El dolor afecta la vida de millones de estadounidenses y reduce potencialmente su nivel de funcionamiento, salud mental y calidad de vida. Sin embargo, el acceso limitado a los tratamientos para el dolor y la falta de claridad con respecto a la evidencia que respalda los tratamientos para el dolor impiden que muchas personas con dolor accedan a la gama completa de terapias potencialmente útiles.
Además, existen disparidades persistentes en el manejo del dolor según la raza o el grupo étnico, el género, el nivel socioeconómico y la densidad de población, entre otros factores. Los opioides continúan usándose comúnmente para tratar el dolor, a pesar de la evidencia de que sus beneficios a corto plazo son pequeños y a pesar de la evidencia limitada de beneficios a largo plazo.
En 2016, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron sus Directrices para la prescripción de opioides para el dolor crónico para ayudar a los médicos de atención primaria a sopesar los beneficios y los riesgos del tratamiento con opioides para el dolor crónico.
La publicación de la guía se asoció con reducciones aceleradas en la prescripción general y potencialmente de alto riesgo de opioides y con aumentos en la prescripción de analgésicos no opioides.
Al mismo tiempo, nuevas leyes, regulaciones y políticas, en algunos casos supuestamente derivadas de la directriz de 2016, fueron más allá de sus recomendaciones y fueron inconsistentes con ellas.
Tal aplicación incorrecta, incluida la aplicación inflexible de la dosis recomendada y los umbrales de duración, contribuyó a los daños del paciente, incluido el dolor no tratado o subtratado, la disminución rápida de los opioides y las interrupciones abruptas, los síntomas agudos de abstinencia y la angustia psicológica, que en algunos casos conducen a la ideación y el comportamiento suicida.
Estas experiencias subrayaron la necesidad de una guía actualizada que refuerce la importancia de una atención flexible, individualizada y centrada en el paciente. Además, la nueva evidencia científica respalda la orientación y la especificidad ampliadas con respecto al tratamiento del dolor agudo, la reducción gradual de los opioides y los métodos de tratamiento para varios tipos de dolor.
La Guía de práctica clínica de los CDC de 2022, que está destinada a los médicos que prescriben opioides para pacientes adultos ambulatorios con dolor, en situaciones distintas a las de la enfermedad de células falciformes, el dolor relacionado con el cáncer, los cuidados paliativos y la atención al final de la vida, amplía la guía para pacientes agudos. (<1 mes de duración) y dolor subagudo (de 1 a 3 meses de duración) para ayudar a los médicos de atención primaria y otros médicos (p. ej., cirujanos, profesionales de la salud oral y médicos de urgencias) a sopesar los beneficios y los riesgos de los opioides y otros tratamientos para el dolor para pacientes ambulatorios o pacientes dados de alta de hospitales, departamentos de emergencia u otras instalaciones.
Dados los nuevos hallazgos de las revisiones sistemáticas que las terapias no opioides son al menos tan efectivas como los opioides para muchos tipos comunes de dolor agudo (incluidos dolores de cabeza, dolor lumbar, dolor de cuello y dolor relacionado con afecciones musculoesqueléticas comunes, cirugías menores, procedimientos dentales o cálculos renales), la guía incluye una nueva recomendación de que los médicos maximicen el uso de terapias no opioides (p. ej., medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE] tópicos u orales o ejercicio) según corresponda para la afección del paciente y consideren la terapia con opioides para el dolor agudo solo si se prevé que sus beneficios superen sus riesgos. La guía señala que la terapia con opioides tiene un papel importante para el dolor agudo de moderado a intenso cuando los AINE y otras terapias están contraindicados o es poco probable que sean lo suficientemente efectivos (p. ej., para lesiones traumáticas graves o cirugías mayores).
Al igual que la guía de 2016, la guía de 2022 recomienda que cuando se necesiten opioides para el dolor agudo, se prescriban a la dosis efectiva más baja y por no más de la duración esperada del dolor lo suficientemente grave como para justificar los opioides. Se recomienda la reducción gradual cuando se interrumpe el tratamiento con opioides después de haber sido utilizado de forma continua durante más de unos pocos días. Para los pacientes que reciben opioides durante 1 a 3 meses (el período de tiempo para el dolor subagudo), la guía de 2022 recomienda que los médicos eviten continuar el tratamiento con opioides sin reevaluar cuidadosamente los objetivos, los beneficios y los riesgos del tratamiento para evitar el inicio no intencional de la terapia con opioides a largo plazo.
El contenido actualizado de la guía describe los beneficios y riesgos de los tratamientos para el dolor no opioides.
Las revisiones que informaron la guía de 2022 reforzaron las recomendaciones de la guía anterior para el uso juicioso de opioides para el dolor crónico.
Por lo tanto, la nueva guía conserva los principios de 2016 para recetar opioides para el dolor crónico, incluido que los médicos deben maximizar el uso de terapias no opioides y considerar iniciar la terapia con opioides solo si se prevé que los beneficios esperados para el dolor y la función superen los riesgos y que cuando se necesiten opioides , los médicos deben iniciar la terapia con la dosis efectiva más baja, evaluar cuidadosamente los beneficios y riesgos individuales al considerar el aumento de las dosis y evitar aumentar la dosis por encima de los niveles que probablemente produzcan rendimientos decrecientes en los beneficios en relación con los riesgos. Estos principios no implican que las terapias farmacológicas no farmacológicas y no opiáceas deban probarse sin éxito en todos los pacientes antes de ofrecer la terapia con opiáceos. Bastante,
Una nueva recomendación describe aún más cómo los médicos pueden trabajar con pacientes que ya están recibiendo opioides para determinar si deben reducir estos medicamentos y cómo hacerlo. La nueva guía informada por los datos emergentes aconseja a los médicos sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos de la reducción gradual de los opioides junto con los beneficios y riesgos de continuar con los opioides y enfatiza que, en general, la terapia con opioides no debe interrumpirse abruptamente, ni las dosis deben reducirse rápidamente. Cuando los pacientes han estado tomando opioides durante más tiempo (p. ej., ≥1 año), las dosis que se reducen en un 10 % por mes o más lentamente probablemente serán mejor toleradas que las disminuciones más rápidas. Aunque es posible que los médicos y los pacientes no siempre puedan ponerse de acuerdo sobre si es necesaria la reducción gradual, la guía describe un enfoque para implementar cambios en el tratamiento de una manera centrada en el paciente,
Un comité asesor federal independiente, cuatro revisores pares y miembros del público revisaron el borrador de la directriz actualizada (que escribimos nosotros), y los CDC lo revisaron en respuesta a esta retroalimentación, que enfatizó cuatro puntos clave: existen barreras persistentes para acceso a atención del dolor y tratamiento basado en evidencia; la toma de decisiones compartida por pacientes y médicos es fundamental; suspender los opioides después de un uso prolongado puede ser muy desafiante y potencialmente dañino, especialmente si las dosis se reducen rápidamente o los pacientes no reciben un apoyo eficaz; y las nuevas recomendaciones deben comunicarse e implementarse cuidadosamente. Algunos comentaristas argumentaron que el lenguaje que cita dosis y duraciones específicas de opioides podría conducir demasiado fácilmente a la aplicación incorrecta de los umbrales como estándares inflexibles,
Para desalentar tal aplicación incorrecta de los umbrales, las nuevas recomendaciones enfatizan los principios generales (p. ej., evitar dosis crecientes por encima de los niveles que probablemente produzcan rendimientos decrecientes) en lugar de niveles específicos. En el texto de apoyo que sigue a cada recomendación, la guía proporciona información más específica, incluidos datos relacionados con las dosis, para informar la toma de decisiones clínicas y la atención individualizada del paciente. Para promover un acceso más equitativo y reducir las barreras a la atención de alta calidad, las estrategias sugeridas incluyen la institución de mecanismos que permitan a los pacientes cuyo dolor persiste inesperadamente obtener acceso oportuno a la reevaluación. La guía también advierte a los médicos sobre posibles sesgos al interpretar los datos de los programas de monitoreo de medicamentos recetados y las pruebas de toxicología.
La guía de 2022 tiene como objetivo promover el acceso equitativo a un tratamiento del dolor eficaz, informado, individualizado y seguro que mejore la función y la calidad de vida de los pacientes, al tiempo que aclara y reduce los riesgos asociados con el uso de opioides.Idealmente, las nuevas recomendaciones deberían resultar en un acceso mayor y más equitativo a la gama completa de tratamientos para el dolor basados en la evidencia., un uso inicial más juicioso de los opioides, y una consideración y gestión más cuidadosas de los beneficios y riesgos asociados con continuar, disminuir o suspender los opioides en pacientes que ya los están recibiendo a largo plazo.
El CDC controlará estos efectos previstos, así como los efectos no deseados, y trabajará con pagadores públicos y privados y compartirá evidencia que se puede usar para informar las decisiones sobre la cobertura de una gama más amplia de terapias para el dolor. La evidencia para guiar el mejor manejo posible del dolor sigue siendo limitada, y la investigación debe abordar las brechas críticas restantes, incluida la efectividad comparativa a largo plazo de las terapias para el dolor. La comunicación médico-paciente sobre los beneficios y riesgos asociados con los opioides sigue siendo fundamental para las decisiones de tratamiento. La guía de 2022 puede ayudar a informar esas decisiones y ayudar a los médicos a satisfacer las necesidades únicas de los pacientes.
Este artículo fue publicado el 3 de noviembre de 2022 en NEJM.org.
