Introducción
Uno de los mayores problemas que afrontan en la actualidad los países desarrollados es la obesidad; estado que afecta aproximadamente a la quinta parte de la población adulta, y de l2 al 15% de los niños, niñas, y adolescentes en los países que disponen de una alimentación adecuada. Los países del tercer mundo (y aquellos en desarrollo), también presentan cierta prevalencia de obesidad, provocada, en este caso, por una ingestión excesiva de alimentos ricos en calorías, pero con un pobre contenido en nutrientes. En esos países, son estos los alimentos, a los que tienen mayor acceso las capas de la población con menos recursos socioeconómicos. (1)
La obesidad, constituye, sin lugar a dudas, un serio problema de salud, sobre todo por las implicaciones que puede tener en la aparición o agravamiento de muchas enfermedades crónicas, como son, entre otras, la hipertensión, las cardiopatías y la diabetes mellitus. Los resultados de estudios longitudinales muestran que los niveles más elevados de factores de riesgo para una enfermedad cardiovascular en los niños, niñas y adolescentes de uno y otro sexo, se correlacionan significativamente con la obesidad en la infancia y adolescencia, y con niveles notables de tales factores en la edad adulta. (1,2)
En los últimos años, se han obtenido diversos datos relacionados con la incidencia y prevalencia de la obesidad en diferentes países, como es el caso de Estados Unidos. Los estudios de Forey (2000) registran una incidencia de un 20% y un 30%. Saldaña (2001) admite la incidencia entre el 20% y el 30%, fundamentalmente en mujeres a partir de los 35 años de edad, y observa a su vez un 9,2% de frecuencia en la población infantil. Con relación a los sexos, se acepta que en las sociedades occidentales la obesidad es más frecuente en las mujeres que en los hombres, sobre todo en la infancia, y a partir de los 50 años de edad (Saldaña, 2001), aunque el exceso de grasa se va incrementando en la población masculina. La explicación de esta diferencia se puede encontrar en la propia constitución corporal femenina, que se caracteriza por una mayor proporción del tejido adiposo. Según Straus (1993) y Perpiñá (1999), el mayor porcentaje de tejido adiposo en la mujer (21% frente al 15% en el hombre), muestra que la mujer tiene una mayor predisposición biológica a padecer de obesidad.(1,3,4, 5)
La hipótesis de Hsu (1999) afirma, que la presión cultural en las mujeres sobre la delgadez y el cuerpo esbelto, es muy acusada en la sociedad actual, y específicamente, en la occidental, lo que generaría los ciclos de adelgazamiento-fracaso-engorde, habituales en estos casos, por el uso indiscriminado de dietas reductoras con efectos sensacionalistas, así como el empleo de fármacos, que sólo responden a intereses comerciales.(4)
En cuanto a las edades tempranas de la vida (niñez y adolescencia), Abrahan y Nordsick (1960), estiman que la obesidad en la edad infantil es más frecuente en las niñas que en los niños; apreciación corroborada por los hallazgos de los estudios de Colly (1974) y Browell y Stunkard (1980) (citado por Lebow, 1986). Drabman, Jarvie y Cordua (1985) admiten la prevalencia de la obesidad en la edad infantil; trastorno que se presenta de forma más acentuada en la última década. Porrata y Suárez reconocen la importancia y necesidad de iniciar el tratamiento de esta afección nutricional en edades tempranas de la vida. (1,3, 4,5)
Los primeros intentos de tratamientos de la obesidad tenían un carácter exclusivamente médico, y como objetivo esencial, la perdida súbita de peso en cortos espacios de tiempo, sin tener en cuenta los aspectos psicológicos y sociales de la persona con esta afección, y por supuesto, la obesidad como alteración en sí. (5, 6, 7, 8)
Los resultados de la investigación sobre el desarrollo y mantenimiento de la obesidad revelan, cada vez con más fuerza, que se trata de un problema complejo y multideterminado. Factores genéticos, biológicos, conductuales, familiares, económicos, culturales y espirituales interactúan, y afectan la evolución de dicho trastorno nutricional. Como puede apreciarse, interactúan las más diversas variables, pero sí no quedan dudas, de que es un fenómeno multicausal, donde lo psicológico, y lo social, desempeñan una función esencial, no sólo por la actitud asumida por el sujeto con respecto al estado físico y el tratamiento, sino por la repercusión que puede tener en el proceso de formación de la personalidad en la edad infanto-juvenil, o por lo que pueden incidir, los trastornos de la personalidad en la edad adulta, en el hecho de asumir el estado de obesidad, y su tratamiento. (9)
En el contexto de los servicios de obesidad del Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana, se han venido desarrollando estudios encaminados al establecimiento de un tratamiento educativo y psicoteraputico de la obesidad infanto juvenil, que tiene entre sus propósitos la caracterización psicológica, y el empleo de la acción psicoterapéutica y la orientación, como bases para la transformación de conocimientos, actitudes y hábitos alimentarios, además de la influencia positiva, que dicho tratamiento pueda tener, tanto en la adecuada formación de la personalidad del niño, la niña, y el adolescente, como en la estabilidad psíquica relativa del resto de las personas que componen su entorno sociofamiliar. Esto es, en síntesis, la esencia de dicha intervención. (10, 11)
Fundamentación Teórica
El control y tratamiento de la obesidad, ha sido estudiado desde los puntos de vista médico, psicológico y social, pero los resultados obtenidos, todavía no han logrado delimitar una serie de interrogantes relacionadas con el origen, las causas y las consecuencias de la obesidad. (6)
Los primeros tratamientos tenían un carácter exclusivamente médico, y como objetivo esencial, la perdida súbita de peso en cortos espacios de tiempo, sin tener en cuenta los aspectos psicológicos y sociales de la persona con esta afección, y por supuesto, la obesidad como alteración en sí misma. A partir de los años 20 del pasado siglo, comienzan a diseñarse los tratamientos con dietas pobres en energía, con la consecuente perdida considerable y rápida de peso, los cuales tienen sus antecedentes, en tratamientos basados en los grandes ayunos. En la medida que se avanza en el tiempo, mayor es la reducción de peso, y menor el tiempo del logro de esa perdida de kilogramos, registrándose resultados espectaculares. Estos grandes ayunos y dietas sensacionalistas, o el uso de medicamentos, o de intervenciones quirurgicas para la perdida de peso han trascendido hasta nuestros días. En el caso de la edad infanto juvenil, están contraindicados, pero se observan, debido en muchas ocasiones, a indicaciones médicas, a las publicaciones comerciales, o porque son promovidas entre, y por los propios obesos. (4, 5, 6,12 )
En la década de los 40 del pasado siglo, surge la denominada teoría de la descompensación psíquica (Coleman, 1955; Maslow y Mittelman ,1951; Stunkard ,1950). Richardson (1946) que hace una comparación entre los estados afectivos y la obesidad, y refiere que la mayoría de las personas con este trastorno nutricional padecen de neurosis, transformándose el impulso de comer en manía, como una forma de compensación a determinada frustración. Stunkard (1950) declara haber encontrado un 80% de sujetos con neurosis y un 20% supuestamente normales. (11, 13,14).
Hilda Bruch, la psicoanalista, considera a la obesidad un mecanismo de compensación frente a la sobreprotección materna, aunque tiene el mérito de que introduce el concepto de trastorno en la alimentación, al admitir la presencia de una afección psicógena como causa fundamental de la obesidad. Reconoce la importancia de la familia, y percibe al niño como víctima de la tradición familiar. Refiere que las alteraciones psicológicas frecuentes se deben a la falta de autoconfianza (verdadero trastorno neurótico infantil), y que la obesidad aparece como síntoma y expresión de una profunda neurosis. Por ello, recomienda un tratamiento igual al que se emplea en las neurosis. (11,13)
Freud en uno de sus estudio, y a partir de una muestra de 500 personas con obesidad, acepta que 370 de ellos comen más por ser más nerviosos; 95 por estar ociosos y aburridos; y 35 sin relación con factor causal alguno. A partir de dicho estudio, diseña una clasificación de los diferentes tipos de obesidad, y los determina como: obesidad sin problemas emocionales, sujetos con obesidad reactiva que presentan bulimia en situaciones de alarma, sujetos con obesidad del desarrollo, adquirida en la infancia por sobreprotección materna. De acuerdo con su teoría, el sujeto con obesidad vende su derecho a la independencia, y la madurez a cambio de abundancia nutritiva y protección continua. Concluye Freud con la afirmación de que se come más, cuando se está ansioso, y que todos los individuos con obesidad han estado ansiosos antes de llegar a ese estado. (3, 11,13)
En la década de los 70 del siglo XX, surge y se desarrolla la teoría de la Regulación Externa de la Ingesta, de Schacter, quien defiende el criterio de que las personas con obesidad responden fundamentalmente a los estímulos externos que rodean la ingesta, a diferencia de los no obesos, en los que predominan los estímulos internos. Schacter tiene sus seguidores en Hashin y Johnson y Goldman y Nisbet, quienes se manifiestan a favor de la visibilidad de los alimentos o no, y destacan la función desempeñada por las circunstancias facilitadoras. Plantean que el sujeto con obesidad, no sabe precisar cuándo tiene hambre; y cuándo las condiciones de la ingesta son monótonas y poco interesantes o atractivas para él, entonces come mucho menos. Por otra parte, insisten en el hecho de que las señales externas, relacionadas con el aprendizaje sobre alimentación y nutrición, desempeñan una función decisiva en el inicio de la conducta alimentaría de la persona con obesidad. (3, 11,13)
Todos esos autores, entre muchos otros, le otorgan la primacía a lo externo (como es el caso de Stuart), sobre todo cuando se habla de un sistema de señales aprendidas, que se asocian a estados afectivos (el sentimiento de soledad, el aburrimiento o la ansiedad provocada por múltiples situaciones). Estos autores, no valoran la historia individual de la persona con obesidad, y adoptan una posición puramente conductual o gestaltica. (3,11)
Hernan y colaboradores son los primeros en tener en cuenta el factor genético como causa de la obesidad, al hablar de una masa adiposa, biológicamente pre-condicionada, lo cual predispone a las personas a padecer esa afección nutricional, y aunque a través de una restricción de la ingesta, en respuesta a los requerimientos sociales pueden no presentarla, finalmente van a responder a los estímulos externos, al igual que lo hacen los sujetos con obesidad. Un hecho que sustenta el punto de vista biológico, es que los niños, cuyos padres presentan obesidad tienen muchas más probabilidades de padecerla, que aquellos, cuyos progenitores son delgados (Gran y Clark, 1976). Por otra parte, hay evidencias irrefutables de que factores menos biológicamente orientados, contribuyen a la aparición de ese problema nutricional. Por ejemplo, existen correlaciones estadísticamente significativas entre el peso de esposos (Gran y Clark, 1976), entre el peso de los perros y sus dueños (Mason,1970), y entre las medidas de obesidad de padres adoptivos y sus hijos (Gran, Cole y Bailey, 1977). (3, 4, 5)
Dichos hallazgos demuestran, una vez más, la función determinante desempeñada por los factores relacionados con el modo, estilo y calidad de vida, y de forma más específica, con los conocimientos, actitudes y hábitos alimentarios y nutricionales. Todo ello, al margen de las causas genéticas que pueden interactuar o no, pero, en última instancia, las condiciones educativas y sociales son las que determinan el desarrollo del estado de obesidad o no. (6,7,8)
La familia es la máxima responsable de la organización del horario de vida de cada uno de sus miembros, sobre la base de las obligaciones familiares y sociales en que se sustenta la vida individual de cada uno de sus miembros. El acto de la alimentación y la nutrición, no constituye una excepción, y por ende, es a partir de la estructura y funcionabilidad de la familia, que pueden determinarse, entre otros aspectos, el elemento económico, social, cultural y de organización de la alimentación, con base en la accesibilidad, la distribución de los recursos, y sobre todo, el aprovechamiento de los recursos materiales, entre ellos: los alimentos, limitados o no, que posea la familia.(15, 16)
Desde la perspectiva psicológica, existen diferentes hipótesis acerca del origen, las causas y el tratamiento de la obesidad. Esas proposiciones o hipótesis parten de tres modelos psicológicos: el modelo dinámico, el modelo conductual, con fuerte influencia de la psicología social y el modelo cognitivo (3).
En el Modelo Dinámico, las conductas alimentarías adquieren una fuerte connotación afectiva y los hábitos inadecuados de ingesta, se perciben como expresión de estados psíquicos particulares. Desde el nacimiento, según esta teoría, el hambre se encuentra asociada a experiencias íntimas y significativas de placer-displacer. A partir de esas concepciones, algunos autores afirman que el hecho de que se pueda activar un proceso de fijación-regresión en la etapa oral, podría generar la obesidad, ya que podría igualarse la comida con el amor (Fenichel, 1945) (3)
La teoría psicodinámica de la obesidad, Bruch (1981,citado por Lebow, 1983 ) y Pujol (1983), estima que la sublimación, los desplazamientos y las formaciones reactivas son mecanismos por los cuales cualquier individuo queda fijado, en mayor o menor medida, a la etapa oral en estadios posteriores de su desarrollo psicogenético. Bruch (1981, citado por Lebow 1983) y Pujol (1983) describen el hecho de que cuando los progenitores adoptan el hábito de utilizar la comida para lograr que el niño se tranquilice, y en consecuencia deje de llorar, puede provocar en los pequeños, confusiones en sus estados internos. Como resultado, la sobrealimentación establece eslabonamientos defectuosos entre los estados internos, y el acto de comer; la sobrealimentación temprana prepara la escena para la ingesta excesiva ulterior. Sin embargo, muchos investigadores parecen apoyar el criterio de que si bien se produce un aumento de ingesta por estados emocionales de estrés y ansiedad, no está claro que dicha conducta actúe como reductor de esos estados emocionales. (3)
No es menos cierto, que esos hábitos y actitudes que van estableciéndose desde las más tempranas edades, tienen que trascender en el desarrollo de la personalidad, así como del comportamiento del niño, y por supuesto, están comprometidos con el comportamiento y características de personalidad de los adultos que los rodean. Por ello, el fenómeno descrito por el modelo dinámico, lo vemos más objetivo desde la perspectiva educativa, y de la influencia que tiene la herencia social y cultural en la formación y el desarrollo multifacético de la personalidad, que como un proceso de regresión a la etapa oral. El modelo dinámico, en la descripción de sus observaciones, y desde nuestro punto de vista teórico-conceptual, nos muestra cómo la influencia educativa, es decir, el modelo que puede brindar el adulto que rodea al menor, así como la creación de los conocimientos, actitudes y hábitos alimentarios correctos desde las más tempranas edades, pueden ser un modulador del ulterior estado antropométrico. (10, 13, 17)
La practica de la Lactancia materna, constituye el punto de partida que tienen no sólo para alimentarse y sobrevivir, sino porque a partir del reflejo de succión, podrán desarrollar reflejos condicionados decisivos para su propio desarrollo psicomotor en esa temprana etapa de la vida. Posteriormente, en el proceso de ablactación, además de la introducción de los alimentos necesarios para su desarrollo biológico, incluye el aprendizaje del acto de alimentarse, la masticación, la manipulación de cubiertos, y el propio acto social en si, lo cuales, contribuyen al desarrollo psicológico y social, y por ende, de la futura personalidad. (18, 19)
El modelo socioconductual explica la génesis de la obesidad a partir de la adquisición de patrones inadecuados. Le llaman estilo obeso de comer, el cual va a estar definido por variables, tales como el número de masticaciones, la frecuencia de la ingesta, las características de los alimentos elegidos, etc. Los hallazgos de pesquisas realizadas en ambientes naturales, no confirman esa diferenciación. Otros estudios que anteceden a este, en los que se han aplicado encuestas de ingestión de alimentos por registro diario de tres días, han demostrado que no existen diferencias en los patrones de consumo de alimentos entre obesos y normo pesos. En dichas encuestas sí se registró una distribución calórica desbalanceada en cuanto a nutrientes, y desproporcionada por frecuencia alimentaría, así como períodos de grandes ayunos totales, o diurnos, con exceso de ingesta en las horas de la comida, o un exceso de alimentos calóricos y energéticos; pero no un patrón único, típico o característico de la persona con obesidad. (3, 5)
El modelo socio-conductual acepta algunas hipótesis explicativas comportamentales con respecto al origen y al mantenimiento de la obesidad, como es el caso de la hipótesis de la externalidad, que expresa que las personas con esa afección nutricional, responden a los indicios externos de comida, y son menos sensibles a su medio interno, es decir, a sus indicios fisiológicos de hambre y saciedad. (Schachter, 1971). Sin embargo, los hallazgos de un conjunto de estudios desarrollados por Meyer y Pudel (1977) y Meyers, Stunkard y Coll (1990), han sugerido el hecho de que las personas con obesidad no se diferencian de los sujetos no obesos, en su tendencia a responder externamente, y que esa sensibilidad se distribuye por igual entre todas la categorías de peso. (3, 5, 17)
El modelo socio-cultural plantea la hipótesis de la restricción. La resistencia voluntaria a comer a través de dietas, para desarrollar patrones alimentarios normales. Esto puede originar un estado crónico de hambre, especialmente si el peso desciende por debajo del Punto Crítico (Nisbett, 1972) de la persona. Como resultado de esa aversión inherente al autocontrol (Capafons, 1996; Fuillerat, 1999, 2000), las personas podrán desarrollar patrones alimentarios no usuales. El individuo que lleva dieta constante, o a una restricción permanente, frente a determinadas situaciones de arousal negativo, o en situaciones de tentación comerá hasta la saciedad, y así quebrantará su dieta. A esas situaciones o factores perturbadores del comer restrictivo se les denomina Desinhibidores del comer. La angustia emocional, la ingestión de comida prohibida, el alcohol, etc., son ejemplos de dichos eventos. Finalmente, se produce el denominado fenómeno de rebote, que hacen que la persona pueda, incluso, hasta duplicar el peso que tenía antes de iniciar el período de abstinencia o restricción. (3, 10,17)
Otra de las hipótesis de este modelo, es la denominada Punto fijo, en la que cada individuo tiene un peso determinado biológicamente, que se regula homeostáticamente. Así, las personas con obesidad tienen un promedio más elevado de su peso ideal, que los no obesos. Con una dieta reductora, pierden kilos, pero pueden llegar a estar por debajo del peso biológico, entonces recuperarán de nuevo los kilos perdidos hasta llegar a su peso ideal. Cuando se rompe la restricción de las dietas, se explica por este fenómeno, y es lo que se llama la adaptación biológica del cuerpo por recuperar su peso. En el caso de los adolescentes, el peso ideal es muy fluctuante, porque están en pleno crecimiento y desarrollo. (3, 10, 17)
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La hipótesis de la emocionalidad surge de este modelo dinámico, y fue elaborada por Bruch (1973), el cual postula que las personas con obesidad no han aprendido a discriminar sensaciones de hambre o saciedad, de las de ansiedad. Ello las lleva a interpretarlas como hambre. De esta forma, cada vez que estén ansiosos, incrementarán su ingesta. Otra de las hipótesis de este modelo dinámico, es la del Rotulado (Slochower, 1993), caracterizada por el hecho de que hay personas que confunden sus estados internos, especialmente los referidos al rotulado afectivo. Dicha teoría supone la unión entre la hipótesis de la externalidad, y la de la emocionalidad, en función de las dificultades que afrontan las personas con obesidad en rotular sus experiencias emocionales. Si no hay una respuesta o una explicación racional a su estado de ansiedad, responden con la conducta de comer, a la cual se le atribuye un modo de controlar la ansiedad percibida. En caso de que su estado interno (rótulo) tenga alguna explicación, la conducta de comer es menor o no se da. (3)
Como bien puede observarse, la mayoría de los tratamientos diseñados para resolver el problema de la obesidad, son el resultado de la unión de elementos conductuales y cognitivos, y a partir de ellos, se estructuraron los paquetes terapéuticos que recogen técnicas procedentes de ambos modelos. En el modelo cognitivo, se les concede gran importancia a los pensamientos, ideas, sentimientos y emociones negativas, que la persona con obesidad cultiva. Es por ello, que se pretende que el sujeto modifique sus pensamientos negativos, y en consecuencia, desarrolle otros más adaptativos. Esto se lleva a cabo mediante el aprendizaje de estrategias de solución de problemas, reestructuración cognitiva o diversas técnicas de afrontamiento. Mahoney y Mahoney (1976) son los primeros en incluir los acercamientos de reestructuración cognitiva en su paquete de tratamiento de la obesidad, para modificar los pensamientos negativos que podían influir en la pérdida de peso. Esos pensamientos problemáticos se agrupan, según los citados autores, en cinco categorías: las metas irreales y la falta de flexibilidad, las evaluaciones negativas acerca de la capacidad personal para perder peso, las justificaciones y excusas para comer, la incapacidad para eliminar pensamientos relacionados con la comida, y por último, la impaciencia que puede producir la lentitud en la pérdida de peso corporal (3, 4,10)
Diversos autores desarrollan la línea temática relacionada con los factores cognitivos desde 3 perspectivas diferentes. En primer lugar, las técnicas de auto control, basadas en el modelo de Kanfer y Karoly (1972), que se estructura en tres fases: el auto registro de conductas dirigidas a la meta, la auto evaluación interna de esas conductas, y el auto esfuerzo o auto castigo contingente con la conducta. La otra perspectiva, se basa en el establecimiento de objetivos, y se sugiere que estos deben ser realistas y trazados por las propias personas que padecen de obesidad. Con apoyo en esos objetivos, las personas con dicha afección nutricional se auto refuerzan o auto castigan, por lo que es una perspectiva idéntica a la anterior. Y por último, una tercera perspectiva, que parte de las teorías cognitivas de Beck (1976), Ellis (1977) y Meichenbaum (1977), y se basa en identificar y cambiar pensamientos negativos que conducen a conductas incongruentes con los objetivos propuestos. A partir de esos tres modelos, derivados de los paradigmas médicos tradicionales, se han generado modelos o paquetes de tratamiento o intervenciones complementarias (cuando no alternativas), con el fin de hallar resultados más satisfactorios. (3)
Antes de discutir cómo tratar la obesidad infanto-juvenil, sería útil comprender la naturaleza del problema que se pretende solucionar. Es un hecho inobjetable, que cifras considerables de personas, ganan peso en exceso, y posteriormente, fracasan en sus esfuerzos para eliminarlo. Este fenómeno se presenta, no obstante las presiones personales y sociales para mantener un bajo peso (Polivy, Garner y Garfinkel, 1985). Los resultados de investigaciones sobre el desarrollo y mantenimiento de la obesidad revelan, cada vez más, que se trata de un problema complejo y multideterminado, donde intervienen diversos factores: genéticos, biológicos, conductuales, familiares, culturales y económicos, que interactúan de modo complejo, y propician el desarrollo y mantenimiento de dicho trastorno nutricional. (3, 6,11)
Algunos estudios sobre obesidad están dirigidos al análisis de ciertas variables personológicas, con el objetivo de establecer una personalidad del sujeto con esa alteración nutricional, pero los resultados han sido contradictorios, y en ningún caso concluyentes, al margen de que, en los hallazgos de muchos de esos estudios, se registran niveles elevados de ansiedad y depresión, así como una pobre autoestima. Dichas características suelen tomarse como causa de la obesidad, aunque Alvisa (1982), Capafons (1998), Fuillerat (1999) y Perpiñá (1989) las señalan como consecuencia. (7, 21, 22)
Otro elemento importante a tener en cuenta es el referente a la influencia de factores culturales y sociales que interactúan junto a los fisiológicos, genéticos y psicológicos, dentro de estos, el rechazo social que se le hace al obeso. Capafons, 1995; Fuillerat, 1999; Riochardson, Goodman, Hadtorf, Dombusch,1961, emplearon pruebas de preferencias, y láminas donde aparecía un niño con esa afección nutricional. Las láminas relacionadas con la obesidad eran colocadas en último lugar, e incluso, detrás de láminas de individuos con discapacidad psíquica o física. En la experiencia de Fuillerat, con figuras humanas a las cuales había que evaluar con adjetivos positivos y negativos, los adjetivos positivos los atribuían a las figuras sin obesidad, y los negativos a las imágenes donde estaba presente ese trastorno nutricional. (3, 5, 23, 24)
Los mensajes dobles, que transmiten los poderosos medios de comunicación sociales, donde lo prohibido para la persona con obesidad (dulces, licores, comidas en general) se hace aún más tentador, así como también lo inalcanzable (cuerpos esbeltos, bellos, atractivos). Por ello, se hace más deseable, y a la vez, más imposible, lo cual genera ansiedad, depresión y un sin número de trastornos de la conducta y del comportamiento. Es a partir de este fenómeno, que surgen las dietas espectaculares, los manuales comerciales de consejos dietéticos, el uso indiscriminado de fármacos, las intervenciones quirúrgicas, que, en última instancia, solventan un negocio que mueve importantes cantidades de dinero, sin apenas dar satisfacción a los usuarios. (20)
En la bibliografía revisada se observa una gran tendencia a favorecer los enfoques conductuales, sobre la base de los hallazgos obtenidos en algunos estudios recientes, pero no se conocen todavía, qué elementos primarios actúan para llegar a esos resultados favorables. Los niños perdieron peso porqué, como conductistas, así lo esperábamos, porqué aprendieron los principios de auto-manejo, o porqué utilizaron los principios del aprendizaje para modificar sus hábitos incorrectos de alimentación, o los tratamientos conductuales han sido eficaces, porque incluían a instructores activos y competentes, quienes diseñaron y aplicaron un sistema secuenciado y creíble, el cual promovía las interacciones y la cooperación entre padres e hijos (véanse Kirschenbaum y cols, 1984, 1985). Estos últimos podrían ser ingredientes cruciales, pero no están ligados, conceptualmente, a un enfoque conductual. (3, 5, 6)
Otro elemento que se ha tenido casi siempre presente en la mayoría de los tratamientos, es el incremento del ejercicio físico, sin embargo, la integración a las actividades culturales, y a la propia recreación, independientemente del carácter recreativo y cultural que lleva implícita también la ejercitación, no se han tenido presente, y en nuestro modelo, decidimos tenerlo en cuenta, con la misma intensidad que la ejercitación física. (3)
En cuanto a la duración e intensidad del tratamiento, casi siempre se pretende que sean breves, reductores y espectaculares, sobre todo, porque responden a intereses puramente lucrativos, pero numerosos estudios, se inclinan hacia la efectividad del tratamiento intenso y prolongado. (3, 6)
Se ha demostrado que los estilos de vida saludables, son los que garantizan el estado de salud, y dentro de estos, el de la alimentación y la nutrición individual y grupal, no constituyen una excepción, Por ello, no dejó de incluirse dentro de la dinámica del tratamiento, la acción educativa y psicoterapéutica, dirigida a la modificación del estilo de alimentación, a la vez, que también se actuaba de forma integral, sobre la modificación de comportamientos propiciadores de estilos de vida sanos, los cuales a su vez, podrían garantizar la calidad de vida, que es quién proporciona el estado de salud. Una de las formas de garantizar y controlar estos cambios de comportamientos, había que buscarlo en la necesidad de crear compromisos, o contratos conductuales, y por último, la vinculación del educador con los educandos. (3, 23)
La inclusión de la familia permite hacer un diagnóstico de sus posibles rasgos disfuncionales, y analizar la relación rasgos disfuncionales-estado de obesidad-alteraciones psicológicas y psicopatológicas en los adolescentes. Y por último, analizar la relación presencia de rasgos disfuncionales-valoración de los adultos y adolescentes sobre sus familias. (4, 25, 26).
Los juegos de funciones, las técnicas de grupos de psicoterapia, la observación, las dinámicas en parejas o en grupos familiares, y el trabajo coordinado entre servicios de salud, escuela, y hogar en el contexto de la comunidad, son elementos imprescindibles para el logro de esos cambios de estilo de vida, que llevan implícitos los de alimentación y nutrición, pero constituyen a su vez, formas de control, de conocimiento de los cambios, además de las evaluaciones sistemáticas, a partir de técnicas proyectivas, trabajos de terreno, actividades culturales, deportivas y recreativas, y en las mismas acciones de psicodrama, o la terapia lúdica, incluidas dentro del tratamiento psicoterapéutico. (27, 28, 29)
Este estudio parte de los elementos teóricos de la personalidad, se centra en el factor de la importancia de la integración al colectivo, y en la influencia que el estado físico, pudiera tener en ese proceso de desarrollo físico, psíquico y espiritual.
Objetivo General
* Determinar la efectividad de un modelo de tratamiento Educativo-Psicoterapéutico para el control y tratamiento de la obesidad exogena en la adolescencia.
Específicos
* Evaluar la efectividad de la estrategia de tratamiento propuesto, en lo referente a la evolución antropométrica.
* Determinar la influencia del Modelo propuesto en el desarrollo de la personalidad de los adolescentes con obesidad.
* Determinar algunas características psicológicas y sociales del adolescente con obesidad exogena, y su influencia en la integración y evolución del tratamiento propuesto, así como en el desarrollo adecuado de la personalidad.
Material y Método
Fueron estudiados 60 adolescentes con diagnóstico de sobre peso o de obesidad exogena, de uno y otro sexo, comprendidos entre los 11 y 15 años. El grupo control recibió un tratamiento basado exclusivamente en la orientación de Planes de Alimentación, (dietas hipocalóricas calculadas), y de ejercicios físicos, a diferencia del grupo de estudio, al que se le aplicó el modelo de tratamiento educativo psicoterapéutico. (Anexo I)
En todos los grupos, se pesquisó el cociente de inteligencia (Raven), y se estudiaron cuatro procesos psíquicos fundamentales (memoria, atención, pensamiento concreto y abstracto), a través de las metódicas de la investigación psicológica y pedagógica (cuarto excluido, memorización de palabras, plantillas de letras y clasificación de tarjetas).
Se formuló un diagnóstico psico-socio-familiar, así como un estudio de los conocimientos, actitudes y hábitos alimentarios de esos adolescentes, y de los miembros de su núcleo familiar, a partir de los resultados de encuestas y entrevistas, y de la información obtenida en las propias sesiones de psicoterapia individual y grupal, tanto con los adolescentes, como con los adultos. Otra fuente utilizada fueron las informaciones y observaciones obtenidas con el trabajo de terreno realizado a los hogares, escuelas, comunidad y centros de trabajo de los adolescentes, y de los adultos más cercanos a estos, a partir de la estrategia psicoterapéutica individual de cada uno de los casos del grupo de estudio.
Se aplicaron pruebas proyectivas (Rotter infantil, los 3 deseos, las 3 actividades preferidas, el dibujo de la familia y de la figura humana, y cuestionario proyectivo relacionado con la autopercepción y percepción de la imagen corporal). También se tuvo en cuenta la evaluación cualitativa de las entrevistas a los adultos, y a los adolescentes, la descripción y clasificación de láminas, la autobiografía, y las composiciones. Se estableció también la evaluación a partir de la observación directa e indirecta, tanto en las actividades individuales y grupales, como en las visitas de terreno a los hogares, escuelas y centros laborales, y de la comunidad donde desarrollan su vida. Otras de las pruebas aplicadas fue el IDAREN, con el objetivo de medir la ansiedad rasgo y la ansiedad estado, antes y al finalizar el tratamiento. El diagnóstico, fue complementado con la caracterización psico-pedagógica realizada por el maestro. Se tuvo en cuenta la evolución de la familia en cuanto a funcionabilidad, sobre la base de los parámetros reseñados en la fundamentación de este estudio.
Las variables independientes fueron, en el orden antropométrico, el percentil a partir del peso, la edad y la talla, según la tabla de crecimiento y desarrollo diseñada por Jordán, el calculo del índice de masa corporal (IMC), así como la medición y evolución de un grupo de pliegues cutáneos, y de los índices cintura y cadera. En cuanto a las variables dependientes, se tuvo en cuenta la integración al colectivo escolar o no, a partir de la evaluación cualitativa de los instrumentos proyectivos, de observación e información aplicada a los adolescentes. Otras variables fueron el rendimiento escolar, la organización del horario del día, la estabilidad o funcionabilidad del medio sociofamiliar, de los padres, tanto en su condición de matrimonio como de divorcio, y otros aspectos sociales, económicos, y de utilización y aprovechamiento de los recursos alimentarios, el tiempo libre y el desempeño de funciones en la familia.
El tratamiento psicológico-educativo se desarrolló con una frecuencia semanal durante los tres primeros meses, los tres siguientes con una periodicidad quincenal, el segundo semestre, una vez al mes, y el tercer semestre cada 2 meses, independientemente de que las consultas especializadas y trabajos de terrenos se desarrollaron de acuerdo con las particularidades y exigencias de cada adolescente y de su familia. (Anexo I)
En cuanto a los grupos que se constituirían para el desarrollo del tratamiento, se establecieron tres tipos: Grupo de adolescentes, Grupo de adultos vinculados afectivamente a los adolescentes, Grupo combinados o no, de adolescentes y adultos, con estructura de subgrupo de acuerdo con problemáticas psicológicas-sociales comunes. Las actividades de grupo serían de educación integral con énfasis en la Educación Alimentaría y Nutricional, así como de psicoterapia de grupo. Las consultas especializadas estarían determinadas por las particularidades de cada adolescente e incluirían: Consultas individuales (adolescentes y adultos), Consultas matrimoniales, Consultas de padres y madres divorciados, Dinámicas familiares., Visitas de terreno (Hogar, escuela, centros laborales de los adultos cercanos al adolescente y comunidad).
En estudios de Fuillerat que anteceden a este, se demuestra, que el estado de obesidad, promueve conductas incompatibles dentro de la escuela, en el hogar y en todas las actividades sociales que se requieren y son necesarias en esta etapa de la vida, ya sea por inhibiciones, como por extraversiones excesivas, que también conducen a comportamientos inadecuados, repercutiendo ambos extremos en toda la vida del adolescente, y por supuesto de su familia y de su comunidad. Estos resultados no pueden demostrar científicamente que el pobre rendimiento escolar sea típico del adolescente con obesidad, pero, de hecho, existe una inadaptación, y por ende, un rechazo escolar en el adolescente con esa afección nutricional, lo cual se manifiesta en las pruebas proyectivas, así como en las evaluaciones cualitativas aplicadas al inicio, durante y al final del tratamiento, donde se evidencia el hecho de que la no integración al colectivo escolar y extra escolar, sí constituye una causa directa de la no participación activa en las actividades escolares, igual que la auto percepción y la percepción que tienen de la imagen corporal del obeso, los parámetros de belleza corporal creados por la cultura y la sociedad en que se desarrollan, además de las limitaciones que en el orden físico les puede presentar este estado físico, y todas estas situaciones anormales, por lógica, tienen que repercutir en esas alteraciones observadas en algunos procesos cognitivos que fueron estudiados, y por supuesto, en su rendimiento escolar. (12, 13)
Los resultados obtenidos con relación al rendimiento escolar incluyen algunos aspectos registrados en los hallazgos de otras investigaciones que anteceden a esta pesquisa, y donde se sugiere la importancia que tiene para el adolescente ser buen(a) alumno(a), lo que se percibe en los resultados de estudios sobre autoconciencia y autovaloración, donde se destaca la importancia que adquiere la valoración que de él o ella tengan sus compañeros, la necesidad de evitar críticas, el miedo a ser rechazado(a) por el(a) otro(a). Por ende, el adolescente está expuesto a la influencia decisiva del grupo, e incluso, puede llegar a renunciar a sus convicciones con tal de ser aceptado(a) en el seno del colectivo.
En cuanto a los aspectos relacionados con el funcionamiento familiar, se evidenció, como primer elemento, que al inicio del tratamiento, el 53,3% de los adolescentes estudiados eran hijos de padres divorciados. De ellos, el 12% con un divorcio relativamente adecuado y el 20% con un divorcio inadecuado. En el grupo de control, de obesos con tratamiento tradicional, se observa que el 41,6% eran hijos de padres divorciados, de ellos el 15% con un divorcio relativamente adecuado, y un 41,6% con situaciones inadecuadas de separación entre los padres. Al hacer un análisis de las causas de estos divorcios, y de su adecuación o no, al igual que con los matrimonios con disfuncionabilidad, no podemos afirmar que puedan ser una causa directa de la obesidad, en primer orden, porque estas situaciones se pueden presentar también en adolescentes normo pesos. Cuando se mejoran las condiciones y estilos de vida de la familia, hay un mejoramiento de estas relaciones entre los padres de los adolescentes, lo cual contribuye al mejor desarrollo y evolución del tratamiento contra la obesidad, lo cual se evidencia cuando se hace la evaluación final en los tres grupos, observándose una mejoría y estabilidad en el grupo de estudio, el cual fue objeto de este modelo de intervención. (Tabla VI)
De los padres con vinculo matrimonial "estable", en el 15% el vínculo conyugal era relativamente adecuado. Como resultado importante se logró la estabilidad relativa en el 40% de los matrimonios, y en el 50% de los divorciados, para un total de un 90% de estabilidad relativa en los padres del grupo de estudio (matrimonios y divorcios), mientras que en el Grupo de Control de obesos, los resultados se mostraron casi igual que al inicio. De un 15% de matrimonios adecuados, bajó a un 13,3%, manteniéndose los inadecuados en un 28,3%, con una disminución de los divorcios adecuados, y un aumento de los inadecuados de un 41,6% a un 46,6%. Al final del período de tratamiento, en el grupo de control, se apreciaron mayores dificultades en el medio sociofamiliar, e incluso, los divorcios se incrementaron en un 10%, lo cual responde, sin discusión alguna, a que este grupo de control no recibió tratamiento psicoterapéutico de ningún tipo. (Tabla VI)
Fueron registradas situaciones familiares inadecuadas de sobreprotección, inconsistencia, permisividad, limitación y rechazo, y en el caso del grupo de obesos bajo estudio, se logró una eliminación relativa de estas.(Tabla VII) Este es otro elemento que puede contribuir, no solo a la disciplina necesaria para un tratamiento como el de la obesidad, sino que también la presencia de estas, son motivadoras de situaciones anormales en el medio escolar y extra escolar de los adolescentes, y por ende, tienen su compromiso, dentro del proceso de desarrollo psíquico del adolescente. En el caso de la obesidad, sobre todo en la eliminación de la misma a partir de cambios de comportamientos, que no se limitan solamente a una alimentación diferente, sino que incluyen cambios en otras esferas de la vida del adolescente y de su familia, estas situaciones familiares inadecuadas, pueden constituir una barrera para el mejor desarrollo del modelo de tratamiento propuesto. Estas son también causas indirectas de la obesidad, pero no son específicas, ni exclusivas, de este tipo de alteración. (Tabla VII)
El 60% de los adolescentes con obesidad del Grupo de Estudio, presentaban graves trastornos de conducta en la escuela, y en el hogar, mientras que el 40% restante los exteriorizaba mediante marcada timidez e inhibición psicomotriz, pero no debe, ni puede aseverarse en modo alguno, que dichos trastornos conductuales sean típicos del adolescente con obesidad, ya que pueden presentarse en un sujeto sin esta alteración nutricional; hecho evidenciado en un 53.3 % en el grupo control normo peso, aunque en el individuo con obesidad, prevalece la timidez. Sí puede afirmarse, que este trastorno nutricional puede constituir, y de hecho lo constituye, una fuente generadora de estas alteraciones, como también la obesidad, puede constituirse en un obstáculo para su atenuación o eliminación. (Tabla VIII)
Si comparamos al Grupo de Estudio, con el Grupo de obesos (control), si se puede apreciar que trastornos como la timidez, la ansiedad, la depresión, y la hiperquinesia, se eliminan o se atenúan al final del tratamiento, cuando han logrado su estado de normopeso, y no así en el grupo de obesos (control), a pesar de que algunos lograron reducir el peso. Enfermedades como la enuresis, las neurosis, y también la inadaptación al colectivo, si tienen resultados altamente positivos en cuanto a su evolución en el grupo de estudio a diferencia del control (obesos), donde se mantienen o aumentan en algunas de estas alteraciones de la conducta y del sistema nervioso. (Tabla VIII)
En la descripción de láminas, composiciones, entrevistas y en la psicoterapia grupal, los adolescentes con obesidad manifestaron una gran preocupación por la valoración que de ellos hacen sus compañeros, por evitar la crítica de sus congéneres, así como el miedo a ser rechazado, lo cual no se constató al final del tratamiento en el Grupo de Estudio.
Como conclusión de los estudios realizados por Bozhovich a adolescentes, afirma que el motivo de la conducta indisciplinada en el nivel secundario básico, es no saber conquistar el lugar deseado en el colectivo, y que dicha situación puede generar trastornos de conducta y del sistema nervioso central, sobre todo cuando esas alteraciones se mantienen en el tiempo. Dichos comportamientos responden, casi siempre, al deseo de ganar la estimación de sus compañeros, ya que no pueden lograr esa aspiración a partir de cualidades positivas. Ahora bien, cuando el adolescente con obesidad logra, a través del tratamiento psicológico y nutricional, cierto nivel de adecuación familiar e individual, así como una imagen corporal aceptada por el colectivo, esos trastornos de conducta y alteraciones del sistema nervioso central se atenúan o desaparecen, pero también determina el hecho, de que en las primeras etapas del tratamiento, también se ha enseñado a ese adolescente con obesidad a aceptar, reconocer y comprender que debe eliminar su estado de obesidad, pero que mientras ese momento llega, tiene que aprender a vivir con ese estado, y esto por supuesto, contribuye a que se vaya formando en ellos, una concepción diferente con relación a la auto rechazada y rechazada, imagen de la obesidad.
El nivel de conocimientos sobre alimentación y nutrición se elevó, de forma considerable, tanto en los adolescentes como en los adultos, según los resultados obtenidos en las encuestas de conocimientos, y con relación a los hábitos y actitudes, a través de las encuestas de ingestión de alimentos por registro diario de tres días. En cierta proporción, hubo cambios de actitudes y hábitos y se destacó la consolidación de algunos de ellos: el desayuno, hábito ausente, al inicio del tratamiento en el l00% de la muestra estudiada. En el grupo control, se observó, en las tres evaluaciones realizadas, la escasez de conocimientos sobre alimentación y nutrición.
El análisis de los hallazgos del Rotter (infantil), muestra cómo van desapareciendo las situaciones familiares inadecuadas, reflejadas al principio del tratamiento; y cómo, en el grupo control, dichas proyecciones se mantienen al final del tratamiento aplicado. Se aprecia cierta independencia, lo cual se repite en los temas de las composiciones y en las descripciones de láminas, reflejo de su participación activa en la vida cotidiana, así como en las actividades (psicodrama, biblioterapia, campismo, fiestas), desarrolladas como parte del tratamiento indicado.
En el orden clínico nutricional , incluido el antropométrico, el informe dietético es satisfactorio, lo cual se corresponde con la información brindada por los especialistas y técnicos, no presentándose así, en el Grupo control (obesos), en el que no hay modificación de los conocimientos, hábitos y actitudes alimentarías y nutricionales.
Con relación a la integración al colectivo escolar y extra escolar, se observan diferencias significativas con relación al grupo de control, resultados analizados a partir de la prueba de los tres deseos, y de las actividades preferidas, en las cuales, según se aprecia en la tabla IX, tienen un sentido colectivista y ponen de manifiesto su integración al colectivo, observándose un aumento en la integración a las actividades conjuntas en el grupo de estudio (Grafico I)
Conclusiones
1) El Modelo de Tratamiento propuesto, es efectivo en el orden antropométrico, y a su vez, contribuye a crear condiciones psicológicas, sociales y espirituales, que facilitan los cambios de comportamientos necesarios, para asumir los requeridos en el orden alimentario y nutricional.
2) En la adolescencia, el colectivo desempeña una función básica en la formación de la personalidad. En adolescentes con obesidad, se registra el hecho de que el no ocupar un lugar en el colectivo (hecho determinado por el estado corporal y las limitaciones que esta situación entraña desde todo punto de vista), influyó en la aparición de trastornos de la conducta y del sistema nervioso central, lo cual repercutió en el rendimiento escolar, y en el desarrollo normal de la personalidad de los mismos.
3) El adolescente con obesidad, por su estado físico, psíquico y espiritual, así como por las limitaciones inherentes a su afección de base, presenta alteraciones en su conducta psicosocial; trastornos cognitivos y emocionales, que si bien no son exclusivos del sujeto con dicha alteración nutricional, el estado corporal sí puede originarlos y acentuarlos.
4) El adolescente con obesidad, por situaciones que pueden crearse a partir de su estado biológico, físico, psicológico, social y espiritual, puede tener grandes dificultades en su desarrollo integral , pero no es la obesidad directamente quien incide en este problema, sino las condiciones psico sociales anormales que son originadas por su estado físico de obesidad.
Recomendaciones
1. Se debe continuar aplicando este tipo de tratamiento, centrado en la educación y en la psicoterapia, a grupos no mayores de l5 personas con obesidad, y al mismo tiempo, ir perfeccionando el método utilizado, así como la utilización y racionalización de instrumentos evaluativos en el orden psicológico.
2. Se debe incluir el control, tratamiento y seguimiento, en el orden antropométrico de los adultos cercanos al adolescente que asiste al tratamiento.
3. Promover y aplicar este tipo de tratamiento en la Atención Primaria de Salud, sobre todo, por el carácter de prevención y de promoción de salud que caracteriza a este modelo de tratamiento.
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Anexo 1
Tabla 1
Tabla 2A
Tabla 2B
Tabla 2C
Tabla III - Tabla IV
Tabla V
Tabla VI
Tabla VII
Tabla VIII
Tabla IX
Integración a las actividades colectivas en adolescentes con obesidad exógena
