight) de la enfermedad y de la necesidad del tratamiento. Clásicamente se afirma que las psicosis, y la esquizofrenia en particular, se caracterizan porque las personas que las padecen se caracterizan por una falta de insight. Desde esta perspectiva, por lo tanto, los pacientes psicóticos, que representan un porcentaje muy importante de los ingresos psiquiátricos, no serían competentes para el criterio de apreciación. Sin embargo, la realidad es más compleja de lo que parece apuntar esta ecuación. Aunque la falta de insight es más característica de la esquizofrenia que de otras psicosis (26) y parece ser un fenómeno primario, resultado directo del proceso esquizofrénico y no una elaboración defensiva secundaria del paciente (27), se trata de una variable continua y no dicotómica, compleja, que puede referirse a modalidades sintomáticas específicas o a síntomas actuales o pasados, y hay que distinguir entre la conciencia de un síntoma (reconocimiento de su existencia) y la atribución que se haga del mismo (explicación de sus causas) (28). De esta manera, un paciente puede ser muy consciente de un síntoma (apatía), poco consciente de otro (alucinaciones) y puede mostrar una absoluta falta de insight en relación con otro (aplanamiento afectivo). Asimismo, puede suceder que tenga conciencia de un síntoma antiguo (presente en una descompensación previa) pero no de otro actual (prominente en el episodio por el que está siendo tratado en este momento). Y, por fin, puede que el paciente reconozca un síntoma (alucinaciones) pero no las atribuya a una enfermedad, o que reconozca tener un problema y acepte la ayuda para solucionarlo, aunque no lo viva como un signo de enfermedad (29).

La falta de insight se correlaciona con un peor cumplimiento del tratamiento y una peor evolución (30) pero en ocasiones formas parciales de insight coexisten con un adecuado tratamiento a pesar de que el paciente no reconoce los síntomas ni la enfermedad o los atribuye a causas no patológicas (31).

Por otra parte, algunos pacientes aceptan la medicación porque reconocen que alivia fenómenos desagradables aun no etiquetándolos como síntomas de enfermedad. Por este motivo, si se valora el insight del paciente exclusivamente en relación con la idea que tiene el psiquiatra de la enfermedad o de la función del tratamiento se corre el riesgo de declarar incompetentes a un gran número de pacientes que están dispuestos a seguir el tratamiento. En definitiva, dependiendo del grado de exigencia de apreciación puede variar el porcentaje de pacientes competentes o capaces en función de este criterio.

La manipulación racional de la información se ve alterada en muchas condiciones clínicas. En el caso de la esquizofrenia, los pacientes con cuadros paranoides tienden a establecer correlaciones y asociaciones deductivas con una firmeza y fijeza que no les permite considerar otras opciones (32). Este subgrupo, además, tiende a sobrevalorar los riesgos y efectos secundarios de los fármacos (33), lo que puede crear un sesgo hacia el rechazo del tratamiento sin un adecuado balance racional de la información.

En la práctica habitual se considera que un paciente que no se opone al ingreso (asiente) es voluntario, en línea con la tendencia generalizada en la atención sanitaria, que plantea la duda sobre la C/C únicamente cuando existe desacuerdo entre el paciente y el médico. Si tenemos presentes las propuestas de adecuar la exigencia de C/C a la decisión sanitaria en cuestión y puesto que en principio el ingreso psiquiátrico es una medida que debe aportar más beneficio que riesgos puede aceptarse que no es preciso un alto nivel de exigencia para ser competente a este respecto. Sin embargo, si se introducen formularios de solicitud de ingreso, que aportan una información escrita, al menos teóricamente es precisa una deliberación que puede elevar el nivel de exigencia. En algunos casos, incluso, la redacción de estos formularios es lo suficientemente compleja como para dudar de su más mínima utilidad.

Como en otras decisiones sanitarias, dependiendo de dónde se coloque el listón para la determinar la C/C, el porcentaje de pacientes incompetentes variará significativamente. Hoffman y Srinivasan (34) aplicaron los cuatro criterios de competencia de la CPA a 60 pacientes ingresados, encontrando que sólo 21 de ellos (37%) eran plenamente competentes. Incluso en el grupo de los que habían ingresado voluntariamente (32) un 44% de los pacientes (14) eran incompetentes.

Appelbaum y Bateman desarrollaron en 1979 un cuestionario para valorar la competencia para ingresar en un hospital psiquiátrico (35). Se trata de un instrumento de 15 preguntas, que aborda aspectos clínicos y legales y que engloba preguntas relacionadas con la apreciación de la naturaleza del problema psiquiátrico, comprensión de la necesidad de hospitalización, comprensión de las razones del médico para recomendar el ingreso, decisión de seguir las recomendaciones del médico, capacidad de protegerse en el marco del hospital, conciencia de los derechos del paciente que ingresa voluntariamente (recogidos en la hoja de información entregada al ingreso) y conciencia de los posibles efectos perjudiciales del ingreso.

Se han realizado diferentes estudios con este instrumento, con poblaciones de pacientes voluntarios que incluyen adolescentes y muestras con pacientes de diagnósticos muy variados. En un primer estudio en el que los pacientes esquizofrénicos representaban el colectivo más numeroso, tan sólo el 50% del total respondía de manera que se pudiera deducir una correcta apreciación de la naturaleza de la enfermedad o de la necesidad de ingreso psiquiátrico (36). Algunos pacientes que habían ingresado voluntariamente no se consideraban enfermos, o no creían necesaria la hospitalización, lo que pone en tela de juicio que su decisión de ingresar fuera competente. Un estudio posterior recogió datos más optimistas, pero el porcentaje de enfermos esquizofrénicos no sobrepasaba el 22% de la muestra (37). Otro estudio, realizado en adolescentes con la misma escala levemente modificada, encontró nuevamente que menos de un 25% de la muestra podía considerarse competente o capaz de tomar la decisión de ingresar. En resumen, si establecemos criterios de C/C relativamente rígidos podemos encontrarnos con que un porcentaje significativo de los ingresos “voluntarios” (o consentidos) no lo son en realidad.

La Task Force de la APA sobre Consentimiento a Hospitalización Voluntaria recomendó el uso del criterio de comprensión en la valoración de C/C para consentir el ingreso psiquiátrico (22). De esta manera, se considerará al paciente capaz o competente si comprende que se le está ingresando en un centro psiquiátrico con finalidad de realizar un tratamiento y que en caso de que desee el alta ésta puede no ser automática. Esta estrategia representa una versión “débil” del CI (38) y conlleva la utilización de un criterio escasamente restrictivo (no se exige, por ejemplo, una clara conciencia de enfermedad), lo que permite maximizar el número de pacientes considerados “voluntarios” (o más propiamente, capaces de consentir el ingreso).

Este nuevo standard se ha valorado al menos en dos trabajos. Poythress y colaboradores (39) examinaron a un grupo de pacientes voluntarios e involuntarios, utilizando el MUD-VH (Measuring Understandign Disclosure – Voluntary Hospitalization), una variación del apartado de comprensión de del MacArthur de Appelbaum y Grisso, con una exigencia o umbral de C/C más bajo que instrumentos previamente utilizados. Sólo el 45% de los pacientes, según el test, eran competentes y curiosamente, en el grupo de pacientes involuntarios la C/C resultaba ser mayor. Los autores lo atribuían a que probablemente se trataba de personas ingresadas directamente como involuntarios por su tendencia a rechazar el tratamiento. Dicho de otra manera, el status de involuntario no se relacionaba con la C/C real del paciente sino con aspectos más operativos como el presumible grado de cooperación en el tratamiento.
Posteriormente, Appelbaum y colaboradores, con una metodología similar, pero sobre un colectivo de pacientes más representativos del grupo de “voluntarios” con unos resultados más alentadores: casi el 94% de los pacientes voluntarios cumplían los requisitos exigibles para que su ingreso fuera considerado competente (40). La discordancia entre ambos estudios puede deberse a dos causas. En primer lugar, la forma de examinar la comprensión (recuerdo libre frente a reconocimiento de la respuesta en un test de elección múltiple) influye en los resultados. Por otra parte, los pacientes voluntarios de Poythress y asociados ingresaron inicialmente como involuntarios, con el sesgo que ello conlleva.

A modo de Conclusión: Ingreso Involuntario e Ingreso Incompetente: De la Teoría a la Práctica

La legislación española no prevé ingresos involuntarios (realizados sin demanda del sujeto y en indicaciones precisas) sino ingresos incompetentes por incapacidad del sujeto para prestar consentimiento informado. Por este motivo, sería más ajustado hablar de ingresos no consentidos.

La matización puede ser de importancia en un momento en que asistimos a una creciente conflictividad legal de la actividad clínica, y en que por imperativo legal los organismos judiciales han de prestar una estrecha atención a las motivaciones y las formas de los ingresos psiquiátricos clásicamente llamados contra la voluntad. Desde un punto de vista operativo, sin embargo, los trámites que el nuevo artículo 763 de la LECivil impone pueden hacer que definitivamente se imponga el ingreso “involuntario” urgente, con ratificación judicial posterior.

Así, entre las actuaciones del psiquiatra de urgencias se impone una valoración de la C/C para consentir el ingreso, independientemente de la aparente conformidad o disconformidad del paciente con la medida. Esta valoración debe hacerse de manera rutinaria y sistemática, adecuando la exigencia de C/C a la decisión clínica y teniendo presente que en principio el ingreso, más allá de las connotaciones estigmatizantes que pueda conllevar, es una medida de alto beneficio, que se propone en situaciones de gran necesidad. La propuesta de la APA de que sea la comprensión el criterio de valoración puede ser orientativa. Las ventajas y virtudes del ingreso voluntario son innegables, por lo que no es razonable aplicar de manera exigente (CI duro) o fundamentalista los criterios de C/C, al margen de que una excesiva judicialización de la hospitalización psiquiátrico entrañaría retrasos y costes inapropiados.

Asimismo, para facilitar que el ingreso consentido sea realmente competente, sería oportuno que en los servicios y hospitales en los que existen hojas y formularios de solicitud o consentimiento de ingreso la redacción de estos documentos sea simple y no exhaustiva.

Y por último, es necesario que la historia clínica registre el razonamiento en virtud del cual se ha llegado a la decisión de ingreso y a la modalidad del mismo. Como en las demás actividades profesionales, el reflejo de la actuación en la historia no es una garantía defensista, sino una exigencia ética y legal.

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