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Autor/autores:
Juan Chicharro.
PresentaciónLa evaluación de los tratamientos para drogodependientes es una tarea difícil por causas diversas. Por una parte, la propia dinámica de los pacientes, que inician, abandonan y retoman los tratamientos, en los que son frecuentes las recaIdas, y que responden a un proceso de cambio que fue descrito por Prochaska y DiClemente (Prochaska y Prochaska, 1993) como no lineal, sino en espir...
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La evaluación de los tratamientos para drogodependientes es una tarea difícil por causas diversas. Por una parte, la propia dinámica de los pacientes, que inician, abandonan y retoman los tratamientos, en los que son frecuentes las recaIdas, y que responden a un proceso de cambio que fue descrito por Prochaska y DiClemente (Prochaska y Prochaska, 1993) como no lineal, sino en espiral, con vueltas a fases anteriores y avances progresivos. Por otra parte, porque en los tratamientos se despliegan una gran variedad de intervenciones que responden a las necesidades variadas que presenta cada paciente, que se explican en el contexto de un tratamiento biopsicosocial aplicado según una metodología multidisciplinar, lo que impide saber cuál o cuáles de los componentes dan cuenta, y en que proporción, de los objetivos alcanzados (Fernández y Secades, 2000).
Pero ello no justifica la habitual carencia de estudios que traten de evaluar el impacto de las intervenciones terapéuticas y educativas que se llevan a cabo sobre los drogodependientes que solicitan tratamiento. Pueden hallarse indicadores indirectos que nos informen de la consecución de objetivos y que, incluso, predigan los límites probables del cambio de conducta promovido.
Cuando un individuo, consumidor habitual de sustancias, demanda intervención profesional lo hace en un momento en que su malestar es máximo (Pedrero, Puerta; Segura y Martínez, 2004) debido, principalmente a pérdida de recursos personales que lo han llevado a una situación de estrés agudo (Pedrero, 2003), lo que puede traducirse en una baja percepción de calidad de vida. Aunque las dianas de la intervención terapéutica se sitúan en la relación individuo/droga, no cabe duda que el éxito del tratamiento debe traducirse en un incremento de su percepción de calidad de vida, dado que, en caso contrario, los problemas resueltos habrían sido sustituidos por otros de igual o mayor magnitud, a criterio del paciente. Por ello, la calidad de vida percibida es un indicador indirecto de resultados del tratamiento (Iraurgi, 2002).
Uno de los factores que impulsan a solicitar el tratamiento es el paso de experimentar la controlabilidad de la sustancia a desestimar la autoatribución de control sobre la conducta de autoadministración (Pedrero, 2002). El objetivo general del tratamiento es devolver al sujeto la competencia para controlar el efecto de los estímulos desencadenantes del deseo de consumo. Tal competencia puede ser evaluada por el mismo sujeto y es, asimismo, un indicador indirecto de resultados del tratamiento (Llorente, Fernández y Vallejo, 2002).
Sin embargo, los posibles cambios originados por el tratamiento están sujetos a la influencia de múltiples variables, algunas de ellas propias de la intervención, pero la mayor parte ajenas a ella. Algunas de las variables que limitan de forma crítica la magnitud probable del cambio son las propias limitaciones que impone la personalidad de los sujetos en tratamiento. (Pedrero, 2002 b, 2003 b).
El objetivo de este estudio en explorar las relaciones entre los rasgos de personalidad, la calidad de vida percibida, la autoatribución de eficacia frente al consumo y el cambio que el tratamiento puede suscitar en estas dos últimas, en tanto que variables dependientes que informan indirectamente de resultados de la intervención.
<U>Participantes</U>
Muestra de drogodependientes que solicitan e inician tratamiento por abuso/dependencia de sustancias en un Centro de Atención a Drogodependencias del municipio de Madrid.
Los usuarios cumplimentaron al inicio del tratamiento, después de la primera cita, los tres cuestionarios indicados (BFQ, CCV y DTCQ). Los que continuaban tratamiento a los tres meses se les volvieron a pasar los tres cuestionarios.
<U>Instrumentos</U>
- Historia clínica para obtener variables sociodemográficas y de consumo.
- DTCQ (Drug Taking Confidence Questionnaire de Annis y Martín), mide la autoeficacia para resistir el deseo de consumo de drogas en determinadas situaciones de riesgo, que se agrupan en las siguientes subescalas: Emociones Desagradables, Malestar Físico, Emociones Agradables, Control Personal, Tentaciones/Urgencias de Consumo, Conflicto con Otros, Presión Social al consumo y Momentos Agradables con Otros. Se responde en una escala de porcentaje entre el 0% (nula autoeficacia) y 100% (plena autoeficacia), en una escala de Likert de 7 opciones. La validación de la versión española se refiere a la escala DTCQ-H, específica para heroína. Nosotros empleamos una versión que no específica la droga siendo el usuario el que hace referencia a la sustancia principal.
- CCV (Cuestionario de Calidad de Vida de Ruiz y Baca), medida de calidad de vida aplicable a población española, que consta de 31 items generales y 4 específicos para personas con pareja, que se agrupan en 4 dimensiones: satisfacción general, apoyo social percibido, bienestar físico/psíquico y presencia/ausencia de sobrecarga laboral/tiempo libre. Validado en población española. En nuestro trabajo se eliminaron los cuatro items referentes a sujetos con pareja de cara a unificar la muestra.
- BFQ (Big Five Questionnaire de Caprara y colaboradores , versión española de Bermúdez). Se trata de un cuestionario de autoinforme basado en el NEO-PI y el NEO-PI-R, validado para población española y ofrece la posibilidad de presentar los resultados en puntuaciones T, según una distribución normal con media 50 y desviación típica 10, considerándose muy bajos los valores entre 25 y 34, bajos los comprendidos entre 35 y 44, promedio entre 46 y 54, altos entre 56 y 64 y muy altos entre 66 y 75. Mide cinco dimensiones básicas, cada una de ellas con dos subdimensiones: Energía (Dinamismo y Dominancia), Afabilidad (Cooperatividad y Cordialidad), Tesón (Escrupulosidad y Perseverancia), Estabilidad Emocional (Control de emociones e impulsos) y Apertura Mental (a la cultura y a la experiencia).
<U>Variables</U>
Independientes
1. Variables de personalidad: dimensiones y subdimensiones del BFQ
2. Variables sociodemográficas: edad, sexo, nivel de estudios
3. Variables de consumo: droga principal, edad de inicio en el consumo de la droga principal, abuso/dependencia.
Dependientes
1. Variables de autoeficacia frente al consumo: escalas del DTCQ
2. Variables de calidad de vida: escalas del CCV
3. Variables de la intervención: continuidad en el tratamiento, adherencia, uso de fármacos, psicoterapia, terapia familiar, intervención social y educación para la salud
<U>Análisis de datos</U>
Se utiliza el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows.
1. La percepción de calidad de vida es una variable predictora de la evolución del tratamiento.
2. El incremento de la autoeficacia para resistir al consumo es una variable relacionada con la evolución del tratamiento.
3. La percepción de calidad de vida se relaciona con la capacidad percibida de control sobre el consumo.
4. Determinados rasgos de personalidad influyen en el abandono del tratamiento.
5. El tipo de droga consumida no influye en la evolución o seguimiento del tratamiento.
6. Los rasgos de personalidad son variables moduladoras de la percepción de calidad vida y de la capacidad percibida de control sobre el consumo.
7. La evolución en tratamiento depende de determinados rasgos de personalidad, como el tesón.
El estudio se basa en una muestra de 90 individuos usuarios del CAD 4, 69 varones y 21 mujeres que solicitan tratamiento por abuso o dependencia de sustancias. Fueron valorados al comenzar tratamiento en el centro y posteriormente a los 3 meses.
Los varones tienen una edad media al inicio de tratamiento de 35,3 años (d.e. 8,7) y las mujeres de 32,4 (d.e. 11,3).
Se valoraron también el tiempo de consumo de la sustancia y la edad de inicio en años, distribuyéndose como indica la tabla siguiente.
Se tuvo en cuenta el nivel de estudios de los usuarios y su situación laboral.
En primer lugar resaltar la consistencia interna que presenta el DTCQ en todas sus subescalas, incluso superior a la presentada en la validación de la versión española para heroína, a pesar de que en nuestra muestra sólo se utilizaba el término droga.
En el CCV la consistencia interna también es considerable aunque no alcanza las obtenidas en la validación, probablemente por la eliminación de los items referentes a sujeto con pareja.
Se observa que la autoeficacia percibida para resistir al consumo se encuentra relacionada con rasgos de personalidad como el tesón y la estabilidad emocional. La dimensión de energía y en especial la subdimensión de dinamismo solo mantiene relación con las situaciones de conflicto con otros de modo que las personas. La afabilidad y la apertura mental no están relacionadas con ninguna dimensión de autoeficacia percibida.
Las dimensiones satisfacción general y apoyo social son las que se relacionan con la autoeficacia percibida para resistirse al consumo. Bienestar físico y sobrecarga laboral no mantienen correlación con ninguna de las dimensiones del DTCQ.
Las dimensiones de afabilidad y estabiliad emocional mantienen relación con la calidad de vida percibida así como la subdivisión de perseverancia. Mientras que las dimensiones de energía y apertura mental muestran muy poca relación.
No hay diferencias significativas entre hombres y mujeres en ninguna de las dimensiones y puntuación total del DTCQ (Prueba U de Mann-Whitney). Si las hay en las dimensiones del CCV, en Apoyo social y en el total del CCV. Siendo las mujeres las que peor calidad de vida y apoyo social perciben.
No hay diferencias significativas en el BFQ. Probablemente por tratarse de una muestra de 90 sujetos, existen estudios recientes que si encontraron diferencias.
Estadísticos de contraste
Resumen del modelo
El incremento de la subdimensión Bienestar Físico predice una mejor evolución en el tratamiento. Siendo una de las dos subdimensiones que no mantenían ninguna relación con el DTCQ.
Estadísticos de contraste
Ninguna de las subescalas del DTCQ predice la evolución en el tratamiento confirmando los datos que se obtenían en la hipótesis 1.
Sólo se relaciona con las dimensiones de satisfacción general y apoyo social. Se encuentra también relación con la puntuación total del CCV aunque sólo es debida a las dimensiones antes nombradas y en ningún caso a la de bienestar físico que en nuestro estudio es predictora de buena evolución.
Hacemos ANOVA sobre los dos grupos (abandona y continúa tratamiento) comparando las puntuaciones en el BFQ de uno y otro grupo, obteniéndose sólo significación (p<0,05) para la dimensión de Afabilidad (abandonan m=52,4, d.e.= 8,8; continúan m=47,5, d.e.=10,2) a costa de la subdimensión de Cordialidad (abandonan m=52,9, d.e.= 10,0; continúan m=48,0, d.e.=10,2)
No existe significación alguna entre la sustancia consumida con la continuidad en el tratamiento ni la adherencia. La sustancia consumida tampoco se relaciona con la evolución del tratamiento.
Resumen del modelo
Las dimensiones perseverancia y control de las emociones modulan la calidad de vida percibida por los sujetos.
Resumen del modelo
Las dimensiones control de las emociones, cooperatividad, perseverancia y apertura a la cultura modulan la autoeficacia percibida para resistir al consumo.
ANOVA
La cooperatividad es la única subdimensión del BFQ que se relaciona significativamente con la buena evolución en el tratamiento.
Aunque los datos indican que los sujetos que permanecen en tratamiento aumentan sus expectativas de eficacia frente al consumo, y que paralelamente perciben más calidad en su vida, no parece que esto mantenga relaciones sustánciales con los indicadores de tratamiento. Al intentar contrastar la hipótesis 1 del estudio podemos inferir que sólo la dimensión bienestar físico es la que está relacionada con una buena evolución, es decir, las personas que perciben una mejoría en su estado físico tienen más probabilidades de mejorar la evolución. Ya que el aumento del bienestar físico influye en el resultado del proceso quizás sería de importancia la utilización de fármacos lo antes posible para conseguir este aumento, ayudándonos disminuir el abandono de los procesos terapéuticos; diversos estudios sugieren que la administración temprana de fármacos no sólo mejora la sintomatología percibida sino que facilita la incorporación a psicoterapia, siendo ésta la que consigue mantener los logros a largo plazo (Becoña, Echeburúa y Labrador, 2000). La subdimensión bienestar físico es una de las que no mantenía ninguna relación con la autoeficacia para resistir el consumo y tampoco hemos encontrado ninguna relación entre la autoeficacia y la evolución. Por tanto nos cuestionamos la utilidad de la autoeficacia como predictora de una buena evolución en el tratamiento, aunque consideramos al DTCQ como una herramienta más para identificar situaciones de riesgo y bastante didáctico en la practica con los pacientes.
Lo que sí aparece en nuestra muestra es un fuerte vínculo tanto de la autoeficacia como de la calidad de vida percibida con rasgos de personalidad. Lo que esto viene a indicar es que las respuestas a ambos cuestionarios dependen en una mayor medida de las características del sujeto que de una evaluación de condiciones reales. Dicho de otro modo, es esperable que sujetos que se caracterizan por su inestabilidad emocional siempre van a ofrecer respuestas en la dirección de una pobre autoeficacia percibida y van a informar de pobres indicadores de calidad de vida. Lo cual nos lleva a considerar prioritario el estudio de los rasgos de personalidad. Diversos autores han estudiado ya la relación causal que existe entre rasgos de personalidad y emocionalidad negativa, incremento de síntomas informados y peores resultados en pruebas de autoeficacia, aunque no necesariamente en el ámbito del consumo de sustancias (Pennebaker, 1999).
Respecto a la hipótesis 4 sólo la afabilidad indica una relación con la continuación del tratamiento siendo los menos afables los que continuarían acudiendo y no abandonarían. Nuestro estudio no nos permite encontrar una explicación plausible a este hecho, pero podemos suponer que persisten en el tratamiento aquellos sujetos que encuentran en él el apoyo social que requieren y que no son capaces de encontrar por sus medios, debido a sus acusados déficits de socialización. Es posible también que determinados sujetos que disfrutan de amplias redes sociales a su alrededor se beneficien de un número reducido de sesiones sin necesitar alcanzar los tres meses que hemos puesto como límite a este estudio. Este tema ha sido estudiado en consumidores de cocaína, indicando los datos que una parte de las muestras alcanzan a controlar su consumo (siquiera temporalmente) tras fases cortas de tratamiento (Pedrero y Puerta, 2001).
En ningún caso la sustancia consumida es un indicador de la evolución o continuidad en el tratamiento. Teniendo claro que respecto al tratamiento farmacológico sí es importante la sustancia consumida no aparecen estas diferencias en el resto de recursos empleados. Esto puede indicar las posibles mejoras que podrían realizarse en la terapia grupal, sobre todo a la hora de constituir los grupos, siendo otras variables más importantes como los rasgos de personalidad lo que marcaría la constitución del grupo. Encontramos que son las subdimensiones de perseverancia y control de las emociones las únicas que modulan la calidad de vida percibida y siendo esta la única variable encontrada en nuestro trabajo que predice la evolución (bienestar físico), es posible que se pudieran trabajar los déficits a partir de las carencias observadas en rasgos de personalidad; por ejemplo, se podría trabajar en grupos caracterizados por una baja estabilidad emocional, proporcionando a los pacientes estrategias de autocontrol emocional, reducción de la impulsividad, afrontamiento del estrés que, sin eliminar su rasgo de inestabilidad emocional, le permitieran atenuar sus consecuencias. La combinación de estas intervenciones con un adecuado abordaje farmacológico permitiría un incremento de la calidad de vida percibida, reduciendo paralelamente la probabilidad de recurrir al consumo para obtener similares resultados.
Quizá, para finalizar, sea preciso matizar la importancia que se ha dado en la literatura reciente al concepto de autoeficacia como variable moduladora del consumo o de la capacidad de evitarlo (Sánchez Hervás, E., Tomás Gradolí, V y Morales Gallus, E., 2004). Posiblemente sea más eficaz el estudio de las variables de personalidad que sustentan los juicios de los individuos, a la vez que nos proporcionan más información útil para la formulación de tratamientos. Lo cual no es óbice para que el paciente pueda, a través de un instrumento, informarnos de las situaciones que le suscitan mayor dificultad para abstenerse, pero de dudosa utilidad fuera del ámbito ideográfico y con muy limitado interés para la investigación nomotética.
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