Introducción
El concepto de codependencia se comenzó a utilizar en los años setenta para describir a la persona, sea ésta familiar, amigo o voluntario que tiene una relación directa e íntima con un alcohólico y que le facilita continuar con la adición. Más tarde se ha hecho referencia al codependiente como aquella persona que se dedica a cuidar, corregir, salvar, etc
al drogodependiente, involucrándose en sus situaciones de vida conflictivas, sufriendo y frustrándose ante los repetidos fracasos, por sus recaídas, llegando a adquirir características y conductas tan anormales como las del propio adicto (Cocores, 1987).
Posteriormente se ha ido generalizando a familiares de personas con otras dependencias, con enfermedad crónica (esclerosis múltiple, insuficiencia renal, trastornos alimentarios, cáncer, esquizofrenia, enfermedad de Alzheimer) e incluso a profesionales de la salud (Gómez Sanabria y otros, 1998).
Pero la codependencia ha sido definida en múltiples sentidos: como un esquema de vida disfuncional que emerge en la familia de origen produciendo un estancamiento en el desarrollo y siendo su resultado una hiperreacción del codependiente a lo externo a él y una hiporreacción o baja sensibilidad a lo interno a él (Friel y Friel, 1988), como la conducta de una persona esencialmente normal que realiza un esfuerzo para ajustarse a un cónyuge y a un acontecimiento vital estresante (Jackson y Kogan, 1963), como un patrón de dolorosa dependencia de otros, con comportamientos compulsivos y de búsqueda de la aprobación para intentar encontrar seguridad, autoestima e identidad (Treadway, 1990) (Lawlor, 1992), como un patrón de rasgos de personalidad claramente identificables que presentan los integrantes de una familia que tiene un miembro afectado por una adicción a sustancias químicas (Vacca, 1999), como una enfermedad primordial presente en cada miembro de la familia adicta, que es a menudo peor que la propia enfermedad, y que tiene sus propias manifestaciones psicosomáticas (Gierymki y Williams, 1986), como una característica emocional y psicológica de la conducta que aparece como consecuencia de un conjunto de reglas opresoras que impiden la demostración abierta de sentimientos y el diálogo sobre problemas personales e interpersonales (Subby, 1884).
También se ha señalado a la codependencia como una patología del vínculo que se manifiesta por la excesiva tendencia a encargarse o a asumir las responsabilidades de otros (Haaken, 1993) o como un defecto en la realización de dos de los cometidos más importantes de la niñez: la autonomía y la identidad (May, 1994). Incluso el concepto de codependencia se ha utilizado para describir un patrón exagerado de dependencia que hace llegar al individuo hasta la negligencia de sí mismo y debilita su propia identidad (Cleveland, 1987). Y también se ha indicado con este término a cuando algún familiar se involucra de forma obsesiva en los problemas de un adicto hasta el punto de vivir por y para él y desequilibrando su propia vida en las áreas personal, familiar, laboral y social. De modo que el codependiente pierde el control de su propia vida y de sus límites, invirtiendo toda su energía en el adicto con necesidad de pertenecer y ser útil (Gómez, Bolaños y Rivero, 2000).
Sin embargo, se ha criticado la tendencia a conceptualizar los comportamientos interpersonales como una dependencia (Walters, 1990). Y se ha visto el concepto de codependencia como una exageración ya que se ha considerado que la mujer del alcohólico se encuentra bajo presión psicológica y no sorprende que tenga problemas de ansiedad, depresión y baja autoestima (Comunidad de Madrid, 1999).
Parece así mismo excesivo considerar como patológicos comportamientos asociados a cualidades de la mujer (cuidar y proteger a los demás) y no reconocer el comportamiento de las esposas como una respuesta de una persona en buen estado con relación a otra en peor estado (Anderson, 1994). Por eso se ha afirmado, que aunque los hombres pueden ser en teoría codependientes, se ha hecho principalmente referencia a una patología de la mujer (Comunidad de Madrid, 1999). Aunque en principio la codependencia no es un fenómeno específico atribuible a las mujeres, puede que los condicionamientos sociales y culturales hayan determinado una alta prevalencia de este problema en ellas (Llopis Llácer, 1998).
También se ha señalado que los codependientes tienen los mismos rasgos que los hijos adultos de alcohólicos: exigencia de controlar a los otros y su ambiente, y un temor a la asertividad junto a una demanda extrema de amor y aprobación (Brown, 1985).
Se ha llegado a ver a la codependencia como la otra cara de la adicción (Jauregui, 2000), o como una adicción de orden afectivo (Prest y Storm, 1988), o como una relación adictiva a una persona y sus problemas (Wright y Wright, 1991), porque esta relación puede ser tan compulsiva e impulsiva como una adicción (Peele y Brodsky, 1975).
Por tanto, la codependencia ha sido explicada desde tres puntos de vista:
a. Como una enfermedad primaria de un sistema familiar disfuncional y que una vez desencadenada seguirá su curso y afectará a uno o más miembros de la familia (Wegscheider-Cruse, 1984).
b. Como un trastorno de personalidad previo de uno o más miembros de la familia en interacción con la conducta del adicto que facilitan la adicción, la encubren y la mantienen (Cermack, 1986).
c. Como un mecanismo reactivo que se desarrolla a partir de una prolongada exposición individual a un conjunto de reglas represivas que impiden la manifestación de sentimientos y la discusión directa de problemas (Subby, 1984).
Aunque se ha señalado que hay dependencias relacionales con entidad propia como las denominadas dependencias emocionales: adicción al amor (Norwood, 1985), interdependencia, dependencia afectiva
y otras secundarias a trastornos adictivos (sobre todo a drogas y alcohol) como la codependencia y la bidependencia (doble dependencia a sustancias y afectiva) (Sirvent, 2000).
Parecería, más bien, que la codependencia pudiera ser una entidad nosológica que hace referencia a un tipo de dependencia emocional y con un vínculo patológico similar al que caracteriza a aquellos sujetos que mantienen otro tipo de adicción. La diferencia entre el adicto y el codependiente no se debe a la dinámica subyacente a la adicción sino al objeto de consumo (Jauregui, 2000).
En todo caso, la codependencia es una adicción a una persona y a sus problemas (Wegscheider-Cruce, 2001), y se ha llegado a afirmar que la adicción y la codependencia son la misma enfermedad porque comparten las mismas características: negación, obsesión, compulsión y pérdida de control (Lyles de Reagan, 2001).
La codependencia sería, pues, una forma de adicción como la drogodependencia, la ludopatía u otras adicciones.
El término hoy día hace referencia a la actitud obsesiva y compulsiva hacia el control de otras personas y las relaciones, fruto de la propia inseguridad. Y es condición necesaria que el trastorno o la enfermedad de la otra persona sea crónica (Coddou y Chadwick, 2001), pero llevando asociada la esperanza de que puede ser curada.
La expresión sintomática del codependiente se caracteriza por la necesidad de tener el control sobre el otro, por una baja autoestima, por un locus de control externo, por una sensación de escasa autoeficacia, por un autoconcepto negativo, por la dificultad para poner límites, por la represión de emociones, por hacer propios los problemas del otro, por la incapacidad para pedir ayuda, por la negación del problema, por ideas obsesivas y conductas compulsivas, por el miedo a ser abandonado, a la soledad o al rechazo. Además los codependientes suelen ser extremistas, o hiperrresponsables o demasiado irresponsables, se niegan a sí mismos y se sienten víctimas porque sacrifican su propia felicidad, se toman todo en serio, tienen dificultad para la diversión y se juzgan sin misericordia (Beattie, 2001).
Tipología de la codependencia (Vaccca, 1999)
Se han identificado cuatro tipos de codependientes:
El codependiente directo que presenta uno de los comportamientos que genera más dificultades en el proceso terapéutico porque su conducta va desde proporcionarle la droga hasta dinero o el lugar donde pueda consumir la droga.
El codependiente indirecto mantiene una conducta de oposición declarada y objetiva a la adicción del familiar pero, a la vez, protege al adicto, y evitan que se responsabilice de sus acciones.
El codependiente tolerante desempeña el rol de sufridor. Su rol no es modificar el comportamiento del adicto sino contemplar como se autodestruye pero queriendo sacar lo que queda de bueno y noble en él.
El codependiente perseguidor es el familiar más comprometido en controlar la conducta autodestructiva del adicto. Despliega un sistema de conducta para descubrirlo. Es el que opera con un control externo.
La codependencia puede también ser percibida en el comportamiento de los hijos de drogodependientes, de enfermos mentales graves y en los hijos que han perdido a un progenitor a una edad temprana. Cuatro suelen ser los roles de estos hijos (Vacca, 1999) (Kreuz, 1997) (Domínguez, 1995).
El héroe de la familia o niño adulto es el hijo parentificado que adopta el rol de padre/ madre frente a sus hermanos, llegando a convertirse en el cuidador del progenitor drogodependiente, no juega ni fantasea como los demás niños ni disfruta de su niñez, asume las funciones importantes de la familia para que ésta no se desintegre. Y es utilizado por la familia para demostrarse a sí misma y a los demás que el sistema familiar funciona bien.
El niño perdido o silente con frecuencia es el segundo de la fratría, es el que pasa desapercibido en la constelación familiar, suele estar solo, tiene tendencia a la fantasía como válvula de escape de los problemas familiares, busca relaciones íntimas fuera de la familia y desarrolla una gran capacidad para mantenerse lejos física y psíquicamente.
El hijo problema o hijo crisis o cabeza de turco sirve de pararrayos para las tensiones que se crean dentro de la familia, manifiesta una conducta desafiante, crea conflictos, presenta agresividad no controlada y frecuenta ambientes de marginación social. Su modo de actuar es provocando problemas para proteger al padre contra una confrontación, proteger a la madre de poner al padre en una difícil posición, proteger a los hermanos centrando la ira del padre sobre sí mismo, y protegerse de sí mismo contra sensaciones de pasividad.
El hijo broma o mascota suele ser el menor de la fratría, es frágil e inmaduro, tiene muchos amigos, es simpático, su único objetivo es agradar a los demás, tiene siempre la intervención graciosa y oportuna, por lo que se le suele etiquetar de payaso.
Desarrollo de la codependencia
El término vinculación hace referencia a una relación objetal específica y supone una estructura neurofisiológica y la tendencia a buscar la relación con otro (Bowlby, 1969).
La madre, durante el embarazo, se prepara emocionalmente para recibir a su hijo, desarrollando la preocupación materna primaria que la convierte en la persona más indicada para establecer la interacción (Winnicot 1965) (a).
Esta relación se produce incluso antes del parto y adquiere una calidad que depende de la madre y del hijo, de sus dotaciones específicas y de la modulación y conjugación de ambos (Klaus y Kennel, 1976).
El recién nacido utiliza los diferentes estados: de vigilancia, de excitación, de actividad motriz y de calidad afectiva (Wolff, 1966) para controlar las tensiones endógenas o exógenas y organizar sus vivencias. Gran parte de los cuidados que le da la madre consisten en modular su estado, proporcionándole estimulaciones o protegiéndole contra dosis excesivas (Schaffer, 1977) (Brazelton y Als, 1979).
El lactante percibe la intensidad, el ritmo, la modulación de la voz, las posturas y el tono muscular, y responde de una manera específica con la sonrisa, las vocalizaciones y los movimientos coordinados de los ojos y de la cabeza. Este es el modo de comunicación (Levovici, 1983). De manera que madre e hijo se sumergen en la llamada fase fusional de Winnicot (1971). Esto ocurre cuando la madre hace una identificación proyectiva con las necesidades del niño, lo que le permite realizar satisfactoriamente todas las tareas del proceso de maternización, es decir, la función materna es lo suficientemente buena (Winnicot, 1965) (b).
El niño nace con la tendencia al establecimiento del vínculo porque posee una serie de capacidades sensoriales y se encuentra con una madre o sustituta especialmente predispuesta para este proceso.
El fallo en el vínculo podría dar como resultado un trastorno de relación.
Con la combinación de las dimensiones de afecto y control se establecieron cuatro tipos de vínculos (Parker y otros, 1982) que equivalen a otros tantos de Bowlby (1969). El vínculo I (equilibrio de afecto y protección) equivale al vínculo óptimo o apego normal de Bowlby. El vínculo II (afecto constrictivo) equivale al vínculo dependiente. El vínculo III (afecto deficitario o ausente) equivale al desapego o ausencia vincular. Y el vínculo IV (control sin afecto) equivale al vínculo ansioso. Entre los codependientes pueden encontrarse los vínculos II, III y IV, aunque quizás el más frecuente sea el vínculo IV (vinculación de poco afecto y sobreprotección excesiva).
Los cambios que ocurren en la interacción entre le niño y la figura de apego puede determinar la aparición del conflicto del vínculo. Este puede surgir cuando al niño se le comienza a exigir un comportamiento más adecuado a lo que se considera socialmente es deseable, instándole a adquirir mayor autonomía e independencia, cuando al mismo tiempo no tiene con la figura de apego una relación íntima, cálida y continua, en la que los dos encuentren alegría y satisfacción (Cano de Escoriza, 2001). El niño siente que si se preocupa y le presta servicio a la figura de apego es correspondido y si no se preocupa y no le sirve puede ser abandonado o rechazado.
El niño percibe el desinterés o desapego de la madre o figura sustituta. Y busca apoyo y compañía sometiéndose, halagándola y satisfaciéndola por todos sus medios. El niño permanece atento a sus señales que le informan sobre los gustos de la madre, y por supuesto evita cualquier agresión. Lo que genera que el niño sienta una particular debilidad centrada en la necesidad de protección que le hace buscar la compañía de la madre.
También la vinculación defectuosa puede generar lo que ha venido en denominarse la absorción emocional que tiene lugar cuando al niño no se le permite separarse de la madre en el momento oportuno. Si una madre o figura sustituta es sobreprotectora y no acaba de distanciarse y de aflojar los lazos para permitir que el niño se convierta en una persona independiente, entonces el niño no se vinculará adecuadamente (May1994).
De manera que la codependencia puede forjarse a partir de las necesidades no satisfechas en el ser humano durante su infancia, las cuales han impedido una maduración conveniente para poder adaptarse a situaciones de relaciones interpersonales.
Cuando las necesidades físicas y emocionales del niño no son satisfechas de una manera adecuada, su self verdadero, auténtico va construyendo las etapas evolutivas con el apoyo de un yo subordinado que desarrolla roles que le permiten superar las experiencias problemáticas de la infancia, y que para sobrevivir le incita al niño a aprender a servir a los demás descuidándose a sí mismo.
Los codependientes insisten en repetir las mismas conductas ineficaces que utilizaron cuando eran niños para sentirse aceptados, queridos o importantes y mediante esas conductas buscan aliviar el dolor y la pena por sentirse abandonados. Sin embargo, paradójicamente las conductas codependientes perpetúan esos sentimientos.
Este vínculo defectuoso que establece el codependiente está colocado en la preocupación por lo que el otro piensa, en el miedo a la pérdida de la relación, sintiendo y vivenciando la culpa y siempre tratando de reparar. El codependiente percibe un mundo interrelacional peligroso, entre la necesidad de proteger y el temor a ser abandonado, anticipando la excesiva separación y sobre todo la pérdida de amor.
A pesar de la fragilidad del término codependencia se podría hipotetizar un modelo conceptual y comprensivo. Para la presencia de la codependencia se precisan unos factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. El factor precipitante sería el fallo en el vínculo madre-hijo que no ha posibilitado que a través de la relación con la madre el niño haya podido desarrollar su yo (self)), su propia subjetividad (Lanfond, 1991) (Jauregui, 2000). Por lo que su subjetividad tendrá que surgir por medio de otra persona.
Esta vulnerabilidad facilita el impacto de los factores precipitantes, que pueden ser identificados como procesos de separación, pérdida y duelo de figuras significativas, sean de forma real o simbólica, la ruptura brusca de la homeostasis familiar, una persona con cierto problema crónico que provoca una situación estresante (p. ej. adicción o enfermedad de un familiar, separaciones, divorcios, abandonos del hogar), la presencia de nuevas demandas en el entorno que se presentan de forma aguda y/o con escaso tiempo de elaboración y adaptación, pidiendo respuestas concretas en espacios cortos de tiempo.
La acción de estos factores precipitantes sobre la vulnerabilidad previa, provoca los síntomas que identifican a la codependencia. Y los factores de mantenimiento actúan sobre los factores precipitantes para que su acción haga que perdure la codependencia. Estos factores mantenedores son distorsiones cognitivas, sobre todo del tipo de creer que su razonamiento es el que contiene mayor nivel de certeza como negar sus necesidades básicas o confiar en una solución casi mágica de la adicción o enfermedad del otro.
De manera que el término codependencia hace referencia a que la dependencia es cosa de dos: un sumiso (dependiente manifiesto) y un controlador (dependiente larvado) que se necesitan mutuamente para la supervivencia emocional. Una caricatura adulta de la simbiosis original madre-hijo (May, 1994).
Abordaje
Aunque la codependencia ha sido abordada con intervenciones breves de asesoramiento, con terapia familiar pasando por la terapia cognitiva, pocos Programas de Tratamiento en Europa hacen referencia a dicho concepto.
Aquí se propone la Psicoterapia Interpersonal que trataría de reconstruir la identidad dañada del codependiente a través del fomento de la autoestima, del reconocimiento de sus sentimientos, de potenciar sus habilidades relacionales, de favorecer su autoconcepto positivo y de su asertividad (Goikoetxea y otros, 1994). De manera que el objetivo sería ir convirtiéndose en uno mismo, con actitudes, opciones y comportamientos libres.
Se ha señalado que la codependencia es una entidad diagnóstica curable (Gierymky y Williams, 1986). Pero sin un tratamiento adecuado puede convertirse en una adicción a sustancias químicas (Jauregui, 2000). Por lo que se incide en la necesidad ineludible de trabajar la independencia (Hagan, 1994).
Este abordaje es una adaptación de la Psicoterapia Interpersonal (Klerman y Weissman, 1993) que comenzó siendo utilizada en la depresión y más tarde en la distimia, en trastornos alimentarios, en el trastorno bipolar, en el trastorno boderline de la personalidad y en drogodependencias (Fernández y otros, 1997). Está basado en un enfoque pluralista, no doctrinario y empírico.
La actitud del terapeuta es activa y no pasiva ni neutral; y la relación terapéutica no es una relación de amistad, ni es analizada como una manifestación de la transferencia.
Estrategias
Se organizan en tres fases:
Fase Primera
En ella se realiza un contrato terapéutico explícito y se trata de relacionar la codependencia con el contexto interpersonal, revisando ordenadamente las relaciones interpersonales pasadas en relación con lo actual, ya que la codependencia es un estilo de vida y de relación.
Después se procedería a determinar los objetivos del tratamiento que pasarían por:
. Reconocer y aceptar la existencia de un problema, porque experimentan emociones negativas perturbadoras que les impiden abandonar la relación insatisfactoria.
. Desprenderse emocionalmente de los problemas de los demás, ya que no tienen porqué ser abandonados, porque son dignos, alguien bueno les podrá aceptar y merecen algo mejor.
. Responder con acciones y no únicamente con preocupación, dejando el rol de sufridor.
. Centrar la atención y la energía en su propia vida y no en otra relación.
. Asumir su responsabilidad no viviendo la situación con sentimiento de culpa (Bononato, 1996), porque los codependientes suelen sentirse responsables últimos de la adicción o del problema del otro.
. Salir del ambiente familiar implica fortalecer las fronteras de la familia y abrir otros círculos: asociaciones, trabajo o voluntariado.
Fase Segunda
Se trabajan las principales problemas interpersonales actuales y se abarcarían las siguientes áreas-problemas:
. Duelo: la relación actual de codependencia se pone en conexión con otras relaciones anteriores y se exploran los sentimientos asociados tanto positivos como negativos y se analiza qué obtienen y qué perderían en esa relación.
. Disputas personales: consiste en recobrar la libertad de formar nuevos vínculos y relizar cambios activamente aunque no tengan éxito.
. Déficit interpersonales: se relaciona la codependencia con los problemas de aislamiento social o de insatisfacción y se exploran las pautas repetitivas en las relaciones.
. Transiciones de rol: consiste en explorar las posibilidades de un nuevo rol más autónomo, en desarrollar nuevas habilidades para el desempeño del mismo y evaluar de forma realista lo que puede perderse.
Fase Tercera
En ella se pasa revista a los progresos efectuados y se trata de hablar explícitamente de la finalización de la relación terapéutica, en reconocer que este final es un periodo de separación, despedida y duelo, en reforzar el sentimiento de independencia del paciente y en estar dispuesto a abandonar y a ser abandonado.
Técnicas
Se sugieren entre otras, las técnicas exploratorias que pueden ser directivas y no directivas (preguntas, verbalizaciones genéricas, abiertas).
Otra técnica es el nudo del problema que es una forma de hacer un gráfico de las posiciones relacionadas de diversos miembros del sistema familiar en el ámbito de las construcciones que tienen los unos de los otros y de las acciones que son coherentes con esas construcciones (Neimeyer y Mahoney, 1998).
Otra es la autocaracterización y la caracterización de la familia o de su relación de dependencia que consiste en dar al cliente instrucciones para que escriba de forma libre una descripción de sí mismo, de su familia o de su relación de dependencia, tal como la escribiría alguien real o imaginario que conociera al cliente o familia íntimamente y de forma comprensiva, quizá mejor que nadie. La descripción resultante es en sí misma una útil herramienta de evaluación y se puede usar para estimular la creación de un papel alternativo como base para la terapia de rol fijo.
Ésta consiste en el desarrollo y la representación de una identidad o rol hipotético, que tiene implicaciones nuevas para ver y vivir la vida de manera diferente. A la identidad alternativa se le da un nombre diferente al del cliente. El cliente representa el papel en la vida diaria sin informar a los otros del experimento, pero sólo durante un periodo fijo de tiempo, después del cual se deshecha la identidad hipotética, y el terapeuta y el cliente comentan las implicaciones del ejercicio para reinventar la biografía del cliente (Neimeyer y Mahoney, 1998).
Y también la técnica del juego del rol en la que el terapeuta asume una determinada persona en la vida del paciente para explorar los sentimientos y estilo de comunicación del paciente con los demás y probar y practicar nuevas formas de comportarse con otros.
La clarificación que es utilizada para reestructurar el material que trae el sujeto y devolvérselo como feed-back.
Otras técnicas son el autorregistro de hábitos o conductas, el cuestionar creencias inadecuadas, la práctica de habilidades nuevas, la resolución de problemas, reformular (perífrasis) que consiste en poner el problema presentado en unos términos que son distintos a los empleados por el sujeto o la familia, pero más viable para el planteamiento terapéutico y preguntándole si es lo que quería decir, la dramatización, la paradoja que consiste en indicaciones para realizar intencionalmente precisamente aquellas cosas que el consultante quiere dejar de hacer, el alentar la expresión de afectos para que el sujeto reconozca y acepte sentimientos dolorosos que no pueden o no deben cambiar y que desarrolle afectos deseables nuevos para conseguir cambios interpersonales deseados, la prescripción de rituales (Boscolo y otros, 1987) son una serie de tareas ceremoniales que constan de diversos pasos, y que involucran a todos los miembros de la familia y que, por lo común, tienen significado simbólico (Feixas y Neymeyer, 1991) y el cuestionamiento circular (SelviniPalazzoli y otros, 1980), a través de él se revelan relaciones y diferencias entre miembros de la familia. Implican cuestiones triádicas donde a un miembro de la familia se le invita a describir cómo otros miembros se relacionan o reaccionan a algunos hechos familiares (Feixas y Neymeyer, 1991).
La especifidad de la psicoterapia interpersonal son sus estrategias (Schramm, 1998), no sus técnicas. Por lo que cabe la posibilidad de utilizar todas las técnicas que sirvan para reconstruir el propio pasado y discernir en él nuevos temas que apunten hacia un futuro más esperanzador suelen ser efectivas (Bannister, 1975). De ahí su eclecticismo técnico.
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