Introducción

Aunque la inmensa mayoría de los clínicos en Salud Mental –psicólogos y psiquiatras- en su práctica diaria no son experimentalistas, los diferentes métodos conductuales han sido sometidos en los últimos años a pruebas experimentales y a sofistificaciones no solo en el laboratorio, sino también en la clínica (Hartmann et. al, 1979)(1).

El avance de un tratamiento efectivo aparece siempre de la mano de la implementación del enfoque experimental y del clínico. Así el tratamiento puede ser repetido, comprobado y perfeccionado y los elementos sobrantes pueden aparcarse para que los ingredientes efectivos puedan refinarse y ampliarse, potenciando el mismo.

Es necesario, y sin miedo, que el profesional esté dispuesto a modificar sus intervenciones dentro del sistema de salud pública, de tal forma que los usuarios del mismo –pacientes-, puedan recibir aquellos tratamientos, cuya base, la investigación ha demostrado que son eficaces. A pesar de que esto no es muy frecuente en la práctica diaria, todas las ideas aparentemente lúcidas deberían ser sometidas a prueba antes de su adopción. Los profesionales, entonces, podrían conocer cuales son los tratamientos más efectivos, por qué lo son y cuales serían los recursos más apropiados para llevarlos a cabo.

La constante demanda de tratamientos efectivos ha llevado a probar nuevos tipos de profesionales y equipos capaces de aplicar el tratamiento en diferentes situaciones. Esto, ha explicado, y está poniendo de manifiesto los defectos y carencias de nuestro sistema público en el ámbito de los servicios especializados de Salud Mental, la cantidad de tradiciones y obstáculos de maneras de aplicar la teoría, que a veces impiden o retrasan el desarrollo de formas más eficaces de emplear los recursos.

La metodología de counseling, directiva, de aplicación del sentido común aplicado a los problemas conductuales, donde el final consiste en que el paciente se autoadministre el tratamiento, dentro de los consejos habituales de “lo has de hacer tú mismo” ó “utiliza tu fuerza de voluntad”, ha provocado aún mayores cambios en nuestras teorías. La ansiedad puede ser superada con mayor efectividad dentro de un marco de actuación adecuado –conductual-. En el binomio teoría-praxis y en cualquier área del conocimiento científico asentado, aunque en muchas ocasiones las ideas tratan de reforzarse poniéndose a prueba experimentalmente, para de esta manera darles valor y alcanzar nivel de categoría, en la realidad las cosas funcionan casi siempre a la inversa; son los hechos, las circunstancias, a veces causales y a veces no tanto, las que funcionan como motores, que terminan dando lugar a la “comprensión” de los mismos y que, y en lo sucesivo, por medio de la repetición y experimentación bien controlada, aportan avances en el conocimiento.

La Terapia Conductual es útil especialmente en determinados síndromes neuróticos bien definidos, como son los catalogados como trastornos de ansiedad (DSM-IV, 1994)(2). Por otra parte, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastorno de afectividad –depresión- son mucho menos apropiados para ser tratados mediante técnicas conductistas. Definir objetivos conductuales claros y conseguir la cooperación del paciente es esencial para un adecuado progreso en el tratamiento.

Principios de la exposición y trastornos fóbicos a tratar

La inmensa mayoría de los trastornos conductuales que reducen la ansiedad comparten el procedimiento común de que la exposición continuada al estímulo que evoca la ansiedad termina por finalizar con ésta (Marks, 1973)(3). Así mismo, la exposición real, siempre que se pueda realizar, es mejor a la imaginada (Emmelkamp y Wessels, 1975)(4); los efectos mayores se obtienen con tratamientos más largos de tiempo que con aquellos más cortos, incluso con exposición de 25 minutos, repetidos hasta obtener 100, 150 ó 200 minutos de exposición (Chaplin y Levine, 1980)(5).

En cuanto a la atención e implicación emocional del paciente durante la exposición, ésta debe ser moderada y continuada durante el período que ésta dure, procurando que los fenómenos de disociación –ignorar la exposición, escapar mentalmente, evitar el miedo …- sean reducidos al mínimo, para que la misma tenga efectividad (Marks, 1981)(6).

La categoría de los trastornos fóbicos más comunes que a diario se presentan, y que son susceptibles de tratar en el mismo espacio de la consulta, son todos aquellos englobados en la categoría de monosintomáticos, ya que para éstos, podemos encontrar suficiente material archivado y por otra parte, la exposición puede circunscribirse con total “identificación” –ad hoc-, a la problemática particular del paciente.

La taxonomía de alteraciones conductuales posibles a tratar con esta modalidad es muy amplia y engloba entre otras muchas: fobias a animales, fobias a la sangre y heridas, fobias a volar, fobias a los automóviles, al trafico y a conducir, fobias a fenómenos metereológicos (aire, tormentas…), agorafobia, thanatofobia…

Método

La investigación que realizamos desde la primera consulta, junto con la lectura del historial, tiene como propósito definir el campo de aproximación sobre el que vamos a actuar, esto es, cuales serían los mejores “escenarios” para realizar la exposición.

En la red de Internet, existen diferentes posibilidades para buscar este material, pero es sin duda el portal YouTube, el que constituye el yacimiento con mayores posibilidades a la hora de seleccionar el material de exposición.

La búsqueda puede realizarse utilizando el filtro correspondiente al país que se desee. Esto es importante si queremos entender el lenguaje que muchas veces acompaña a las imágenes; cuando esto no es imprescindible, el material disponible puede multiplicarse enormemente. Aproximadamente –ya que el número de filmaciones disponibles crece de forma continuada-, en castellano y con el epígrafe fobias, en el mes de febrero de este año, están registradas 2.710, lo cual proporciona un amplio abanico para seleccionar.

La recopilación la conseguimos definiendo y marcando con los términos más exactos posibles, el tipo ó tipos de fobia de las que queremos obtener vídeos. Así “fobia volar”/”fobia aviones”; “fobia tormentas”/”huracanes”; “agorafobia”/”pánico”; “fobia muerte”/”autopsias”/”sangre”/”heridas”/”inyecciones”; “accidentes tráfico”; y así sucesivamente cualquier temática que interese. El número de posibilidades de hallazgo de material a presentar, dado el volumen de vídeos indexados, suele superar siempre la demanda necesaria.

Para conseguir la fijación del paciente en la pantalla del ordenador y conseguir un efecto cine, disminuyendo la disociación, es conveniente apagar la luz cenital, sustituyendo ésta por la de una lámpara auxiliar que consiga un ambiente más íntimo. Así mismo, y con el mismo propósito y no molestar con el sonido de la reproducción a pacientes o profesionales colindantes en otros despachos, conectamos unos auriculares y elevamos el nivel del sonido a una intensidad suficiente para producir efecto “inundación”.

Podemos repetir varias veces una mima grabación, ó pasar 2 ó 3 distintas en la misma sesión. Las reacciones del paciente nos indicarán de cuales son las que mayor impacto producen en él, y a por tanto, las utilizaremos las veces necesarias hasta conseguir la desensibilización necesaria.

Resultados

En el momento de la publicación de este artículo, no existe un baremo de resultados o estadísticas definitorias que puedan dar una idea del alcance de los objetivos conseguidos mediante este procedimiento, ya que aún no existe un número suficiente de muestra para que ésta sea significativa, porque la experiencia no llega al año, y porque sería necesario especificar cuantos casos se han tratado con este método en cada código diagnóstico, no alcanzando por el momento una mínimo representativo del mismo.

Sin embargo, se puede afirmar que en la dinámica de las sesiones se observa que el paciente mantiene su atención continuada al programa, desea avanzar en la exploración del material seleccionado, y lo que es más importante, comunica francos y progresivos avances en su recuperación. En suma, la motivación y la adherencia al tratamiento son dos hechos contemplados y suponen por sí mismos que la intervención discurre por camino adecuado.

Conclusiones

Operativizar y rentabilizar el tratamiento en los trastornos de ansiedad en las consultas especializadas de Salud Mental, dentro de nuestro Sistema General Sanitario es posible.

Los pacientes con patología fóbica, junto con los trastornos de afectividad y los trastornos adaptativos ocupan la mayor parte de la demanda.

Junto a los tratamientos clásicos “cognitivos-conductuales”, de orientación y biblioterapia, es posible operar dentro de nuestro espacio de consulta, y con el tiempo dedicado a cada paciente –aproximadamente 30 minutos-, una intervención basada en exposición virtual de suficiente realce, que no solo focaliza la atención terapéutica sobre la problemática del usuario del sistema y por tanto en la progresiva remisión de los síntomas, sino que en muchos casos, puede ser la única alternativa marcadamente positiva en su tratamiento.

En muchos casos, la orientación y la explicación a la persona, del valor de la autoexposición, no es suficiente, porque no siempre el paciente puede ó está dispuesto a asumir tal compromiso, por los niveles de ansiedad difícilmente soportables en muchos casos, o mismamente por la percepción del usuario de que para progresar en su tratamiento debiera pedir ayuda “extra” –privada- en un afán de conseguir el apoyo, instrumentación y seguimiento, que desde los actuales servicios públicos no contempla.

Por último, y desde una aproximación técnica y terapéutica, cuanto más cercana y directa sea nuestra intervención en el tratamiento de la patología fóbica en la consulta de la Seguridad Social aprovechando uno de los instrumentos que nos brinda las nuevas tecnologías, ello supone por sí mismo un incremento en la heurística y por tanto en la eficacia y eficiencia de nuestra intervención.

Referencias

(1) Hartmann, D.P., Baker, T.B. y Wade, T.C. (1978). “The professional reading practices of behaviour therapists”. The Behaviour Therapist, 5(1), 13.

(2) American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D.C.: APA.

(3) Marks, I.M. (1973). The reduction of fear: towards a unifying theory. J.Can. Psychiat. Assoc., 18, 9-12

(4) Emmelkamp, P.M.G. y Wessels, H. (1975). Flooding in imagination vs. flooding in vivo: A comparison with agoraphobics. Beh. Res. Ther., 13 (1): 7-15.

(5) Chaplin, E.W. y Levine, B.A. (1980). Total exposure duration and interrupted versus continous exposure in flooding. Beh. Ther., 12, 360-368.

(6) Marks, I.M. (1981). Cure and care of neuroses. Wiley N.Y.