Ruiz Rey F. Psiquiatria.com. 2012; 16:25.
http://hdl.handle.net/10401/5526
Revisión teórica
A propósito de síntomas y signos en psiquiatría (1).
Diagnósticos y definiciones operacionales en psiquiatría
In relation to symptoms and signs in Psychiatry (1). Diagnosis and operational definitions in psychiatry
Fernando Ruiz Rey1*
Resumen
En este primer trabajo de "A propósito de síntomas y signos en psiquiatría" se intenta mostrar
en forma sucinta los problemas y beneficios de las definiciones descriptivas operacionales de la
serie DSM (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders) de la APA (American Psychiatric
Association). Se precisa el carácter de una definición operacional, sus ventajas generales y las
significativas limitaciones que se evidencian en su aplicación en psiquiatría. Se señalan el
carácter arbitrario implícito en el diseño de las definiciones operacionales con el inevitable
proceso de elección de los índices diagnósticos, la validez dudosa de sus descripciones, la
maleabilidad y fluidez de los criterios empleados por la falta de solidez biológica, y la tendencia
a la medicalización de los desordenes mentales y de los fenómenos psicológicos inducidos por el
carácter categorial de las definiciones diagnósticas. Se reconocen las ventajas de las definiciones
en la confiabilidad diagnóstica por la aproximación operacional de las descripciones
psicopatológicas, pero se apunta su estrechez en la captación de los detalles de la experiencia
psicopatológica. Por las características en la elaboración y diseño, las definiciones diagnósticas
operacionales califican como `constructos' condicionados por los intereses de los agentes
responsables de su realización, y por los valores que influyen en su construcción.
Palabras claves: Definiciones operacionales, DSM, semiología, síntomas y signos, desórdenes
mentales.
Abstract
This is the first paper of a group of four under the title: "In Relation to Symptoms and Signs in
Psychiatry". The purpose of this article is to present concisely the drawbacks and benefits of the
operational descriptive definitions of the Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders
(American Psychiatric Association). The general features of an operational definition are
outlined, pointing out its strengths and benefits, but also its limitations and constrains when
applied to psychiatric pathology. Several drawbacks are noticed in their formulation: arbitrary
selection of variables, malleability of criteria used, doubtful validity, lack of biological support,
and tendency to medicalize the mental disorders by the use of categories. Operational
definitions are precise and easy to communicate --which improves reliability of diagnosis--, but
they restrain the scope of clinically meaningful phenomena, and dismiss or omit the details of
patient's subjective experience. Because of these characteristics, operational definitions can be
understood as useful "constructs".
Keywords: Operational definitions, DSM, semiology, symptoms and signs, mental disorders.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2012 Ruiz Rey F.
Ruiz Rey F. Psiquiatria.com. 2012; 16:25 - http://hdl.handle.net/10401/5526
Recibido: 04/09/2012 Aceptado: 01/10/2012 Publicado: 05/10/2012
* Correspondencia: feru101@hotmail.com
1 Psiquiatra. Wake County Human Services. Raleigh, NC. USA
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Síntomas y signos como base del diagnóstico psiquiátrico
Es bien sabido que los desórdenes mentales listados en la serie DSM, y en el ICD-10, carecen de
sustento biológico orgánico funcional claramente conocido y específico para anclarlos con
firmeza y certeza en el campo de la medicina física tradicional. Esto, naturalmente no significa
que se trate de fenómenos meramente psíquicos, sin correspondencias orgánico biológicas una
proposición de este talante implicaría un tosco e inaceptable dualismo mente-cuerpo-, sino que
en el estado actual de nuestros conocimientos, simplemente las expresiones somáticofuncionales no se han establecido aún en forma satisfactoria y distinta, para la inmensa mayoría
de los desórdenes mentales. (1, 2)
Esta situación coloca a la Psiquiatría en un estado precario para detectar y definir la patología de
la que se ocupa. El recurso fundamental que utiliza la especialidad para estos propósitos es la
semiología, esto es, la observación y descripción de síntomas y signos considerados anormales.
(3) La psiquiatría en base a la semiología, y al desarrollo y curso que toman estas
manifestaciones clínicas, elabora las definiciones de los diversos desordenes mentales
incorporados en las tablas clasificatorias usadas en la práctica de la profesión. De este modo, los
`desordenes mentales' frente a las `enfermedades' de la medicina física, aparecen disminuidos de
verdadera identidad médica al carecer de fundamento somático funcional determinado, por lo
que se ha abierto un debate persistente respecto a la naturaleza de estos desordenes y su
tratamiento.
Naturalmente, la semiología psiquiátrica se enmarca inevitablemente en el concepto
fundamental de desorden mental. No es el propósito de este trabajo revisar las dificultades que
esta noción entraña, basta recordar que no existe una definición perfectamente acotada de
desorden mental, que los índices de validación diagnóstica se limitan en el mejor de los casos, a
consideraciones pronosticas, genéticas y terapéuticas, y que todos los intentos por realizar una
definición perfectamente científica, objetiva y neutra, tropiezan con la necesidad de incorporar
un juicio valorativo para deslindar en última instancia, lo sano de lo enfermo. (1)
Diagnósticos del DSM
Las primeras clasificaciones del DSM (DSM I, 1952; DSM II, 1968) de la American Psychiatric
Association (APA) fueron influidas por los conceptos psicobiológicos de Adolf Meyer y por la
teoría psicoanalítica; así por ejemplo, el DSM I empleó la noción de reacción --que luego fue
eliminada en ediciones posteriores--, para indicar respuestas no adaptativas al ambiente
psicosocial. Los diagnósticos se construyen en base a `conjuntos típicos' de síntomas que son
necesarios considerados individualmente, y suficientes en su conjunto para asignar el
diagnóstico. Solo con la elaboración del DSM III aparecido en 1980 (la versión revisada del DSM
III y del DSM III-R se publican en 1987) se produce un verdadero cambio de paradigma,
alejándose de la conceptualización psicoanalítica de los desordenes mentales para adoptar una
reorganización categorial de la patología psiquiátrica e incorporar definiciones operacionales en
los diagnósticos. (4) En el DSM III se pensó utilizar una definición de `enfermedad mental' como
un subgrupo de las `enfermedades médicas', pero por diversas consideraciones, particularmente
por oposición de los psicólogos, se optó por la noción de "desorden mental', y se propuso el
criterio operacional para diseñar las categorías diagnósticas, y así superar las críticas de
relativismo con que se acusaba a la psiquiatría y su práctica. (5)
Con las definiciones operacionales se enumeran los síntomas y se especifica el criterio de su
combinación y número para diagnosticar el trastorno descrito, se incluyen condiciones de
tiempo para la validez de los síntomas y se señalan operacionalmente- posibles excepciones, el
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diagnóstico diferencial y la necesidad de alteración del funcionamiento personal. Esta manera
de asignar diagnósticos con enumeración de síntomas, se acerca al "modelo probabilístico" de
los conceptos diagnósticos, ya no se exigen síntomas necesarios, ni conjuntos clínicos típicos
suficientes, sino más bien parecidos probables o `parecidos familiares' de los pacientes
diagnosticados con el mismo rótulo, lo que puede conducir en algunas ocasiones a tener
pacientes con idéntico diagnóstico, pero con distintos rasgos clínicos (heterogeneidad). (6)
El cambio de paradigma del DSM III procura superar las contiendas nosológicas generadas por
las distintas escuelas psiquiátricas que destacan como típicos diversos grupos sintomáticos y
procesos etiológicos especulativos. El DSM III trata de transformar la clasificación de los
desordenes mentales en un proceso científico descriptivo ateórico--, sin connotaciones
etiopatogénicas, y susceptible de someterse a investigación empírica. Previo a la publicación de
una nueva edición o revisión de un DSM se realizan ensayos de campo para probar la
aplicabilidad y utilidad de las definiciones operacionales elaboradas por los expertos de la APA.
La nueva etapa en la caracterización de los diagnósticos psiquiátricos abierta por el DSM III se
conoce como neo-krapaeliana, por usar categorías que implican entidades diagnósticas
separadas, indicando desordenes mentales distintos; esta caracterización de los diagnósticos
acentuó el cambio de orientación en psiquiatría, de una postura psicodinámica a una
orientación típicamente médica categorial orientada a la investigación empírica. La
aproximación a las definiciones y clasificación de los desordenes mentales iniciada por el DSM
III se mantiene en las sucesivas ediciones del manual diagnóstico de la APA (DSM IV, 1994;
DSM IV TR [text revised] 2000), con tendencia mantenida a aumentar la especificidad de los
criterios operacionales. Con las definiciones operacionales de los principales desordenes
mentales, se considera que se ha mejorado significativamente la `confiabilidad' (fiabilidad)
diagnóstica --acuerdo en las evaluaciones psiquiátricas realizadas por distintos profesionales--,
pero sin incrementar la "validez" de las definiciones, esto es, lo que éstas representan; la
confiabilidad de los diagnósticos es más evidente en el campo de la investigación, en donde se
emplean largos y costosos procedimientos estandarizados para realizar el diagnóstico. (6)
Los beneficios de la clasificación de los desordenes mentales de la serie del DSM usando
definiciones descriptivas operacionales son múltiples. De partida se debe reconocer que ordena
el amplio panorama de la patología mental de una manera fácilmente accesible y manejable para
los usuarios y con un grado bastante aceptable de confiabilidad diagnóstica. Esta misma
propiedad del sistema diagnóstico, aún con sus limitaciones, permite: la comunicación entre los
clínicos, la enseñanza de la especialidad y facilita las investigaciones patofisiológicas,
psicofarmacológicas y epidemiológicas, y más recientemente, los estudios de neuroimágenes.
El sistema nosológico del DSM ha sido ampliamente aceptado en la práctica clínica y en la
investigación en los EEUU, y también ha tenido un fuerte impacto en el ámbito internacional
(traducido a más de veinte idiomas). La relevancia de este Manual sobrepasa los límites de la
teoría y de la práctica clínica de la especialidad, su influencia e importancia se hace sentir en
espacios sociales diversos, incluyendo el sistema judicial, las agencias encargadas del diseño de
prestaciones de salud, y en las organizaciones públicas y privadas responsables de la
financiación de servicios y compensación relacionados a los desordenes mentales.
Definición operacional
Una definición operacional --también llamada definición funcional--, se caracteriza, en el
espíritu del positivismo lógico, por utilizar procesos u operaciones específicas, únicas, para
determinar lo definido en un acto que liga la definición concepto verbal-- con la `cosa' definida.
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De este modo se centra la definición en la `realidad' empírica y se evita el recurrir a
características `esenciales' para definir las cosas (ideas, variables, conceptos, etc.), que para el
empirismo lógico no tenían verdadera `realidad'. Sin embargo, en la práctica de toda
investigación científica, los procesos y procedimientos de medida se están continuamente
innovando con el avance teórico y tecnológico, lo que en rigor obligaría a cambiar
constantemente la definición operacional del objeto estudiado, además todos los aspectos
incluidos en los procedimientos de medida debieran ser definidos operacionalmente, con lo que
se establece una regresión al infinito. Ante estas consideraciones, práctica y lógicamente
insostenibles, se abren dos opciones, o se abandonan las definiciones operacionales totalmente,
o, se hacen menos estrictas, hablando más bien de constelación de procedimientos de medida en
vez de pruebas específicamente detalladas, en el requerimiento operativo de la definición. El
proyecto operacional general como acercamiento epistemológico ("operacionalismo"), se
abandonó, pero se ha conservado el uso de las definiciones operacionales por su practicidad y
aplicabilidad en casos particulares en diverso campos del saber. (7:2-3) Los aspectos procesados
en una definición de este tipo tienen que ser suficientemente accesibles para que distintas
personas puedan realizar su ponderación independientemente. (7:2) Las definiciones
operacionales aún con las limitaciones que entrañan, tienen el enorme beneficio de especificar
lo mejor posible las variables que concretizan la definición, eliminando vaguedades e
imprecisiones.
Es fácil ver que en las ciencias duras --física y química--resulta más factible el empleo de
definiciones operacionales, puesto que la cuantificación es intrínseca a los procedimientos de
esas ciencias. Pero no ocurre lo mismo en psiquiatría que maneja no solo conducta observable,
sino también experiencias subjetivas de los pacientes, ambos difíciles de cuantificar para el uso
de definiciones operacionales, y son dejados fundamentalmente a la apreciación personal del
clínico que diagnostica. Cierto es que es posible elaborar escalas estandarizadas para minimizar
este problema con más `objetividad' para las de base observacional que las derivadas de
informes proveídos por los pacientes. Si estos procedimientos de medición se usaran
estrictamente, el diagnóstico se transformaría en un proceso tremendamente complicado y
oneroso; además, el avance de la exactitud de las mediciones de los índices diagnósticos no
conlleva por sí mismo un aumento del beneficio clínico de las definiciones operacionales.
La presencia de elementos `subjetivos' en la captación de las manifestaciones psicopatológicas
en psiquiatría, y la importancia que se les asigne en el conjunto del cuadro patológico es
inevitable, lo que se hace particularmente evidente si los síntomas y signos no están presentes
en el momento de la evaluación, sino que son parte de la historia del enfermo; porque en rigor,
las definiciones operacionales --por el requerimiento de acceso y medición de las variables--, no
están diseñadas para precisar fenómenos pasados. Hay que agregar que las mediciones y
cuantificaciones que puedan ser realizadas mediante el uso de escalas estandarizadas además
de sus problemas metodológicos intrínsecos--, acotan el campo definido, dejando aspectos
psicológicos no recogidos por las pruebas empleadas, aspectos que pueden ser de relevancia en
las situaciones en que se utilizan estas definiciones, como es el caso de la clínica psiquiátrica. El
uso de estas escalas, como ya señalado, es tedioso y costoso para ser utilizadas de rutina en la
práctica clínica diaria.
En vista de las dificultades que ofrece la psiquiatría para medir los síntomas y signos
patológicos, se puede decir que desde el punto de vista positivista, las definiciones operacionales
son claramente imperfectas, pero aun con estas restricciones, facilitan la descripción de las
variables utilizadas, y las hacen más explícitas.
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Limitaciones de las definiciones operacionales
Juicios valorativos en su diseño. Desde la elaboración del DSM III, y sin duda por la falta
de una etiopatogenia confirmada de los desordenes mentales, en las revisiones del DSM se ha
generado la tendencia a subdividir y reorganizar las categorías de la patología con progresivo
aumento de diagnósticos y de sus criterios operacionales, y también a cambiarlos o eliminarlos
siguiendo los resultados de técnicas estadísticas cada vez más sofisticadas usadas para agrupar
los cuadros psicopatológicos. Debe agregarse a lo dicho, la influencia ejercida por la multitud de
prácticas clínicas de variadas modalidades, y las presiones sociales y culturales del momento. Es
importante tener presente que en la elaboración de los diagnósticos del DSM se utiliza la
información disponible acerca de la patología en cuestión, pero el proceso mismo es
básicamente una decisión tomada por un comité de expertos que establece los criterios
diagnósticos que se estiman necesarios para luego operacionalizarlos. En otras palabras, se trata
en última instancia, de un proceso que entraña un juicio que pondera valorativamente diversas
consideraciones: utilidad clínica y beneficio a los pacientes, posibilidades de falsos positivos y
falsos negativos, interpretación de las investigaciones disponibles, abusos o posible distorsiones,
valores sociales, problemas de medicalización excesiva de afectos humanos, etc. (8) Creo que a
este respecto es oportuno citar a Allen Frances cuando comenta acerca de aquellos que esperan
definiciones más `científicas' para el DSM: "... los datos científicos que subyacen la psiquiatría
descriptiva, nunca proveen una respuesta correcta, clara y única, de donde trazar las fronteras
diagnósticas."...... "...tenemos que vivir con el hecho que aquí, como en la mayoría de los
procesos de toma de decisión médicas, la ciencia nos lleva solo hasta cierto punto y nunca salta
más allá de las tablas estadísticas para ofrecernos una respuesta única y correcta." (9)
Validez dudosa. La complejidad que ha resultado de la multitud de desordenes mentales
generados en las revisiones del DSM, ha transformado el proceso de diagnóstico diario en un
procedimiento agobiante por las numerosas variables y excepciones incluidas, y además ha
avivado el cuestionamiento por la validez del sistema DSM, una polémica extendida
desgraciadamente a la totalidad de la psiquiatría como práctica médica; la validez de una
definición está en referencia al cuerpo teórico psico-biológico que explica los índices
diagnósticos y guía el manejo del trastorno. (1) Las investigaciones clínicas, los estudios
genéticos moleculares y los aportes de las neurociencias, de la neuropsicología y de la
observación de las respuestas terapéuticas durante los tres últimos decenios, no han resuelto el
problema de la validez de los desordenes mentales como auténtica patología médica, ni han
aclarado la separación de los desordenes mentales entre sí, ni con las variaciones de la vida
normal, como se esperó cuando apareció el DSM III; tampoco han podido evitar los
"diagnósticos múltiples", ni el contrasentido del uso excesivo de la categoría "no especificado en
otro lugar". Los conocimientos actuales no proporcionan un conjunto coherente de principios
para la organización de un sistema diagnóstico claramente estandarizado.
Elección de variables. Es fácil constatar que la elección de las variables y de los
procedimientos de medida que se realizan en la construcción de las definiciones operacionales
tiene una proyección muy significativa, puesto que determina la amplitud y carácter de la
definición del material estudiado, y como consecuencia, condiciona el grado de validez que
posea la definición. Como es fácil notar, este proceso de elección es influido por los resultados
de las investigaciones pertinentes, y por los propósitos del agente que elabora la definición, por
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sus valores personales y por los del medio social en que opera, y por las apreciaciones en el
momento cultural histórico en el que está inmerso. Una definición operacional resulta entonces,
inevitablemente estrecha y con elementos de arbitrariedad, consideraciones que se deben tener
presente particularmente cuando se abordan temas amplios y complejos como son los
psicológicos y psiquiátricos en sus diversas perspectivas de estudio y de terapia. Esta es una
razón por lo que es razonable considerar la posibilidad de diseñar distintas definiciones para
satisfacer mejor los fines de los usuarios, sin necesariamente tener que abandonar una nosología
general de la patología psiquiátrica. De esta tesitura se desprende que la revisión de la
conceptualización y clasificación de los desordenes mentales debe ser flexible, y ajustarse
apropiadamente a los conocimientos científicos que vayan surgiendo, a los propósitos de su uso,
y también, en forma prudente y cuando sea necesario, a los intereses y valores cambiantes que
afectan al ejercicio y a la teoría de la psiquiatría, sin omitir el contexto socio-cultural en que se
desarrolla. Aferrarse rígidamente a concepciones nosológicas inmutables y universales, lleva a la
especialidad, a posturas ideológicas inflexibles y estériles; esto no significa naturalmente, que se
deban cambiar en forma precipitada y frívola.
Medicalización de los desordenes mentales. La perspectiva diagnóstica ofrecida por el
DSM --descriptiva y categorial, agrupando los síntomas en desordenes mentales discretos--, ha
favorecido la creciente somatización ("medicalización") de la psiquiatría, y consecuentemente,
ha inducido al uso casi exclusivo de psicofármacos en el manejo de estos trastornos, incluso, al
uso inapropiado y abuso de estos productos. Estas definiciones no incluyen elementos psicosocio-dinámicos, que estimulen al clínico a ensanchar la actitud terapéutica, particularmente en
los desordenes mentales de gravedad mediana y leve. El sistema axial del DSM no ha sido
suficiente para contrarrestar la impronta de los diagnósticos diseñados, y la tendencia biológica
desencadenada.
La concepción médico-biológica de la patología mental ha favorecido la multiplicación y la
estreches de los diagnósticos para aumentar su confiabilidad y generalización (posibles causas,
curso evolutivo, respuesta al tratamiento, etc.), se han congelado los conceptos psicopatológicos
perdiéndose la fluidez de la vida psíquica y se ha generado una medicalización inapropiada de
las cogniciones, emociones y conducta de las personas. Se critica además que la proliferación de
diagnósticos ha patologizado las variaciones del vivir humano y de los males sociales. (4) Es
oportuno notar que este tipo de críticas se expresaron ya durante la gestación del DSM III, y
continúan hasta el presente, sin que se anticipe una resolución en el DSM 5 que aparecerá en el
futuro cercano.
Falta de fundamento biológico específico. La falta de fundamento orgánico funcional
claro y específico en la etiopatogenia de la gran mayoría de los desordenes mentales, hecho
evidente en la ausencia de índices diagnóstico de laboratorio y de neuroimágenes, genera serias
debilidades para las definiciones descriptivas operacionales del DSM. Ya hemos mencionado
que esta carencia resta validez a las definiciones propuestas, y como consecuencia se hace más
clara la imperfección del diagnóstico descriptivo para diferenciar los desordenes mentales entre
sí, y de los estados emocionales conductuales considerados normales en la comunidad. Además,
por la falta de anclaje de estos diagnósticos descriptivos en parámetros más firmes y estables,
pueden cambiar fácilmente de acuerdo al curso fluctuante de la patología de los pacientes,
generando confusión en la categorización de los enfermos. Consciente de estas limitaciones, los
clínicos suelen decir que el diagnóstico en la práctica se reduce simplemente a utilizar una
etiqueta para fines administrativos y fiscales, y ser de muy poca utilidad en la actividad concreta
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de la profesión. Es interesante recordar que la dificultad de definir con precisión la noción
desorden mental, se reconoce explícitamente desde los albores del DSM III. (1)
Carencia de estructura funcional `normal'. Las definiciones operacionales descriptivas
del DSM no solo carecen de soporte biológico específico que las sustente y explique, sino que
además, aunque en la definición de desorden mental se mencione la presencia de "alteración de
funciones" intrínsecas en la base de los trastornos psicológico conductuales, no se ofrece una
descripción funcional, sólida y aceptada de la conducta y psicología normal --ni tampoco
neurofisiológica--, como lo es la fisiología para la medicina física. Como ya se ha mencionado,
los constructores del sistema DSM evitaron conscientemente en entrar en consideraciones
etiopatogénicas, y, consecuentemente, en la elaboración de funciones psicológico conductuales
normales, o funciones neurofisiológicas, por considerarlas imprecisas y especulativas, no aptas
para una comunicación confiable y neutra de diagnósticos psiquiátricos; de modo que, aunque
se hable de `alteración de funciones' para especificar desorden mental en las definiciones, estas
funciones (psicológicas y neurofisiológicas) no se presentan en forma elaborada, ni sistemática.
Desgraciadamente, esta situación de incertidumbre en la etiopatogénica de los desordenes
mentales y de las funciones mentales básicas, no ha cambiado lo suficiente para precisar la
nosología en las revisiones del DSM. La esperanza abrigada por los artífices del DSM III de
encontrar bases somático funcionales a la patología no ha sido satisfecha, más bien se va
abandonando la idea de encontrar un fundamento preciso y específico a estos trastornos, para
reemplazar el modelo teórico etiopatogénico clásico de enfermedad, por un complejo conjunto
integrado de condicionamientos (biológicos, psicológicos, socio-culturales) que explicarían la
presencia de los desordenes mentales. (10)
Posibles soluciones a las definiciones actuales. Para subsanar los problemas derivados
de las definiciones descriptivas operacionales se ha intentando enmarcar la patología mental
siguiendo distintas tesis teóricas. Así por ejemplo, la psicología evolutiva habla de respuestas
adaptativas de emociones, conductas o de sistemas psicológicos regulatorios modelados por la
evolución; esto es, se proponen funciones filtradas por la selección natural como estándar de
normalidad y poderlos contrarrestar con las manifestaciones psicológico conductuales
consideradas anormales. También algunos clínicos sugieren repensar el acercamiento
psicosocial de Meyer, para abordar el desorden mental como un fenómeno fundamentalmente
personal, una `reacción' de un sujeto a sus experiencias psicosociales. De igual manera, es bien
conocido que todavía persiste la perspectiva psicodinámica para calificar la patología mental, y
que también se proponen esquemas novedosos desde la neuropsicología. Son numerosos los
acercamientos que proponen modos diferentes de conceptualizar (categorías/dimensiones) y
clasificar los desordenes mentales, pero no es el propósito de este artículo hacer una reseña de
estas propuestas, solo mencionar el esfuerzo desplegado en la búsqueda de nuevos esquemas
nosológicos para superar las dificultades que presenta el sistema DSM. Todos estos intentos
naturalmente presentan inconvenientes; para solo ilustrar esquemáticamente, mencionamos la
propuesta de usar definiciones dimensionales en vez de categoriales por ser más fieles a la
realidad patológica y más pormenorizada, pero son a su vez, más engorrosas de implementar,
más difíciles de comunicar y no son prácticas, ni precisas, para las investigaciones clínicas.
También se quiere indicar y subrayar en este artículo, que todos estos esfuerzos tropiezan
irremediablemente con la inmensa complejidad de la patología mental, con la necesidad
ineludible de recurrir a criterios valorativos para acotar y perfilar lo anormal, y, básicamente se
enfrentan con el enigma radical que constituye la experiencia mental. No es de sorprender
entonces, que estas investigaciones y el ahínco intelectual desplegado para superar los
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inconvenientes del DSM, no hayan logrado cristalizar todavía, en ningún sistema nosológico
alternativo al DSM sin mostrar sus propias limitaciones e imprecisiones. (1)
Diagnóstico como `constructo' inevitable
Con este estado de cosas, hay que reconocer que el diagnóstico psiquiátrico posee restricciones
insalvables, por el desconocimiento de la etiopatogenia de la gran mayoría de la patología, por
las borrosas fronteras de sus descripciones, y por el juicio de valores requerido para concretar
sus criterios y distinguir lo anormal de lo normal. Sin embargo, el diagnóstico psiquiátrico, a
pesar de las imprecisiones, cumple un papel importante, ya que señala una coyuntura humana
real, y en alguna medida, ordena y orienta el análisis y manejo de algunas de las incontables y
siempre presente situaciones humanas de sufrimiento, dolor y limitación. En el estado actual de
la psiquiatría, y mientras no hayan avances concretos y claros en el conocimiento de la
etiopatogenia de los desordenes mentales, los diagnósticos del sistema DSM, ya sean
categoriales o dimensionales, van a quedar reducidos a organizaciones de síntomas y signos,
`constructos' útiles, sometidos a cambios dependientes del avance de las ciencias adyacentes
(psicología, psicopatología, neurociencias, genética, etc.), y de las fluctuantes influencias del
medio social y cultural.
Comentario
En suma el diagnóstico psiquiátrico en los DSM reposa fundamentalmente en síntomas y signos
clínicos organizados por un grupo de expertos en base a información proveniente de la tradición
clínica y de los datos científicos disponibles, y de una serie de consideraciones de carácter
práctico y valorativo. (8) Las definiciones del sistema DSM tienden a utilizar la sintomatología
centrándose más en las manifestaciones conductuales de los pacientes que en los aspectos
subjetivos de la psicopatología. Esto se entiende fácilmente si tenemos presente que este sistema
nosológico intenta ofrecer definiciones confiables, utilizando técnicas operacionales que
requieren accesibilidad y medida de las variables para asegurar cumplir con estos propósitos; se
trata de una aproximación positivista-conductual, en palabras de Parnas & Sass: "...lo que el
operacionalismo significó para la psiquiatría fue la idea que las descripciones de los fenómenos
mentales o subjetivos deben ser expresados "con el grado menor de inferencia" esto es,
idealmente en una descripción conductual externa, o en el peor de los casos en simple lenguaje
ordinario." (11:247). Este lenguaje ordinario se espera y supone que sea neutro, acontextual,
pero todo lenguaje deriva e implica un contexto que no necesariamente es estrictamente
sensorio empirista, lo que naturalmente genera ambigüedades. En todo caso, el énfasis del
sistema diagnóstico DSM está entonces, colocado en definir un desorden mental en un sentido
lo más neutro y acontextual posible, más que en captar el sentir y las experiencias de los
pacientes.
La elaboración de un diagnóstico es un proceso que se inicia con la colección de síntomas y
signos el instrumento frecuentemente usado para este propósito es la `entrevista psiquiátrica
estructurada'--, de los datos reunidos los encargados de esta tarea seleccionan los considerados
más relevantes y distintivos de la condición que están definiendo. Las definiciones operacionales
no estimulan a una exploración detallada de los signos ni de las vivencias patológicas de los
enfermos. La descripción de la psicopatología es muy poco elaborada en sus matices e
interrelaciones, de modo que queda empobrecida y postergada en la prosecución de índices
asequibles, ateóricos y fáciles, que maximicen la confiabilidad diagnóstica. En buenas cuentas,
la descripción operacional maneja fragmentos psicopatológicos para dibujar un cuadro
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esquelético y menguado, sin una verdadera unidad que refleje la experiencia vivida del enfermo.
El esquematismo y la ligereza con que se aborda la psicopatología conducen a índices
diagnósticos que pueden resultar insuficientes e incoherentes para la realidad clínica del
enfermo; como ejemplo se puede mencionar los tres criterios exigidos para definir delirio:
falsedad del contenido, creencia firme, e incorregibilidad, no se corresponden con muchos
estados delirantes en los que el contenido del delirio no es necesariamente falso, o se sostiene en
forma ambivalente.
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Ruiz Rey F. Psiquiatria.com. 2012; 16:25 - http://hdl.handle.net/10401/5526
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Ruiz Rey F. A propósito de síntomas y signos en psiquiatría (1). Diagnósticos y definiciones
operacionales en psiquiatría. Psiquiatria.com [Internet]. 2012 [citado 09 Nov 2012];16:25.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5526
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