Autor/autores:
Peter Tyrer
El artículo de Krueger et al. es impresionante y erudito. Se podría decir que es demasiado erudito, porque al médico promedio le resultará difícil anclar su práctica clínica a los adjuntos que se ofrecen. Pero los argumentos presentados son científicamente incontrovertibles; los datos de casi, si no todos, los trastornos psiquiátricos ...
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El artículo de Krueger et al. es impresionante y erudito. Se podría decir que es demasiado erudito, porque al médico promedio le resultará difícil anclar su práctica clínica a los adjuntos que se ofrecen. Pero los argumentos presentados son científicamente incontrovertibles; los datos de casi, si no todos, los trastornos psiquiátricos indican que su descripción dimensional está más cerca de la verdad que una categórica.
La sección clave en este documento para la mayoría de los lectores en la práctica es la "traducción clínica", y aquí el grupo de trabajo tendrá que trabajar más duro. ¿En qué medida puede el sistema dimensional adaptarse, transformarse o forzarse, según su punto de partida, en la toma de decisiones clínicas?
Hay un paralelismo histórico interesante aquí. En el Reino Unido, a fines de la década de 1950 y principios de la de 1960, hubo lo que comúnmente se llama el debate de Platt -‐ Pickering, que se desarrolla en las columnas de The Lancet. Esto enfrentó al campeón cerebral (dimensional), G. Pickering, en una esquina, contra el pugilista clínico (categórico), R. Platt, en la otra. Aunque no hubo aparentes golpes de nocaut, el debate fue un fascinante espectáculo, ilustrado por estocadas como puños y contraataques de dos protagonistas austeros pero ligeramente irritables, siempre educados, pero cada uno muestra incredulidad ante la aparente estupidez del otro.
Su debate fue sobre la clasificación de la hipertensión arterial. ¿Se consideró mejor como una variable continua o mejor descrita como dos poblaciones categóricas, una más grande con presión arterial normal y una más pequeña con hipertensión? Pickering hizo el caso de que la presión arterial es una característica distribuida continuamente sin una separación limpia entre lo anormal y lo normal. Platt insistió en que aquellos con presión arterial muy alta eran un grupo discreto que representaba la enfermedad, la hipertensión, y que este hecho podría explicarse potencialmente por características genéticas; propuso un gen dominante mendeliano. Esta teoría genética no fue apoyada y la casa de poder de Pickering barrió los viejos argumentos: "La nueva visión, de la que somos responsables en gran medida nuestros colegas y nosotros, es que la hipertensión esencial representa una desviación cuantitativa y no cualitativa de la norma".
Esto resuena fuertemente con el debate actual sobre las dimensiones en psiquiatría. En el debate de Platt-Pickering, los clínicos, y, como nos atrevemos a decir, el propio The Lancet, estaban del lado de Platt. Después de todo, si tenía razón, haría su trabajo mucho más fácil. El diagnóstico categórico limpio es siempre mejor que un fudge dimensional. Lo que deben hacer los investigadores de la Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP) es mostrar al clínico que existe un valor clínico genuino en el enfoque dimensional; que no es un fudge. Tenemos algunas pistas. Por lo tanto, en el caso del trastorno de la personalidad, que pronto será un diagnóstico dimensional en la CIE-11 y se considere como un verdadero cambio de paradigmahttps://onlinelibrary.wiley.com, es importante saber que cuanto más grave es el trastorno, mayor es su persistencia y su impacto en la vida social a largo plazo. funcionamiento.
Pero esto solo describe el pronóstico. ¿Puede un diagnóstico dimensional ayudar al tratamiento? Una vez más tenemos algunos resultados alentadores. La depresión subclínica no es un diagnóstico formal pero causa mucho sufrimiento. Se puede acomodar fácilmente en un continuo dimensional y podría ser una condición adecuada para el tratamiento, y en un metanálisis reciente hay algunas pruebas, aún no sólidas, de que los tratamientos psicológicos son efectivos aquí. ¿Esto se aplicaría al tratamiento de drogas también? Probablemente no, y, para que esto sea apropiado, probablemente se deba elegir un punto más alto en la dimensión.
Los clínicos son naturalmente conservadores cuando se trata de diagnóstico y clasificación, y el cambio siempre se resiste al principio. Pero si se puede demostrar que hay una ventaja definitiva en un enfoque dimensional, que puede conducir a un mejor y más ajuste de la gestión, entonces puede ganar la aprobación. Probablemente sería necesario tener sistemas paralelos al principio para permitir que se realicen comparaciones entre enfoques categóricos y dimensionales.
Pero habrá preocupaciones continuas en la práctica clínica si no hay indicaciones claras para la toma de decisiones ofrecidas por el sistema de diagnóstico. Krueger y sus colegas señalan acertadamente que las recientes y elegantes propuestas de Criterios de Dominio de Investigación, independientemente de su valor en la identificación de construcciones neurobiológicas, no ayudan a tomar tales decisiones. Si bien el equipo de HiTOP puede ir más allá y tener éxito en su objetivo de "conectar la estructura y el proceso" para explicar la psicopatología, el médico de la cara del carbón solo puede observar con desconcierto cualquier sistema que, sin embargo, bien fundamentado en la ciencia empírica, todavía lo hace. No dar respuestas a preguntas clave. ¿Cuándo está la patología aparente dentro del rango de normalidad? ¿En qué etapa de un sistema dimensional de un diagnóstico importante se justifica la coerción en la gestión? ¿Cuándo es correcto considerar la co-ocurrencia de trastornos como comorbilidad o como parte del mismo espectro (por ejemplo, ansiedad-depresión)?
Estos no son temas de conversación académicos. El avance terapéutico a menudo ocurre por casualidad, pero también necesitamos tener un sistema de clasificación que ayude a la ciencia empírica a centrarse en aspectos específicos de la eficacia. Por lo tanto, en lugar de que la psiquiatría utilice la variedad actual de intervenciones generales en poblaciones heterogéneas que dan resultados equívocos, podríamos esperar un "beneficio específico centrado en el diagnóstico". El posible valor de la quinina en la malaria se descubrió por casualidad, pero como la malaria era una enfermedad claramente identificada, fue posible, incluso a mediados de la década de 1860, demostrar que todos los alcaloides de la cinquona (quinina, quinidina, cinchonina y cinchonidina) eran igualmente Eficaz en el tratamiento de la enfermedad. Recuerde, en este momento de la historia, la malaria se identificó mediante los mismos procedimientos que utilizamos en la psiquiatría actual.
Los investigadores de HiTOP pueden sentir que está fuera de su alcance ingresar a la arena terapéutica y otras áreas de intervención, pero deben ser conscientes de su importancia. La clasificación más antigua y exitosa en psiquiatría ha sido la dimensional de la discapacidad intelectual basada en el coeficiente intelectual. Si bien esto se ha modificado correctamente en varias formas para tener en cuenta el funcionamiento adaptativo, durante más de un siglo, esta clasificación ha permitido que la ubicación, el apoyo y la gestión apropiados se realicen para las personas en cada uno de los grupos dimensionales.
¿Qué pasa con el resultado a largo plazo del debate de Platt-Pickering, que generalmente se asumió que Pickering ganó? Actualmente, el diagnóstico más común en cardiología en la clasificación ICD-10 es la hipertensión esencial, por lo que los partidarios de Platt ahora pueden reclamar algún tipo de victoria. Entonces, dentro de 60 años, ¿se verá que las dimensiones han triunfado o la clasificación psiquiátrica será esencialmente la misma que ahora? Si Krueger y sus colegas pueden presentar más información clínica para ayudar a la ciencia, las cosas ciertamente cambiarán.
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