Ante el fracaso de la intervención preventiva.
FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2003; 7(1)
Mónica Malagamba.
Investigadora y docente de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación. Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
Cátedra de Psicología Preventiva.
E-mail: moni@netverk.com.ar
[artículo original] [7/5/2003]
Resumen
Este artículo busca reflexionar sobre la importancia de la acción comunitaria en salud y el desmoronamiento en las
intervenciones preventivas. Señala la necesidad de un diagnóstico comunitario en el que se incluyan valores
epidemiológicos y evaluación de viabilidad del proyecto en términos de recursos financieros, políticos y humanos,
asi como el reconocimiento del universo de cultura del grupo social al que va dirigido el proyecto en cuestión. En
función de ello señala algunas condiciones generales para incluir en los momentos iniciales de un proyecto
preventivo con miras a que la gestión preventiva sea una gestión integradora.
Abstract
This paper deals with the importance of community action on health and on the weakening of preventive actions.
It remarks the need of community diagnosis that include the epidemiological values, the viability of the project on
the basis of the human, financial and politic resources, as well as the cultural background of the social group
involved in the project, tending to an integrative effect of the preventive activity.
Los organismos públicos y los semipúblicos, suelen ser los responsables de llevar adelante acciones que responden
a las políticas sociales en salud propuestas desde el Estado. Funcionan como mediadores entre el gobierno y la
sociedad, punto de encuentro y tensión entre lo político y lo social, campo de articulación muchas veces conflictiva
en su devenir.
En el campo de la prevención, se elaboran Planes y Programas que intentan dar respuesta desde la mirada
panóptica de Planes de Gobierno, Planes Quinquenales y otras estrategias municipales, a la acusiante emergencia
sanitaria de la comunidad. A partir de evaluaciones de la salud comunitaria de indudable utilidad, se diseñan las
políticas y determinan cursos de acción amplios. Los estudios epidemiológicos muestran en términos estadísticos la
prevalencia e incidencia de enfermedad poblacional, subas y bajas de cuadros psicopatológicos a lo largo de un
período determinado de tiempo, logrados a partir de datos de Hospitales y Centros de Salud. Ellos son los que
posibilitan al funcionario y/o profesional responsable de un área de gestión pública identificar los puntos de mayor
vulnerabilidad del Sistema de salud, aquello que es necesario atender con prioridad, a fin de trazar cursos de
acción, promover la utilización de recursos humanos y presupuestarios y fundamentalmente operativizar
programas específicos para aquellas problemáticas que inciden en el contexto local.
Son generalmente programas dirigidos a diferentes franjas de la población, como las mujeres o los niños,
buscando abarcar en su accionar a la mayor cantidad de "beneficiarios". El diseño de un proyecto preventivo
implica varias cuestiones a resolver, como: elección de aquellas estrategias más adecuadas para la consecución de
los objetivos, metodología de abordaje, tiempos de intervención, así como gestión de los recursos materiales y
humanos, implementación de procesos de monitoreo y evaluación de los proyectos, articulación de los diferentes
actores de acuerdo a niveles de participación, etc. Se agrega además el imperativo ético de la prestación
equitativa de asistencia, como lo señala Backett, Davies y Petros-Barvazian , prestando especial atención a las
desigualdades en materia de salud, tomando a los grupos que son más vulnerable, y dentro de ellos los que se
encuentran expuestos a mayores riesgos.
Desde lo humano significa un esfuerzo importante de un equipo de personas que para alcanzar los objetivos
propuestos, deberá establecer un fuerte contacto con personas de la comunidad que necesitan de estas acciones
para la resolución de sus problemáticas de salud-enfermedad.
La acción comunitaria resulta una tarea compleja y no son pocas las veces que las expectativas iniciales decaen
por diversas razones difíciles de identificar o resolver. Tanto más cuando, como ocurre en nuestro país, no existe
una tradición en la utilización de técnicas de evaluación . La evaluación preliminar es muchas veces inexistente, la
evaluación de proceso es generalmente consideración estadística del número de beneficiarios, y la evaluación de
resultados suele quedar postergada indefinidamente. Como señalan Rossi y Freeman en el diseño y alcance de las
evaluaciones se debe tener en cuenta los usos múltiples que tiene: resultan tanto el punto de partida para la toma
de decisiones como el cálculo de las consecuencias que tiene la distribución de un recurso material o simbólico.
En el momento inicial la evaluación preliminar está compuesta por una serie de actividades destinadas a
corroborar la viabilidad de la planificación, y está centrada fundamentalmente en determinar si es posible la
realización del programa. Desde un enfoque tradicional debe responder a las características de sistematización,
rigor y cuantificación. Por ello, previo al despegue de una intervención preventiva en cualquiera de sus niveles,
recurrir a los estudios epidemiológicos de la zona permite considerar la mayor o menor gravedad en términos de
factores de riesgo, de conocimientos técnicos y procesamiento de datos, asignando valor a las variables y
evaluando la situación sanitaria.
Una cuestión que resulta de importancia es la diferencia entre lo que significa realizar un diagnóstico y evaluar,
términos que los autores de proyectos sociales utilizan indistintamente. El diagnóstico comunitario implica una
mirada atenta sobre la realidad, realizando una lectura esencial desde una perspectiva histórica, adhiriendo a
concepciones desarrolladas por Washington Uranga, Laura Moreno, Claudia Villamayor , Prieto Castillo y Gloria
Pérez Serrano. Su importancia reviste en poder ubicar los principales problemas de un grupo o comunidad, de sus
características distintivas, conocimiento o reconocimiento de sus modos de resolución de problemas,
construcciones de sentido, prácticas y lenguajes, relevamiento de sus recursos institucionales y sanitarios,
identificando los factores de riesgo y acercándonos a su conocimiento.
La evaluación preliminar, término mas técnico, consiste en una serie de actividades destinadas a corroborar la
viabilidad del proyecto. No es común su realización, como advierte Mirta Gavilán , ya que se cree que es un
procedimiento desechable o plausible de postergación, fundamentalmente cuando se trata de una planificación de
tipo instrumental o normativa, utilizando en su reemplazo instrumentos como escalas de desarrollo o medidas de
cociente intelectual, que nada informan sobre el alcance que el programa pueda tener en función de objetivos más
integrales. Además, la evaluación preliminar se encuentra sesgada por lo que desde la perspectiva del científico es
una " problemática social". Es un " pensar situado", en tanto que sus hipótesis de trabajo están construidas desde
el grupo de pertenencia del investigador, desde su marco conceptual o definición de "problema sanitario". La
evaluación hace una lectura de la realidad que es " selectiva", en tanto es intencional y en algún sentido arbitraria,
como lo planteara Sergio Martinic . No puede negarse, que todo proyecto tiene una hipótesis inicial sobre lo "
social" que pretende abarcar, tiene una concepción previa de la comunidad a la que dirige sus acciones y en ese
sentido se producen descuidos a modo de malentendidos, muy difíciles de subsanar.
Epistemológicamente responde al modelo de la ciencia de un sujeto cognocente, investigador, hacia un sujeto o
grupo que es el objeto de la investigación. Podemos plantearnos si esta forma de conocer es válida para alcanzar
nuevas realidades o si esta forma no presupone la superioridad del conocimiento propio del investigador respecto
del sujeto o grupo investigado, desconociendo asuntos o saberes que resultan vitales para emprender proyectos.
Otro tanto ocurre con la evaluación de proceso y de resultado, en las que el acento esta puesto en tomar
indicadores del estado de salud a fin de verificar la eficiencia y eficacia de acciones llevadas a cabo y el
cumplimiento de los objetivos fijados por el programa y analizar si estos han sido logrados. Como lo señalara
anteriormente, suele recurrirse a una evaluación de tipo estadística, de costo beneficio, que resulta ser una
información de importancia, pero que no aporta nada sobre el proceso en sus aspectos cualitativos, el cómo y
cuándo, operado en el conjunto social, los puntos de tensión, ruptura o integración.
El diagnóstico comunitario aparece como un proceso más integral ya que no solamente evalúa, al tomar algunos
valores epidemiológicos en términos de indicadores de riesgo presentes en el contexto de ese grupo social, sino
que además considera en función de esos indicadores y el conocimiento del universo simbólico-instrumental del
grupo social, la practicabilidad de proyecto en cuestión. Se hace así relevante definir y organizar cuáles serán las
estrategias adecuadas a esa realidad local en tanto es histórico-cultural, conociendo la forma en que antecedentes
y causas condicionantes dan características al presente en su espesor cultural.
Este encuentro de los técnicos y profesionales en salud y aquellos que son los destinatarios de las acciones
aparece más como un terreno a construir, que algo logrado. Esta desvinculación entre conocimiento científico y
prácticas sociales, entre procesos planificadores y gestiones sociales forma parte de un debate actual y es un
obstáculo característico en la aplicación de un modelo de sociedad de impronta neoliberal, que tiende a la
exclusión de amplios sectores de la sociedad.
Se encuentran así malogradas muchas de las buenas intenciones de técnicos y profesionales, y desalentadas las
expectativas que la ciudadanía deposita en sus instituciones. Esta situación suele volverse repetitiva y a la hora de
decidir sobre la eficacia de la aplicación de un programa los errores suelen justificarse por la torpeza de terceros
( gobierno, directores, personal, ignorancia de los miembros de la comunidad, etc).
Reflexionando sobre algunos fenómenos comunes, presentes en situaciones de desmoronamiento de programas
preventivos, se puede determinar en una primera aproximación, que algunas cuestiones giran en torno a:
1. No existe consideración a las condiciones históricas de producción, como hilo vertebrador de las posibilidades de
las sociedades en la consecución y utilización de sus recursos materiales y simbólicos. Desde la perspectiva de la
globalización las sociedades en red posibilitan la interpenetración de la cultura, pero simultáneamente existen
movimientos de refundación de lo local, que nos llevan al rescate de los modos de producción de cada una de las
sociedades. La acción colectiva se produce y orienta en función de nuevos movimientos sociales, en una sociedad
mas fragmentada, canalizada en función de expectativas concretas. Actualmente se tiende a la municipalización de
la cultura, es decir: pequeños proyectos locales en función de objetivos concretos. En el particular caso de la
salud, se producen y constituyen redes para la formación de agentes sanitarios, organizaciones de mujeres de
iniciativa local, que luchan por reivindicaciones específicas. Como lo señala Daniel García Delgado , hoy se modifico
el debate público y se han modificado los criterios y valores paradigmáticos treinta años atrás, se cambio la vida
familiar, se reglamentaron e innovaron sus organizaciones comunitarias, y gano la ciudadanía mayor impulso.
Estas transformaciones marcan modelos de gestión que no pueden ser ignorados, e implican procesos de
participación diferentes de los grupos sociales.
2. El desconocimiento de los discursos y las prácticas sociales que son parte de las representaciones sociales que
una comunidad tiene acerca de sí misma y sus problemáticas. Una enfermedad es percibida en función de una
estructura simbólica del grupo de pertenencia, se inserta en una " red semántica", en un modelo cognitivo
colectivo que se basa en conglomerados de significaciones y de creencias fundamentales de una comunidad
determinada.
Como bien señala Laura Piñero , si se interpreta a una sociedad como un conjunto de significaciones, de prácticas
discursivas que circulan, es necesario tener en cuenta lo que Bakhtine señala como " enfrentamiento de intereses
sociales contradictorios", en el marco de una misma comunidad semiótica. Vale destacar que frente a "lo
diferente", que es precisamente aquello que hace presente la alteridad, las asociaciones negativas dan origen a los
etiquetajes sociales.
Por las características que tiene la investigación en ciencias sociales, conocer algo no es definir su esencia, sino
lograr establecer una relación íntima con todas las particularidades de lo que se quiere conocer. Al decir de Esther
Díaz , mas bien se trata de desglosar la interacción entre los juegos del lenguaje y las formas de vida. Es por eso
que el uso de las palabras (el lenguaje en tanto práctica), remite a su uso social.
3. La pobre participación de la comunidad o grupo social en las instancias de toma de decisión del Programa. Si
bien esto tiene fundamento histórico- presencia desde los años 40 del Estado benefactor en Argentina- hoy
estamos bajo otras condiciones sociales y económicas, pero el paradigma persiste por muy diversas razones.
Desde los responsables de la ejecución del programa se sostiene al sentir que la participación de los actores
comunitarios les resta espacios de acción y poder, o por ser una estrategia de clientelismo político.
También los grupos comunales de sectores populares han sufrido el desgaste de la crisis y redefinición del Estado,
esperando que se concretara la tan ansiada resolución de sus padecimientos, a través de la gestión de sus
gobernantes. El continuo cambio en las políticas estatales a nivel salud, o en el peor de los casos, la ausencia de
ellas, ha ido creando creciente desconfianza a la participación y apertura en los programas que se les proponen.
Frente a esto el camino aparece incierto y las acciones caen en el vacío social, porque la gente se mantiene al
margen en actitudes de indiferencia a la propuesta, o en el mejor de los casos colabora para recibir un beneficio
inmediato.
Se desaprovecha así el caudal de recursos humanos y las posibilidades educativas y de transformación social que
se puede anhelar, cuando una gestión preventiva es una gestión integradora.
4. En los temas de salud, las mujeres han sido históricamente sujetos de gran ayuda y valor, fundamentalmente
las mujeres de sectores populares, como lo señala M.Herminia Di Liscia y M. Silvia Di Liscia , la gestión de las
mujeres en salud ha sido relevante. Fundamentalmente porque su identidad de género pasa por la maternidad y
sostienen saberes y prácticas para la prevención. Son las principales usuarias de los servicios de salud, y las que
toman decisiones en la atención sanitaria de sus familias. En el imaginario social la salud está asociada al cuidado
que hacen las mujeres por sus hijos y responsables de desarrollar prácticas de atención familiar.
Aún en condiciones de extrema pobreza, sus esfuerzos son invalorables, quedando ajenas a la resolución de temas
de mayor complejidad como son la organización sanitaria, que las somete a cupos limitados en turnos de atención,
esperas, etc. Así también a riesgos como son el despido por ausentismo laboral.
Las mujeres son las que entran en contacto permanente con los profesionales de la salud, cuestión que debe
tenerse muy en cuenta para la iniciación y desarrollo de intervenciones preventivas.
Si bien hoy las mujeres de sectores sociales de pobreza acceden a los servicios de salud de hospitales y salitas, no
dejan de circular "sentidos y prácticas" que son propios de su cultura, de su medio rural o de provincia.
Un programa comunitario no puede desconocer estas concepciones culturales, pues al hacerlo recorta una parte
esencial para el éxito de sus acciones. Estas producciones deben ser integradas en forma estructurada, trabajando
con ellas, de-construyendo mitos de riesgo para la salud, y ofreciendo a través de la educación otras posibilidades
de acción al "saber" de las protagonistas.
Todo nuevo discurso, y en ese sentido un programa preventivo lo es, se inscribe dentro de un contexto
intertextual. Entra en relación con otros discursos que le preceden y que son propios de ese grupo humano. Lo
"nuevo"sufre así un proceso de transformación que le permite su incorporación dentro de lo ya conocido. Si este
proceso de integración no se produce, queda afuera como lo externo, lo extranjero, lo excluido. Es parte del
esfuerzo a realizar para la puesta en marcha de una intervención, considerar el universo simbólico-instrumental de
la comunidad, a riesgo de pedalear en el vacío.
Para finalizar, cuando estamos en condiciones de diseñar un programa preventivo en salud, la atención del
contexto histórico cultural, en tanto conjunto de representaciones que se vienen transmitiendo de generación en
generación, sentidos y conocimientos que el grupo tiene sobre sus problemáticas, resulta indispensable para el
buen término de sus acciones. Es necesario insistir en que una planificación que desatienda en su gestión aquello
que tienen como capital cultural los grupos, tiene grandes posibilidades de fracasar, o al menos de desaprovechar
sus esfuerzos en acciones de menor impacto que lo esperado.
Desde todo punto de vista este aspecto debe tratar de corregirse atendiendo a las cuestiones señaladas, que por
otra parte no son ajenas a las consideraciones cuando se pretende comunicar, transformar, educar o generar
acciones en torno a la salud en una comunidad. Esfuerzos que adquieren sentido en función de un objetivo mayor
que es: ofrecer a los hombres nuevas posibilidades y/o caminos de resolución para sus padecimientos.
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