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Actualidad y Artículos | Infantiles y de la adolescencia, Trastornos infantiles y de la adolescencia   Seguir 25

Artículo | 05/06/2001

Tratamiento psicológico de niños víctimas de abuso sexual.

  • Autor/autores: Remedios Portillo Cárdenas.

    ,Artículo,

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1. EL ABUSO SEXUAL

Se define el abuso sexual a menores como la actividad encaminada a proporcionar placer sexual, estimulación o gratificación sexual a un adulto, que utiliza para ello a un niño/a, aprovechando su situación de superio-ridad. Consideramos además que existe abuso sexual cuando se dan las circunstancias de asimetría de edad entre víctima y agresor, lo que supone una diferencia de aproximadamente cinco años; cuando existe asimetría de poder, pues el abusador es el que controla o tiene algún tipo de autoridad con respecto a la víctima; cuando aparece asimetría de conocimientos pues se supone que el que abusa utiliza su astucia, y cuando existe asimetría de gratificación.



Las formas más comunes de abusos sexuales a menores son: el incesto, la violación, la vejación y la explotación sexual (Gallardo 1997a). Algunos de estos comportamientos por parte de los agresores pueden consistir en exhibir sus órganos sexuales, tocar, besar, o manosear a los menores, conversar con ellos de forma obscena, exhibir películas pornográficas o fotos, hacer fotos de los menores desnudos, inducirlos a realizar actividades sexuales o eróticas, etc., todo ello con el objetivo de obtener una gratificación sexual. Una relación más detallada sobre los diferentes tipos de abuso sexual la podemos encontrar en Martínez y de Paúl (1993) y también en ADIMA (1993).



López y del Campo (1999), expresan que existen falsas creencias en este tema pues se considera que los abusos ocurren raramente, que sólo lo sufren las niñas, que actualmente se dan más abusos que en el pasado, que se dan en clase social baja y que los niños no suelen decir la verdad. Todas estas opiniones, bastante extendidas son discutidas por estos dos autores que explican claramente cómo los abusos son más frecuentes de lo que pensamos, que se dan en todas las clases sociales y que es conveniente creer a los niños o al menos prestarles toda la atención necesaria cuando dicen que han sufrido un abuso. También Topper (1988) destaca en un informe de FUNCOE (Fundación Cooperación y Educación) y la Alianza internacional "Save the Children", la peligrosa frecuencia con la que se producen los abusos sexuales infantiles y aboga para que esta cuestión deje de considerarse un tema tabú. Un 23% de las niñas y un 15% de los niños sufre abuso sexual en España según un estudio de FUNCOE. Este informe fue presentado en Valencia con motivo de un Seminario sobre Prevención del Abuso Sexual (Revista Escuela Española, 1998).



No obstante, Sosa y Capafons (1996) indican que los resultados sobre estudios de incidencia y prevalencia de abusos sexuales en la infancia y adolescencia tienden a arrojar resultados muy dispares entre sí y la extrapolación de resultados a la población general debe realizarse con precaución.

2. CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS DEL ABUSO SEXUAL

En la mayoría de los casos el abuso sexual provoca en las víctimas numerosas secuelas negativas a nivel físico, psicológico o comportamental.



Podemos distinguir consecuencias a corto y a largo plazo. ADIMA (1993) indica que, a largo plazo, los abusos determinan una presencia significativa de los trastornos disociativos de la personalidad como son alcoholismo, toxicomanías y conductas delictivas, aparte de graves problemas en el ajuste sexual.



Las consecuencias son diferentes si el abusador es un familiar, un extraño u otro niño (aunque se habla de abuso cuando el agresor es significativamente mayor que la víctima o cuando está en una posición de poder o control sobre ella); también es diferente si la relación sexual ha sido violenta o no. Los abusos en familia suelen ser más traumáticos, ya que para el niño suponen además sentimientos contradictorios en cuanto a la confianza, la protección, y el apego que esperamos y sentimos con relación a nuestros propios familiares.



Personalmente opino que no todos los niños manifiestan el mismo grado de afectación, para algunos, el abuso, puede significar un trauma y para otros las consecuencias pueden ser diferentes. En algunas ocasiones, puede suceder que el grado de sufrimiento no esté relacionado o en proporción con el suceso en el que el niño ha estado involucrado.



El trauma es el resultado de un acontecimiento al que la persona no encuentra significado, y que experimenta como algo insuperable e insufrible. Finkelhor y Browne (1985) definen la dinámica traumagénica como aquella que altera el desarrollo cognitivo y emocional de la víctima, distorsionando su autoconcepto, la vista del mundo y las habilidades afectivas. El trastorno de estrés postraumático se manifiesta en las personas después de un acontecimiento catastrófico e inhabitual. Ullmann y Werner (2000) exponen en su obra los distintos tipos de traumas que pueden sufrir los niños por causas muy diferentes como pueden ser la separación de los padres, la muerte de estos, la vivencia de una guerra o el abuso sexual. Los síntomas más frecuentes del trauma son, vueltas al pasado y sueños con representación del suceso ocurrido, insomnio y depresión. Síntomas que suelen persistir durante mucho tiempo, años, y a veces, durante toda la vida. Sobre el tratamiento del trauma, Malacrea (2000) hace una amplia disertación acerca de niños que han sido víctimas de abuso y expone su larga experiencia en este tipo de tratamiento.



Topper (1988), indica que Félix López, catedrático de Sexología de la Universidad de Salamanca en sus investigaciones, ha llegado a la conclusión de que no todas las víctimas necesitan terapia, pero todas necesitan ayuda. La víctima puede necesitar una terapia, el agresor la necesita siempre. Nuestro trabajo, repetimos, va dirigido a la víctima (niño/a), aunque otras personas relacionadas con el abuso sufrido necesiten también algún tipo de tratamiento.



Arruabarrena (1996) y Cantón y Cortés (2000) expresan que las manifestaciones negativas de los menores suelen ser: confusión, tristeza, irritabilidad, ansiedad, miedo, impotencia, culpa y autorreproche, vergüenza, estigmatización, dificultad tanto en las relaciones de apego como déficit en las habilidades sociales, aislamiento social, desconfianza hacia todos, o a veces, hacia personas del sexo del agresor, baja auto-estima, impulsividad, trastornos del sueño o de la alimentación, miedo, problemas escolares, fugas del domicilio, depresión, labilidad, conductas autodestructivas y/o suicidas, etc.

Según Arruabarrena (1996) los menores víctimas de abuso pueden convertirse en potenciales agresores; suelen manifestar además, conductas hipersexualizadas como la masturbación compulsiva, conductas seduc-toras, o un exceso de curiosidad por los temas sexuales.



Un estudio detallado y con abundante bibliografía sobre la sintomatología de las víctimas y la relación con el tipo de abuso, la edad y el género, lo encontramos en Cantón y Cortés (2000).



López (1995) indica que existen diferencias en cuanto a edad y género. Si las víctimas son niñas suelen manifestar depresión y ansiedad. En el caso de los niños puede ocurrir, que se manifiesten más agresivos o que se conviertan en abusadores de otros niños. Aunque, de Paúl (2000), Profesor Titular de la Facultad de Psicología de la Universidad del País Vasco, en una conferencia pronunciada en la Universidad de Málaga, indicó que es frecuente decir que los abusadores han tenido en su infancia una historia de abuso sexual o al menos así lo relatan. Pero no es posible decir que haya una transmisión intergeneracional porque no cuadran las cifras; la mayoría del abuso se produce de varón a mujer y la mayoría de las mujeres no son abusadoras sexuales. Sí, se puede decir que puede pesar la historia de abuso sexual en cuanto a varones que han sido víctimas de abuso sexual por parte de otro varón, y que van a abusar sexualmente de otros varones, o también haber sido víctimas de abuso sexual por parte de un varón y abusar de mujeres.



Recientemente Finkelhor (2000), afirma que existe una mayoría de abusadores menores, un tercio del 90% masculinos; estos menores a los que nos referimos suelen imitar el abuso que ya han sufrido. Es posible que tengan una historia de rechazo social y de estigmatización sin que ellos mismos sepan el motivo o la causa inicial de estos problemas.



Martínez y de Paúl (1993), distinguen efectos que ocurren asociados a la edad del niño: Preescolar, Infancia y Adolescencia. Según el tiempo: se distinguen síntomas que van a aparecer a corto y a largo plazo. Estos autores indican además, otras variables que afectan a la gravedad de las consecuencias, tales como la frecuencia y la duración.



Todos los datos anteriores respecto al tipo de abuso se obtienen durante la evaluación y son previos a la intervención terapéutica. En nuestro trabajo partimos de que esta evaluación ya ha sido realizada y además se han conseguido establecer lazos de empatía con el niño. Gallardo, Trianes y Jiménez (1998) expresan que esta evaluación previa en la que el niño manifiesta sus problemas supone un desahogo no traumático que deja al niño relajado y satisfecho de la atención recibida. Es cierto que la misma evaluación debe tener desde su inicio intención terapéutica.

3. TRATAMIENTO

El abuso sexual presenta diferentes formas y por tanto también el tratamiento ha de ser diferente: no es lo mismo si ha existido o no contacto físico íntimo, vaginal o anal; si ha consistido en exhibicionismo o inducción al menor a realizar actividades sexuales.



Arruabarrena (1996) distingue el tipo de intervención según su grado de urgencia. No es igual una intervención en el momento de la crisis que una intervención a medio o largo plazo. El tipo de intervención depende también de las necesidades específicas del menor y de la severidad de sus problemas (Arruabarrena y de Paúl, 1994).



Según Peterson y Urquiza (1993) deben tenerse en cuenta además, las características del niño: edad, capacidad verbal, madurez emocional, etc.

En cuanto a la duración del tratamiento, Gallardo (1997b) distingue los que pueden ser desarrollados a corto, medio y largo plazo. Nuestro trabajo está pensado para una temporalización de medio plazo y en cuanto al lugar (familia o centro) optamos por un centro específico tipo ambulatorio, gabinete o centro escolar. El trabajo tendrá además como edad de referencia a los niños en la etapa escolar de Primaria (6-12 años).



Aunque el tratamiento en estos casos de abuso puede ir dirigido a la familia, o a la pareja, y llevado tanto a nivel individual como grupal, nosotros nos centraremos en la terapia individual, puesto que el trabajo está pensado para niños que han sufrido abuso extrafamiliar. Esto no quiere decir que no se incluya a la familia en el tratamiento. Según Jiménez (1997) la familia, debe incluirse en la medida en que tenga un papel directo en la etiología y mantenimiento del problema.



Hacemos en nuestro trabajo, referencia a las diferentes escuelas: psicoanalítica, conductual, cognitiva y humanística y técnicas terapéuticas comunes utilizadas con niños y optamos por un modelo ecléctico



Así, la tabla 1, expresa de forma gráfica las opciones que hemos tomado para nuestro trabajo (zona sombreada).

Tabla 1. Opciones de intervención para este estudio.

3.1. Objetivos del tratamiento

Se centran en ayudar al menor a entender, integrar y resolver aquellas experiencias que afectan a su desarrollo, a sus pautas de interacción con el entorno y, a su seguridad. En el contexto de la psicoterapia individual, el terapeuta ejerce hacia el niño el rol de un adulto con el que se puede relacionar de manera sana y segura. De esta manera se pretende que el niño recupere la confianza básica en sí mismo y aprenda a relacionarse de manera adaptativa con otros adultos y con sus iguales (Urquiza y Winn, 1994).



Gallardo (1997b) indica además que el tratamiento debe ir encaminado a optimizar aquellas potencialidades que han quedado afectadas y a eliminar aquellas que favorecen el descontrol. Distingue tres niveles de intervención: a nivel físico, emocional y comportamental. Nosotros nos limitaremos al tratamiento de estos dos últimos. Para el nivel físico, aunque puede tratarse desde el punto de vista psicológico, prefiero el diseño y la intervención médica. Esta intervención puede ser de forma individual o en equipo, además de interdisciplinar; en esta forma (en equipo e interdisciplinar), actuarían de modo conjunto: trabajador social, médico y psicólogo.



Echeburúa y Guerricaechevarría (2000) proponen como objetivos de las intervenciones, los siguientes:

a) Como objetivo de la terapia psicoanalítica sería la "catarsis emocional" que consiste en favorecer la comunicación del paciente de las experiencias vividas.

b) Objetivos de la psicoterapia cognitiva serían: la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en habilidades específicas de afrontamiento de estrés.

c) Objetivos del tratamiento conductual serían aumento o implantación de conductas deseables y reducción o eliminación de las indeseables.

Una exposición más detallada de los objetivos del tratamiento la encontramos en Arruabarrena (1996).

3.2. Reflexiones sobre el tratamiento con niños víctimas del abuso

La terapia individual es el recurso de intervención más utilizado con menores. El tratamiento de la víctima, debe, en nuestra opinión, ser diseñado "a medida" teniendo en cuenta la evaluación inicial y los problemas que manifiesta esa persona en concreto. Ahora bien, existen unas normas generales en estos tratamientos a las que haremos referencia, como son:



En cualquier tipo de tratamiento infantil debemos mostrar empatía, hacer saber al niño que conocemos sus sentimientos y expresarle nuestro afecto. Ayudar al niño a reconocer sus sentimientos. El terapeuta debe inspirar confianza pues en ella se basa parte de su tarea. Cornejo (1996) indica que a veces el terapeuta pone todo su empeño en diseñar y planificar actividades para el tratamiento, y aunque esto es necesario, es más importante aún, que el niño sienta que estamos dispuesto a ayudarle, que puede contar con nosotros y que tendrá una ayuda sistemática en la que puede confiar.



Los tratamientos terapéuticos utilizados con niños son muy similares a los utilizados con adultos. Más que en aspectos conceptuales, las diferencias radican en la adaptación del procedimiento a la edad y a las características del menor, así como en el papel más directivo del terapeuta y/o del coterapeuta (Bragado, 1993).



Tuma (1993), hace un estudio sobre las terapias clásicas aplicas a niños y distingue entre terapia psicoanalítica, de orientación psicoanalítica, de relación, estructurada y de terapia centrada en el cliente. En la terapia psicoanalítica se pretende que el niño entienda sus sentimientos problemáticos y sus defensas, de modo que pueda tratarlos directamente (lo que es conocido como insight). El insight se consigue mediante la técnica de interpretación. En el proceso de logro del insight, lo inconsciente se convierte en consciente. En resumen, se trata de que la persona conozca y resuelva sus conflictos inconscientes. Este autor afirma que en la psicoterapia de orientación psicoanalítica se trata en primer lugar de aliviar los síntomas que producen problema. El tratamiento consiste en interpretar la conducta como una defensa contra la ansiedad, en orden a poner fin a esa conducta.



En la terapia de relación se intenta ayudar al niño a conseguir un sentimiento de valor personal, liberarlo de los efectos dañinos de su hostilidad y ansiedad. Esta terapia se centra en la situación actual y en la relación de paciente con el terapeuta.



La terapia mediante el juego estructurado, parte de la terapia psicoanalítica, pero sustituye el lenguaje por el juego.



La psicoterapia centrada en el cliente intenta corregir un aprendizaje defectuoso, proporcionando al individuo la oportunidad de desarrollar una autoconciencia y una visión positiva de sí mismo. Estos enfoques se distinguen a lo largo de dos dimensiones principales: la postura activa o pasiva del terapeuta y el énfasis en la relación o en la técnica como factor que produce el cambio.

Del Barrio (1997) hace referencia a los técnicas terapéuticas más usuales basadas en las distintas escuelas. Las técnicas de Modificación de Conducta parten de las conductas inadecuadas o los síntomas son conductas aprendidas y por tanto, el tratamiento debe ir dirigido a aprender a modificar estos patrones. En cualquier perturbación, siguiendo esta técnica se eligen la conductas con las que se va a trabajar en función de su relevancia, frecuencia y facilidad para modificarla; planificando además la correcta aplicación de premios y castigos. Por su parte las Teorías Cognitivas parten de que en las conductas inadecuadas o en los síntomas existen atribuciones causales y pensamientos distorsionados que los generan. Se trata de reestructurar los patrones de ideas negativas. Habría que entrenar al niño en técnicas de autocontrol tanto del pensamiento como del propio cuerpo y control de las preocupaciones, estrategias de resolución de problemas y en habilidades sociales. El entrenamiento en asertividad, dentro del campo de las habilidades sociales, significaría enseñar al niño a defender o establecer los propios derechos sin agredir ni ser agredido (López y del Campo, 1999). Aunque habría que tener también en cuenta que tampoco sería conveniente en estrategias de prevención "volcar toda la carga de la misma en el niño", pues los resultados indican claramente que ningún agresor hubiese dejado de abusar sexualmente del menor si éste se hubiese resistido más, (López, 1998).



Siguiendo a Echeburúa y Guerricaechevarría, (2000) la actuación iría encaminada a los siguientes logros:



a) Reestructuración cognitiva, ya que las preocupaciones del niño pueden distorsionar la percepción de la realidad y la creencia en sus propios recursos para afrontarla. Esta técnica iría pues, enfocada a detectar y a modificar los pensamientos distorsionados en relación con la situación de maltrato y abuso.



b) Entrenamiento en habilidades específicas de afrontamiento dirigidas en primer lugar a reducir los niveles de ansiedad por medio de la técnica de relajación muscular progresiva; en segundo lugar, a controlar las preocu-paciones mediante las técnicas de detención del pensamiento y de distracción cognitiva y la programación de actividades incompatibles; y en tercer lugar dar pautas de actuación.



En concreto las técnicas cognitivas más usuales serían:

a) Técnicas de habilidades específicas de control por una parte del pensamiento en cuanto a preocupaciones, atribuciones causales negativas y pensamientos distorsionados y por otra parte de control del cuerpo, mediante la relajación muscular .



b) Estrategias de entrenamiento en asertividad, que podría resumirse en que la persona tiene derecho a expresar y pedir lo que desea, a pedir que se respeten sus derechos, a negarse a complacer a los demás; todo esto teniendo en cuenta que también tiene que respetar los derechos de los otros (Caballo, 1993). Para Nyman (1998) una persona cuyos territorios espaciales, corporales y emocionales han sido violados necesita ayuda para establecer y restablecer los límites de dicho territorio. Necesita ayuda para identificar y expresar sentimientos de deseo y no deseo, sentimientos positivos y negativos, sus zonas privadas, buenos y malos secretos. Los límites o fronteras son un área de tratamiento importante.



c) Entrenamiento en habilidades de resolución de problemas que se define según Rodríguez Naranjo y Gavino (1997) como un proceso cognitivo comportamental que ayuda al sujeto a hacer disponibles una variedad de alternativas de respuesta para enfrentarse con soluciones problemáticas y a incrementar las respuestas más eficaces de entre esas alternativas.



Por último, la Terapia Humanística apela a los aspectos más sanos de la personalidad y a los valores humanos comunes entre el terapeuta y el paciente. Intentan ver a la persona desde el punto de vista global, integrando el cuerpo la mente y las emociones en un mismo marco de acción; dentro de ella se incluye la terapia Gestalt. Un programa completo siguiendo este modelo teórico de terapia dirigido a niños, se encuentra en el trabajo de Cornejo (1996).

3.3. Técnicas de intervención

Dar respuesta a todos los problemas que hemos abordado desde una sola escuela de psicoterapia sería prácticamente imposible. Frecuentemente se suele optar por una intervención ecléctica a la hora de elegir un tratamiento. Nuestro modelo de intervención tendrá esta línea.



Existen técnicas que sin cumplir unos requisitos estrictos de pertenencia a una escuela de psicoterapia determinada o sin cumplir ciertos criterios, son usuales y de eficacia en los tratamientos con niños: por ej. el reforzamiento positivo, que suele utilizarse en cualquier intervención terapéutica, o la relajación. Más que técnicas pueden considerarse como un complemento de todas ellas.



Exponemos a continuación algunas técnicas usuales en psicoterapia infantil (Cuadro 1).

Cuadro 1. Técnicas de intervención.

3.3.1. Conversaciones y actitudes con el niño

Asumimos que el tratamiento debería incluir una serie de conversaciones y actitudes con el niño (Tabla 2), en las que conviene tener en cuenta lo siguiente (Escuela Española, 1998).



a) En cuanto al abuso sufrido

- Explicar que ellos no son culpables del abuso, aunque así lo crean.

Para Nogueiras y otros (1994), el adulto aprovecha la ventaja que le da su posición de poder o autoridad para envolver a la menor en la actividad sexual. Ésta carece de capacidad para negarse, o incluso, criterios para saber si este tipo de conductas son las que hay que esperar de las personas adultas. Su desarrollo emocional y cognitivo, todavía no se lo permite, y en, otros, son las mismas estrategias utilizadas por el adulto las que minan su capacidad de decisión. En estos casos, "el consentimiento" es una falacia.



- Es preciso asegurar al niño que el abuso no se repetirá, puesto que se han tomado las medidas oportunas. Significa además dotar al niño de estrategias para la prevención y para afrontar el abuso si volviese a ocurrir.



- Decirle que saldrá adelante, asegurando también nuestra ayuda. Explicarle que el abuso podrá superarse y que no determinará toda su vida. Nyman (1998) insiste en que debemos a ayudar al niño a aceptar. La vida debe continuar y normalizarse todo lo posible en el caso de los niños víctimas de abusos sexuales. El terapeuta debe ocuparse de que el niño no quede atascado en su identidad de víctima. Las experiencias difíciles no pueden ser totalmente olvidadas y quizás no deberían olvidarse completamente, pero sí deben ser asimiladas, integradas y transformadas, pasando de ser algo insoportablemente vergonzoso a un triste recuerdo que no tiene por qué suponer una memoria constante y un tormento sin fin.



- Motivarle para que hable del suceso y/o los sucesos de abuso que el niño ha sufrido, diciéndole que es conveniente para él, aunque sin obligarle a que lo haga. No juzgar cuando el niño relate los hechos e insistir en que ellos no son culpables.



b) En cuanto a conductas sexuales, según Arruabarrena (1996), hay que tener en cuenta que, cuando los niños han sido víctimas de abuso es posible que se den en ellos conductas de precocidad sexual o que se conviertan a su vez en abusadores, e incluso, lo que es más grave, que continúen manteniendo una relación con el abusador/a. Por esto, además, de una adecuada educación sexual ajustada a su edad y nivel cognitivo, es necesario hablar con el niño de los temas que siguen.

- La Sexualidad en relación con otros

Indicarle que las conductas sexuales pueden ser adecuadas si cumplen las siguientes condiciones:

. Las relaciones sexuales pueden darse entre personas adultas, no entre niños.

. Es conveniente que sean entre personas de aproximadamente la misma edad; López (1995) habla de la asimetría de edad entre el abusador y el abusado.

. Deben ser con consentimiento mutuo.

. Fuera del ámbito de la familia.

. En una relación de pareja estable.



- La conducta sexual de la masturbación:

Esta puede ser una de las conductas hipersexualizadas de las que hemos hecho referencia.

. Es conveniente explicar al niño que estas conductas son íntimas y no deben manifestarse en público.

. En nuestra opinión es una opción que no ayuda a la persona en su autocontrol y en su desarrollo socioafectivo.



Arruabarrena (1996) expresa que la intervención terapéutica en este tipo de problemas se centra en corregir las distorsiones cognitivas del niño respecto a la conducta sexual, reforzar las inhibiciones internas y los controles externos en relación a las conductas sexuales inaceptables, y asegurar que el niño adquiera las habilidades necesarias para controlar su conducta y satisfacer sus necesidades sexuales de una manera culturalmente aceptable.



Algunos niños, que han sido abusados por varones, tienen miedo a sentirse homosexuales (Glaser y Frosh,1997); habría que mitigar la ansiedad sexual de estos niños insistiendo en la no culpabilidad del menor, aunque haya habido consentimiento por su parte. Insistir en que su consentimiento no es válido ya que aunque a él le parezca no tiene la madurez suficiente para decidir ya que ésta se alcanza con la edad adulta.



c) Resumimos, a partir de los escritos de Camp (1985) y de López (1995), una serie de temas que conviene trabajar con los niños:

- Tu cuerpo es bueno y te pertenece.- La sexualidad también lo es.- Ningún niño está obligado a besar a nadie ni a dejarse tocar, abrazar o besar. Y esto no es sólo para los extraños, también para los familiares.- Tienes derecho a decir no. Si alguien trata de tocarte de forma que te haga sentir "raro", di "no" y cuéntamelo de momento.

En resumen para López (1998), lo anterior significa que tendríamos que hablar de forma positiva de la sexualidad, advirtiendo al niño que algunas personas pueden utilizar la sexualidad de forma equivocada. Sería también imprudente inculcar excesivo miedo o sospechas inadecuadas cuando establezcan lazos emocionales o afectivos "normales" con sus amigos o adultos. Es muy importante que los niños vivan la sexualidad sin relacionarla con el abuso sexual.



Enseñar a los niños que el respeto a los mayores no quiere decir que tengan que obedecer ciegamente a los adultos. Hablar a los niños de lo que significa la "obediencia responsable".



Para Juvonen (1999) los niños esperan que los agresores tengan un aspecto determinado, no piensan que éstos puedan parecerse a su padre o amigos de familia. Es bueno que los niños sepan que los pedófilos suelen darse consejos como "No intentes forzar al niño. Coge sus cosas y te seguirá". Se pretende también enseñar a los niños que ellos son más valiosos que cualquier bien o propiedad.



d) Una vez que el niño ha dicho "no", puede aparecer un tema más sutil y que quizás pueda ser entendido por niños mayores. Se trata del tema del acoso sexual. En el acoso, el abusador intenta conseguir los favores sexuales de la víctima, quizás de forma abierta o tal vez de forma solapada. Cuando recibe el rechazo suele pasar a otra forma de acoso, que podría ser el acoso moral. Puede que se dedique a desprestigiar, a minusvalorar a esa persona o a descalificar e infravalorar sus trabajos. Defenderse de esta situación es más difícil pero no imposible (Hirigoyen, 1999).

Tabla 2. Entrevistas  con el niño: temas a tratar  y actitudes del adulto.

3.3.2. Juego libre y dirigido

Puede recibir el nombre de ludoterapia. Existen dos modalidades de esta técnica, la no directiva y la planificada. La forma de trabajo, en la primera, sería decir al niño que puede trabajar o jugar como él quiera, y también que puede explicar todo lo que se le ocurra durante el tiempo en que lo está haciendo, tanto del dibujo como de lo que él quiera hablar.



En la forma planificada el terapeuta interviene indicando al niño el contexto en el que debe jugar o la forma en que debe hacerlo. Tanto en una como otra, el terapeuta, puede intervenir en el juego reconduciéndolo hacia lo que considere necesario.



Para las distintas actividades debe diseñarse un programa de actuación que incluya: preparación del lugar de trabajo con distintas clases de objetos lúdicos tales como títeres, juguetes tanto de figuras humanas como de objetos; y objetos que no siendo juguetes puedan despertar la creatividad del niño o el deseo de jugar como lápices y hojas para dibujar, o escribir, etc.



En el caso del abuso, que estamos tratando, los juguetes pueden ser muñecos con atributos sexuales bien definidos (Del Barrio, 1997), si se pretende que el niño se exprese y libere su angustia mediante la manifestación de sus sentimientos en el juego.

3.3.3. Psicodrama

Moreno (1979), define el psicodrama como un método de investigación de la verdad a través de métodos dramáticos. Se pretende, la expresión y verbalización de los sentimientos.



La técnica consiste en montar secuencias teatrales donde se expresan libremente los sentimientos que se desean, esta técnica es difícil en tratamiento individual, siendo más fácil en tratamiento grupal, no obstante puede emplearse una variante de la misma: la silla vacía. En la silla, se supone que se encuentra la persona a la que tenemos que dirigirnos, naturalmente con nuestros conflictos. Después se invierten los papeles y el niño pasa a ocupar la silla que estaba vacía y se dirige al que se supone está en el lugar que él ha abandonado. A los niños parece no gustarles esta técnica, por lo que puede ser más recomendable utilizar el teatro de guiñol.

3.3.4. Role-playing

Esta técnica que es una variedad del Psicodrama, aunque aquí los participantes desempeñan papeles o roles diferentes a los que tienen asignados en la vida real. Consiste en que una persona actúe de forma y manera como lo haría otra.



Gallardo (1997b) propone su utilización en el apartado que corresponde al tratamiento emocional en el abuso, puesto que hay niños incapaces de expresar sus sentimientos y emociones después del mismo; con el role-playing se pretende que aprendan a expresarse. Esta expresión, repetimos, debe ser para ellos una liberación.

3.3.5. Dibujos libres

El dibujo, a la vez que nos ayuda a evaluar el maltrato que el niño ha sufrido (Test del Dibujo de la Figura Humana - Goodenouhg y Machover, Test de la Familia, Test del Árbol, Test del Dibujo Casa-Árbol-Persona, etc.), puede servirle también para que exprese y se libere de sus conflictos emocionales. En este aspecto, Furth (1998), afirma que los dibujos pueden ser expresiones del inconsciente y a la vez base para la terapia. Pueden servir pues, tanto de mecanismos auxiliares de terapia como de instrumentos de diagnóstico.

3.3.6 Redacciones

Cornejo (1996) trabaja con las redacciones, iniciando cada día una página en la que coloca una frase como enunciado. Por ejemplo: "Me pone triste que". Es conveniente obligar a algunos niños a que escriban esta especie de diario y motivar con formatos divertidos si el niño se resiste.

3.3.7. Relajación

Martorell (1996), dice que el interés principal de la relajación, estriba en que los estados alcanzados por medio de ella son incompatibles con la ansiedad y sus estados asociados.



Existen numerosos juegos de relajación para niños, en los que a veces el terapeuta sirve de modelo. Algunos pueden ser como los que se exponen a continuación.



Decir a los niños que son muñecos de trapo, o un sauce, o globos que se van desinflando. Otros juegos de relajación pueden ser los que tomamos de Olba (2000), como "la ola del mar"o "pintar una estrella antes de dormir". El movimiento de las olas se representa con el movimiento de los brazos, estirándolos hacia el frente y arriba para representar la llegada y hacia atrás para representar el reflujo, aunque existen muchos juegos para niños con el fin de conseguir la relajación. También se puede emplear alguna grabación musical o la propia voz del terapeuta dando las pautas para relajarse.



Cautela y Groden (1989), integran los trabajos de relajación tanto de Schultz como de Jacobson (clásicos y pioneros de esta técnica) e indican que mediante la relajación el paciente va tomando conciencia, sintiendo y destensando cada una de las partes de su cuerpo. Existen otras muchas adaptaciones y técnicas o modos de relajación para niños, que se comercializan en forma de grabaciones, como el curso de relajación de Ramírez (1990).

3.3.8. Musicoterapia

Según Alonso (1994), consiste en utilizar audiciones musicales, actividad rítmica simple, exploración de diferentes sonidos con el fin de relajar o evitar ciertas dolencias. La psicoterapia actual considera la música como una técnica capaz de influir sobre las emociones, para conseguir un determinado estado de ánimo o incluso parar curar. Lo importante no es la calidad de la música, sino que ésta determine la relajación de la persona. Algunos expertos abogan por determinadas composiciones clásicas de Mozart, Strauss, Vivaldi, Bach, etc.



Pensamos que es difícil que los niños atiendan en una composición musical, tal como hace un adulto, pero sí puede utilizarse como música de fondo en combinación con algún otro trabajo que estemos realizando.

3.3.9. Modelos típicos de tratamiento

Pipher (1998) en su texto describe numerosos casos de tratamientos aplicados a adolescentes. En el texto nos sugiere lo que realmente se hace en intervención en casos individuales. Se trata de una chica que ha sufrido una violación por parte de unos extraños. En un primer lugar la intervención va dirigida a toda la familia. Después el tratamiento es fundamentalmente individual, de dos sesiones por semana. Al principio, la terapeuta incita a que la niña exprese el abuso sufrido. Una vez roto, de forma costosa, el primer bloqueo, la paciente libremente narra una y otra vez el suceso, parece que hacerlo le hace sentir menos angustia. Esta autora, invita a la chica a escribir unas cartas a los agresores, no para que se las envíe sino para que exprese en ellas todos sus sentimientos. También la orienta a que descargue toda su rabia contra un saco de boxeo. La familia, continúa interviniendo en el tratamiento asistiendo a una sesión mensual. Finalmente se unen al grupo de tratamiento las hermanas de la chica.



Este es un modelo clásico de tratamiento, que parece usual, aunque es difícil que en un resumen quede reflejada toda la riqueza que la autora invierte en sus terapias o el esfuerzo que muchos terapeutas ponen en su trabajo.



La descripción de un tratamiento que sigue en parte la misma forma de intervención la encontramos en el texto de Forward y Buck (1990). Estos autores reflejan en sus escritos sus trabajos con adultos víctimas de maltrato familiar. En el capítulo dedicado al incesto, se insiste en la gran necesidad de tratamiento para estas personas y se opta por el nivel grupal. Se asegura que casi todos ellos mejoran cuando asisten a tratamiento en grupo, aunque en algunos casos pueda aconsejarse el tratamiento individual.



El modelo de tratamiento propuesto por estos autores se lleva a cabo a través de tres etapas básicas: el ultraje, el duelo y la liberación. Las técnicas fundamentales con las que trabajan son "las cartas" y el "role playing". El que la persona pueda expresar en un grupo todo aquello que siente y el compartir con otras personas que sufren un problema similar, supone sin duda una buena liberación.



Tanto el modelo de tratamiento anterior como este, son más acertados para adultos que para niños. Sin duda pueden aprovecharse de ambos algunas técnicas después que hayan sido adaptadas a las características y edad de los usuarios.

4. COMENTARIOS

La aportación de este trabajo consiste, en que gran parte de la bibliografía sobre el tema psicoterapia dirigida a niños se centra más en la evaluación y menos en el tratamiento. Éste, cuando aparece va dirigido a la familia, a nivel de grupo y a los agresores; muy pocos documentos sobre tratamiento van dirigidos al trabajo con la víctima, de aquí nuestra aportación en este punto concreto.



Por otra parte vemos en nuestro trabajo situaciones que aunque no se consideran abuso son similares al abuso. Cuando, un niño me dice crudamente: "El Benchi dice que el Flopy le ha dado por...", (el supuesto niño víctima tiene nueve años y el segundo, supuesto abusador, doce), pensamos en qué significa un abuso. Para que se considere abuso algunos autores como Glaser y Frosh (1997), indican como dijimos al inicio del tema, que debe haber al menos una diferencia entre abusador y víctima de cinco años, aunque no todos los autores se ponen de acuerdo y existe una gran controversia sobre el tema, pero no es menos cierto que un niño puede abusar de otro aunque ambos sean menores y de aproximadamente la misma edad. Somos partidarios de medidas más educativas que penalizadoras, y en caso de menores más aún. En caso de "¿abuso? " o maltrato a menores cualquier persona puede ponerse en contacto a través del teléfono gratuito 900.210.966 habilitado por la Dirección General de Infancia y Familia, de la Consejería de Asuntos Sociales de la Junta de Andalucía.



Otro tipo de interrogante relacionado con el caso anterior lo plantean Cirillo y Di Blasio (1997): ¿Se puede "curar", en ausencia de demanda?. Si los niños se niegan al tratamiento, el requisito fundamental para una terapia - o sea la motivación espontánea- se viene completamente abajo. Existen situaciones en las que el niño no desea el tratamiento, a veces manifiesta hostilidad o negativismo desafiante hacia el mismo. En estos casos obligar a un tratamiento de psicoterapia individual sería contraproducente. La intervención tendría que plantearse de otro modo. Es el mismo problema que ocurre con los adultos cuando tienen que asistir a tratamiento por orden judicial y el condenado ni cree en el tratamiento ni lo desea. Indudablemente si el terapeuta no consigue convencer de alguna forma al cliente el grado de eficacia puede ser nulo. Los resultados de las investigaciones actuales con adultos sobre este tema son descritos por Arruabarrena (1994), que expresa que se obtienen buenos resultados en todos los casos; no tenemos sin embargo, resultados sobre situaciones similares con niños, por lo que nos parece que éste podría ser un posible tema a investigar.



Tampoco sería oportuno intervenir con un tratamiento psicoterapéutico, en el mismo momento en que se produce la agresión, tal como algunos adultos desean. El tratamiento debe cumplir unos requisitos, entre ellos una correcta planificación. Otra cosa es intervenir impidiendo el abuso y que éste se produzca poniendo a salvo a la víctima. A ello estará obligado cualquier adulto que esté presente o descubra, la agresión o el abuso.

En algunos momentos, en centros escolares piden al orientador que intervenga en el conflicto "en el mismo momento en que se produce". En caso de agresiones, o graves conflictos, los profesores prefieren "mandar en ese momento a los agresores o a los autores del conflicto al psicólogo" y que éste resuelva el problema. No nos parece que sea la forma adecuada de trabajar. El trabajo del orientador debe estar planificado y no puede ser cortado en cada momento por las "urgencias", más aún si son constantes. Cuando existe una agresión entre menores, el adulto que la percibe debe impedirla, otra cosa es que puedan darse un apoyo terapéutico o unos primeros auxilios para una persona en crisis, pero repito que éstos deben ser planificados.



Las medidas más eficaces son siempre las educativas y preventivas: una buena educación sexual ofrece a nuestros niños la mejor prevención del abuso. Estos temas se tratan en nuestras escuelas como transversales del currículo. Los temas transversales, entre ellos la Educación Sexual, no se circunscriben a un área de experiencias y conocimientos concretos, sino que deben estar de alguna manera presentes en todas las áreas; han de impregnar todos los conocimientos que el alumno reciba en la escuela.



En este sentido, la Junta de Andalucía (1999a,b,c,d,e) ha enviado a todos los centros de Infantil y Primaria, en el curso escolar (1999-2000), un programa específico y completo para la educación afectiva y sexual.



Los programas preventivos pueden ir dirigidos a todos los grupos de niños pero con especial incidencia deben llevarse a grupos de riesgo como son los de ambientes de delincuencia y marginales, a niños con minusvalías y a niños de familias con problemas de drogadicción o desestructuradas.



Son válidos para nuestros entornos educativos los que presentan Del Campo y López, (1997a,b,c,d,e) dirigidos a los niveles de infantil, primaria y secundaria. También puede abordarse el tema preventivo con la presentación de unos vídeos que recomendamos: Liberman (1992) para niños de Infantil y Primaria, y el publicado por AISPAS (1998) para Secundaria.



Los materiales que hemos indicado pueden ser fácilmente utilizados en contextos escolares; una correcta utilización de los mismos, ayudará sin duda en el tema que hemos tratado.

REFERENCIAS

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Palabras clave: Abuso sexual, niño, tratamiento, psicoterapia.
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