1. IntroducciónDiferentes estudios sugieren que la fenomenología clínica en niños y adolescentes que va acompañada con importantes desórdenes de Personalidad Múltiple -Estados Disociativos-, aparece con una alta tasa prevalente, tras episodios de abuso sexual (1).
Las conductas derivadas de tales experiencias traumáticas cursan en el tiempo con patrones de respuesta tripartita -cognitiv...
1. Introducción
Diferentes estudios sugieren que la fenomenología clínica en niños y adolescentes que va acompañada con importantes desórdenes de Personalidad Múltiple -Estados Disociativos-, aparece con una alta tasa prevalente, tras episodios de abuso sexual (1).
Las conductas derivadas de tales experiencias traumáticas cursan en el tiempo con patrones de respuesta tripartita -cognitiva, fisiológica y motora- como consecuencia de los mecanismos de enfrentamiento de los sujetos, que en su caso y por predominar en los mismos un bajo locus de control interno -a causa del abuso-, evitan todo tipo de estimulación que recuerde al trauma, actuando como mecanismos protectores pero que a su vez y por este reforzamiento negativo, incuba y mantiene en el tiempo tales respuestas de ansiedad y distanciamiento de los estresores primigenios (2).
2. Sintomatología asociada y escalas clínicas
Los trastornos más frecuentes que predominan en las víctimas de abuso sexual son las lagunas mnésicas y pérdidas de memoria; alteraciones autopsíquicas y alopsíquicas que tienen que ver con la ubicación temporo-espacial del sujeto; sentimientos de despersonalización y desrealización; perturbaciones en los mecanismos de descanso y del sueño; flash-backs; depresión; estilos de aprendizaje erráticos; abuso de alcohol y drogas; suicidio o episodios de automutilamiento y episodios anoréxicos y bulímicos.
Putman et al., encuentran en un estudios realizado con pacientes con Desorden Múltiple de Personalidad, que el 97% de los mismos a lo largo de distintos momentos de su vida habían sufrido algún tipo de abuso sexual y que entre los rasgos actuales que destacaban en su comportamiento, caracterizado por una acusada sobrecarga emocional y por sensaciones que reproducían o aludían a experiencias originales traumáticas, eran comunes la somatización, procesos obsesivo-compulsivos, ansiedad fóbica, alucinaciones visuales y auditivas, ideas paranoicas y un grado de psicoticismo notable, estando avaladas estas conclusiones mediante las puntuaciones en la Escala de Experiencias Disociativas ( Dissociative Experiences Scale ) (2,3,4). Otros instrumentos útiles de evaluación del impacto del abuso y de sus consecuencias de morbilidad que no difieren en cuanto a su capacidad para pronosticar sintomatología y que podemos destacar son la Sexual Abuse Fear Evaluation (SAFE) (5); la Chidren`s Impact of Traumatic Events Scale (CITES) (6); la Clinician-Administered PTSD Scale (7); el Child Sexual Behavior Inventory (CSBI) (8); y el Child Behavior Checklist (9).
Los patrones de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad que comienzan al principio de la vida adulta, definen también el llamado Trastorno Límite de la Personalidad o Desorden de Personalida Bordeline, manifestándose éste como integrante del Trastorno Disociativo o de Personalidad Múltiple cuando los efectos traumáticos del abuso adquieren una dimensión transcendente para el individuo y destacando en el desarrollo del mismo dos posturas ambivalentes de ejecución en la conducta de los pacientes: o bien transcriben y repiten compulsivamente comportamientos que imitan el acontecimiento sexual traumático, o por el contrario inhiben cualquier representación o semejanza con aquel; en ambos casos, lo que caracteriza es la fijación en el material mnésico del trauma, auténtico nudo gordiano para el mantenimiento del trastorno (10).
No está claro sin embargo el diagnóstico de Personalidad Bordeline en niños. Históricamente su dianóstico se venía intercalando en una ancha banda situada en ambos extremos que delimitaban la categoría de neurosis y la de psicosis (11) (12). Lo que si parece claro es que los niños objeto de abuso si manifiestan marcados índices de ansiedad generalizada (GAD), la cual vendría determinada también por la misma dinámica estructural familiar en el caso donde algunos de sus miembros se convierten en agentes directos del abuso. Estas familias mantienen estilos de interacción entre sus miembros, caracterizados por una elevada conflictividad, roles difusos, baja expresión afectiva positiva y poca cohesión (separación de los progenitores, múltiples matrimonios, incestos, etc. (13)).
3. Abuso sexual y trastornos en la ingesta
Finalmente, un fenómeno que no por menos investigado, pero si aún no solventado satisfactoriamente, es la casuística con frecuencia asociada de conductas anoréxicas y bulímicas episódicas o consolidadas como trastorno (14,15). Se sugiere que el abuso sexual por sí mismo no es causa que dispare desórdenes en la conducta de la ingesta, pero puede determianr la naturaleza de otros desórdenes donde interactuaría prodrómicamente. Una explicación psicodinámica sería, que el encorsetamiento de la víctima del abuso para expresar sus vivencias afectivas anuladas o mermadas de forma importante tras la agresión/(es) más la represión de tales vivencias traumáticas llevadas a cabo por él mismo, incrementaría en algunos individuos estados de tensión difìcilmente controlables que derivarían en agresividad introyectada que desembocaría en episodios bulímicos en un afán de compensar su insaciabilidad de hambre afectiva y vacío emocional de los primeros años de la infancia mediante la incorporación objetal del alimento. Desde una vertiente más conductual la experiencia traumática derivada del abuso sexual , desembocaría en ansiedad sostenida, que mediante la práctica intermitente de los episodios bulímicos, al actuar el alimento como un reforzador primario y por tanto reductor de la ansiedad , reduciría los niveles de angustia -reforzando por tanto esta práctica- , pero crearía subsiguientes sentimientos de culpabilidad, por lo que para intentar controlar ésta, y careciendo los sujetos de otros mecanismos de afrontamiento y control, la repetición de la ejecución bulímica quedaría instaurada en el repertorio conductual del sujeto. Esta explicación concordaría con la tesis de Waller (14,15) en cuanto a la asociación indirecta etiológica entre abuso sexual y bulímia. (Gráfico 1).
4. Conclusión
La reflexión final apunta a que aproximádamente la mitad de los niños y adolescentes con historial de abuso sexual presentan síntomas idénticos o similares a los criterios establecidos para el Desorden de Estrés Postraumático (PTSD), según las respuestas dadas por las víctimas en los distintos cuestionarios clínicos de medida. La experiencia del abuso así como las consecuencias que se derivan del mismo, representan distintos niveles de afectación, de tal manera que el gradiente de victimación va a depender no sólo del tipo, duración y nivel del abuso, sino de los mecanismos individuales atribucionales y de los recursos de enfrentamiento del propio sujeto. De este resultado final, dependerá el desarrollo en mayor o menor medida de distintas categorías psicopatológicas -Personalidad Múltiple, Estados Disociativos, Personalidad Bordeline, etc. -.
Por otra parte, la influencia del entorno familiar sobre la víctima, ya sea en éste o no, donde se ha producido el abuso, constituye un espacio de suma importancia para el desarrollo posterior del grado de afectación del trastorno, bien amortiguado y atemperando en un efecto muelle las consecuencias que para la víctima representa la agresión en el caso de familias acogedoras y con buena cohesión entre sus miembros, o agudizando y consolidando los efectos en aquellos casos donde la desestructuración familiar y/o los estilos de comunicación patológica y la baja cohesión entre sus miembros, es una norma habitual de funcionamiento.
Por tanto todo programa de intervención preventivo, ya sea en el ámbito primario, secundario o terciario habrá de considerar la acción en los tres ejes implicados en el problema: víctima, familia y redes de apoyo social haciendo hincapié en la educación sexual, los sentimientos, las habilidades sociales y el apropiado manejo de la ansiedad y el estrés.
Bibliografía
1. Putnam, F.W., Guroff, J.J., Silverman, E.K., Barban, L., Post, R.M. (1986). The clinical phenomenology of multiple personality disorder: Review of 100 recent cases. J. Clin. Psychiatry, 47, 285-293.
2. Cone, J.D. (1979). Confounded comparisons in triple response mode assessment research. Behavioral Assessment, 1, 85-89.
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4. Loewenstein, R.J., Putnam, F.W. (1988). A comparison study of dissociative symptoms in patients with partial complex seizures, multiple personality disorder and postraumatic stress disorder. Dissociation, 1(1): 17-23.
5. Wolfe, V.V., Wolfe, D.A. (1986). The sexual abuse fear evaluation (SAFE): A subscale for the fear survey schedule for children-revised. University of Western Ontario-London. Canada.
6. Wolfe, V.V., Wolfe, D.A., Gentile, C., LaRose, L. (1986). The children´s impact of traumatic events scale (CITES). Children´s Hospital of Western Ontario-London. Canada.
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8. Friedrich, W.N., Granbsch, P., Damon., Hewitt, S., Leonard, T., Broughton, D.(1992). The Child Sexual Behavior Inventory:Normative and clinical comparisons. Psychological Assessment, 4: 303-311.
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10. Herman, J., Perry, C., Van der Kolk, B. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. Am. J. Psichiatry, 146: 480-95.
11. Fast, I., Chethik, M.(1972). Some aspects of object relations in borderline children. Int. J. Psychoanal, 53: 479-485.
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13. Finkelhor, D., Baron L. (1986). Risk factors for child sexual abuse. Journal of Interpersonal Violence, 1: 43-71.
14. Waller, G. (1991).Sexual abuse as a factor in eating disorder. Brit. J. Psychiat., 159: 664-671.
15. Waller, G. (1992). Sexual abuse and the severity of bulimic symtoms. Brit. J. Psychiat., 161:90-93.
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