Calidad de la Atención en salud mental comunitaria.
FUENTE:PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(5)
Mercedes Romero Martín; Roberto Ferrera Fernández.
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "10 de Octubre". Ciudad Habana. (Cuba)
dumbo@infomed.sld.cu
PALABRAS CLAVE: Calidad, Atención primaria, Psiquiatría, Usuarios.
Resumen
Se realizó un estudio analítico, de corte transversal con la utilización de técnicas cuanti-cualitativas con la
finalidad de evaluar la calidad de la atención que se brinda en el CCSM Lawton. La evaluación de la calidad se
realizo según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que son: Excelencia Profesional, uso
eficiente de recursos, mínimo de riesgos para el paciente, impacto en salud y satisfacción de los usuarios
( externos e internos). En una primera etapa se realizó un estudio cuantitativo donde se describió el
comportamiento de los cuatro primeros parámetros. La satisfacción fue evaluada de forma cualitativa a través de
la técnica de grupo focales. Se hizo una evaluación por cada uno de los parámetros y una evaluación general de la
calidad. Para ello se confeccionó una planilla de evaluación e instructivo para el llenado de la misma donde hace
una explicación detallada para cada uno de los aspectos a evaluar. La evaluación fue de EXCELENTE en los cuatro
primeros parámetros. El quinto aspecto ,el cual se refiere a la satisfacción de los usuarios fue evaluado de
REGULAR. La evaluación general de la calidad de los servicios que se brindan en el CCSM Lawton fue de BUENA.
Los resultados cuantitativos se expresaron en forma de tablas para su mejor comprensión y los cualitativos en
forma de resumen global.
Introducción
Las últimas tres décadas han sido testigos de un movimiento que ha impulsado la realización de profundos
cambios en la atención psquiatrica, proponiéndose un tratamiento ético institucional y la evacuación de los
Hospitales. (1)
Más recientemente en l992, en Caracas, Venezuela la comunidad internacional convocada por la OMS y la OPS,
planteó la adopción de una política regional de reestructuración de la atención psiquiatrica dentro de los Sistemas
Locales de Salud (SILOS ).
En América Latina han existido diversas experiencias, a menudo efímeras, por falta casi siempre de apoyo
profesional y político. Con frecuencia las actividades iniciadas se han visto reducidas a la provisión de servicios
ambulatorios y la habilitación de unidades psiquiatricas en Hospitales Generales. Pero también han habido
iniciativas más innovadoras que han comprobado la factibilidad de servicios integrales de Salud Mental centradas
en la comunidad y con la participación de la misma ejemplo de ello son proyectos locales en algunos países como
Nicaragua, Brasil, Honduras , Colombia, República Dominicana y Argentina. (2)
Nuestro país constituye un caso particular en el área de Latinoamérica (3). El desarrollo de nuestro sistema de
salud a lo largo de décadas, con un avance sostenido en los últimos años en la Psiquiatría, la cual ya desde los
primeros años de la década del 90, había realizado trabajos locales en estrecha relación con la comunidad,
permitió que en Octubre de l995, el Grupo Nacional de Psiquiatría auspiciado por el Ministerio de Salud Publica y
coauspiciado por la OPS y con la participación de Colaboración Italiana, se realizara un Taller Internacional
denominado "Reorientación de la Psiquiatría hacia la atención primaria de Salud.
Toda ésta reorientación de la atención psiquiatría ha sido posible puesto que la atención primaria en Cuba ha
pasado por un constante perfeccionamiento y cuenta desde l984 con el modelo del medico y la enfermera de la
familia, el cual garantiza, unido al Equipo de Salud Mental mantener y mejorar cada día la calidad de los servicios.
En salud mantener la calidad es premisa fundamental, pues las personas son muy receptivas a captar la misma y
a hacer comparaciones entre las distintas entidades del sector salud, ya que se trata de su propia vida o del
cuidado de ella. Esto está muy en relación con el conocimiento y el nivel cultural de la población.(4)
Para garantizar la calidad de los servicios de salud es necesario tener en cuenta la capacitación del personal
médico y la satisfacción de los usuarios, cuando de servicios médicos se trata la relación médico-trabajador de
salud-paciente-comunidad, está demostrado tiene gran importancia para la aceptación o no de un programa de
salud o de un tratamiento.(4)
El concepto de calidad ha ido evolucionando con el decursar de los años, para insertarse en los tiempos actuales
en forma tal, que lo importante para el que produce o brinda un servicio es ofrecer el mismo con una alta calidad.
(4)(5)(6)
Ya desde hace años se habla de mejorar la calidad de los servicios médicos, éste mejoramiento se ha convertido
hoy en día en una obligación. Casi todos los pacientes y profesionales de la salud saben que la atención médica
podría ser mejor, lo que ha llevado a muchos países a lanzar iniciativas de reforma en sus sistemas sanitarios.(7)
La Reforma del sistema de salud, sólo puede considerarse como un éxito, si la calidad de la atención médica
mejora como resultado de los cambios, ya que la mayoría de las personas consideraría a la reforma un fracaso si
la calidad empeorara, aunque los costos bajaran. La calidad es el concepto clave hoy en día para los servicios de
salud. (7)
. La Calidad . ¿ Qué es la calidad ?
Con seguridad la respuesta va a estar condicionada a la percepción de cada persona, sobre todo si ésta es parte
de la oferta o la demanda.En efecto el portador de un servicio puede estar convencido de haber llegado a un
grado de calidad esperado y sin embargo sus clientes y usuarios quedan insatisfechos. En la práctica el verdadero
juez es el cliente o usuario.
No debe olvidarse que el cliente siempre busca la satisfacción de alguna necesidad y cuando el producto o servicio
no logra este objetivo dejará de continuar demandándolo o peor aún se convertirá en un propagandista negativo,
aumentando así el grado de insatisfacción social. (8) (9)
En torno al concepto de calidad en el sector salud, a partir de la segunda mitad del siglo XX , comienzan a
aparecer algunos estudios e investigaciones sobre la calidad de los servicios médicos sobre todo de la atención
hospitalaria. Uno de los autores más relevantes es sin dudas Avedis Donabedian, quién propugnó el paradigma de
la trilogía en el análisis de la calidad en la atención médica.
Para él la evaluación de la calidad tiene un enfoque compuesto de tres partes: Estructura, Proceso y Resultado.
_ Estructura: Se refiere a los recursos humanos, materiales y financieros. _ Proceso: Incluye las acciones
médicas, paramédicas así como las propias acciones del usuario al buscar el servicio médico. _ Resultado: Son los
efectos que resultan de la atención, para el estado de los pacientes y poblaciones. (9)(10)(11)
Actualmente la calidad es el concepto clave para los servicios de salud. La OMS, la define como:
. Alto nivel de excelencia profesional, . Uso eficiente de recursos . Un mínimo de riesgos para el paciente. . Un alto
grado de satisfacción por parte del paciente, usuario o cliente. . Impacto final en la Salud.
Cuando se utiliza la palabra calidad, en realidad el usuario considera por lo general características típicas de la
atención médica como: eficiencia, cuidados y eficacia.
. ¿Qué es la calidad en los servicios de salud?
La calidad es la satisfacción de las necesidades razonables de los usuarios, con soluciones técnicamente óptimas.
CALIDAD TOTAL= CALIDAD DE LA ATENCIÓN + CALIDAD DEL SERVICIO
Existen diferentes métodos a la hora de medir la calidad de los servicios de salud. El más tradicional es la
auditoria de expedientes, poderoso método de evaluación de la calidad.
Tiene el alto riesgo de perder credibilidad y crear resentimientos entre pares.
La medición de resultados es otro método utilizado, así como la revisión de la utilización de los procedimientos.
Las entrevistas, grupos focales y encuestas de satisfacción son frecuentemente utilizadas para evaluar la
dimensión interpersonal de la calidad.(12)
. En Salud Mental esto es aún más importante que en otras especialidades, pues se trata no sólo de la atención al
daño (enfermedad ) y la rehabilitación, sino de promover, proteger y prevenir.
Para que exista un mejoramiento continuo de los servicios de salud, se necesita de un sustento técnico de
calidad , llevado adelante por Equipos de Salud motivados, con un compromiso activo del nivel gerencial para
apoyar el proceso.(13)(14)
El equipo, junto con sus herramientas científicas de resolución de los problemas, se ubica en la base del triángulo,
porque representa a la parte en contacto diario con el usuario. Si falla ésta base es muy difícil mejorar nuestro
servicio.
El tope del triángulo está representado por el compromiso gerencial, no porque sea más importante sino porque
se necesita de su apoyo constante.
Los tres componentes deben ser orientados hacia las necesidades del usuario, porque son sus apreciaciones y
necesidades las que definen qué es calidad (15).
En los Estados Unidos, país altamente desarrollado en los años l989-l991 los beneficios económicos como
resultado del mejoramiento continuo de la calidad fueron de 17.774000 millones y los costos de 2.468000, lo que
resultó una ganancia de más de 700 por ciento. (16)
En Cuba después de cuatro años de iniciado el proceso de Reorientación de la Psiquiatría hacia la Atención
Primaria en Salud (APS) se ha hecho necesario operativamente unificar criterios a nivel nacional en cuanto a las
características estructurales y funcionales de los Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM), así como de la
recopilación de la información estadística capaz de poder medir indicadores del proceso e impacto en cada uno de
ellos.
Este proceso de perfeccionamiento con vistas a mejorar y garantizar la calidad en los CCSM, así como el
establecimiento de técnicas cualitativas para conocer el grado de satisfacción de los usuarios, nos ayudara con el
mejoramiento continuo de la calidad.
OBJETIVOS
GENERAL
. Evaluar la calidad de la atención que brinda el Centro Comunitario de Salud Mental de Lawton, según los
parámetros establecidos por la OMS.
ESPECÍFICOS
l- Conocer el comportamiento de la calidad de los servicios de salud atendiendo a los siguientes parámetros:
- Grado de excelencia profesional.
- Uso eficiente de recursos.
- Mínimo de riesgos para el usuario.
2- Conocer el impacto en el 1ro. y 2do. nivel de atención del CCSM de Lawton a través de indicadores como:
- Control a programas ( alcoholismo, suicidio y deambulantes).
- Ingresos en UIC y en Sala.
- Demanda al cuerpo de guardia.
- Terrenos realizados
- Actividades de Promoción y prevención.
3- Conocer el grado de satisfacción de los usuarios externos e internos en relación con la atención brindada por el
CCSM Lawton.
Material y método
TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio analítico de corte transversal, utilizándose técnicas cuanti-cualitativas, con el objetivo de
evaluar la calidad de la atención médica que brinda el Equipo de Salud Mental Lawton en el Centro Comunitario de
Salud Mental del mismo nombre.
UNIVERSO DE TRABAJO
Nuestro universo lo constituyó toda la población perteneciente al área de salud del Policlínico Lawton y el Equipo
de Salud Mental (ESM) que atiende dicha área.
MUESTRA
Nuestro estudio cuenta de dos muestras.
Una muestra para la parte cuantitativa, constituida por todos los usuarios que han tenido algún tipo de contacto
con la atención que brinda el CCSM y el Equipo de Salud Mental.
Para la realización de la parte cualitativa del estudio, la muestra estuvo conformada por los participantes de cada
uno de los grupos focales, y que asciende a la cifra de 58 usuarios.
Se conformaron 5 tipos de Grupo focales, de los cuatro primeros grupos se constituyeron 2 subgrupos, no así del
quinto grupo que está constituido por los integrantes del Equipo de Salud Mental.
Se valoran los cinco parámetros:
l- Excelencia profesional.
2- Uso eficiente de recursos
3- Mínimo de riesgos para el paciente.
4- Impacto en salud.
5- Grado de satisfacción de los usuarios.
A continuación se procedió a realizar la evaluación de la atención de los servicios de salud que ofrece el ESM
Lawton, por cada uno de los parámetros anteriormente descritos.
Para ello se confeccionó una Planilla para la evaluación de la calidad de la atención en los CCSM. a la misma se le
adjunta instructivo para el llenado de dicha planilla de evaluación.
Evaluación de la calidad de la atención en el ccsm lawton según los parámetros de la organización
mundial de la salud
l- Excelencia Profesional
Este parámetro es evaluado como EXCELENTE, pues el 100% de los integrantes del Equipo de Salud Mental tienen
título idóneo para ejercer sus actividades.
2- Uso eficiente de recursos.
Es evaluado como EXCELENTE , pues 5 de los miembros del Equipo de Salud Mental permanecen el 70% del
tiempo en la comunidad , quiere esto decir que de las l90 horas de trabajo mensuales, 134 son dedicadas al
trabajo comunitario.
Esto sólo no se cumple en el caso de la Licenciada en Psicología la cual es miembro parcial del ESM pues realiza
actividades comunitarias en otras áreas de salud y en el 2do. nivel de atención
Además el ESM realiza múltiples actividades ( más de 5 alternativas terapéuticas ), por lo que consideramos hace
un uso racional de cada miembro del equipo.
3- Mínimo de riesgos.
Es evaluado éste parámetro como EXCELENTE pues más del 50% de las actividades son dedicadas a la Promoción
y Prevención de salud , por lo que se trabaja evitando la enfermedad y con ello se protege a la población y se
reducen los riesgos del uso de medicamentos . El ESM hace uso de alternativas terapéuticas no medicamentosas,
lo que evita aún más el uso indiscriminado de medicamentos y promueve en los usuarios el autocontrol y la
autoresponsabilidad. Estas técnicas trabajan con el potencial sano de los pacientes y además pueden se utilizadas
en personas aparentemente sanas para el mantenimiento y mejoramiento de su salud.
4-Impacto en salud.
Impacto en el ler. nivel de atención : La evaluación en este aspecto la consideramos EXCELENTE ya que :
. Hay disminución del número de consultas (casos nuevos).
. Aumento de la cobertura asistencial, con aumento de las reconsultas.
. Aumento del número de terrenos en relación con el año anterior al proyecto.
. Diversidad en los terrenos( visitas a escuelas, domicilios, centros laborales, etc )
.Aumento de la dispensarización de pacientes con PRA .Existencia de GAM.
. Disminución de la tasa de Suicidio por debajo de la tasa nacional.
. La relación IS/SC está en 7, por lo que encuentra por encima de 6, cifra considerada como aceptable.
. Se realiza una vez al mes discusión de fallecidos por suicidio y de intentos suicidas.
. No existen actualmente deambulantes en el área de salud estudiada.
. Existe control de estos casos y reinserción de los mismos en la comunidad.
. Aumento considerable de las actividades de Promoción y Prevención.
Impacto en el 2do. nivel de atención : La evaluación dada es de EXCELENTE ya que:
. Hay disminución del número de ingresos en UIC con respecto al año anterior al proyecto.
. Disminución de ingresos en Sala de agudos.
. Disminución de demanda al cuerpo de guardia
5- Satisfacción de los usuarios externos e internos.
Para la evaluación de este aspecto, el cual se considera de gran importancia a la hora de evaluar la calidad de los
servicios de salud, se utilizaron técnicas cualitativas, específicamente la de Grupos focales. Por los resultados
obtenidos en los mismos consideramos la evaluación como REGULAR ya que :
Todos los usuarios externos e internos opinaron que las condiciones estructurales del Centro Comunitario de Salud
Mental son malas, el local está en malas condiciones, no existe privacidad lo cual interfiere en la atención que se
brinda.
Todos los usuarios externos opinaron que el espacio donde se realizan las actividades es reducido , además
algunas de ellas hay que realizarlas al aire libre por lo que cuando llueve o hay mucho sol éstas se ven afectadas.
Plantean que el ambiente externo es desfavorable para el buen desenvolvimiento de las actividades.
La mayoría de los usuarios internos coincide con los planteamientos anteriores.
La mayoría de los integrantes del 4to. tipo de Grupo focal opinó que existían serias dificultades con la reinserción
laboral de los mismos una vez rehabilitados en el CCSM.
La mayoría de los integrantes del ESM plantearon problemas con los recursos materiales, lo cual consideran
interfiere en la confección de Historias clínicas, en las actividades de Terapia Ocupacional , etc )
La mayoría de los integrantes del ESM refieren malas condiciones de trabajo , lo cual en ocasiones causa
desmotivación en los miembros del ESM .
EVALUACIÓN GENERAL
Teniendo en cuenta el resultado de las evaluaciones por parámetros, se concluye que la evaluación de la calidad
de la atención que se brinda en el CCSM Lawton es BUENA, dado que los primeros cuatro aspectos fueron
evaluados de EXCELENTE y el último recibió una evaluación de REGULAR.
TABLA No. 1: CARACTERIZACION DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL SEGUN CAPACITACION
PROFESIONAL Y AÑOS DE EXPERIENCIA
Fuente: Dpto. Personal del Hosp.C. Q. "10 de Octubre" Dpto. Personal del Pol. Lawton.
TABLA No. 2: RECURSOS EN EL CCSM LAWTON AÑO 1995
Fuente: Dpto Contabilidad Policlínico Lawton. Dpto Contabilidad H.D.C.Q. 10 de Octubre.
TABLA No. 3: CARACTERIZACION DE LAS ACTIVIDADES ANTES Y DESPUES DE CUATRO AÑOS
DEL PROYECTO
TABLA No. 3a: CARACTERIZACION DE LAS ACTIVIDADES AL INICIO Y DESPUES DE CUATRO
AÑOS DEL PROYECTO. CONT.
Fuente: Controles Estadísticos del CCSM, Pol. Lawton, H.D.C.Q "10 de Octubre"
TABLA No. 4: IMPACTO DEL PROYECTO EN EL 1ER NIVEL DE ATENCION SEGUN
CONSULTAS Y RECONSULTAS
Fuente: Controles Estadísticos del CCSM Lawton
TABLA No. 5: IMPACTO DEL PROYECTO EL EL PRIMER NIVEL DE ATENCION SEGUN
ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVENCION
Fuente: Estadística del CCSM Lawton
TABLA No. 6: IMPACTO DEL PROYECTO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION SEGUN
TERRENOS REALIZADOS
Fuente: Cotroles Estadísticos del CCSM Lawton
TABLA No. 7: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON SEGUN
INDICADORES DE SALUD (SUICIDIO)
TABLA No. 8: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON SEGUN INTENTO SUICIDA Y
SUICIDIO CONSUMADO EN EL CCSM LAWTON
Fuente: Controles Estadísticos del CCSM Lawton Controles Estadísticos del Municipio Salud 10 de Octubre
TABLA No. 9: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON SEGUN INDICADORES DE
SALUD (DEAMBULANTES)
Fuente: Controles Estadísticos del CCSM Lawton
TABLA No. 10: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON SEGUN PROGRAMA DE
ALCOHOLISMO
Fuente: Dispensarización del CCSM Lawton
TABLA No. 11: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON EN EL 2DO NIVEL DE ATENCION SEGUN
DEMANDA EN EL CUERPO DE GUARDIA
Fuente: Controles Estadisticos del CCSM Lawton
Controles Estadísticos del H.D.C.Q "10 de Octubre
TABLA No. 12: IMPACTO DEL PROYECTO LAWTON EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION SEGUN
INGRESOS EN SALA Y EN UIC
Fuente: Controles Estadísticos del CCSM Lawton
Controles Estadísticos del H.D.C. Q. "10 de Octubre"
CONCLUSIONES
1- La evaluación de la calidad de la atención de los servicios de salud que brinda el CCSM Lawton, atendiendo a
los parámetros de la OMS se comportó de la forma siguiente :
a) Excelencia Profesional : La evaluación fue de Excelente.
b) Uso eficiente de recursos: La evaluación fue de Excelente.
c) Mínimo de riesgos para el paciente: La evaluación fue de Excelente.
d) Impacto en salud: La evaluación fue de Excelente.
e) La evaluación de la satisfacción de los usuarios externos e internos fue de Regular.
2- La evaluacíón final general de la calidad fue de Buena.
3- Consideramos falta divulgación de las actividades y las proyecciones del CCSM en la comunidad, sobre todo en
las acciones de rehabilitación
4- Consideramos que las condiciones físicas del local del CCSM Lawton deben ser mejoradas para contribuir al
confort y privacidad de los usuarios.
BIBLIOGRAFÍA
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13- Berwick. OM: El mejoramiento continúo de la calidad ,como ideal en la atención en salud. En. La garantía de
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15- Boletin OPS. Vol 117 No5. 1995.
16- El mejoramiento continúo como ideal en la atención de salud.Tomado: Traducción del Articulo de Donald M.
Berwick. England. Journal of Medicaments. 320: 53-56. January 5- 1989.
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
