Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 7, núm. 3 Agosto 2008
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
CRISIS E IDENTIDAD. APORTES PSICODINÁMICOS
PARA SU INTERVENCIÓN ANALÍTICA GRUPAL
Claudio Maruottolo Sardella (Psiquiatra. Miembro de la Asociación de
Psicoterapia Analítica Grupal. Amsa. Bilbao)
cmaruottolo@avancesmedicos.es
SUMMARY
Human beings' everyday life is crisscrossed by catastrophes, looses, hard vital
times, with difficult decisions to take, where some aspects that hold the
individual are brought into play from his or her subjectivity, which I call critical
moment, that will involve a part of the identity, confirming or modifying a part of
it.
From the "psi" point of view, crisis is related with the concepts of conflict,
trauma, and the repercussion in the complexity of the multiple mind dimensions,
understood as the subjective, intersubjective and transubjective dimensions.
In this report, we approach the problem related with the understanding of crisis
and its relations with health and illness, and the psychological and sociological
mechanisms associated with its resolution and group therapy.
KEY WORDS: crisis, critical moment, metapsychology, identity, social holding.
RESUMEN
La cotidianeidad del ser humano está atravesada por catástrofes,
pérdidas, difíciles momentos vitales, con decisiones duras de tomar ,donde se
ASMR Revista Internacional On-Line Dep. Leg. BI-2824-01 ISSN 1579-3516
CORE Academic, Instituto de Psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (España)
Copyright © 2008
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ponen en juego aspectos que sostienen al sujeto desde su subjetividad al que
llamo momento crítico, que comprometerá algo de su identidad, confirmando o
rectificando parte de ella.
Desde una perspectiva "psi", la crisis está relacionada con el concepto de
conflicto, de trauma, y de su repercusión en la complejidad de las múltiples
dimensiones de la mente, entendidas como las dimensiones subjetiva,
intersubjetiva y transubjetiva.
En el presente trabajo se aborda la problemática vinculada con la
comprensión de la crisis y su relación con la salud y la enfermedad, y los
mecanismos psicológicos y sociales asociados con su determinación e
intervención terapéutica grupal.
PALABRAS CLAVES: Crisis, momento crítico, metapsicología, identidad,
holding social,
" Estamos frente a ese momento de supremo
peligro y a la vez, aquel en el que crece lo que nos
puede salvar. Todo cambio exige creación, novedad respecto a
lo que estamos viviendo y la creación solo surge en libertad,
ligada al sentido de la responsabilidad y de los valores". Ernesto Sabato.
INTRODUCCIÓN.
En el devenir del sujeto, los acontecimientos de la vida intersubjetiva y
transubjetiva se inscriben en la producción de subjetividades que va en línea
de su humanización, estando siempre abiertas a transformaciones, a
reensamblajes, posibilitando cambios y nuevos paradigmas vitales.
Para René Kaës "El hombre se crea hombre gracias a la crisis, y su
historia transcurre entre crisis y resolución, entre ruptura y sutura. En este
espacio del "entre", de vivas rupturas y mortales suturas, de fracturas
mortificantes en uniones creativas, en este espacio de lo transicional, se juegan
todos los avatares de lo social, lo mental y lo psíquico, que juntos tejen la
singularidad de una persona".
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El concepto de crisis y su significación en la vida del sujeto es, desde esta
perspectiva, un estado estructurante de un posible nuevo orden, dejando atrás
otro orden que no puede dar respuesta a las necesidades identitarias actuales.
El eje del mundo de la vida, en el devenir del sujeto, está dado por los pares
continuidad-discontinuidad e identidad-crisis. La cotidianeidad como
continuidad está atravesada por catástrofes, pérdidas, difíciles momentos
vitales, afectaciones transgeneracionales, con decisiones duras de tomar
donde se ponen en juego aspectos que la sostienen desde su subjetividad, al
que llamo momento crítico, que comprometerá algo de su identidad
confirmando o rectificando parte de ella. Eso nos introduce en la misma
etimología del la palabra crisis, del griego krisis, que significa decidir.
Desde una perspectiva "psi", la crisis está relacionada con el concepto de
conflicto, de trauma, y de su repercusión en la complejidad de las múltiples
dimensiones de la mente, entendidas como las dimensiones subjetiva,
intersubjetiva y transubjetiva.
En el presente trabajo se aborda la problemática vinculada con la
comprensión de la crisis, su relación con la salud y la enfermedad y los
mecanismos psicológicos y sociales asociados con su determinación e
intervención terapéutica grupal. El proceso psicoterapéutico pormenorizado de
la intervención en crisis será motivo de una próxima presentación.
METAPSICOLOGÍA DE LA CRISIS.
Desde el psicoanálisis, los conceptos de conflicto y trauma pueden
relacionarse directamente con el de crisis. Por un lado, desde el punto de vista
dinámico, supone que todos los fenómenos psíquicos son resultantes del
conflicto, a partir de la presencia de las fuerzas de pulsión y de deseos
inconscientes, y su vinculación con el mundo exterior, debiendo el psiquismo
resolver situaciones antagónicas. No existe crisis que no presuponga existencia
de conflicto, ni conflicto que no se dé en una crisis. El supuesto equilibrio
psíquico y la tan discutible normalidad, no sería la ausencia de conflicto o de
crisis, sino los intentos de encontrarle solución más o menos adecuados. Por
otro lado, el concepto de trauma remite, como el propio Sigmund Freud indicó,
a una concepción económica, donde se llama así a una experiencia vivida que
aporta en poco tiempo o por sumación de experiencias, un aumento tan grande
de excitación a la vida psíquica que fracasa su liquidación o elaboración por los
medios normales y habituales, lo que inevitablemente da lugar a trastornos en
el funcionamiento energético(1). Bajo esta perspectiva, el valor traumático
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dependerá de la vulnerabilidad del sujeto, entendida como condiciones de las
series complementarias y la capacidad de integrar el hecho traumático al
conflicto inconsciente.
El Yo del sujeto en crisis presenta una incapacidad para mantener el
equilibrio, por un lado entre las distintas instancias del aparato psíquico y por el
otro entre el mundo externo e interno, traduciéndose en un estado de debilidad
yoica. La regresión será la norma al igual que presentará una caída de
identificaciones y una retirada de la pulsión libidinal.
La caída de las identificaciones secundarias que forman parte del Yo, del
Superyo y del ideal del Yo, colapsan y fijan al sujeto a su narcisismo. Asoma el
desamparo originario caracterizado por sentimientos de angustia y de vacío,
con mecanismos primarios de defensa dependientes de la escisión del Yo, que
remiten al abandono y al trauma infantil. El individuo sufre una regresión del Yo
funcionando a predominio de su zona narcisista, en forma transitoria y
defensiva, sin constituirse necesariamente en estructura patológica. El sujeto
enfrentado a su realidad deberá producir un reordenamiento identificatorio que
le permita el armado de un nuevo proyecto de vida, es decir, desde su zona
narcisista partirá hacia un movimiento progresivo de re-identificación y de redesarrollo.
Desde el punto de vista pulsional, el individuo, para no perder los
proyectos vitales, retira la líbido de la realidad. La pulsión de muerte, liberada a
partir del retiro de la libido, deja al sujeto entrampado en su narcisismo tanático,
quedando expuesto al sentimiento de vacío, límite entre la dependencia y
autonomía, entre la creación y repetición y entre la vida y la muerte, por lo
tanto, sacrificando la búsqueda de satisfacción pulsional desde su sí mismo.
La regresión remite al sujeto a una relación de objeto que podrá ser
benigna o maligna (M. Balint, 1972) (2) según su estructuración previa a la
situación de crisis. La forma benigna presentará una mayor facilidad para
establecer una relación básica de confianza mutua, que recuerda a la relación
original con objetos significativos. Además la regresión podrá llevar a un nuevo
comienzo que podrá culminar con un descubrimiento. En la regresión benigna,
el sujeto busca el reconocimiento de los problemas internos y la capacidad de
establecer una transferencia cordial, propia de estructuras de personalidad en
el polo del funcionamiento neurótico. En la regresión maligna, el sujeto regresa
a un estado narcisista destructivo, dominante y envidioso, en el cual la
atmosfera relacional está altamente cargada con demandas constantes de
gratificación externa. Presentará una confianza precaria, acompañada de
signos de desesperación y deseos de fusión, propios de estructuras de
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personalidad con funcionamiento en el polo psicótico. Por último, se debe
agregar que en el estudio sobre la regresión de Heimann e Isaacs (3) las
autoras se preguntan qué inicia la regresión para Freud desde su concepción
metapsicológica, determinando a la frustración como la iniciadora de una larga
y compleja cadena de procesos regresivos.
Pienso en este concepto de frustración como desencadenante de la
crisis, de una necesidad de seguridad, de continuidad dada por la cotidianeidad
en la que habita el sujeto, interrumpida por un espacio de discontinuidad
frustrante que proviene de la realidad externa o interna.
IDENTIDAD Y CRISIS.
El yo es el resultado de elecciones de objeto que llevan a identificaciones
que permiten hacer de soporte a la emergencia de la pulsión libidinal. Este Yosoporte se constituye como garantía del proceso de estructuracióndesestructuración del interjuego entre las pulsiones de vida y de muerte. Por
ello, en el caso de una estasis pulsional, como ocurre en situaciones de crisis,
se compromete en mayor o menor medida al Yo, debilitándose en su función
de soporte identificatorio, al quedar atravesado por los efectos de la pulsión de
muerte y el consiguiente sentimiento de vacío y soledad, remitiendo al
sentimiento de pérdida originaria.
La superación del Complejo de Edipo y el Complejo de castración
permitirán el pasaje de una relación dual a una relación de tres como parte del
desarrollo psíquico hacia la socialización. Esta relación triangular posibilitará el
conocimiento de la diferencia de los sexos, la prohibición del incesto y la
construcción de un mundo donde los objetos serán resignificados. De esta
manera se pasa de las identificaciones primarias del Yo-ideal a las sucesivas
identificaciones secundarias ideal del Yo, por un lado, y del sujeto como
producto de la cultura, por el otro.
En este sentido vemos la necesidad de parte del Yo de crear y
mantener las identificaciones, de la necesidad del sentimiento de pertenencia y
de la construcción de la alteridad para la vida psíquica. En esta línea, el
pensamiento de Marc Augé establece que "no hay identidad sin alteridad" (4).
En este punto introduzco el concepto de identidad, entendido como el conjunto
de identificaciones del sujeto que lo definen como ser individual y que, al
mismo tiempo, le otorga un sentimiento de pertenencia a distintos espacios de
la cultura.
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La identidad distingue nuestro colectivo de otros, así como la identidad
individual distingue a nuestra individualidad de otras. Es por ello que la
identidad es una necesidad básica del ser humano, de los grupos y
comunidades que conforman la cultura, dado que en ella se integra la
necesidad dual básica del sentimiento de pertenencia y de diferenciación.
Morin habla de la complejidad de la identidad, abarcando desde lo individual a
lo planetario (E. Morin, 2001) (5).
Defino así la identidad como las múltiples dimensiones de la mente:
subjetividad, intersubjetividad y transubjetividad que se relacionan entre sí de
forma compleja para dar al sí mismo del sujeto el sentimiento de pertenencia y
significación en relación a un otro. Es una estructura mental que se encuentra
en permanente cambio a fin de dar sentido de continuidad a la cotidianeidad
del sujeto, como lugar temporo-espacial de la expresión del sí mismo a través
de la identidad, solo interrumpida por momentos de discontinuidad crítica.
Adhiero al pensamiento del sociólogo Zygmunt Bauman (6), quien
entiende la identidad como un proyecto, como algo que hay que inventar, en
lugar de descubrir: como el blanco de un esfuerzo. Un objetivo, algo que hay
que construir desde cero, elegir entre ofertas alternativas y luego luchar por
ellas para protegerlas; presume que la condición de identidad es siempre
precaria e incompleta.
El psicoanalista Erich Fromm (7-8) planteaba que "...esta necesidad de
un sentimiento de identidad es tan vital e imperativa, que el hombre no podría
estar sano si no encontrara algún modo de satisfacerla..." La identidad para él
es una necesidad afectiva, manifestada por un sentimiento, una necesidad
cognitiva al necesitar conciencia del sí mismo y del otro como diferentes, y una
necesidad activa desde el momento en que el ser humano tiene que tomar
decisiones haciendo uso de su voluntad y libertad.
En toda situación de crisis siempre una parte de la identidad queda
comprometida a un juicio, en el que el sujeto rediseñará aspectos de sí. Cuanta
mayor repercusión tenga la crisis, mayor repercusión tendrá sobre la identidad.
HOLDING SOCIAL Y CRISIS
Trauma y conflicto pueden estar en la base de la debilidad yoica que
caracteriza al sujeto en crisis, pero el soporte social determinado por los
distintos lugares de pertenencia del sujeto al orden social y cultural serán
determinantes en la evolución de la crisis y su repercusión psicológica.
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D. Winnicott (9) describió en su concepto del holding, la importancia que
tiene contar con un contexto estable y previsible para que alguien se integre y
se convierta en persona. Las personas que se han desarrollado, en ausencia
de holding social, corren el riesgo de sufrir todos los trastornos derivados de las
dificultades para la integración y la personalización. El equilibrio narcisista se
perturba, la estructura de un self cohesivo, vital y dotado de un funcionamiento
armónico, como diría Kohut, se pierde. Por supuesto, el grado de alteración
dependerá de la biografía constitutiva de cada uno, pero podemos estar
seguros de que sin ese holding nadie quedará inmune e invulnerable ante
estas sacudidas a su narcisismo y, por lo tanto, a las oscilaciones de la
autoestima, con las consecuentes manifestaciones de enfermedad mental.
Como plantea Winnicott(10), se necesita de un contexto que fomente en el
sujeto la creencia de que él "está creando el mundo". Esta experiencia es
imprescindible para gestar una realidad psíquica y externa confiable, con la
concomitante creencia necesaria para que el sujeto se sienta creador del
mundo que lo rodea, o por lo menos un participante activo en él, y que es
equiparable al concepto de Bauman anteriormente citado sobre la necesidad
de la creación de un proyecto vital.
Freud(11) señaló que el ideal colectivo deviene de la convergencia de los
ideales del Yo individuales, trocándose parte de estos por el del grupo,
encarnado en la figura del líder. De esta convergencia se van generando
diferentes grupos y complejidades de ensamblajes, conscientes e
inconscientes, que mantienen la interdependencia social. En este sentido, el
sujeto recorrerá un camino identificatorio desde el polo fusional a un polo
diferenciado según la identidad del grupo social que acompaña su desarrollo
psicosocial hacia la adquisición de un discurso crítico, en equilibrio con su
necesidad de pertenencia. Anthony Elliott (12) en su modelo relaciona campo
social y psiquis individual, estableciendo que el sujeto inserto en la sociedad
nunca es plasmado pasivamente por ella, sino que recibe significaciones
activamente, que la moldea de nuevo de manera creadora a través de una
actividad de representación y que la recepción de las formas simbólicas ocurre
en el interior de relaciones sociales específicas e ideologías dominantes y de
poder. No escapan a esta manera de pensar los escritos de diversos autores
que adhieren al pensamiento de la escuela de Frankfurt sobre los medios de
comunicación y la influencia sobre los sujetos de la sociedad (13)(T. Adorno,
1969). J. Habermas (14) en su teoría crítica estudia cómo el sistema social
coloniza y constriñe la acción de los individuos, lo que implica al poder y a las
relaciones de clase que están comprendidas en la producción. La familia es la
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portadora de estos discursos supra-familiares (15) que son introducidos en el
sujeto por vía del pacto narcisista (P. Aulagnier, 1975).
Por tanto, cuando se habla de crisis del sujeto, debe pensarse en el
campo relacional en el que el sujeto está inmerso, y si este sujeto encuentra
un holding social adecuado, ya que de ello dependerá la evolución, la gravedad
del cuadro clínico, la posibilidad del tiempo y forma de recuperación. Si
considero distintas situaciones de crisis, encuentro al Síndrome de Ulises
como ejemplo para pensar en el campo social en el cual se da, sintetizando y
no reduciendo: desde la mirada del Otro. Por tanto, es significativo estudiar la
respuesta de los otros ante la llegada del "extraño", las determinantes en el
espacio de lo social e intersubjetivo plasmado por los aparatos del estado que
determinan representaciones de ese "recién llegado" a la nueva comunidad,
otorgando o no un holding social adecuado, a fin de poder facilitar el crear un
nuevo proyecto identificatorio con la cultura a la que desea integrarse. Pienso
en la experiencia desde lo psicoterapéutico grupal, con la llegada de un nuevo
integrante que se suma al grupo y las respuestas del "extraño" y las del grupo,
el lugar del analista en esa situación, que brinda el holding necesario para su
integración al espacio grupal. En este punto creo que merece ser mencionado,
desde lo social, el problema que Zygmunt Bauman ha definido como la
licuefacción de los vínculos en la posmodernidad (o hipermodernidad, o
sobremodernidad) y su relación con los momentos de crisis. Esta licuefacción
vincular hace referencia al mundo virtualizado, a los contactos en la red, al
alejamiento de la experiencia sin el contacto real con los otros. Estos espacios
sin contacto, los "no-lugares" de Augé, multiplicados exponencialmente en la
posmodernidad, dejan al sujeto en soledad, ya que los no-lugares "no crean ni
identidad singular ni relación, sino soledad y similitud". No debemos olvidar
que en las relaciones de interdependencia en que vivimos, "los otros" están
siempre implicados en las situaciones críticas, unas veces favoreciendo su
producción y otras padeciéndolas (16)(N. Mascaró, 2007).
SUJETO EN CRISIS
Cada sujeto es portador de un lugar en el conjunto, a través de lo que
Käes llama pacto denegativo y Piera Aulagnier (17) completa con su concepto
pacto narcisista que asegura la continuidad del conjunto y la del sujeto. Los
padres invisten narcisísticamente al hijo haciéndolo portador de sus deseos
conscientes e inconscientes. El contrato designará lo que está en la fundación
de toda posible relación sujeto-objeto, sujeto-sociedad, discurso singular y
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referente cultural. En ese investimento se transfieren ideales, valores, se
trasmite la cultura y la palabra de certeza del discurso social al cual el sujeto
está anclado. Esto es entendido como una violencia primaria necesaria(17) que
modula la actividad fantasmática y el pensamiento de acuerdo a las
semantizaciones de sí mismo y su definición en cuanto pertenencia y alteridad.
El carácter continuo de la vida, que da espontaneidad al sujeto en su
cotidianeidad (18), es característico de ese pacto fundador, que habita en su
escena fantasmática. La crisis remite al sujeto a un momento de pérdida o a un
momento en los límites de una pérdida. El momento crítico es una experiencia
en el cual el sujeto se hace consciente de la precariedad de sí mismo, del
objeto y del pacto sustentatorio que le da sentido de continuidad. El sujeto
transita durante la vida por numerosas crisis entendidas como momentos de
discontinuidad, determinados por momentos críticos. Cuando estos momentos
críticos comprometen cambios de aspectos de la identidad, es decir a
cualquiera de los puntos de anclaje que el sujeto tiene con lo otro, se entra en
un espacio que remite a la pérdida y al duelo por la pérdida.
Pienso en la crisis como una pérdida, pero no pienso en la pérdida de lo
representado, en lo aparente, sino en lo no representado en la conciencia del
sujeto, que en la metáfora de su acción le daba sentido. El sujeto, cuando
sobreviene la crisis, se ve enfrentado a su escena fantasmática intentando reeditar el pacto narcisista restringiendo los espacios de libertad necesarios para
la superación de la crisis. En este punto, el síntoma es la manifestación de lo
inconsciente no representado, y también es la metáfora que a través de su
expresión encuentra sentido. En situaciones de crisis el ideal que mantiene la
cohesión se vuelve confuso, inestable y lejano. La angustia, la ansiedad, las
somatizaciones, las tendencias auto o heterodestructivas de distintas formas e
intensidades, los episodios psicóticos y afectivos son las formas en las que
se expresa la frustración y la impotencia. La amenaza del caos, de la
fragmentación psíquica, de las pérdidas de las identificaciones y de los
proyectos identificatorios que le otorgaban identidad, lo llevan a un proceso
regresivo defensivo, al mismo tiempo necesario para crear un nuevo anclaje reidentificatorio, posibilitando así un re-desarrollo. Por lo tanto, toda crisis
involucra aspectos de la identidad y será siempre emocional, cognitiva y de la
relación con los otros. Foulkes, influenciado por la escuela de Frankfurt,
sostiene que "el paciente es un eslabón de una larga cadena, en toda una red
de interacciones, que constituye el locus real del proceso que causa tanto la
enfermedad como la cura"(19).
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LA INTERVENCION EN CRISIS Y LA INTERVENCIÓN GRUPAL.
Expondré un caso a la cuestión del sujeto en crisis y su tratamiento en la
Unidad de Día de A.M.S.A. de Bilbao
Caso clínico R.R.:
Mujer de 32 años de edad, soltera, economista, que trabaja en la empresa
familiar, que reside en un pequeño pueblo de Cantabria y que es derivada
desde la Unidad Psiquiátrica de Agudos con diagnóstico de trastorno ansioso
depresivo mayor y crisis conversivas con pérdida de conocimiento frecuente
desde hace más de 2 años de evolución. Durante este tiempo realizó diversas
consultas con varias especialidades médicas, efectuándosele estudios
complementarios que descartaron organicidad. Su historia clínica destaca
desde los 25 años por varios episodios depresivos sin desencadenantes
previos, con ingresos en unidad psiquiátrica de agudos, uno de ellas en
situación de intento autolítico.
En su historia de vida describía una familia en donde se funda el mito familiar
en torno a la empresa propiedad de los abuelos maternos de la paciente. RR
es la segunda de cuatro hermanos, manifestando una niñez caracterizada por
conflictos entre sus padres. El padre, descrito por la paciente como rígido, muy
exigente consigo mismo y con los demás, presentaba un temperamento
"explosivo". Su madre, depresiva y con etilismo crónico, en abstinencia de más
de diez años, presentaba carencias básicas de soporte en los años de su
infancia, en donde la abuela de la paciente había padecido una parálisis,
estando encamada y debiendo ser cuidada por la madre de RR. El abuelo
materno y propietario de la fábrica familiar se enferma gravemente, debiendo el
padre de la paciente dejar su trabajo y hacerse cargo de la situación,
posteriormente se incluyen a la dirección de la fábrica, la paciente y un
hermano. Historia de sacrificios, enfermedades, resignaciones que atraviesan
las historias de los abuelos y de los padres, a ella y sus hermanos. En este
marco la paciente se hace cargo del drama familiar, mediatizándose entre los
padres. Por un lado, interponiéndose desde pequeña a los históricos conflictos
de parejas. Recuerda, cuando discutían sus padres, que ella le decía a su
madre: "ve a tú habitación, yo hablaré con papá" y a su padre: "debes entender
a mamá, tú no estás nunca..."; sea comprándole alcohol a su madre para que
no se enfadase, sea trabajando de mayor en la empresa con el padre, " ...soy
la única que quedo trabajando con mi padre, mis otros hermanos no han
podido", siempre se ha encontrado parentalizada. En el trabajo acompaña al
padre en las tareas directivas, entrando en conflicto con él cuando corregía o
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daba indicaciones a las empleadas ",...es un gritón, es un bruto con ellas...".
Esos conflictos laborales la hacían tener discusiones con su padre e
inestabilidad emocional, pérdidas repentinas de conocimiento o faltas
reiteradas al trabajo.
A su ingreso en la Unidad de Día, RR se le plantea un tratamiento combinado
psiquiátrico y psicoterapéutico. En el grupo las transferencias múltiples, hacen
que participe sosteniendo y haciéndose cargo de él. Desde una actitud
regresiva y seductora la paciente intenta siempre "rescatar" a los compañeros
de un terapeuta vivido como objeto persecutorio y sádico, interponiéndose a
través de "aclarar" o "suavizar" las intervenciones que el coordinador del grupo
hacía a sus compañeros. Esta tensión, hacía que RR faltara a la Unidad
frecuentemente, interpretándose como un ataque al encuadre. La resonancia
en sus compañeros eran verbalizadas como rabia y sentimientos de abandono
que la paciente les hacia sentir. Las interpretaciones sobre esto le hacían
aparecer sentimientos intensos de angustia y somatizaciones que la paciente
relacionaba con su comportamiento actual y pasado en el entorno familiar y
social en general. Se comienza a observar cómo la paciente intenta mantener
su identidad, expresada en la transferencia, repitiéndola pero entra entrando en
crisis con la identidad del grupo. Un compañero le dice:" Aunque tú no estés, el
grupo continuará...". La paciente junto con su familia tiene varias entrevistas
donde se contienen ansiedades y culpas inconscientes, que afianzan la alianza
terapéutica, hablando de las carencias básicas que la propia paciente padeció
y de las dificultades históricas de los propios padres desde una dinámica
transgeneracional. Se trabaja el lugar de la paciente en la familia y se le
muestra el mismo comportamiento grupal. La actitud de RR cambia
paulatinamente ocupando un lugar más diferenciado en el grupo, en
comparación con su ingreso y, al mismo tiempo, comienza a poseer un
pensamiento más crítico hacia la realidad actual y hacia sus padres. En los
grupos psicoterapéuticos, siente un lugar de sostén a sus fantasías pudiendo
expresar sentimientos reprimidos de autonomía. La paciente cuenta con un
piso propio, habiendo diferido su mudanza por diferentes causas, que ahora
comienza a ver como posible. En relación al trabajo también comienza a
evaluar si desea continuarlo. Al alta, luego de siete semanas de tratamiento,
la paciente supera la crisis desde el punto de vista sintomático y presenta una
mayor comprensión, focalizando los elementos que estaban en la base de su
crisis, por lo que se le programa control psiquiátrico, grupoanálisis y la
participación de sus padres en el grupo multifamiliar.
Una característica muy específica de la psiquiatría comunitaria es la
"intervención en los momentos de crisis" que idealmente exige detectar
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precozmente a los sujetos susceptibles de descompensarse, para establecer a
su alrededor una verdadera red humana que le ayude a superarla (20) (J.
Guimón, 2001).
Como observamos en el caso clínico, la intervención terapéutica que
realizamos en nuestra Unidad de Día, se presenta como un modelo de
intervención total, en el sentido que trabaja en todas las fases de la crisis hasta
su fase de resolución (G. Caplan, 1964). Esto distingue el trabajo de otras
intervenciones que actúan sólo hasta la primera o la segunda fase(21) (Bellak
& Small, 1969) donde el tiempo de acción es entre 1 a 6 sesiones. De lo
expuesto en el caso clínico, nuestro modelo de intervención (22-23-24) (C.
Maruottolo, A. Mascaró & Col, 2008) es la psicoterapia breve dinámica, grupal,
focalizada y en red.
CONCLUSIONES.
Desde la perspectiva del presente trabajo se concluye que:
·
El eje del mundo de la vida, en el devenir del sujeto está dada por
continuidad- discontinuidad e identidad-crisis.
·
En toda crisis, sea por la violencia destructiva de la acción traumática o
por lo inaceptable para el propio Yo, una parte del material no puede ser
metabolizado, quedando silenciado por el propio sujeto que no lo acepta
y repudiando también una parte del sí mismo y de la historia que queda
incomunicada. Lo no metabolizado tiene efectos directos en la vida
psíquica, restringiendo las capacidades del yo, promoviendo las
tendencias tanáticas a la repetición y favoreciendo la irrupción del
síntoma.
·
El sujeto en crisis que se encuentra necesitado de un nuevo proyecto
identificatorio debe producir un reordenamiento de investimento libidinal
que le permita el armado de un nuevo proyecto de vida, es decir, desde
su zona narcisista partirá hacia un movimiento progresivo de reidentificación y de re-desarrollo.
·
La identidad es entendida como las múltiples dimensiones de la mente:
subjetividad, intersubjetividad y transubjetividad que se relacionan en
forma compleja para dar al sí mismo del sujeto sentimiento de
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Vol. 7, núm. 3 Agosto 2008
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pertenencia y significación en relación a un otro. Es una estructura
mental que se encuentra en permanente cambio a fin de dar sentido de
continuidad a la cotidianeidad del sujeto, como lugar témporo-espacial
de la expresión del sí mismo a través de la identidad, solo interrumpida
por momentos de discontinuidad crítica.
·
Los fenómenos que determinan la crisis así como el proceso que
contribuye a su resolución, deben ser estudiados desde el sujeto y el
contexto social en el que se desarrolla y no como un proceso aislado
desde el sujeto.
·
El grupo psicoterapéutico como lugar narcisizado reconocido y como
grupo con una identidad propia posibilitará su resolución, primero
facilitando las identificaciones primarias en el polo más primario del
vínculo y posteriormente apoyará las identificaciones secundarias en el
polo mas diferenciado. Dejamos para una próxima exposición el proceso
psicoterapéutico desde nuestro modelo de intervención en crisis desde
la psicoterapia breve dinámica, grupal, focalizada y en red.
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