Alcohol y patología dual

RESUMEN

Existen diferentes trastornos psiquiátricos que pueden ser un factor de riesgo o de vulnerabilidad para el consumo abusivo o dependiente de alcohol. Asimismo, los efectos tóxicos del alcohol, la intoxicación etílica, el síndrome de abstinencia y la existencia de complicaciones sociales y/o médicas, pueden precipitar o favorecer la aparición de trastornos de la esfera psiquiátrica.
Aún es controvertida la relación entre ambos tipos de trastornos; algunos autores postulan que el consumo de alcohol se produce como una forma de automedicarse o de aliviar la sintomatología psiquiátrica, mientras que otros autores defienden que el abuso de alcohol es el condicionante del trastorno mental.

Respecto a la primera hipótesis, el trastorno psiquiátrico sería primario y el alcoholismo secundario, por lo que el tratamiento del primero es fundamental, consiguiendo así la remisión o cese del segundo.
Por el contrario, podríamos decir que el consumo mantenido de alcohol agrava la sintomatología ansiosa o depresiva. Ciertos autores postulan que los trastornos psiquiátricos que sufren los pacientes alcohólicos se deben a la disfunción producida por los efectos tóxicos del etanol en el sistema nervioso central. Por ello, el alcoholismo sería primario, y los trastornos derivados, secundarios; de esta forma si se resuelve el alcoholismo, se resuelven los problemas secundarios.

Con toda probabilidad, ambas teorías no explican globalmente la relación existente entre ambos tipos de trastornos, pero puede que sean ciertas en algunos pacientes.
Hemos de tener presente a la hora de realizar la historia clínica del paciente, que puede que existan trastornos psiquiátricos que preceden al diagnóstico de abuso o dependencia alcohólica; otros trastornos que puede que surjan durante la evolución del alcoholismo, y otros que pueden estar presentes en el momento de la exploración, como por ejemplo una intoxicación etílica. De forma general a estos trastornos se les denomina trastornos comórbidos o concomitantes.

Diagnóstico de los trastornos psiquiátricos en pacientes con dependencia o abuso de alcohol

Es importante estar sensibilizado ante el consumo de alcohol, pues una de las principales dificultades en el diagnóstico de estos pacientes es la falta de sensibilización de algunos profesionales sobre el alcoholismo; eso sumado a las dificultades de memoria o la falta de sinceridad del paciente.

El primer paso en el diagnóstico será establecer la relación entre la clínica psicopatológica y el consumo de alcohol; si no existe aparente relación entre ambos, deben explorarse bien las características del síndrome psiquiátrico y orientar el diagnóstico en ese sentido. Si, por el contrario, se objetiva que el paciente presenta algún trastorno por el uso de alcohol, debemos investigar si la sintomatología se produce durante la intoxicación o durante la abstinencia, o si por el contrario, se trata de un trastorno inducido o comórbido.

Trastornos psiquiátricos inducidos por el alcohol

• Intoxicación
• Síndrome de abstinencia
• Delirium por intoxicación o por abstinencia Trastorno amnésico crónico
• Demencia
• Trastorno psicótico delirante
• Trastorno psicótico con alucinaciones Trastorno del humor
• Trastorno de ansiedad
• Disfunción sexual
• Trastorno del sueño

Intoxicación por alcohol
Una concentración de etanol en sangre entre 50-100 mg/100ml producen mínimas alteraciones; entre 100-200mg/100 ml produce euforia, excitación, locuacidad, disminución del rendimiento intelectual y alargamiento de los tiempos de reacción. Entre 200-300 mg/100 ml producen importantes alteraciones de la coordinación como pueden ser ataxia, disartria y obnubilación.
Con alcoholemias comprendidas o superiores a 300-500mg/100 ml puede darse un coma etílico, prudiendo producirse la muerte por depresión respiratoria en un 5% de los comas etílicos.
El tratamiento de la intoxicación etílico es sintomático, no precisando ningún tratamiento cuando la alcoholemia es inferior a 200mg/100 ml.

Hay algunos sujetos, sobre todo varones jóvenes, que pueden sufrir “intoxicaciones patológicas o de reacciones idiosincrásicas al alcohol”, que se dan con la ingesta de cantidades de alcohol que en otros sujetos no suelen producir intoxicaciones; sin embargo en estos sujetos cursan con agresividad, agitación y en ocasiones con alucinaciones.

Síndrome de abstinencia
Se caracteriza por una hiperactividad del sistema autónomo que cursa con temblor distal de miembros superiores, insomnio, náuseas, vómitos, alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias o ilusiones, ansiedad y crisis epilépticas.
Esta sintomatología suele aparecer cuando la alcoholemia disminuye bruscamente, lo que suele ocurrir a las 4-12 horas de la última ingesta enólica. Es a las 48 horas cuando la sintomatología alcanza su mayor intensidad, mejorando en los 3-5 días siguientes, aunque algunos pacientes refieren sintomatología ansiosa durante meses (Síndrome de abstinencia prolongado).

Las complicaciones más frecuentes del síndrome de abstinencia son el delirium tremens (5%) y las crisis comiciales (3%).

El tratamiento de la abstinencia radica en un adecuado control electrolítico, hidratación abundante, reposición vitamínica y sedación con fármacos como: benzodiacepinas, clometiazol, tiapride y anticonvulsivantes. Es importante la sedación temprana para evitar que el cuadro evolucione a delirium tremens.

Trastornos de deterioro cognitivo inducidos por alcohol
Dentro de este apartado podemos incluir el trastorno amnésico, el síndrome de Wernicke-Korsakoff y la demencia.

El consumo crónico de alcohol produce distintas alteraciones metabólicas que van a ser causantes del deterioro cognitivo de estos pacientes. Tanto la desnutrición como el déficit vitamínico predisponen a la repleción de tiamina y ácido nicotínico, esto sumado al efecto tóxico directo del etanol y del acetaldehido sobre el cerebro juegan un papel importante en la aparición y progresión del deterioro cognitivo.

- El trastorno amnésico persistente cursa con una pérdida de memoria transitoria (en “lagunas” o “en bloque”), habitualmente tras una intoxicación. Es un trastorno muy frecuente, que puede ser presentado por hasta el 70% de los pacientes con dependencia alcohólica. Se ha relacionado con un inicio temprano en el consumo de alcohol, con un patrón de consumo en grandes cantidades de manera rápida (Koperlman, 1991). La existencia de este trastorno no se ha relacionado con una progresión a demencia o a síndrome de Wernicke-Korsakoff.

- El síndrome de Wernicke-Korsakoff tiene relación directa con la falta de tiamina, y se ha relacionado con alteraciones vasculares secundarias al consumo de alcohol. Clínicamente cursa con nistagmus, parálisis de la mirada, marcha atáxica, confusión, apatía, somnolencia y confabulaciones. Es fundamental una buena exploración neuropsicológica para determinar el grado de deterioro, siempre teniendo presentes el nivel cultural, la edad y los antecedentes familiares de alcoholismo. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la determinación de tiamina.
El tratamiento se basa en el cese del consumo etílico y en la prevención del síndrome de abstinencia, además de la administración de tiamina.

- La demencia alcohólica se caracteriza por un deterioro cognitivo circunscrito a las alteraciones mnésicas, sin progresión, e incluso tras el cese del consumo de bebidas alcohólicas puede revertir. Hemos de tener en cuenta esta patología ante un paciente de edad avanzada, con una historia de consumo crítico y con dificultad para recordar acontecimientos importantes ocurridos. Las alteraciones de la memoria reciente y remota, del aprendizaje, de la organización visual y espacial, de la abstracción visual, del mantenimiento de las funciones cognitivas y del control de los impulsos, son los síntomas clínicos más característicos de esta entidad. Las pruebas de imagen van a mostrar una atrofia cortical con alargamiento de los ventrículos cerebrales. Las técnicas funcionales cursan con disminución del flujo cerebral en la corteza frontal. Es importante realizar un diagnóstico diferencial con la enfermedad de Alzheimer; siendo infrecuente la asociación de ésta con la neuropatía periférica o ataxia cerebelosa (Santo- Domingo y Rubio, 1998). Además, el hecho de que muchos pacientes con demencia alcohólica hayan sido diagnosticados de síndrome de Wernicke- Korsakoff, que presenten lesiones cerebrales parecidas a dicho síndrome y que no se hayan determinado todavía sus bases neuropatológicas, ha hecho que determinados autores no acepten esta entidad., incluyéndola dentro del síndrome de Wernicke-Korsakoff (Víctor, 1992).

Trastornos psicóticos
En el contexto de una intoxicación etílica o de un síndrome de abstinencia puede ocurrir que determinados pacientes sufran una experiencia alucinatoria, pudiendo tratarse de una alucinosis alcohólica o de un delirium tremens.

La alucinosis alcohólica aparece en el contexto de un importante consumo etílico o tras un período corto tras la ingesta. Se da en pacientes con hábito enólico crónico, sobre todo en varones (4/1).

Es frecuente que el cuadro comience entre el segundo y el quinto día tras empezar a reducir el consumo de alcohol, aunque puede aparecer en las dos primeras semanas tras el cese del consumo.

La clínica no cursa con alteraciones del curso del pensamiento como las existentes en la esquizofrenia, y suelen ser congruentes con el estado anímico del paciente. Las alucinaciones remiten en la primera semana.

Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial con el delirium tremens y otros cuadros alucinatorios secundarios a tóxicos estimulantes. La diferencia con el delirium tremens radica en que éste presenta una clínica con alteraciones del nivel de conciencia además de ansiedad, temblores y agitación.
El tratamiento se basa en el control de la ansiedad y el miedo que sufren estos pacientes ante la clínica alucinatoria; para ello es frecuente el uso de benzodiacepinas y neurolépticos.

El trastorno delirante inducido por alcohol cursa con una clínica de ideación delirante paranoide o megalomaníaca que aparece en el contexto de una intoxicación, sin que se objetiven alteraciones del nivel de conciencia. Tiene buen pronóstico y tras la abstinencia, remite en pocos días.

Trastorno de ansiedad
El trastorno de ansiedad inducido por alcohol se caracteriza porque los pacientes presentan episodios de ansiedad con características similares a las crisis de angustia, pero que van relacionados con la ingesta o abstinencia de alcohol. La abstinencia suele dar lugar a trastornos de ansiedad más prolongados en el tiempo, que pueden confundirse con la ansiedad generalizada; la abstinencia total durante más de dos semanas debería ser tiempo suficiente como para lograr la remisión de la mayor parte de la sintomatología (Wesner, 1990).

El craving o deseo de consumir también puede producir un estado de ansiedad de intensidad variable.
Trastorno afectivo inducido

El trastorno afectivo inducido se caracteriza por una clínica que cursa con un ánimo triste, disfórico, irritabilidad y cierta ideación autolítica, en relación con una intoxicación o una abstinencia, en este último caso también se acompañará de clínica de ansiedad. Esta sintomatología cede al desaparecer el tóxico del organismo o algunas semanas después de la abstinencia. Suele darse en personas con personalidades de base dependientes o depresivas.
Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con el trastorno depresivo mayor.

Trastornos sexuales y del sueño
La mayoría de las disyunciones sexuales que sufren estos pacientes son debidas a los efectos sedantes del alcohol y a su efecto sobre el sistema endocrino. Es cierto que en algunos pacientes estos efectos disfuncionales pueden desencadenar un consumo etílico crónico.

Los trastornos del sueño suelen tener lugar en el contexto de una intoxicación etílica o de la abstinencia, remitiendo con el cese de estas situaciones; aunque pueden persistir durante meses.

Debe tratarse con una buena higiene de sueño y unos hábitos de descanso saludables, evitando los hipnóticos. Pueden ser muy beneficiosos los antidepresivos con perfil sedativo.