Técnicas cognitivo-conductuales vs. psicoanálisis. Investigación en pacientes farmacodependientes.

Introducción

“Abuso” y “dependencia” son conceptos para la utilización indebida de substancias psicoactivas. Aquí se consideran todas las substancias, que actúan a nivel del sistema nervioso central en el organismo y tienen una influencia tal en la satisfacción subjetiva del individuo, de modo que aumenta constantemente la posibilidad de un consumo continuo para mantener esta sensación de bienestar(1).



En detalle se trata de bebidas alcohólicas, drogas ilegales, determinados medicamentos, nicotina y determinadas substancias volátiles que se inhalan. El uso indebido de estas substancias se caracteriza porque, a pesar de los deterioros físicos y emocionales (subjetivos y objetivos), así como de causar problemas sociales a quien consume, aumenta en frecuencia.



No queremos entrar en detalles minuciosos de categorías diagnósticas, pero existen determinadas características que determinan la conducta de consumo(1):



· El repertorio conductual se limita cada vez más al consumo regular de alguna sustancia psicoactiva.

· La conducta de consumo comienza a adquirir más importancia con relación a otros comportamientos, a pesar de las consecuencias negativas del consumo.

· Desarrollo de tolerancia.

· Aparición de síntomas de abstinencia luego de períodos cortos de dependencia.

· Consumo de substancias psicoactivas para impedir la aparición de estos síntomas de abstinencia.

· Desarrollo de una obsesión por consumir la sustancia psicoactiva (“sed inextinguible” de consumo) e incapacidad de controlar el consumo.

· Una gran probabilidad de que el consumo se reinicie completamente luego de una fase de abstinencia una vez que se haya producido la primera recaída.





<B>Las diferencias en la sintomática externa de las diferentes formas de consumo de sustancias psicoactivas son tan grandes, que a primera vista casi no se puede encontrar algo en común; sin embargo a todas ellas las identifica la dependencia psíquica y en la mayoría de los casos la de tipo físico; lo que varía de un consumo a otro son los trastornos y cambios externos en el plano corporal, emocional y social(2).</B>

Diagnóstico

Las versiones actuales del DSM-IV y del ICD-10 parten de síndromes relativamente similares. Para determinar un Síndrome de dependencia se tiene que tener por lo menos 3 de 7 (DSM-IV) o de 8 (ICD-10) síntomas (para cada sustancia por separado).



Contrario a antaño, no es imprescindible la presencia de tolerancia o de síntomas de abstinencia para determinar la dependencia, si es que aparecen otros tres síntomas de los 7 u 8 mencionados en los sistemas de clasificación diagnóstica. Lo que está en primer plano es la dependencia psíquica. Hay determinadas características para ciertas substancias, por ejemplo la cocaína no siempre desarrolla dependencia física y en el consumo de nicotina no coinciden algunas de las líneas diagnósticas para el consumo de otras sustancias.



En ambos sistemas de clasificación se habla del concepto Abuso o Uso indebido de substancias(3, 4) en los que se producen daños psíquicos y físicos pero no hay ningún tipo de dependencia. Ambas clasificaciones permiten codificaciones extras: en el ICD-10 se codifica en el 5. lugar la situación actual (abstinente, consumo actual, etc.), por otro lado se pueden abarcar otros síntomas relacionados con la conducta de consumo (intoxicaciones agudas, síntomas y síndrome de abstinencia o síntomas psicóticos posteriores al consumo)(1).



<B>Los sistemas de clasificación del DSM-IV e ICD-10 utilizan pocos criterios para el diagnóstico de dependencia a substancias psicoactivas. Para la comprensión y ordenamiento esto es suficiente, pero no ofrecen una descripción exacta y un análisis del trastorno que sirva de base para la planificación terapéutica. Para ello es necesario una descripción mucho más detallada (la misma que se dará más adelante cuando hablemos del concepto del trastorno). El conocimiento empírico recogido hasta ahora en lo que a la terapia del consumo de substancias psicoactivas se refiere no es tan general, que pueda aportar a la clasificación del trastorno medidas terapéuticas directas que se puedan codificar.</B>



La clasificación de un abuso o dependencia a substancias psicoactivas no es fácil de determinar en cada caso clínico individual. Esto se manifiesta muy particularmente cuando el consumo de sustancias aún no muestra signos externos (como por ejemplo mucosas irritadas, marcas de pinchazos en la piel, etc.) o señales de abandono y descuido (aliento alcohólico, ropa sucia y falta de higiene corporal). Inclusive es parte del cuadro clínico el hecho de que las personas que consumen mienten durante mucho tiempo respecto a sus conductas frente a terceras personas (en lo que se refiere al consumo de nicotina ocultan los efectos negativos) aún cuando existen claros síntomas de este consumo. A todo esto se agrega el hecho de que el uso de substancias ilegales conlleva el riesgo, al hablar abiertamente de ello, de persecución policial y jurídica.

Debido a esto los terapeutas no pueden esperar en muchos casos un apoyo activo del paciente en el proceso diagnóstico. Es preciso recurrir a diferentes fuentes diagnósticas.



<U>Puntos de apoyo para el diagnóstico de consumo de substancias psicoactivas(2)</U>



· Observación de la sintomatología externa.

· Entrevista clínica.

· Interrogatorio a familiares.

· Cuestionarios y test’s.

· Análisis químicos y toxicológicos (por ejemplo: examen de orina para metabolitos de drogas y medicamentos, alcoholemia, análisis del aire expirado para alcohol y nicotina, análisis capilar, algunos parámetros hepáticos).

Es importante, para efectos de comprender la visión de las diferentes corrientes psicológicas respecto a la fármaco dependencia, analizar los criterios del modelo psicoanalítico y del cognitivo-conductual en cuanto a esta problemática.

Modelo psicoanalítico

Este modelo explicativo, hasta la actualidad, se encuentra definido de una manera deficiente. Heigl-Evers y colaboradores establecieron en 1991, que los puntos claves en la etiología de la dependencia a substancias, así como las características psicológicas de los individuos dependientes según el modelo del Psicoanálisis, apenas si se han modificado desde los años sesenta. La escuela psicoanalítica tradicional ve a la fármaco dependencia como una situación que produce en el individuo satisfacción al tiempo que lo libera del dolor psicológico, los miedos y los traumas. En este modelo se hace constantemente énfasis en el carácter “oral” del paciente fármaco dependiente. Esta problemática es vista como la expresión de un trastorno en el desarrollo de la personalidad donde existen varios aspectos que juegan un rol determinante para ello(5):



1. Fijación en la etapa oral del desarrollo;



2. Deseo incontrolado de consumo;



3. La sustancia como substitución del objeto amado o del amor en general;



4. Trastornos del “YO” y de la “Identidad del YO” en el paciente dependiente;



5. Escasa o ninguna tolerancia a la frustración de sentirse incapaz de poder controlar el deseo de consumo;



6. Trastornos en la temprana infancia, en la que el paciente tenía un modelo parental altamente idealizado, al tiempo que presentaba sentimiento de ambivalencia hacia dicho modelo, lo que conduciría a expectativas marcadamente simbióticas, que a su vez conllevarían a frustraciones, desvalorización y mecanismos patológicos de defensa.



Según la escuela psicoanalítica clásica las sustancias psicoactivas conducen, por lo menos de manera momentánea, a elevar la autoestima, las funciones del “YO”y a la reducción de tensiones y frustraciones, es decir que se convierten en el objeto que remplaza al objeto amado en una determinada relación.



Lo específico en la fármaco dependencia radica, según Heigl-Evers y col. Justamente en lo inespecífico del trastorno respecto a las funciones del YO y de la relación con el objeto, existiendo naturalmente claras debilidades del “YO”(6).



Desde el punto de vista terapéutico la base y meta más importante del tratamiento de esta problemática radica sobre todo en la modificación de la relación con el objeto.

Modelo cognitivo-conductual

En los estudios realizados hasta la fecha queda claro que el desarrollo y la persistencia de conductas de consumo son procesos complejos en los que aspectos fisiológicos, cognitivos y conductuales-psicológicos, así como las condiciones sociales (disponibilidad de la sustancia, aparición de modelos para el uso y abuso) juegan un papel importante.

<U>Condiciones necesarias para el surgimiento del consumo indebido de substancias psicoactivas(7)</U>

· La transición entre consumo inocuo, abuso y dependencia a substancias psicoactivas es fluido. La clasificación de una forma de consumo como trastorno no sólo depende de las consecuencias visibles y objetivas de tipo físico, psíquico, emocional y social sino también de las normas sociales que juzgan dichas consecuencias. Estas normas sociales varían según la cultura y la idiosincracia de cada pueblo y no son constantes en el tiempo.

· No todo primer consumo o también llamado consumo de experimentación conduce automáticamente a un uso indebido de la sustancia. Esto significa que aproximadamente 1 de 3-4 experimentadores de alguna droga continúa utilizándola a largo plazo, y sólo 1 de 50-80 probadores de una sustancia psicoactiva se tornan severamente dependientes a ella (en el caso del alcohol son 3-5% de los consumidores).

· El desarrollo de una conducta de uso indebido de una sustancia psicoactiva determinada en una persona de más de 25 años es casi imposible de pensar, siempre y cuando hasta ese momento no se halla empezado el uso de ésta o alguna otra droga. Esto implica consecuencias importantes para la prevención: hay que hacer campañas para evitar el inicio de un modelo crítico de consumo de sustancias antes de los 10 a 16 años (o por lo menos aplazarlo), pues de esta forma el riesgo de desarrollar una conducta de uso indebido disminuye notablemente.

<B>Consumo inicial</B>

La posibilidad para un consumo inicial de alguna sustancia psicoactiva es determinada por diferentes factores(8):

<B>Factores de riesgo</B>

· Disponibilidad (o por lo menos facilidad para la adquisición) de la sustancia.
· Relación estrecha con un grupo de consumidores (Peer-group).
· Individuo altamente influenciable a través de la presión social del grupo de relación de consumidores que frecuenta.
· Evaluación positiva del uso de la sustancia en ese grupo de consumidores y fuerte presión de los miembros del grupo para consumirla.
· Expectativas de ventajas a través del consumo de la sustancia (facilidades de contacto social, sensación de pertenecer a un determinado grupo de relación, etc.).
· Expectativas sobre los efectos de la sustancia.
· Observación de aparentes consecuencias positivas al utilizar la droga.

<B>Factores de protección(9)</B>

· Determinadas competencias generales en la vida, tales como: superación de situaciones de estrés, autoconfianza, seguridad en sí mismo, facilidad de comunicación, etc.
· Posición y manejo crítico de sustancias psicoactivas de tipo legal.
· Capacidad de rechazar las ofertas de consumo pese a la presión social.

El consumo inicial no tiene generalmente consecuencias positivas para quien prueba la sustancia, mas bien los efectos pueden ser muchas veces negativos (por ejemplo: náuseas). Lo que sí influye notoriamente para continuar el uso de la sustancia es el refuerzo de la conducta de consumo a través de la presión social del grupo de relación así como al observar efectos positivos de este consumo en terceras personas. Por regla el consumidor comienza abusando del tabaco y el alcohol antes de utilizar otras sustancias psicoactivas o drogas.



<U>Desarrollo de una conducta de uso indebido de sustancias</U>



Los conceptos de aprendizaje teórico son los que han conseguido hasta hoy la mejor integración de los resultados empíricos aislados para, de esa forma, crear un modelo explicativo del desarrollo y mantenimiento de una conducta de uso indebido de sustancias psicoactivas. Pavlov (1927), Winkler (1953, 1965, 1974), Crowley (1972) y Siegel (1979) han aportado bases importantísimas. A ello se le puede agregar nuevas aportaciones del grupo de trabajo de O’Brien und McLellan (1986 y 1992). Una visión global detallada sobre las investigaciones de los factores de aprendizaje psicológico la podemos encontrar en los trabajos de Goldberg & Stolermann (1986) y Ray (1988).



<B>Modelo de consumo</B>: Si es que después de un primer uso de la sustancia se desarrolla una conducta de consumo, tarde o temprano se vivirán los efectos positivos de la sustancia tanto en el plano farmacológico como emocional (sensación de trance, relajamiento, alteraciones de la conciencia, sentimientos de dicha).



Hasta el día de hoy se ha investigado muy poco sobre cuales aspectos individuales (fisiológicos, cognitivos o sociales) juegan un papel importante a la hora de elegir una sustancia sedante (alcohol, marihuana o heroína) o mas bien estimulante ( cocaína, anfetaminas y otras sustancias euforizantes). Además de los efectos positivos del consumo otro aspecto a destacar para seguir utilizando la sustancia es el hecho de que se pueden suprimir situaciones emocionales y sociales de tipo negativo (refuerzo negativo). Este es el caso especialmente cuando el consumidor se ha desenvuelto durante un largo tiempo dentro de una situación negativa (por ej.: problemas en la adolescencia, en el trabajo, en la escuela, con los padres, con la pareja, etc.).



Consecuencias positivas del consumo de drogas, por un lado, y el contrarrestar situaciones emocionales y sociales negativas, por otro, colaboran a un condicionamiento operante del consumo y a la elaboración de estímulos discriminantes sin que se desarrolle precisamente una dependencia física a la sustancia. La presión social y las conductas de consumo propias del grupo de relación (por ej.: fumar a escondidas, consumo masivo de alcohol después de actividades deportivas, etc.) así como situaciones emocionales y sociales desagradables sirven como estímulo indicador para volver a consumir; este consumo se ve reforzado cuando, al usar la sustancia, desaparecen aparentemente las situaciones y sensaciones negativas y aparecen los efectos positivos tanto sociales como farmacológicos de la sustancia(10).



<B>Dependencia física</B>: Si es que el consumo de la sustancia persiste regularmente se puede llegar a desarrollar (con probabilidades diferentes y tiempos diferentes) según la sustancia utilizada (con mayor rapidez a través del uso intravenoso de cocaína y/o heroína) una dependencia física a la droga. La carencia de la droga lleva a una deficiencia metabólica en el organismo y ésta a su vez a un síndrome de abstinencia. Los síntomas desagradables de la abstinencia son estímulos discriminantes agregados que llevan a volver a consumir la droga; esta nueva dosis de la sustancia psicoactiva, al contrarrestar inmediatamente los síntomas de abstinencia, activa el mecanismo del condicionamiento operante del consumo(11).



<B>Modificaciones del repertorio conductual</B>: Un dependiente a alguna sustancia psicoactiva altera su conducta de tal modo que durante meses e inclusive años su repertorio conductual se reduce básicamente a la adquisición y consumo de la droga. La rutina cotidiana normal se va sacrificando más y más. Esta modificación del repertorio conductual es aún más probable si es que la persona, aún antes de iniciar el consumo, presentaba dificultades en su vida y no poseía las competencias suficientes y necesarias para poder desarrollar una vida satisfactoria e independiente (por ej.: ámbitos deficientes de la vida que producen escasas sensaciones de éxito).



A la larga esto puede llevar a la destrucción total del repertorio conductual cotidiano. En primer plano estaría solamente el contrarrestar los síntomas de abstinencia a través del consumo regular de la sustancia. Si es que se trata de una dependencia a drogas ilegales, la situación se complica aún más, pues se agrega el desgaste necesario para conseguir los medios económicos para adquirir la sustancia (criminalidad, prostitución o comercio ilegal de la droga); así se aparecen más dificultades, las cuales agudizan más y más a través del tiempo la problemática general de un dependiente(12).



<U>Recaída</U>



<B>La recaída es un acontecimiento muy frecuente durante y después del tratamiento de dependientes a sustancias. Aproximadamente 2 años después, según la sustancia de la que se trate, entre el 50% (alcohólicos) y 70% (dependientes a heroína, cocaína y nicotina) de los pacientes presentan una recaída. Además una parte de las personas que han permanecido en abstinencia por largo tiempo han presentado ocasionalmente períodos cortos de recaída.</B>



El análisis científico de la recaída y el desarrollo de medidas terapéuticas que de estas recaídas se derivan se ha iniciado apenas hace 10 años. Al respecto se han desarrollado 2 conceptos teóricos sobre la base de, del condicionamiento clásico por un lado y de los procesos cognitivos por otro. Tales conceptos teóricos llevan en parte a consecuencias terapéuticas diversas.



<B>Condicionamiento Clásico</B>



Según el concepto del condicionamiento clásico, situaciones externas e internas (estado de ánimo, situaciones ambientales, personas del entorno social inmediato, etc.), que originalmente en personas no consumidoras son neutrales, se tornan para el dependiente a sustancias en desencadenantes condicionados que pueden generar síntomas condicionados de abstinencia. Estos síntomas condicionados de abstinencia son estímulos discriminatorios para volver a consumir la droga y así contrarrestar estas sensaciones negativas. Por otro lado (en parte agregada a las situaciones descritas y en parte en forma alternativa) se puede producir una ansiedad de consumo (“craving”) sin que se den necesariamente síntomas de abstinencia, lo que a su vez es un estímulo discriminativo para un reiterado uso indebido de la sustancia. Las condiciones para la aparición de síntomas de abstinencia condicionados y/o de la ansiedad de consumo, así como de su significado como estímulo discriminativo para la recaída, aún no están claros(13).

Síntomas de abstinencia condicionados fueron conseguidos en forma experimental en las investigaciones con animales (Pavlov, 1927; Wikler, 1974). Dependientes a drogas reportan que aún años después de haber concluido su dependencia física a la sustancia, experimentan tales síntomas condicionados de abstinencia. Estos síntomas se pueden lograr en pacientes dependientes en fase de abstinencia al mostrarles el estímulo condicionado en relación con el consumo de otras épocas (por ejemplo: la sustancia misma u objetos que sirven para su consumo, también estímulos ambientales como bares y filmes donde se presenta la preparación y el uso de la sustancia).



En general se ha demostrado que tales desencadenantes condicionados son individualmente diferentes, esto dificulta notoriamente el uso de los resultados en la práctica terapéutica, ya que no se puede trabajar con material standard (por ejemplo diapositivas o filmes) para contrarrestar y borrar el estímulo.



Bajo determinadas condiciones el condicionamiento clásico no sólo consigue producir síntomas de abstinencia y/o ansiedad de consumo, sino también los efectos propios de la sustancia. Un ejemplo es, en los dependientes a heroína, la inyección de placebos; aquí, sólo el hecho de sentir la aguja produce efectos similares a los que la sustancia psicoactiva consigue.



Estados emocionales negativos tales como depresión, miedo e ira acentúan las reacciones condicionadas y elevan la probabilidad de una recaída.



<B>Investigaciones de laboratorio muestran que los síntomas de abstinencia condicionados son muy resistentes a ser “borrados” y pueden durar varios años.</B>





<B>Procesos cognitivos</B>



Como alternativa a la explicación de las recaídas a través del condicionamiento clásico, en el año 1985, Marlatt y Gordon presentaron en una publicación muy influyente en modelo cognitivo sobre las recaídas.



Ellos parten del principio de que una recaída constituye muy raras veces un acontecimiento repentino, sino que se prepara a lo largo del tiempo en numerosos “pasos” individuales tanto en el plano cognitivo como conductual. Hay 3 condiciones que influyen en la posibilidad de un nuevo consumo después de una fase de abstinencia(14):



1. situaciones generales críticas de la vida (estilo de vida desequilibrado)

2. confrontación con una situación de riesgo, y

3. carencia de estrategias de superación al enfrentarse a una situación de riesgo.



Si tal constelación lleva a volver a consumir una vez (“resbalón”), esto no significa automáticamente que se produce una completa recaída que lleva al modelo previo de consumo de la sustancia que tenía dicha persona, lo cual contradice lo sostenido por el condicionamiento clásico. Según Marlatt existen además factores cognitivos que jugarían en esta situación un papel fundamental(14):



· el grado de auto evaluación de las capacidades propias para superar la situación (auto eficacia), y

· el grado de expectativas positivas y negativas al prolongar el consumo de la sustancia.



Si las expectativas de continuar el consumo son grandes y la auto eficacia poca, entonces recién se produce un consumo prolongado hasta volver a adquirir el patrón de consumo previo a la fase de abstinencia.



El concepto de Marlatt acerca del análisis de la recaída y de la prevención de la misma es la base de muchísimas investigaciones empíricas y ha influido notoriamente en la terapia de los dependientes. Estas investigaciones han mostrado sobre todo de manera muy clara, que: el análisis de recaídas previas, de los intentos y de las capacidades del paciente de saber actuar frente a “resbalones” aislados así como de los factores que después de tal “resbalón” pueden llevar a una recaída total, debe ser parte de un estudio muy minucioso para la planificación terapéutica.



<B>Integración de ambas propuestas</B>



La discusión científica sobre el valor de ambos conceptos aún no está decidida. No está claro si es que alguno de los modelos aclara mejor las situaciones de recaída, si es que posiblemente existen diferencias individuales o si es que condiciones agregadas determinan la validez de uno u otro concepto. En las investigaciones se apoya el modelo clásico(15) o el cognitivo(16). Independientemente de la disputa científica ambos modelos son combinables, lo que es de mucha ayuda para la práctica terapéutica. Primero se puede partir del hecho de que, debido a numerosos experimentos con animales y humanos, existen desencadenantes condicionantes clásicos en el ámbito emocional y fisiológico, los cuales en la fase de abstinencia pueden llevar a un nuevo consumo de la sustancia (síntomas de abstinencia, ansiedad de consumo). Por otro lado se ha observado que no todo estímulo de ese tipo lleva automáticamente a un nuevo consumo, y, sobre la base de experimentos empíricos, queda claro que no todo “resbalón” o consumo único aislado conlleva una recaída total.



Queda claro que hay factores que influyen en ambos procesos conductuales (estímulos condicionados y nuevo consumo, así como nuevo consumo y recaída total). Los procesos cognitivos investigados por Marlatt se pueden clasificar en este ámbito.



Si es que un desencadenante condicionado lleva efectivamente a un nuevo consumo no depende solamente de la calidad del condicionamiento, sino también de condiciones externas (por ejemplo disponer de la sustancia), de factores cognitivos (por ejemplo situación emocional actual, dimensión de los problemas en la vida, satisfacción con el momento que se vive), de la evaluación subjetiva de las estrategias propias para enfrentar los desencadenantes condicionados y de las expectativas positivas y negativas del uso de la sustancia.



Si es que efectivamente se vuelve a consumir, los factores cognitivos juegan un papel importante en el proceso del desarrollo a largo plazo de una dependencia o de una nueva abstinencia. Esto también fue postulado por Marlatt: por ejemplo la expectativa sobre la nueva abstinencia o la prolongación del consumo y sobre el grado de evaluación de las competencias propias para superar la situación con la finalidad de alcanzar una nueva abstinencia. Si se unen ambos conceptos en la forma descrita anteriormente y se considera además que se trata de procesos individuales (por ejemplo clase de desencadenantes condicionados), entonces se consiguen pautas importantes para la práctica terapéutica(14). Vollmer (1995) compendió en forma exhaustiva en beneficio de la práctica diagnóstica y terapéutica los diferentes factores para el desarrollo de una conducta de consumo.

Epidemiología

Resulta muy difícil establecer prevalencia en estos trastornos debido a la tendencia a la negación y en parte a la conducta ilegal que significa. Las formas extremas de conductas de consumo se pueden evaluar sólo de modo insuficiente en las encuestas populares. Aproximaciones se basan por lo tanto en diferentes métodos y modelos de cálculo utilizando inclusive datos de las estadísticas policiales (drogas ilegales), de la policía de tránsito en lo que a accidentes se refiere (especialmente alcohol), de los puestos de venta de tabaco, cigarrillos y alcohol, información de análisis clínicos-epidemiológicos (uso de instituciones terapéuticas), así como de fuentes de información similares a las enunciadas.



En todas las clases sociales el mayor porcentaje de consumidores de alcohol, drogas ilegales y nicotina se da en el sexo masculino, mientras que en el uso indebido de medicamentes son las mujeres quienes muestran mayor frecuencia. La edad promedio de inicio de consumo es en aproximación: nicotina 14 años, alcohol 16 años, Canabis 17 años, opiáceos 20 años y cocaína 18años(1).



La morbilidad es muy alta en todas las sustancias psicoactivas. La magnitud de los síntomas depende de la cantidad que se consume y la forma en que se administra la sustancia en el organismo; se pueden afectar casi todos los órganos: enfermedades hepáticas y del páncreas, trastornos gastrointestinales, enfermedades cardíacas, poli neuropatías, carcinomas, trastornos psiquiátricos, enfermedades infecciosas como hepatitis y SIDA, malnutrición y desnutrición, enfermedades cutáneas y venéreas, entre las más importantes. Cuando hay dependencia a medicamentos, inclusive de tipo “low-dose” (medicaciones prescritas por el médico en dosis correctas pero por demasiado tiempo), se acentúan los síntomas que originalmente debía paliar la medicación administrada: por ejemplo se acentúan los dolores de cabeza o el insomnio después de un determinado tiempo de uso indebido de estas sustancias.



A largo plazo se desarrollan también consecuencias psicosociales negativas: problemas de pareja, pérdida de trabajo y desempleo así como aislamiento social. El uso de Canabis tiene una morbilidad discutible, sin embargo en los adolescentes se presentan claros trastornos emocionales y de desarrollo social. Respecto a las drogas ilegales “fuertes” el problema radica en diferenciar entre la morbilidad debida al consumo de la sustancia y los trastornos y enfermedades que de manera indirecta genera la ilegalidad de la sustancia; por ejemplo, enfermedades debido a conductas de prostitución para financiar la compra de la sustancia que demanda un enorme gasto diario.



Del mismo modo la mortalidad es elevada en comparación con la población normal: alcohol 3 a 4, drogas ilegales 15 a 20, medicamentos 2 y nicotina en promedio 12 a 14 veces más alta(1).

En general el uso indebido de toda sustancia psicoactiva está relacionado con serios riesgos para la salud. La legalización y consumo abierto de estas sustancias como medida para reducir los riesgos individuales no es una idea ni solución racional como muchos piensan.



En el caso concreto de la República del Ecuador, faltan investigaciones que proporcionen datos estadísticos generales en el ámbito nacional. Sólo se disponen de ciertas informaciones proporcionadas por Organizaciones Gubernamentales y No Gubernamentales, pero esto no constituye una estadística unificada.



Datos entregados por el Sistema Ecuatoriano de Vigilancia Integral para la Prevención de la Droga-Ministerio de Educación, Cultura y Deporte. Gobierno del Ecuador (SEVIP-MEC) del año 1998, nos indican que 1 de cada 4 estudiantes de nivel medio en nuestro país consumía alcohol antes de cumplir 15 años y el 50% de esta población lo hacía antes de los 18 años. Según esta misma fuente de información para el mismo año, cerca del 6% de los adolescentes comprendidos entre los 12 y 17 años había consumido algún tipo de droga en el año previo a la encuesta realizada(17).



De los años posteriores a 1998, Ecuador no dispone de información oficial respecto a esta problemática de enorme incidencia en la población general.



Extraoficialmente, a través del Consejo Nacional de Control de Substancias Estupefacientes y Psicotrópicas (CONSEP)-Regional Guayaquil, se conoce que, en el primer semestre del año 2003 los resultados de los test psicosomáticos aplicados a personas con problemas de consumo y/o tenencia de sustancias psicoactivas y/o ilegales arrojaron que el 20% de ellas eran adictas, 30% eran consumidores “recreacionales”, 20% consumía por curiosidad y 30% eran traficantes de dichas substancias(18).



La situación actual socio-económica que atraviesa el Ecuador, en el que 33% de su población vive en condiciones de hacinamiento, influye notablemente en el incremento de la incidencia de esta problemática en la población, que busca en estas substancias un medio de evasión a la realidad que vive.



Por todo lo expuesto anteriormente, consideramos importante realizar una investigación en nuestro medio, concretamente en la ciudad de Guayaquil, sobre la edad de inicio del consumo, tipo de sustancia y sus efectos así como de la modalidad terapéutica más efectiva, entre muchas otras variables, en pacientes fármaco dependientes.

Objetivos

<B>Objetivo General</B>



El Objetivo General planteado en nuestro trabajo fue:



· Comparar la efectividad de las técnicas psicoterapéuticas cognitivo-conductuales y psicoanalíticas en los pacientes con trastornos relacionados con la fármaco dependencia en 4 Clínicas especializadas en la materia de la ciudad de Guayaquil.



<B>Objetivos Específicos</B>



· Establecer el tipo de sustancia psicoactiva consumida y la edad de inicio de dicho consumo

· Analizar y comparar el tipo de terapia aplicada y la evolución del paciente Farmacodependiente al cabo de 6 meses de su ingreso hospitalario.

· Determinar el período terapéutico más efectivo y la modalidad de tratamiento relacionado a la abstinencia en la fase de hospitalización completa en este tipo de pacientes.

· Elaborar estrategias terapéuticas y profilácticas acordes a la modalidad más efectiva de tratamiento tomando como base el Modelo Ecosistémico de U. Bronfenbrenner.

Hipótesis

· La terapia cognitivo-conductual aplicada a mediano y largo plazo resulta más efectiva en pacientes fármaco dependientes hospitalizados que la terapia de corte psicoanalítico.

Materiales y método

Para efectos de nuestra investigación se analizaron 82 Historias Clínicas de pacientes con algún trastorno relacionado con la fármaco dependencia, los mismos que habían sido hospitalizados en 4 Clínicas especializadas de la ciudad de Guayaquil en el período comprendido entre Enero del año 2003 a Junio del 2003.



Las variables analizadas fueron las siguientes:



· Sexo del paciente

· Edad del paciente

· Estado civil: diferenciando entre soltero, casado, separado, divorciado y unión libre

· Nivel de instrucción académica: con una paleta que iba desde ninguna instrucción (analfabetismo) pasando por primaria incompleta y completa, secundaria incompleta y completa y en determinados casos hasta instrucción superior

· Lugar de procedencia del paciente

· Sector de ubicación de la vivienda: pudiendo ser ésta urbana, rural o marginal

· Tipología familiar del paciente (desde la perspectiva estructural y funcional)

· Tipo(s) de sustancia psicoactiva consumida

· Edad de inicio de consumo

· Antecedentes patológicos personales del paciente

· Antecedentes patológicos familiares

· Sintomatología de ingreso

· Diagnóstico: codificados según el ICD-10 como método de clasificación internacional

· Duración del tratamiento en condiciones de hospitalización completa (definida en meses)

· Modalidad de terapia aplicada: distinguiendo entre terapia cognitivo-conductual como monoterapia, combinación de farmacoterapia y terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia combinada con técnicas psicoanalíticas

· Evolución del paciente al cabo de 6 meses de su ingreso hospitalario: diferenciando entre abstinencia, recaída y abandono del tratamiento





La investigación realizada fue de tipo descriptivo. Se llevó a cabo en primer lugar un <B>estudio estadístico univariado</B> para el análisis de frecuencias relativas y absolutas de las variables investigadas. Se realizaron además <B>tablas de contingencia y pruebas de independencia utilizando la distribución Chi-cuadrado, análisis de correspondencias simple y de homogeneidad</B> para investigar la forma en que se relacionaban determinadas variables; finalmente hicimos la <B>prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis</B> para determinar si alguna de las modalidades de terapia aplicada era de manera estadísticamente significativa diferente de las demás. Para el efecto se hizo uso del <B>Programa SPSS10.0.</B>



Este estudio fue realizado por un <B>Médico Psiquiatra</B>, Director de la Clínica INSECADI de Guayaquil, y una <B>Biofísica especializada en Estadística</B>, Docente de la Escuela de Economía de la Escuela Superior Politécnica del Litoral (ESPOL) en la cátedra de Economía Estadística. Hay que recalcar que se contó con la autorización escrita tanto de los pacientes investigados como de las Instituciones correspondientes para llevar adelante este estudio.

Resultados

En primer lugar presentaremos los hallazgos del análisis descriptivo considerando la frecuencia y el porcentaje obtenido en las diferentes variables.

De acuerdo a los criterios establecidos se analizaron 82 Historias Clínicas de pacientes con problemas relacionados con la fármaco dependencia que consultaban por primera vez en 4 Clínicas Especializadas de la Ciudad de Guayaquil: 36,6% (30 pacientes) del Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce”, 32,9% (27 pacientes) de la Clínica “Divino Niño”, 15,9% (13 pacientes) de la Clínica “Vida y Amor” y 14,6% (12 pacientes) de la Clínica INSECADI.

El 83% de los pacientes pertenecían al sexo masculino y el 17% eran mujeres.

La edad promedio de los pacientes investigados que presentaron algún tipo de problema relacionado con la fármaco dependencia fue de 24,11 años, la mediana de 20,5 años y la moda 17 años cumplidos.

La siguiente variable analizada fue el estado civil, obteniendo que: 73% de los pacientes eran solteros, 12% vivían en unión consensual, 10% eran casados, 4% estaban divorciados y 1% separados de su pareja aún no divorciados.

Respecto al nivel de instrucción académico encontramos que: 29,3% tenía un nivel de Ciclo Básico de Secundaria (hasta noveno grado), 23,2% había terminado únicamente el nivel de Instrucción Primaria (sexto grado), 20,7% tenía una instrucción de Ciclo Diversificado Secundario incompleto (entre décimo y duodécimo grado inconcluso), 11% de los pacientes no había terminado el Nivel Primario, 7,3% había concluido la Secundaria, 6,1% tenía algún nivel de Educación Superior y 2,4% eran analfabetos.

El análisis de la variable ubicación de la vivienda del paciente arrojó: el 45% tenía su vivienda ubicada en la zona urbana, un 44% en el área marginal de la urbe y 11% en la zonas rurales.



La Tabla 2 nos muestra los porcentajes de la tipología familiar desde la perspectiva estructural de los pacientes estudiados, en ella podemos ver que el 35,4% vivían en estructuras familiares nucleares, 28% de tipo monoparental donde la madre del paciente era la cabeza de familia, las otras formas de estructura familiar tuvieron menores frecuencias.

Cabe recalcar que desde la perspectiva funcional de la tipología familiar, todos los pacientes (100%) provenían de familias con dinámica disfuncional.



El 84,1% de los pacientes estudiados procedía de la ciudad de Guayaquil. 35,4% de dichos pacientes tenían antecedentes patológicos familiares de consumo de alguna sustanciapsicoactiva y 4,8% de alguna enfermedad mental.



Ningún paciente presentaba antecedentes patológicos personales de trastorno psíquico y/o emocional. El 30,5% mostró al ingreso conductas de tipo agresivo originadas por el consumo de sustancias psicoactivas.



A continuación presentamos la Tabla 3 de tabulación cruzada que nos muestra las frecuencias (número de casos) del tipo(s) de sustancia psicoactiva consumida y la edad de inicio de dicho consumo.

Se analizaron los porcentajes y frecuencias de los diagnósticos presentados por los pacientes estudiados, codificados, como se dijo anteriormente, de acuerdo al ICD-10, por ser el método internacional de clasificación diagnóstica. Encontramos que el Trastorno por abuso de múltiples substancias psicoactivas (F19.1) fue el más representado con una frecuencia de 36 casos (43,9%), seguido por los Trastornos psicóticos relacionados con el abuso o dependencia a múltiples substancias psicoactivas (F19.5) con una frecuencia de 17 casos (20,7%). Los Trastornos relacionados con la dependencia a múltiples sustancias Psicotrópicas (F19.2) se dio en 13 casos (17%) y el de Trastorno por abuso de alcohol (F10.1) en 10 casos (12,2%).



La comorbilidad de trastornos relacionados con el abuso o dependencia de sustancias psicoactivas con trastornos de las conductas social (F92.0), de personalidad (F60.0) de la orientación sexual (F66.1), del estado de ánimo (F32.2 y 34.1), así como con trastornos mentales orgánicos (F06.8) se dio en 1 solo caso respectivamente (1,2%). Lo relatado anteriormente lo podemos visualizar en la Tabla 4.

63,4% de los casos estudiados tuvo un tiempo de tratamiento en condiciones de hospitalización completa de 1 a 3 meses, 20,7% de los pacientes estuvo hospitalizado en un período comprendido entre 4 y 6 meses, 7,3% entre 10 y 12 meses, 4,9% entre 13 meses y más, y 3,7% entre 7 y 9 meses.

El Gráfico 2 nos muestra los resultados obtenidos al analizar la variable Modalidad de Terapia Aplicada, allí podemos observar que 45% de los pacientes recibió la Terapia Cognitivo-Conductual como forma de monoterapia, 37% la combinación de Técnicas Psicoanalíticas y Farmacoterapia (acorde al trastorno presentado) y 18% la combinación de Terapia Cognitivo-Conductual y Farmacoterapia.

De aquellos pacientes que fueron medicados de alguna forma, 9 de ellos (11% del total analizado) recibieron 400mg/d de Carbamazepina, 8 pacientes la combinación de 800mg/d de Carbamazepina y 300mg/d de Thioridazina (9,8% del total analizado) y 7 de ellos la combinación de 15mg/d de Haloperidol y2mg/d de Biperideno (8,5% del total de los pacientes estudiados). Otras medicaciones y combinaciones de las mismas tuvieron frecuencias menores.



Las Tablas 5 y 6 nos muestran que de 37 pacientes que sólo recibieron Terapia Cognitivo-Conductual como monoterapia: 25 se mantuvieron abstinentes al cabo de 6 meses de inicio del tratamiento, 9 recayeron en el consumo durante este período y sólo 3 abandonaron el tratamiento; mientras que de 45 pacientes que recibieron la modalidad terapéutica de combinación de farmacoterapia y alguna técnica psicoterapéutica: 18 abandonaron el tratamiento antes de los 6 meses de haberse iniciado, 14 recayeron en el consumo y sólo 13 se mantenían abstinentes.

Se realizó una prueba de independencia entre las variables modalidad de terapia aplicada y evolución del paciente a los 6 meses de iniciado el tratamiento, para lo cual se utilizó la distribución Chi cuadrado. Al realizar dicha prueba encontramos una dependencia estadística a todo nivel de significancia:



Chi cuadrado =20,041 p= 0.000

Como pudimos ver al realizar la prueba Chi cuadrado entre las variables arriba indicadas existía una dependencia estadísticamente significativa a todo nivel. A continuación realizamos un análisis de Correspondencias Simple (ANACOR) para analizar la forma de asociación entre ambas variables. En el Gráfico 3 vemos que con respecto a la evolución del paciente a los 6 meses de iniciado el tratamiento, la Terapia Cognitivo-Conductual como monoterapia esta asociada a la abstinencia, la combinación de Farmacoterapia y Terapia Cognitivo-Conductual está relacionada a la recaída en el consumo de la(s) sustancia(s) psicoactiva(s), y, la combinación de Técnicas Psicoanalíticas y Farmacoterapia al abandono del tratamiento. En definitiva mayor o menor proximidad entre las categorías en el plano equivale a un mayor o menor grado de interdependencia.

Para probar si entre las modalidades aplicadas de tratamiento existía alguna diferencia estadísticamente significativa se aplicó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis Test, cuya hipótesis nula nos plantea que los tratamientos aplicados son iguales de efectivos, mientras que la hipótesis alternativa sostiene que al menos uno de ellos es diferente a los demás. Los resultados nos muestran que se acepta la hipótesis alternativa a todos los niveles de significancia estadística, es decir al menos uno de los tratamientos aplicados es diferente a los demás:



Chi cuadrado = 19,145 p = 0,000





Para finalizar con nuestro estudio estadístico realizamos un Análisis de Homogeneidad o Correspondencias múltiple (HOMALS). Este tipo de análisis puede tomar tres o más variables en escalas que no tienen por qué ser numéricas ni estar relacionadas linealmente. La finalidad del análisis de homogeneidad es conseguir cuantificaciones de los objetos-sujetos y, por tanto, de las categorías de las variables que sean óptimas, en el sentido de que las categorías estén separadas unas de otras en la dimensión o dimensiones estudiadas tanto como sea posible y, a su vez, dentro de cada categoría los sujetos estén lo más próximos posibles unos a otros, es decir, con puntuaciones cuanto más homogéneas entre sí(19). Las variables que tomamos para esta prueba fueron: modalidad de terapia aplicada, evolución del paciente a los 6 meses de iniciado el tratamiento y tiempo de tratamiento en condiciones de hospitalización completa.



En el Gráfico 4 hacemos una lectura por cuadrantes en la cual podemos asociar la abstinencia con la Terapia Cognitivo-Conductual en un período de tratamiento en condiciones de hospitalización completa de entre 4 a 12 meses, y el abandono con la combinación de técnicas psicoanalíticas y farmacoterapia en un período de hospitalización de 1 a 3 meses.

Conclusiones

El gravísimo problema de la fármaco dependencia afecta actualmente a un gran porcentaje de la población mundial. El Ecuador, y concretamente la ciudad de Guayaquil no son la excepción. Como lo habíamos dicho al inicio de este trabajo, la incidencia y prevalencia de este fenómeno psico-social es de creciente aumento, especialmente en poblaciones cada día más jóvenes.



Los resultados obtenidos en nuestro estudio son sólo una pequeña muestra estadística obtenida en cuatro clínicas especializadas en la atención de pacientes fármaco dependientes de la ciudad de Guayaquil, por lo que son solo una muestra obtenida de manera aleatoria para el efecto de nuestra investigación, sin embargo, por las informaciones, documentos, cifras conocidas en el ámbito mundial y concretos del Ecuador, estos datos conseguidos no hacen más que reflejar una realidad ecuatoriana que no obliga a pensar en la idea de una investigación exhaustiva en el ámbito nacional para unificar variables y cuantificar en un registro único la estadística referente a la población fármaco dependiente en nuestro país.



Hecha esta aclaración pasaremos a analizar los resultados más relevantes obtenidos en nuestro estudio.

Nuestra investigación confirma los datos conocidos por estudios internacionales, esto es de que el problema de la fármaco dependencia se da con mayor frecuencia en el sexo masculino que en el femenino, en el caso concreto de nuestro estudio en una proporción de 4:1.



De los pacientes estudiados la mayoría se encontraba en la etapa de la Adolescencia Media (14 a 17 años cumplidos) y tenían un nivel académico de ciclo básico de secundaria (entre el séptimo y noveno grado). Esto se dio por el hecho de que de los 82 pacientes de la investigación el 36% pertenecía al Pabellón de Adolescentes del Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce” de Guayaquil, es decir que ese porcentaje de individuos investigados se encontraba entre los 11 y 18 años cumplidos.



En cuanto a la zona de ubicación de la vivienda, es conocido que en las área urbanas y marginales de las grandes urbes el problema de la fármaco dependencia se da con mayor frecuencia. Considerando que Guayaquil es una ciudad con más de 2 millones de habitantes, los datos del estudio confirman que nuestra urbe no es una excepción, pues eso fue también lo que se obtuvo como resultado.



La etapa de mayor incidencia para el inicio de consumo de alguna(s) sustancia(s) psicoactiva(s) fue la de la Adolescencia Media (14 a 17 años cumplidos) con 34 casos (41,46%). Durante esta etapa de la vida sabemos que los adolescentes aún son emocionalmente dependientes de sus padres, necesitando precisamente en esta época de sus vidas reglas claras y consecuentes de conducta social que son determinadas esencialmente por ambos padres con el fin de asegurar la armonía familiar. Es la etapa en que se adquiere la identidad propia y definitiva incluida la tipo sexual; corresponde a una fase en que el desarrollo intelectual del adolescente atraviesa procesos de cambio; se desarrolla la capacidad de juicio y raciocinio, del pensamiento abstracto y se crea una conciencia clara sobre el pasado y las expectativas futuras. En este proceso es importante la participación activa y con dinámica clara de ambos padres para crear en el adolescente la idea de la realidad que se vive y despertar en ellos sensibilidad hacia los sentimientos ajenos Un proceso de disfunción del sistema familiar (como es el caso de nuestro estudio donde todos los pacientes provenían de familias con interacciones erróneas y muchas veces patológicas) en esta etapa considerando el nivel académico e intelectual hace que estos adolescentes constituyan un grupo de alto riesgo con mayor vulnerabilidad a padecer trastornos psíquicos y emocionales, entre ellos los problemas relacionados con la fármaco dependencia, situación que se confirma en la investigación expuesta.



En cuanto a los diagnósticos analizados, los que mayor frecuencia presentaron fueron F19.1 y F10.1, es decir los referentes al abuso de alguna(s) sustancia(s) psicoactiva(s) pero sin complicaciones de otro tipo y/o comorbilidad.

Finalmente hay que destacar el hallazgo en cuanto a la modalidad y período de terapia más efectiva en este tipo de pacientes en condiciones de hospitalización completa: el tipo de terapia que mantuvo la abstinencia del paciente aún después de 6 meses de iniciado el tratamiento fue la de tipo Cognitivo-Conductual como modalidad monoterapéutica en un período de entre 4 a 12 meses en condiciones de hospitalización completa. Demostrándose en esta muestra reducida de nuestra investigación que la Terapia Cognitivo-Conductual resulta mucho más efectiva en los pacientes fármaco dependientes que las modalidad terapéuticas que utilizan técnicas Psicoanalíticas.



Con todo lo expuesto anteriormente se confirma la Hipótesis planteada al inicio del estudio y se cumplen los objetivos trazados para el efecto.



Estos resultados de la investigación presentada nos llevan un planteamiento de estrategias de terapia y profilaxis sobre la base del Modelo Ecosistémico (Ecológico) planteado por Bronfenbrenner en el año 1979, por ser un modelo integral de abordaje.

Estrategias de tratamiento y prevención

Nada de lo investigado serviría si al final del estudio no plateásemos una serie de medidas tanto en el abordaje como en la prevención de este gravísimo fenómeno bio-psico-social como podemos denominar al problema de la fármaco dependencia.



Estas estrategias deben ser de tipo interdisciplinario, con planes claramente estructurados, completos y viables a corto, mediano y largo plazo, tanto para el paciente como para los profesionales comprometidos en dichos planes.

Las medidas que plantearemos tendrán la perspectiva ecosistémica para el análisis de la multicausalidad y de las funciones que adquiere la droga en los distintos niveles de organización. Para ello, como ya hemos mencionado utilizaremos el Modelo Ecológico de U.



Bronfenbrenner, quien, en su Teoría de la Ecología del Desarrollo Humano, nos habla de un Individuo en desarrollo en el centro de dicho Modelo con todo su bagaje genético, biológico y psicológico individual; dicho individuo se encuentra en constante y directa interacción con un Microsistema (Nivel familiar y relacional) que lo constituyen su familia, su grupo de relación, sus colegas (de estudio y/o trajo), etc., en fin, todos aquellos con los que dicho ente se encuentra en interrelación y que pueden influir de manera directa sobre él. Los miembros del Microsistema se encuentran a su vez interactuando entre sí (y produciendo con dichas interacciones influencia con el individuo objeto del análisis), esto es lo que se denomina Mesosistema. El Microsistema se encuentra también inmerso e interactuando con los miembros del llamado Exosistema (Nivel Comunitario de interrelación) (Colegas de trabajo y/o estudio de los miembros del Microsistema, comunidad en general), es aquí donde se producen acontecimientos que pueden influir e incidir de manera indirecta en el individuo en desarrollo, aún cuando éste no interactúe de manera directa con dicho Exosistema. Todos los Sistemas mencionados anteriormente se encuentran dentro e interactuando con otro sistema de máxima jerarquía: el Macrosistema o Nivel Social de interrelación (Sistema de Creencias, Legislación, Medidas Gubernamentales, Realidad social e histórica, etc.)(20). Las estrategias de abordaje para la problemática expuesta de la fármaco dependencia se deben elaborar sobre la base de este modelo, por ser el más completo en su visión y alcance (Gráfico 2).

Fuente: Bronfenbrenner U (1979)

Adaptación: Dra. Emma Saad

Intervenciones terapéuticas

Desde el punto de vista de la Intervención Terapéutica encontramos una serie de medidas que deben incluir al Individuo en desarrollo, su Microsistema, Mesosistema, Exosistema y Macrosistema, pues de cualquier otro modo el intento de ayudar sería en vano.



En cuanto al abordaje terapéutico debemos incluir:



1. Medidas psicoterapéuticas individuales

2. (Medidas psicofarmacológicas individuales): sólo en caso de comorbilidad con algún trastorno o de agitación psicomotriz u otro síntoma severo que así lo amerite

3. Medias psicoterapéuticas grupales

4. Medidas terapéuticas familiares

5. Intervenciones psicosociales (grupos de autoayuda, grupos terapéuticos comunitarios)



Para el cumplimiento de estas estrategias terapéuticas el equipo que debe trabajar con el paciente tiene que ser de carácter multidisciplinario, esto quiere decir que debe incluir profesionales de diversos ámbitos que de una u otra forma ayuden al paciente fármaco dependiente a la superación de este severo problema. Dicho equipo debe incluir como mínimo los siguientes profesionales para asegurar un trabajo global en el servicio a prestar:



Ø Psiquiatra (s)

Ø Psicólogo(s) Clínico(s)

Ø Terapeuta(s) Familiares

Ø Psicopedagogo(s) Terapeuta(s)

Ø Terapeuta(s) Ocupacional(es)

Ø Trabajador(es) Social(es)

Ø Enfermeros Profesionales

Ø Auxiliares de Enfermería

Ø Asesor(es) Jurídico(s)

Ø Consejero Espiritual

Ø Personal Administrativo



<U>Medidas psicoterapéuticas individuales</U>



La siguiente es una propuesta desde el Modelo Cognitivo-Conductual ya explicado al inicio del texto y que resultó ser el más efectivo en los pacientes que investigamos. Se trata de un compendio de una serie de técnicas sugeridas por el psicoterapeuta alemán Margraf de la Escuela Cognitivo-Conductual, esta propuesta incluye el abordaje en 3 ámbitos principales(1):



1. Incremento de la motivación terapéutica

2. Prevención de recaídas

3. Tratamiento de los trastornos concomitantes en el plano emocional, somático y social



<B>Motivación del paciente para la terapia</B>



Esta fase tiene 5 metas específicas que a su vez precisan de técnicas concretas (que no detallaremos minuciosamente) para cada meta:



1.- Análisis del problema, para ello se recomiendan Técnicas Cognitivas tales como:



a. Entrevista motivadora

b. Fortalecimiento de la sensación de lo positivo de la terapia

c. Fortalecimiento de la autoestima

d. Modificación cognitiva



2.- Definir factores estimulantes y desmotivadores para el cambio de conducta, aquí se precisan Técnicas Cognitivas como:



a. Reatribución

b. Identificación de pensamientos negativos

c. Reestructuración cognitiva

d. Fortalecimiento de la autoestima



3.- Determinar y establecer la finalidad terapéutica, mediante el uso de Técnicas Cognitivas:



a. Entrevistas motivadoras



4.- Acuerdo terapéutico, haciendo uso del recurso de Técnicas Conductuales como:



a. Entrenamiento en toma de decisiones y resolución de problemas

b. Contrato terapéutico



5.- Realización de la terapia, combinando Técnicas

Cognitivas y Conductuales:



a. Extinción

b. Análisis de resultados terapéuticos

c. Fortalecimiento de la autoestima

d. Medidas para el autocontrol



<B>Prevención de recaídas</B>



Al igual que la fase anterior, aquí encontramos 6 metas concretas para el paciente con técnicas específicas para el efecto:



1.- Identificación de situaciones críticas, para lo cual nos valemos de Técnicas Cognitivo-Conductuales:

a. Análisis conductual

b. Auto observación

c. Protocolos de registro diario



2.- Evitar situaciones críticas, mediante el uso de Técnicas Conductuales:



a. Alternativas de vivienda, ocupacionales y sociales





3.- Modificación cualitativa de los desencadenantes para una recaída, combinando Técnicas Cognitivas y Conductuales:



a. Imaginación

b. Auto instrucciones

c. Relajación

d. Detención del pensamiento



4.- Elaboración de conductas incompatibles, aprovechando el recurso de Técnicas tanto Cognitivas como Conductuales:



a. Auto observación

b. Control de Estímulos

c. Pruebas Cognitiva

d. Juegos de Roles

e. Exposición en vivo

5. - Fortalecimiento de las condiciones cognitivas para enfrentar las situaciones de riesgo, mediante el uso de las Técnicas Cognitivas, tales como:



a. Cuestionarios de decisiones

b. Retroalimentación positiva

c. Auto concepto positivo



6. - Conducta indicada posterior a recaída, a través de Técnicas cognitivas.



a. Pruebas cognitivas

b. Fortalecimiento de la autoestima



<B>Tratamiento de trastornos concomitantes</B>



En esta fase del tratamiento se establece primero la función del trastorno y posteriormente se determina para cada función el tipo de trastorno o trastornos que se incluyen en una función específica.



De acuerdo a la función que ejerce los trastornos identificamos 4 grupos principales:



1.- Trastornos desencadenantes de una recaída, donde se incluyen:



a. Ánimo depresivo

b. Aislamiento social



2.- Trastornos potencializadores del riesgo general de recaídas, tales como:



a. Problemas laborales y/o académicos

b. Hacinamiento y hogar disfuncional

c. Lugares inadecuados para la socialización

d. Problemas familiares, de pareja y/o de la sexualidad



3.- Trastornos de Comorbilidad, dentro de los que contamos:



a. Enfermedades somáticas

b. Enfermedades psiquiátricas

c. Delincuencia primaria



4.- Trastornos posibles posteriores a recaída, entre los que podemos enumerar:



a. Tuberculosis

b. Hepatitis B

c. SIDA

d. Otras enfermedades de trasmisión sexual



<B>Medidas psicoterapéuticas grupales(21)</B>



Esta modalidad terapéutica también se basará en el Modelo Cognitivo Conductual que distingue 2 tipos de grupo