CONSENSO
SOBRE
HERRAMIENTAS
DE
EVALUACIÓN
COGNITIVA
Y
NEUROPSICOLÓGICA EN CENTROS GERONTOLÓGICOS: ALGUNAS IMPLICACIONES
PRÁCTICAS
David Facal Mayo, José Caamaño Ponte.
david.facal@usc.es
RESUMEN
La estrategia de atención a las personas con deterioro cognitivo pasa en el futuro por dos
opciones, a saber, recursos de permanencia en el hogar (SAD, clínicas de memoria, centros de
día...) e institucionalización en centros gerontológicos de diferentes modelos operativos de
gestión. Previamente, los equipamientos sociales y / o sanitarios son esenciales para el
diagnóstico del deterioro cognitivo y, con posterioridad, para el tratamiento de continuidad. La
atención al deterioro cognitivo y las demencias (trastornos neurocognitivos) supone un reto
social y asistencial, constituyendo una realidad de difícil abordaje; sin embargo parece
imprescindible hacerlo en el presente pensando en el futuro por razones epidemiológicas. Una
adecuada valoración cognitiva y neuropsicológica permitirá, no solo maximizar la conocida
necesidad de medidas de detección precoz a nivel poblacional, sino también optimizar el
rendimiento de los centros, a través de una adecuada gestión de la carga de trabajo según el
grado de deterioro cognitivo de las personas mayores usuarias, y estudiar la eficacia de las
intervenciones cognitivas. Si bien el nivel de adaptación y baremación de los instrumentos en
nuestro contexto dista de ser óptimo, es necesario dar pasos en esta dirección. Por ello el
presente trabajo incluye una propuesta de protocolo básico de evaluación cognitiva a partir del
cual será posible abordar la validación de determinados instrumentos y la elaboración de
baremos más próximos a la realidad de las personas mayores que envejecen en nuestro
entorno. Una forma razonable de realizarlo es desde la investigación, desarrollo, innovación y
la transferencia del conocimiento, en el caso que nos ocupa conocimiento referido a la
valoración cognitiva y neuropsicológica.
En 2015, el Grupo de Trabajo en Evaluación Cognitiva y Neuropsicológica de la Sociedade
Galega de Xerontoloxía e Xeriatria publicó en la Revista Española de Geriatría y Gerontología el
"Estudio exploratorio sobre el uso de instrumentos de evaluación cognitiva y neuropsicológica
en centros de personas mayores de Galicia." 1Dicho estudio se realizó a través de encuesta en
1
Rev Esp Geriatr Gerontol 2015;50:62-70 - DOI: 10.1016/j.regg.2014.09.004
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línea a los socios de la SGXX entre diciembre de 2013 y enero de 2014. Participaron 49
profesionales, de los cuales 26 eran profesionales de la psicología y 10 de la medicina. Se
encontró un consenso en el uso del MMSE como instrumento de cribado y del GDS como escala
global de la demencia. Estos resultados podrían explicarse, al menos parcialmente, por la
existencia en los centros de protocolos de evaluación cerrados y por el elevado grado de
deterioro que existe en los centros, que dificulta la aplicación de pruebas más complejas. En el
campo de las baterías generales para la valoración de las demencias la variabilidad es mayor
(CAMCOG-R, ADAS-Cog, Test Barcelona abreviado), lo que a interpretación de los autores
reflejaría un mayor grado de reflexión y elaboración por parte de los profesionales. La inclusión
en estas baterías de tareas o ítems específicos para determinadas funciones cognitivas, o
incluso de subescalas para determinadas áreas como en el caso del CAMCOG-R, podría explicar
así mismo la baja utilización de pruebas específicas.
A partir del estudio exploratorio, y a través de diferentes jornadas de trabajo en las cuatro
provincias gallegas, se elaboró un "Documento Técnico de Consenso de la Sociedade Galega de
Xerontoloxía e Xeriatría sobre herramientas de evaluación cognitiva y neuropsicológica en
centros gerontológicos"2 Dicho documento parte de la premisa de que, si bien es cierto que en
la actualidad disponemos de una amplia variedad de instrumentos que nos permiten realizar
evaluaciones
cognitivas
en
los
diferentes
estadios
del
continuum
que
va
desde
el
envejecimiento cognitivo saludable a las demencias degenerativas, no lo es menos que dichos
instrumentos se ven fuertemente influenciados por variables tales como la edad y el nivel
educativo de los sujetos, así como por una incompleta validación en nuestro contexto. Previo a
la elaboración del protocolo de evaluación, se tuvieron en cuenta una serie de aspectos que
relevantes para tal propósito, entre ellos:
1) Incluir a los familiares y cuidadores en el proceso de valoración. Además de la
evaluación del rendimiento cognitivo de la persona mayor, se considera fundamental la
entrevista al usuario y familiares. La primera sirve para observar el nivel de funcionamiento
espontáneo, conocer la historia (edad, nivel de escolaridad y actividad previa), así como para
conocer la propia percepción sobre las alteraciones cognitivas que padece y el grado de
autoconciencia que tiene la persona de sus limitaciones y de las consecuencias psicosociales
que se producen. La segunda, la entrevista con los familiares, completa y contrasta la
información que ha proporcionado el usuario, ya que es frecuente que éste tenga una visión
distorsionada del deterioro cognitivo que sufre. En la revisión realizada se recogen
herramientas como la Escala de Demencia de Blessed, Tomlinson y Roth, el Cambridge
Examination for Mental Disorders of the Ederly (CAMDEX-R), el Informant Questionnaire on
2
http://sgxx.org/wp-content/uploads/2017/06/ManualConsenso-1.pdf
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Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE), de Jorm y Korten, o el cuestionario AD8 en su
versión española, cuestionario finalmente recomendado por su naturaleza breve (8 ítems de
respuesta sí/no) y por estar sometido a una rigurosa validación para su utilidad diagnóstica.
2) Emplear instrumentos baremados y validados. A la hora de realizar una evaluación
cognitiva y neuropsicológica, especialmente en cuanto al cribado y diagnóstico del deterioro
cognitivo, es necesario trabajar con instrumentos adaptados y validados a la población objeto
de estudio. El proceso de adaptación, cuando el instrumento fue elaborado fuera de nuestro
contexto sociocultural o está diseñado para emplearse con una población de características
determinadas (por ejemplo, personas con déficits sensoriales o demencias), constituye el
primer paso para emplear un instrumento con garantías. La adaptación lingüística debe de ser
rigurosa para garantizar que el instrumento varíe lo menos posible en función de la lengua en
la cual se administre. Asimismo, la adaptación cultural implica tener en cuenta las
peculiaridades culturales y sociales de la población para la cual se está adaptando el
instrumento. Así, en este proceso deben tenerse en cuenta aspectos como: la frecuencia de las
palabras incluidas en una lista de memorización; evitar emplear dibujos que representen a
animales exóticos difícilmente reconocidos por las personas de la población a la que va
dirigida; o tener en cuenta saberes generacionalmente significativos para evaluar el
conocimiento general del mundo, como por ejemplo a través de los subtests de información.
Otro aspecto que debemos conocer es el relativo a la fiabilidad, validez y establecimiento de
los baremos adaptados a una población concreta. Los diferentes indicadores de fiabilidad y
validez determinan el grado de precisión de un instrumento, mientras que los baremos
permiten conocer la distribución de las puntuaciones en una población concreta y las
puntuaciones de corte que mejor discriminan entre subgrupos de esa población (por ejemplo,
personas sanas de personas con deterioro). Es necesario resaltar que los valores de fiabilidad y
validez de un test y sus baremos pueden variar de forma importante en función de la población
y contexto en el que se evalúen (centros residenciales, centros de día, centros de mayores en
el ámbito comunitario, etc), comprometiendo la utilidad del mismo.
3) Seleccionar tests de evaluación cognitiva adecuados. Para realizar una valoración
cognitiva completa se deben utilizar diferentes instrumentos ajustados a las características de
la evaluación y de la población objetivo. El primer paso sería seleccionar una herramienta
adecuada de cribado cognitivo general. De las analizadas, se recomienda el MoCA test como
prueba de detección de las disfunciones cognitivas leves. El MoCA examina la atención, la
concentración, las funciones ejecutivas (incluyendo la capacidad de abstracción), la memoria,
el lenguaje, las capacidades visuoconstructivas, el cálculo y la orientación. El tiempo de
administración requerido es de aproximadamente diez minutos, siendo la puntuación máxima
de 30, considerándose normal una puntuación igual o superior a 26.
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De forma complementaria a esta aproximación, en los últimos años se han popularizado
herramientas de cribado destinadas específicamente a la evaluación rápida de la memoria
episódica. Como ejemplo de esta tendencia, se recoge el test de alteración de memoria
(T@M), formado por cinco subtest: codificación; orientación temporal; memoria semántica;
recuerdo libre; y recuerdo facilitado. Se trata de una herramienta breve, fácil de administrar y
de puntuar, y que discrimina entre personas mayores con un patrón de envejecimiento
cognitivo normal y pacientes con deterioro cognitivo de tipo mnésico. Finalmente, en relación a
las escalas de estadiaje, se analizan en el documento las limitaciones de la Escala de Deterioro
Global, y se propone como alternativa la Graduación Clínica de la Demencia (traducción del
Clinical Dementia Rating, CDR), que se adaptaría mejor al distinto espectro de demencias
degenerativas, además de incluir juicios relevantes para planificar la intervención.
4) Considerar la sensibilidad al cambio de los instrumentos. El objeto último de la
evaluación en psicogerontología y, en general, en el estudio del envejecimiento como
fenómeno humano, es conocer los procesos de cambio3. En este sentido, a través de los
estudios longitudinales se trata de evaluar el efecto del tiempo. Se trata, igualmente, de una
estrategia para evaluar el efecto de una intervención. En el contexto de los centros de atención
a Mayores, ciertas limitaciones de los estudios longitudinales (mortandad experimental,
requerir un número importante de observaciones) se pueden subsanar en parte incorporando a
la investigación los procesos continuados de atención, evaluación y seguimiento. En este
sentido, además de su fiabilidad, validez y adecuación a la cultura y nivel de desempeño de la
persona evaluada, a la hora de seleccionar un test debemos considerar la sensibilidad al
cambio.
5) Evaluar los trastornos conductuales y psicológicos. Históricamente minimizada su
importancia por el paradigma cognitivo en las demencias, los síntomas psicológicos y
conductuales han permanecido en un segundo plano en cuanto a relevancia evolutiva en el
deterioro cognitivo. La evaluación de los procesos neurodegenerativos y demencias asociadas
debe, sin embargo, llevar implícita una valoración minuciosa de las manifestaciones
psicológicas y conductuales asociadas al envejecimiento cerebral patológico, incluyendo
manifestaciones específicas como la apatía, la depresión y la agitación.
6) Tener en cuenta la reserva cognitiva de los participantes. A la hora de realizar una
evaluación cognitiva, tenemos que tener presente no solo el grado de deterioro de la persona
mayor, sino también los recursos con los que cuenta ésta para afrontar la tarea demandada.
En este sentido, se define la reserva cognitiva como la capacidad de adaptación del cerebro a
3
Rev Esp Geriatr Gerontol 2014;49:148-9 - DOI: 10.1016/j.regg.2014.02.009
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una situación de deterioro utilizando recursos cognitivos de procesamiento que permiten
compensar ese deterioro, de tal modo que la capacidad de adaptación del cerebro vendría
determinada por las experiencias de vida y los hábitos de vida de las personas.
7) Incorporar la valoración cognitiva en la valoración geriátrica y gerontológica
integral. Se resalta la importancia de realizar una adecuada exploración cognitiva encuadrada
en el contexto de la valoración geriátrica integral, entendida ésta como la herramienta clave en
la evaluación de las personas mayores, tanto en la atención primaria de salud como en la
atención especializada. Consiste ésta en la evaluación global y multidimensional del paciente
desde el punto de vista físico, funcional, mental y social, de forma integrada 4. En el proceso de
evaluación neuropsicológica es necesario implementar aspectos de la exploración con datos de
la valoración geriátrica global, como la revisión de terapias previas y actuales (médicas,
farmacológicas, psicológicas, físicas...), o pruebas de neuroimagen y/o biológicas disponibles
De acuerdo con lo expuesto en la anterior sección, se realizó una propuesta de protocolo de
evaluación básico que: a) permitiera una aproximación de lo general a lo particular, que se
estima fundamental en el contexto de la valoración geriátrica y gerontológica; b) que sirviera
para maximizar la efectividad y eficiencia de la valoración cognitiva, teniendo en cuenta la
sensibilidad, adecuación a la persona mayor y encaje en el funcionamiento de los centros; c)
cuyo proceso de validación permitiera garantías en la aplicación de los tests, aun cuando
carecemos en algunos casos de baremos específicos para la población gallega. Dicha propuesta
se recoge en la Figura 1, e incluye herramientas de estadiaje, de entrevista para familiares o
informantes, tests de depresión y conductuales, y tests cribado general y específico.
4
https://www.semfyc.es/formacion-y-recursos/atencion-a-las-personas-mayores-en-atencion-primaria/
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Figura1. Protocolo de evaluación cognitiva y neuropsicológica del grupo de trabajo de la SGXX
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Respecto a las implicaciones prácticas de dicho documento, en el estudio exploratorio sobre el
uso de instrumentos de evaluación cognitiva y neuropsicológica en centros de personas
mayores de Galicia, los autores sugerimos un riesgo de polarización del sector de la
psicogerontología, en el que un porcentaje elevado de profesionales emplean unos pocos
instrumentos generales y un porcentaje pequeño un número elevado de instrumentos
específicos. En el Documento de consenso nos reafirmamos en esta postura, entendiendo que
la estrategia de atención a las personas con deterioro cognitivo pasa por recursos de
permanencia en el hogar (SAD, clínicas de memoria, centros de día...) e institucionalización en
centros gerontológicos, ambos altamente especializados. En este sentido, una adecuada
valoración cognitiva y neuropsicológica debe permitir optimizar el rendimiento de los centros, a
través de una adecuada gestión de la carga de trabajo según el grado de deterioro cognitivo
de las personas mayores usuarias, así como el estudio de la eficacia de las intervenciones
cognitivas. Si bien el nivel de adaptación y baremación de los instrumentos en nuestro
contexto dista de ser óptimo, se considera que es necesario dar pasos en esta dirección 5.
Se concluye que la atención al deterioro cognitivo y las demencias supone un reto social y
asistencial de primer orden, y que es necesaria una capacitación y tecnificación óptima de los
profesionales que trabajan en el sector, manteniendo además los aspectos humanos de
comunicación, empatía y respeto a los demás. Es imprescindible hacerlo en el presente
pensando en el futuro, por razones epidemiológicas y profesionales. La forma razonable de
realizarlo es desde la investigación, desarrollo, innovación y la transferencia del conocimiento,
desarrollando herramientas adecuadas y llevando a cabo investigaciones que proporcionen
materia crítica para la praxis profesional reflexiva6.
5
Psicothema. 2015;27(1):32-9. doi: 10.7334/psicothema2014.169; Int J Geriatr Psychiatry. 2014
Jun;29(6):602-9. doi: 10.1002/gps.4042. Epub 2013 Oct 22.
6
http://www.mdpi.com/journal/geriatrics/special_issues/aging_cognitive
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