REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 1, No. 1, Marzo 1997
ISSN 1137-3148
Comorbilidad depresión-ansiedad: aspectos clínicos.
José Luis Ayuso Gutiérrez
Profesor Titular de Psiquiatría
Hospital Universitario San Carlos
28040 Madrid
E-mail: jlayuso@ran.es
ARTÍCULO
ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
[Conclusiones]
Los trastornos emocionales constituyen las alteraciones psíquicas más comunes en la
población general. Según los datos de Golberg (1) el 14-18 % de la población general
padece depresión y/o ansiedad clínicamente significativas, aunque sólo el 7 al 9%
acuden a consultar a los médicos de atención primaria, que constituyen sin duda los
primeros interlocutores del paciente ansioso o deprimido. Desgraciadamente, sólo son
identificados correctamente el 3 a 4 % de los casos.
La experiencia clínica sugiere que muchos pacientes que acuden a recibir tratamiento en
los servicios de medicina general o en las consultas psiquiátricas muestran una mezcla
de síntomas ansiosos y depresivos de diversa intensidad. El solapamiento sintomático
plantea importantes cuestiones para el clínico. La cuestión básica es: ¿en qué medida el
predominio de los síntomas ansiosos o depresivos afecta al diagnóstico o al tratamiento?
Por otra parte, a pesar de los numerosos estudios clínicos llevados a cabo en torno a esta
temática, persiste la controversia sobre si los trastornos de ansiedad y los trastornos
depresivos representan distintas entidades clínicas o si se trata de diferentes aspectos de
una misma alteración patofisiológica.
Tres modelos conceptuales principales intentan explicar la relación entre ansiedad y
depresión:
z
Modelo unitario.
z
Modelo dualista.
z
Modelo mixto ansioso-depresivo.
El modelo unitario propone que los estados de ansiedad y los síndromes depresivos son
variantes del mismo trastorno y difieren cuantitativamente. Se sugiere que la ansiedad y
la depresión pueden considerarse como dos estadios sintomáticos del trastorno afectivo,
variando a lo largo del tiempo la ratio síntomas ansiosos/síntomas depresivos, de forma
que el diagnóstico depende del momento a lo largo del curso de la enfermedad en el que
se hace la valoración. Este planteamiento se apoya en estudios como los de Kendell (2)
que demuestran cambios en el diagnóstico a lo largo del tiempo.
Otros apoyos a favor de esta hipótesis unitaria proceden de los datos epidemiológicos
que constatan la alta prevalencia de síntomas depresivos entre los pacientes con neurosis
de ansiedad y los estudios que reportan favorable respuesta de los pacientes ansiosos al
tratamiento antidepresivo.
Los defensores del modelo unitario han sugerido que la ansiedad puede ser un factor
etiológico de la depresión. Así, la depresión parece estar con frecuencia precedida de
períodos prodrómicos de ansiedad persistente.
Finalmente, las escalas conductuales de la depresión y de la ansiedad contienen factores
comunes de ambos trastornos emocionales, encontrándose en numerosos estudios una
alta correlación entre ansiedad y depresión, evaluadas mediante estos instrumentos
psicométricos.
Modelo dualista
Los autores que más apoyan el punto de vista de que la ansiedad y la depresión son
entidades independientes y distintas proceden del grupo de Newcastle.
Roth y cols. (3), Gurney y cols. (4) y Schapira y cols. (5) han comparado los datos
biográficos, clínicos y pronósticos de los pacientes con estados de ansiedad frente a los
pacientes con enfermedad depresiva, demostrando que estos dos trastornos son
independientes y no simples variantes clínicas de un trastorno afectivo.
Así, se ha podido constatar que los pacientes ansiosos reportan con más frecuencia
ansiedad social y desajuste que los pacientes deprimidos, son más sensibles a los
comentarios críticos y sufren con más frecuencia de la ansiedad causada por el estrés
cotidiano. Los rasgos de dependencia e inmadurez son más comunes en el grupo
ansioso. En el M.P.I. (Cuestionario de Personalidad de Maudsley) se ha encontrado, así
mismo, puntuaciones más elevadas de neuroticismo y puntuaciones inferiores de
extraversión en el grupo de pacientes con ansiedad patológica en comparación con el
grupo depresivo.
La edad de comienzo es más precoz en los estados de ansiedad que en la enfermedad
depresiva y la duración de la enfermedad es significativamente más corta entre los
componentes del grupo depresivo.
Shapira et al. (5), del mismo equipo de investigadores, hicieron un seguimiento de 3.8
años de los pacientes originalmente estudiados por Roth et al. (), encontrando que todos
los síntomas estudiados en el follow-up eran más frecuentes y más severos en el grupo
ansioso.
Otra evidencia adicional a favor de la separación de estos trastornos procede de los
estudios familiares. Weissman y cols.(6), mediante un amplio estudio familiar llega a la
conclusión de que el trastorno de pánico, la forma más dramática de los estados de
ansiedad, y la depresión mayor se transmiten de forma específica e independiente.
Modelo ansioso-depresivo
Esta hipótesis propone la existencia de una mezcla de los dos síndromes,
fenomenológicamente diferente tanto de la ansiedad primaria como de la depresión
primaria.
Existe considerable evidencia, no libre de controversia, que sugiere que puede existir un
síndrome depresivo ansioso característico, separado de otros síndromes depresivos y
diferenciado de acuerdo a la fenomenología y a la respuesta al tratamiento. La
controversia en torno a esta formulación descansa en determinar las diferencia entre
depresión ansiosa y depresión mayor con un trastorno de ansiedad concomitante, y en
definir el concepto de depresión atípica, depresión que algunos autores (7), pero no
todos, consideran que la ansiedad prominente constituye una característica básica. Así
mismo, los estudios llevados a cabo mediante el análisis factorial, el análisis de
agrupación de variables ("cluster analysis") y el análisis funcional discriminante han
identificado grupos de pacientes con sintomatología mixta.
Sin entrar más en esta polémica, intentamos abordar el problema del solapamiento de los
síntomas depresivos y ansiosos desde la perspectiva clínica. Para ello, es preciso utilizar
como referencias obligadas, las características básicas de ambos trastornos clínicos, por
una parte, y por otra, el nivel psicopatológico que alcanza la asociación de las
sintomatologías ansiosa y depresiva en el paciente concreto, asociación que con
frecuencia no es correctamente reconocida, ocasionando con ello graves consecuencias
en términos de incremento de la morbilidad y de la mortalidad, especialmente en los
pacientes insuficientemente tratados.
Subjetivamente, la angustia es vivenciada como una emoción de tonalidad básicamente
displacentera, sin causa, y dirigida al porvenir. Se trata de un sentimiento de aprehensión
y una expectativa permanente frente a la posibilidad de que ocurra algo grave: morirse,
volverse loco o realizar un acto incontrolable. Así mismo, la angustia se exterioriza
habitualmente con inquietud y desasosiego junto a manifestaciones físicas que van
desde los síntomas cardiovasculares y respiratorios hasta las sensaciones de mareo,
temblor y escalofríos. Desde el punto de vista fisiológico, el estado de alertización del
organismo implica una activación a nivel del sistema nervioso central de los
mecanismos de control córtico-subcortical y, a nivel periférico, una incrementada
actividad del sistema nervioso simpático, activación que puede constatarse mediante
diversos parámetros fisiológicos.
Constituyen síntomas específicos de la ansiedad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hipervigilancia, tendencia al sobresalto.
Tensión motora.
Percepción de peligro.
Evitación fóbica.
Incertidumbre, inseguridad.
Insomnio de conciliación.
En segundo lugar, la depresión clínica se caracteriza por un estado de ánimo dominado
por la tristeza y la desgana. El individuo se siente desesperanzado, desanimado,
apesadumbrado, incapaz de disfrutar de las cosas que le rodean. Pierde el interés por el
entorno y le resulta difícil concentrarse. En ocasiones el estado de ánimo predominante
no es la tristeza, sino la irritabilidad, el aburrimiento o la incapacidad para reaccionar
afectivamente.
Asociado a este estado de ánimo característico, el paciente deprimido puede presentar
un amplio abanico de síntomas, siendo los principales:
1.
2.
3.
4.
5.
Retardo psicomotor.
Percepción de pérdida.
Falta de interés, anhedonia.
Desesperanza.
Conducta suicida.
6. Autodepreciación, indignidad, culpabilidad.
7. Insomnio tardío.
8. Agravación matutina.
Importa considerar a la hora del diagnóstico, la presencia de síntomas comunes en los
trastornos de ansiedad y en los trastornos depresivos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alteraciones del sueño.
Alteraciones del apetito.
Quejas cardiopulmonares y gastroinstestinales inespecíficas.
Dificultad de concentración.
Irritabilidad.
Fatigabilidad, falta de energía.
El diagnóstico diferencial entre ambos trastornos, por consiguiente, debe basarse en la
presencia o ausencia de los síntomas básicos de la depresión, especialmente tristeza,
anhedonia, ideación suicida y culpabilidad.
La segunda referencia se refiere al nivel psicopatológico implícito en la coexistencia
ansiedad y depresión, nivel que puede limitarse a la cosintomatología, o puede alcanzar
el rango de comorbilidad en sentido estricto.
Hablamos de cosintomatología para referirnos a la coexistencia de síntomas de
depresión y de ansiedad, sin que el número y severidad de los mismos permita al médico
establecer un diagnóstico con exclusión del otro.
En cambio, en los casos en los que los síntomas de ansiedad y de depresión sean
suficientes, en número y en severidad, para establecer ambos diagnósticos hablaremos
de comorbilidad en sentido estricto.
En base a estas referencias distinguimos los siguientes grupos de pacientes con
solapamiento de síntomas ansiosos y depresivos:
1. Pacientes con síntomas de ansiedad y de depresión pero que no cumplen con los
criterios diagnósticos operativos actuales de trastornos de ansiedad o de los
trastornos del humor.
2. Pacientes con trastornos de ansiedad o con trastorno depresivo, asociados
respectivamente a síntomas depresivos o a síntomas ansiosos.
3. Pacientes que cumplen los criterios de ambos diagnósticos: trastorno depresivo y
trastorno de ansiedad. Recordemos que en los sistemas de clasificación
jerarquizados, por ejemplo el DSM-III, se excluye un diagnóstico si los síntomas
son debidos a un trastorno coexistente que ocupe una posición más elevada en la
jerarquía. De esta forma, sólo se formulaba un diagnóstico, pero se impedía
estudiar la relación entre ambos trastornos. Con el enfoque de la comorbilidad
imperante a partir de la introducción del DSM-III-R se posibilita esta relación.
I
La Clasificación Internacional de Enfermedades (C.I.E.-10) introdujo el concepto de
trastorno mixto de ansiedad y depresión para definir una categoría clínica en la que los
pacientes presentan ambos síntomas ansiosos y depresivos en número y/o intensidad
limitados, es decir, no suficientemente intensos para poder cumplir con los criterios
diagnósticos del trastorno depresivo o del tratorno de ansiedad. El síndrome es definido
como una mezcla de síntomas ansiosos y depresivos de similar importancia, asociados
con algunos síntomas autonómicos, como temblor, palpitaciones y molestias gástricas.
Estos casos son frecuentes en las consultas de los médicos de atención primaria y en la
población general. Un estudio epidemiológico llevado a cabo por Judd (8) establece la
prevalencia anual del llamado SSAD (Subsyndromal Symptomatic Anxiety and
Depression) en el 2.5 % de la población. Esta categoría estaba definida por la presencia
simultánea de dos o más síntomas de depresión que figuran en la Sección de Depresion
del D.I.S. (Diagnostic Interview Schedule) y la simultánea presencia de dos o más
síntomas de Trastorno de Ansiedad Generalizada (DSM-III-R). Desde la perspectiva
asistencial, se trata de una patología emocional que en un alto porcentaje de los casos no
es correctamente identificada por el médico de familia y la mayoría de los pacientes no
reciben un tratamiento adecuado (1). No se trata por otra parte de alteraciones sin
relevancia clínica. A este respecto, Katon y Roy-Byrne (9) encontraron que los pacientes
con síntomas mixtos ansiosos y depresivos no suficientemente severos para cumplir con
los crierios diagnósticos operativos, tenían sin embargo descensos significativos en el
rendimiento social y laboral, y tendían a exhibir muchos síntomas somáticos
funcionales. Estos pacientes utilizan los servicios médicos, tanto psiquiátricos y no
psiquiátricos, con más frecuencia que los enfermos libres de síntomas emocionales. Así
mismo, tienen mayor riesgo de sufrir trastornos depresivos o ansiosos de mayor
gravedad al exponerse a circunstancias estresantes de cierta entidad y presentan una
prevalencia-vida significativamente mayor de ideación suicida (12% vs. 6%) y de
tentativas autolíticas (3% vs. 1%) que entre los sujetos libre de trastorno mental (8).
II
En los servicios psiquiátricos, la coexistencia de síntomas ansiosos y depresivos puede
también observarse muy frecuentemente en pacientes que cumplen criterios diagnósticos
tanto de trastorno de ansiedad como de trastorno depresivo.
La experiencia clínica demuestra que los pacientes con trastorno depresivo mayor
presentan habitualmente diversos niveles de sintomatología ansiosa. Fawcett y Kravitz
(10), en un estudio realizado con 200 pacientes afectos de depresión mayor, encontraron
que el 62% tenía a al menos ansiedad psíquica moderada y el 42% sufría al menos
ansiedad somática moderada.
Según Hamilton (11) en el 96% de los casos, la depresión se presenta con síntomas
ansiosos que forman parte del cuadro clínico. Los más frecuentes son:
1.
2.
3.
4.
Preocupaciones.
Ansiedad psíquica.
Ansiedad somática.
Agitación.
Asímismo, la coexistencia de ambos tipos de sintomatología en pacientes con depresión
mayor parece constituir un indicador de gravedad de la psicopatología.
Junto a la alta incidencia de síntomas de ansiedad en los pacientes depresivos, hay
muchos estudios que confirman la presencia de síntomas depresivos en los pacientes
ansiosos. Hiller y colaboradores (12) consideran que la probabilidad de solapamiento
sintomatológico es todavía mayor en pacientes con trastornos de ansiedad que en
pacientes con trastorno depresivo.
Roth y colaboradores (3) encontraron que los síntomas depresivos estaban presentes en
el 65% de los pacientes ansiosos, mientras que Clancy y colaboradores (13) constataron
la presencia de estos síntomas en el 44% de los casos. Estos datos muestran que los
síntomas de ansiedad frecuentemente, aunque no siempre, anteceden a los síntomas
depresivos, sugiriendo la existencia de un período prodrómico en el cual la ansiedad
crónica y el estrés podrían producir efectos fisiológicos determinantes del
desencadenamiento del trastorno depresivo.
III
Se dispone de abundante literatura científica que confirma la frecuente coexistencia de
trastornos de ansiedad y trastornos depresivos. El 50 al 80% de los pacientes con
trastorno de pánico presentan depresión mayor (14). El 34 % de los pacientes que sufren
inicialmente de ansiedad desarrollan ulteriormente depresión secundaria (15). Según
Angst y colaboradores (16), el 49% de los pacientes con trastorno de ansiedad padecen
también depresión clínica, mientras que el 36% de los pacientes con depresión mayor y
el 60% de los enfermos con trastorno distímico padecen trastorno de ansiedad.
De acuerdo a Noyes y colaboradores (17), es más frecuente la comorbilidad entre los
pacientes con trastorno por crisis de angustia que entre los pacientes con trastorno de
ansiedad generalizada. Así, el 34% de los pacientes de ansiedad generalizada y el 56%
de los afectos de trastorno de pánico presentan depresión mayor secundaria.
Finalmente, en un estudio reciente (8) la prevalencia-vida de comorbilidad de los
trastornos de ansiedad en los sujetos diagnosticados de depresión mayor en el proyecto
E.C.A. fue de 51%, incluyendo pacientes que cumplían con los criterios diagnósticos de
dos o más trastornos de ansiedad según el DSM-III.
¿Qué trascendencia tiene el fenómeno de la comorbilidad ansiedad/depresión desde el
punto de vista del pronóstico clínico y de las consecuencias sociales?
Básicamente, los pacientes con comorbilidad de ansiedad y depresión se caracterizan
porque:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Presentan mayor gravedad.
Tienen un nivel más alto de sufrimiento.
Ofrecen mayor tendencia a la cronicidad.
Muestran peor respuesta al tratamiento.
Exhiben mayor deterioro psicosocial.
Tienen mayor riesgo suicida.
Habría que agregar a esta lista la mayor incidencia de alcoholismo y abuso de
substancias, señalada en los pacientes con trastorno de pánico y depresión comórbida
(18).
Judd (8) ha documentado, en base a los datos del proyecto epidemiológico ECA, que la
comorbilidad depresión-ansiedad incrementa extraordinariamente la utilización de los
servicios médicos (no psiquiátricos), pasando de una tasa de 36%, correspondiente a la
depresión pura, al 49% cuando se asocia un trastorno de ansiedad y al 69% cuando hay
dos o más trastornos de ansiedad.
Merece especial atención la evidencia recientemente reportada sobre el significativo
incremento del riesgo de suicidio en los pacientes con comorbilidad ansiedad/depresión.
A este respecto, Angst (19) ha encontrado que el 30 % de los pacientes con trastorno por
angustia con depresión asociada había realizado tentativas de suicidio. Análogamente
Weissman y colaboradores (20) ha constatado un notable aumento del porcentaje de
casos con tentativas suicidas entre los pacientes con comorbilidad en relación a los
sujetos afectos de trastorno de pánico o de depresión sin complicar.
CONCLUSIONES
1. La prevalencia de los trastornos de ansiedad y de los trastornos depresivos es muy
elevada.
2. Con frecuencia no son diagnosticados ni tratados adecuadamente.
3. La comorbilidad o la cosintomatología de la depresión y ansiedad son habituales y
no constituyen una excepción.
4. La coexistencia de ambos síndromes implica un alto impacto en el curso evolutivo
y en la respuesta al tratamiento.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Ayuso Gutiérrez JL. Comorbilidad depresión-ansiedad: aspectos clínicos. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1997
Marzo [citado 6 Mar 1997];1(1):[15 screens]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num1/art_2.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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