Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 8, núm. 2 Julio 2009
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
CONTROVERSIAS SOBRE LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA
DE LOS RESIDENTES EN PSIQUIATRÍA
José Manuel Chouza (Profesor Asociado de Psiquiatría de la Universidad del País
Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea), José Guimón (Catedrático de Psiquiatría de la
UPV/EHU)
RESUMEN
La actual Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría española ha elaborado un
nuevo programa de formación de residentes que incluye un completo plan para asegurar
las competencias en psicoterapia de los futuros psiquiatras. La Comisión ha encargado a
un grupo de expertos que desarrolle un programa detallado para cumplir esas
exigencias. En este artículo se analiza la información internacional en cuanto a las
exigencias formativas, los modelos teóricos escogidos y los criterios de supervisión y
evaluación de los programas.
PALABRAS CLAVES: Formación psicoterapia. Residentes.
SUMMARY
The current Spanish National Psychiatry Commission has prepared a new resident
training programme that includes a comprehensive plan to ensure future psychiatrists
have the necessary skills in psychotherapy. The Commission has commissioned a
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group of experts to develop a detailed programme to comply with those requirements.
This article analyses the information available internationally, along with the training
requirements, the chosen theoretical models, and the criteria to monitor and assess the
programmes.
KEY WORDS: Psychiatric residents. Psychotherapy training.
En un reciente artículo hemos revisado la evolución de la práctica de la
psicoterapia entre los psiquiatras de distintos países y en especial en España, haciendo
algunas consideraciones sobre la necesidad de adaptar los programas españoles de
formación de los residentes para rectificar las insuficiencias detectadas. La actual
Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría española ha elaborado un nuevo
programa de formación de residentes que incluye un completo plan para asegurar las
competencias en psicoterapia de los futuros psiquiatras. La Comisión ha encargado a un
grupo de expertos que desarrolle un programa detallado para cumplir esas exigencias
que deberá estar preparado para finales de este año. Si esas instrucciones se cumplen es
seguro que cambiará radicalmente el perfil y la identidad de los futuros psiquiatras
españoles.
En España hace quince años tan sólo el 35% de los psiquiatras españoles que
trabajaban en el sector público utilizaban la psicoterapia dinámica (1). Las cifras
actuales, que ofrecen el estudio de Yllá en 2003 (2) son aún inferiores. Se ha extendido
entre algunos psiquiatras, más en España pero también en otros países, la impresión de
que la Psiquiatría pierde rigor al incorporar la psicoterapia y las dimensiones
psicosociales en el trabajo clínico. En ese mismo sentido se ha observado estos últimos
años una falta de interés en la formación en psicoterapia , especialmente en la de
orientación psicodinámica, en los programas de residencia (3). Las causas que se han
aducido para explicar esta disminución son varias: falta de tiempo para la reflexión
psicodinámica cuidadosa, competencia con la explosión de los conocimientos en
psicofarmacología, avances en la genética, políticas de gestión económica de la salud,
etc.
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En un esfuerzo por obtener informaciones internacionales sobre los programas
de formación de los residentes se han realizado algunos trabajos para obtener y
diseminar la información acerca del entrenamiento de los psiquiatras en el mundo, lo
que puede ayudar a que los distintos programas aprendan los unos de los otros. Un
estudio conjunto entre la OMS y la Asociación Mundial de Psiquiatría (AMP) ha
obtenido información de 143 sociedades médicas nacionales que ha sido publicada en
un Atlas (www.who.int./mental_health/evidence/Atlas_training_final:pdf). Los
resultados de estos sondeos mostraron un déficit general y una gran variabilidad de la
formación a lo largo del mundo. En especial en lo que concierne a la formación en
Psicoterapia. A la vista de esa información, la AMP (WPA) ha desarrollado un
curriculum para recomendarlo de cara a la formación de los residentes en Psiquiatría en
todo el mundo (www.wpanet.org/institutional/programs2.html).
Zisook y cols. (4) han descrito con cierto detalle la formación en psicoterapia
requerida por diversos programas de residentes, algunos de los cuales serán descritos en
las siguientes páginas.
1. LAS NUEVAS EXIGENCIAS SOBRE LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA
DE LOS RESIDENTES
En los Estados Unidos, la psicoterapia está recibiendo actualmente menos interés
entre los residentes y sus formadores pensando que la psiquiatría pierde rigor al
incorporar la psicoterapia y las dimensiones psicosociales en el trabajo clínico, Con
ello, en opinión de algunos (5),una generación de psiquiatras norteamercicanos se ha
encontrado con una formación deficiente en psicoterapia.
El ACGME (Accreditation Council for Graduate Medial Education),
preocupado por la mencionada desatención hacia la psicoterapia, introdujo en el 2001
un programa de formación enunciando las competencias que el futuro psiquiatra debería
tener en ese campo. En el programa de formación en los EE.UU los residentes son
acreditados por el American Board of Psychiatry and Neurology. El curriculum exige la
formación en seis competencias principales (habilidades clínicas, habilidades
interpersonales y de comunicación, conocimiento médico, aprendizaje basado en la
práctica, profesionalismo y práctica basada en los sistemas y en cinco "competencias en
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psicoterapia" (cognitiva, combinada, dinámica, breve y de apoyo). Parece que, en la
próxima revisión las cinco competencias en psicoterapias se incorporan a las demás
"habilidades clínicas" y que se resumirán de cinco a tres o a menos.
En Canadá, la formación de los psiquiatras requiere cinco años durante los que
se espera que se aprendan tanto tratamientos biológicos como psicoterapias individual,
grupal y familiar. Se ofrece supervisión de psicoterapias una hora por semana como
mínimo durante dos años. El entrenamiento en psicoterapia suele ser, de hecho, más
extenso, debido especialmente a que, en el sistema de salud de Canadá, los tratamientos
psicoterápicos se remuneran en su totalidad. En ese país, las Universidades de Toronto
y McMaster expandieron ya en los años 90 los componentes de psicoterapia de sus
programas(7).
En el Reino Unido, en el programa para residentes en Psiquiatría (dirigido por el
Royal College of Psychiatrysts) comprende tres años de especialidad básica y seis
rotaciones clínicas de seis meses cada una con la exigencia de aprobar posteriormente
las dos partes de un examen que, si es superado, confiere al candidato el diploma de
especialidad en Psiquiatría. Cada cinco años se exige una reacreditación, Además, se
puede recibir también formación en sub-especialidades que incluyen la psicoterapia.
Para adquirir experiencia psicoterápica hay cinco requisitos básicos: desarrollo de
habilidades de entrevista; formación psicoterapéutica en un psiquiátrico; realización de
un mínimo de tres casos breves (de doce a dieciséis sesiones), cada uno con un modelo
psicoterapéutico diferente; un caso a largo plazo individual (doce a dieciocho meses),
usando cualquier modelo apropiado; y alguna experiencia de psicoterapia de grupo o
pareja, familia y terapia sistémica.
Las guías del Royal College of Psychiatrysts establecen un mínimo de cinco
requisitos de experiencia de psicoterapia : a) desarrollo de habilidades de entrevista, b)
experiencia en la formulación psicoterapéutica de trastornos psiquiátricos, c) conducir
un mínimo de 3 tratamientos cortos (de doce a dieciséis sesiones), cada uno con un
modelo psicoterapéutico diferente, d) conducir un tratamiento individual largo (de doce
a dieciocho meses) utilizando cualquier modelo, e) tener alguna experiencia en
psicoterapia de grupo o pareja, familiar o sistémica.
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En Alemania, una ley exige que todas las facultades de Medicina enseñen la
psicoterapia y la medicina psicosomática, y esto ha llevado a la creación de varias
cátedras nuevas y programas de formación independientes. En 2002 se establecieron
nuevas regulaciones para la formación de médicos en el campo de la medicina
psicosomática y de psicoterapia. En 2006 un estudio(9) exploró la opinión de los
profesores. Las nuevas reglas fueron evaluadas positivamente, aunque las valoraciones
fueron menos positivas para los aspectos de "práctica clínica" y los objetivos de
"aprendizaje afectivo" que, según parece, no habían sido logradas adecuadamente. Los
nuevos formatos propuestos para los cursos se habían empleado bastante poco. Los
problemas principales fueron la falta de recursos, la poca coordinación con otras áreas
especializadas, y la dificultad de la evaluación.
En mayo de 2003 el consejo médico alemán facultó a cualquier médico a
completar una formación avanzada en lo que se ha llamado "psicoterapia relacionada
con la especialidad"(10). Los críticos vieron esta iniciativa como un riesgo de diluir la
psicoterapia médica, pero la mayoría aplaudieron la posibilidad que ofrecía de utilizarla
en psicosomática. La Universidad de Freiburg ha desarrollado en el departamento de
medicina psicosomática y psicoterapia, un currículo que ofrece cursos en bloques
durante un periodo de dos años.
En España, el programa de formación de Residentes aprobado por la primera
Comisión Nacional de Especialidades, pese a sus deseos, no logró introducir exigencias
sobre psicoterapia más allá de una mención a la conveniencia de que los residentes
participaran en "experiencias grupales". Las asociaciones que participan en la FEAP
(Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas) deben ajustarse a unas
Normas de Acreditación de programas de formación de psicoterapeutas aprobadas por
la Junta Directiva de la EAP ("European Association of Psychotherapists") el 16 de
enero de 1998, con modificaciones aprobadas en enero de 2005, pero abarcan a todas las
profesiones de la salud mental y no tienen un valor oficial. La actual Comisión
Nacional de la Especialidad de Psiquiatría ha elaborado un nuevo programa de
formación de residentes, aprobado por Orden Ministerial SCO 2616 del 1de septiembre
de 2008, que incluye un exigente esquema de plan para asegurar las competencias de los
psiquiatras. Una sub-comisión de expertos lo está ahora desarrollando y tiene que
someter una propuesta a finales del año 2009.
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2. LA FORMACIÓN EN DIVERSOS MODELOS
En los EE.UU, el Psychiatry Residency Review Committee of the Accreditation
Council for Graduate Medical Education en sus nuevas exigencias(11) dice que el
residente tiene que mostrar competencia en al menos cinco tipos de psicoterapias
específicas: psicoterapia psicodinámica, terapia cognitivo-conductual, psicoterapia de
apoyo, psicoterapia combinada con medicación y psicoterapia breve. Por su parte, en
esa línea, la American Association of Directors of Residency Training (AADPRT)
nombró un Comité sobre Competencias (Task Force on Competency) para ayudar a los
directores a formular y gestionar sus programas y ha establecido cinco sub-grupos que
han dictado ejemplos de competencias para cada modelo de psicoterapia: breve,
cognitivo conductual, psicodinámica, de apoyo y combinada (psicoterapiapsicofarmacología) (6) y requisitos pasa alcanzaras.
Pese a la existencia de esos requisitos, la insistencia de muchos psiquiatras
formadores en imbuir en los residentes el seguimiento estricto de las normas de la
Medicina basada en las pruebas (Evidence Based Medicine) ha retrasado su
cumplimiento. Por ello, la American Psychiatric Association (APA) estableció un
"Comité de Psicoterapia para los Psiquiatras" presidido por Plakum que, para obtener
una información más detallada de la situación, está desarrollando dos sondeos: uno para
psiquiatras prácticos y otro para residentes. Propone este autor que se ofrezca un modelo
de formación en psicoterapia que evite la competencia entre escuelas con lo que él llama
un "formato en Y". En ese modelo se comienza enseñando las habilidades comunes del
psicoterapeuta, independientes de la aproximación teórica, que incluyen la alianza
terapéutica, la comprensión de los límites y la prescripción de medicaciones como parte
de la terapia. El modelo compara después las diferencias entre las diferentes escuelas de
psicoterapia.
Diversos expertos discutieron el papel futuro de la psicoterapia dinámica en la
reunión de al APA en 2004. Los que se mostraban favorables subrayaban la importancia
de la psicoterapia psicodinámica como básica en la identidad del psiquiatra, mientras
que los que estaban en contra apoyaban sólo transmitir las habilidades psicoterapéuticas
"basadas en las pruebas" y subrayaban los problemas de la escasez de tiempo de los
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psiquiatras y los residentes, los cambios en la práctica clínica, y la necesidad de
demostrar las competencias en los campos exigibles.
En Canadá, en 2001, un "Comité de Revisión de competencias" ordenó que los
programas de formación de residentes mostraran competencias en cinco formas de
psicoterapia incluyendo la psicodinámica. Una encuesta (7) sobre la formación en
psicoterapia de los programas canadienses, discutió los resultados de los programas
basados en las pruebas manualizados, de tiempo limitado cognitivo conductuales e
interpersonales , dando más importancia que antes a la evaluación de las competencias y
a la integración de la tecnología. Encontró que, en realidad, estas últimas
aproximaciones eran poco frecuentes comparadas con lasa dinámicas.
La Universidad McMaster ofrece formación dinámica, multipersonal y limitada
en el tiempo (focal-emocional, cognitivo-conductual e interpersonal) en un programa
que ha demostrado su eficacia(15). Factores más subjetivos como la empatía se tratan en
primer lugar en el curriculum. Más avanzado el programa hay supervisiones de sesiones
grabadas en video para que las supervisiones no se basen sólo en lo que nos cuentan los
residentes y para obtener fiabilidad entre jueces. En Toronto, aunque el curriculum ha
cambiado en los últimos años desde lo psicodinámico hacia las psicoterapias breves
manualizadas (basadas en las pruebas). continúa desarrollándose las terapias dinámicas
cortas y largas, y las de grupo, pareja o familia. Adicionalmente se enseñan
aproximaciones integrativas.
En Gran Bretaña, el Royal College reconoce los siguientes cuatro modelos de
psicoterapia: terapias basadas en la transferencia, terapias cognitivas, terapias
"integrativas" y terapias grupales o familiares. La finalidad principal de una encuesta
que se realizó en 2003 (8) era ver si se cumplían esas exigencias en Escocia y los
resultados resultaron modestos.
En varios de esos países se señala que el creciente reduccionismo biológico,
con el aumento de la atención prestada a las neurociencias y la psicofarmacología, los
modelos de psicoterapia breves y cognitivo-conductuales están siendo preferidos por los
formadores y los residentes en detrimento de los dinámicos, lo que hace temer por el
futuro de estos últimos. Un autor (12) propone para reavivar la psicoterapia profunda
que haya en la residencia una subespecialidad en psiquiatría psicodinámica o
psicoanálisis para que los psiquiatras que se formen en ella puedan hacer avanzar el
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tratamiento, la teoría y la investigación en esas áreas en el futuro. Otros autores opinan
(13) que, pese a las importantes dificultades existentes para la enseñanza de la
psicoterapia dinámica, si los formadores tienen claros sus objetivos, pueden, al menos,
introducir a los estudiantes en las técnicas especiales de entrevista necesarias para
obtener una información dinámica sensible. Con la expansión de las neurociencias en
los entresijos de la memoria implícita y explícita, los formadores en psicoterapia pueden
sentirse autorizados a una enseñanza integrativa de los diversos modelos de psicoterapia
que incluya el dinámico.
Aunque algunos expertos piensan que mantener a la psicoterapia psicodinámica
en un lugar importante de la formación no es bueno para la especialidad de Psiquiatría,
otros (14) afirman que ninguna modalidad enseña más específicamente acerca de las
vicisitudes del tratamiento individualizado que la psicoterapia psicodinámica. Por ello,
el mandato del Psychiatry´s Residency Review Committee de los EE.UU señala que los
residentes necesitan al menos un conocimiento sólido de conceptos tales como
transferencia, contratransferencia, defensa y resistencia. Recuerda que la psicoterapia
psicodinámica no es difícil de enseñar en cuanto a las competencias requeridas, pero
que es necesario que las unidades docentes den medios y faciliten experiencias amplias
con pacientes reales. Ciertos expertos opinan que parece más eficaz insistir en que los
residentes demuestren experiencia en profundidad en una o dos modalidades de
tratamiento más que una competencia formal en las cinco modalidades de psicoterapia
ahora requeridas, que son excesivas.
En varios de esos países, superando la tendencia a formas en modelos muy
específicos, se propone el desarrollo de psicoterapias "integradoras" (16). Varios
autores recomiendan (17, 18) distinguir entre las nociones de integración y
eclecticismo. El objetivo de la primera es la síntesis conceptual de diferentes sistemas o
modelos teóricos. La segunda, por contraste, es principalmente ateórica y está fundada
en la aplicación empírica y pragmática de métodos y prácticas inspirados por diferentes
modelos teóricos. Estos y otros (19, 20) autores creen que el eclecticismo se extiende en
nuestro campo, por muchas razones. Así, Beitman (18) propone que existen varios
factores que abogan por la idea de eclecticismo y de integración conceptual de los
modelos teóricos: la proliferación de múltiples terapias; la insuficiencia de cada una de
las teorías tomada de forma aislada; la ausencia de una eficacia superior de una terapia
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respecto a otras; la búsqueda de factores terapéuticos comunes a diferentes terapias; la
importancia concedida a las características de los pacientes y a la relación terapeutapaciente; y las circunstancias sociopolíticas. Estas últimas (reducción de recursos
materiales, la influencia ejercida por el sistema de los seguros sanitarios, el aumento de
la competitividad, etc.) aumentarán probablemente su presión sobre el sistema de Salud
mental en el futuro.
Por su parte, Coderch (21) señala cómo, en consonancia con las concepciones
filosóficas post-modernas, es cada vez mayor el número de psicoterapeutas que adoptan
una visión «pluralista» tanto en sus teorías como en sus prácticas diarias.
En cualquier caso, actualmente se tiende a una aproximación ecléctica o plural
en las psicoterapias en un movimiento hacia la integración conceptual de los modelos
teóricos. Los resultados de una encuesta que realizamos en Suiza (22, 23) confirmaban,
en efecto, que los profesionales practicaban un cierto número de enfoques clínicos
teóricos (psicoanalítico, cognitivo-comportamental, sistémico) en distintos encuadres
(individual, familiar, de pareja o de grupo) (24).En otra investigación sólo sobre
psiquiatras vimos que sustentaban enfoques clínicos variados pero con una tendencia
claramente ecléctica (25). El 92% de los psiquiatras llevaban a cabo tratamientos
mixtos; el 81% practica psicoterapias de inspiración analítica; el 80% entrevistas de
pareja o de familia; el 47% terapias sistémicas; el 35% terapias cognitivas; y el 76%
intervenciones ante terceros.
A nuestro modo de ver, sin embrago, la psicoterapia dinámica permite un
enfoque genérico adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los demás
tratamientos (farmacológicos, cognitivo-comportamentales, sistémicos, etc.) que se
prescriben porque los conceptos de inconsciente, de transferencia, de mecanismo de
defensa, etc., son centrales para cualquier terapia, bien sea en la Psiquiatría hospitalaria
o en las consultas ambulatorias.
3. SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN
La práctica de la supervisión en psicoterapia para los residentes ha variado desde
hace veinte años. Aunque ya por entonces, en los programas de psicoterapia para los
residentes norteamericanos, por ejemplo, la importancia dada a los tratamientos
biológicos sobrepasaba a la otorgada a las psicoterapias (28), las supervisiones
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(individuales o en grupo) eran realizadas por profesores a tiempo completo y se
privilegiaba el modelo dinámico aunque con aumentaba el interés por las terapias
breves psicodinámicas. La utilización de supervisión por video o audio era limitada.
Actualmente muchos supervisores (27) están preocupados por el peligro de que se
pierdan las habilidades psicoterapéuticas aportadas en el pasado por la supervisión
psicodinámica se le dedica menos tiempo e interés.
Se está generalizando, en cambio, la exigencia de formación y evaluación en las
psicoterapias "basada en las pruebas" como parte integral de la identidad de los
psiquiatras, introduciendo en los programas de postgrado controles de los residentes y
los profesores. Sin embargo, Kestenbaum y cols (26) en una encuesta mostraron que
sólo un porcentaje modesto de las psicoterapias están "basadas en las pruebas", utilizan
un manual y han demostrado su eficacia en al menos dos estudios controlados
(Randomized Control Trials) con muestras de suficiente poder estadístico. De hecho,
dicen, aunque hablar de "psicoterapia basada en las pruebas" (Evidence based
psychotherapy) esté de moda, pocos clínicos siguen sus criterios y no ocupa un lugar
importante en la mayoría de los programas de formación de residentes en psiquiatría.
Por otra parte, los directores de las unidades de formación de residentes deben
ahora encontrar tiempo para evaluar a los residentes, además de enseñarles y
supervisarles. La evaluación del grado de competencia que adquieren los residentes en
psicoterapia se realiza, en general, realizadas mediante los informes de los
supervisores. En una investigación (29) se vio que estos informes pueden una muy alta
"fiabilidad entre jueces".
En estos últimos años se han realizado intentos de encontrar métodos más
objeticos de evaluación (4). En el McMaster Psychotherapy Program se utilizan varios
instrumentos de evaluación de las competencias con buenos resultados y alta
satisfacción entre los implicados (15).
El método más empleado en los EE.UU es un examen de papel y lápiz que
prueba la competencia de los residentes de psiquiatría en psicoterapia psicodinámica. El
test (Psychodynamic Psychotherapy Competency) fue realizado en Columbia University
(30) , ha sido utilizado en 60 programas en más de 1000 residentes y se ha mostrado
fiable y válido. Es un test basado en viñetas de casos de la práctica clínica con
descripciones de sesiones individuales y preguntas múltiples. La prueba dura 2 horas y
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media y fue aplicada a 36 expertos en psicoanálisis y a 206 residentes de 2º y de 4º de
Psiquiatría en 10 programas en EE.UU. Los directores de los programas daban datos de
número de horas de formación y supervisión psicodinámica y de la psicoterapia
realizada por los residentes y evaluaban también sus habilidades en el cuarto año sobre
la base de informes acumulados de los supervisores. En los resultados encontraron que
había diferencias significativas en los tests de los residentes entre los años segundo y
cuarto: los residentes más avanzados tenían mejores puntuaciones. Las puntuaciones
medias entre los residentes de cuarto años en diferentes programas eran
significativamente diferentes, pero los datos en el segundo año no variaban. Las
puntuaciones más altas correlacionaban positivamente con el número de horas de
psicoterapia realizado por los residentes y el número de horas de supervisión. Entre los
residentes de cuarto año las puntuaciones de los tests correlacionaban positivamente con
las evaluaciones de los directores de los programas
Son muchos los expertos que alaban este procedimiento, como David Goldberg,
Presidente de la Asociación Americana de Directores de Programas de Residentes de
Psiquiatría. Sin embargo también hay acuerdo en que es discutible que podamos
predecir muy bien el comportamiento adecuado de un residente en un área como la
psicoterapia tan profundamente dependiente de habilidades individuales como la
empatía y la intuición, que son difíciles de medir en un test de papel y lápiz. Esto
necesita una apreciación más global. En cualquier caso, el test está ganando aceptación
creciente en los programas de residencia.
Sin embargo, los métodos de evaluación no son lo único importante. Muchas de
las encuestas aquí comentadas señalan la escasez de supervisores bien formados y la
falta de encuadres adecuados. Por ello son interesantes las experiencias como la de la
Universidad de Laval que ha creado una "Guía de encuadre clínico" para la supervisión
y la evaluación o la de las Universidades de Toronto y McGill que tienen grupos de
supervisores de post-graduados que se reúnen periódicamente para mejorar sus
competencias.
4. BIBLIOGRAFÍA
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