Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 7, núm. 3 Agosto 2008
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
RECENSIÓN DE LIBROS
Florencio Moneo Martín
"CRISIS Y PORVENIR DEL PSICOANÁLISIS".
Reflexiones de un psiquiatra dinámico.
José Guimón. Universidad de Deusto Ed: Bilbao. 2007. 264 pags.
El autor, catedrático de Psiquiatría de la Universidad del País Vasco,
psicoanalista, miembro titular de la Asociación Suiza de Psicoanálisis, miembro de
la Asociación Psicoanalítica de Madrid, señala que se considera un psiquiatra
dinámico más que un representante idóneo de ninguna escuela psicoanalítica. En
cualquier caso, se siente libre y capacitado para discutir de una manera bastante
objetiva el para qué sirve el psicoanálisis desde el punto de vista psiquiátrico en el
día de hoy, que predomina una visión biologicista de la enfermedad mental y para
hacer una predicción sobre cuál puede ser su futuro en el marco de la salud
mental.
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ASMR Revista Internacional On-Line Dep. Leg. BI-2824-01 ISSN 1579-3516
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I. LAS CRISIS TEÓRICAS DEL PSICOANÁLISIS
En la sección I se comentan las modificaciones que se han producido en la
teoría psicoanalítica por los descubrimientos de los seguidores de Freud.
Al autor le parece excesivamente dogmático el edificio teórico con que se
rodeó al psicoanálisis. La propia historia de marginación y persecución de la
institución psicoanalítica en distintos momentos históricos y en diferentes ambientes explica parcialmente algunas de esas actitudes reduccionistas teñidas de
dogmatismo, que en la práctica favoreció Freud. Sin embargo las actitudes
dogmáticas que rodearon esas crisis eran en principio ajenas al espíritu científico
de Freud, quien aludía constantemente en sus escritos a la posibilidad de que, en
el futuro, la investigación biológica pusiera en cuestión muchas de sus teorías.
Freud, asimismo, se mostraba totalmente abierto a la posibilidad de que su
sistema teórico se viera sometido a la exigente crítica que él formuló sobre las
creencias religiosas.
Por otra parte señala el autor que, aunque el modelo psicoanalítico sufrió
desde su nacimiento importantes crisis por la dificultad de los psicoanalistas en
lograr una armonización coherente de sus múltiples propuestas teóricas, esas
disensiones no han sido mayores que las que se han visto en otras ciencias. Sin
embargo, aún hoy algunos de sus seguidores no son capaces de aceptar que
muchas propuestas de Freud, como su visión sobre la psicología de la mujer y
otras visiones sobre los sueños, el arte, la religión y la biología evolutiva, que han
sido contradichas por hallazgos empíricos firmemente establecidos en
neurobiología y otras disciplinas deben hacer que revisemos algunas de sus ideas.
El psicoanálisis ha progresado en una evolución teórica permanente,
siguiendo a menudo los vaivenes de la política y de las modas culturales. Para el
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autor, los cismas que surgieron en el seno del movimiento fueron debidos tanto a
las divergencias teóricas como a cuestiones de poder. De entre los primeros
"cismáticos", una parte se alejaron del movimiento psicoanalítico y de su práctica,
pero otros formaron a seguidores e inauguraron escuelas disidentes, de los que
tan sólo perduran las de Carl Jung (en Londres y en Suiza) y las de Wilhem Reich
(principalmente en los EE.UU). En los Estados Unidos prevaleció la Escuela de la
Psicología del Yo, liderada por Hartman y en menor medida la de La Psicología
del Self (con Kohut como figura estelar). La escuela de Karen Horney, figura
central (con E.Fromm y H.S Sullivan) de los llamados psicoanalistas culturalistas,
sigue teniendo cierta importancia.
Las concepciones kleinianas fueron muy discutidas en su día por los
psicoanalistas freudianos encabezados por la hija de Sigmund Freud, Anna, pero
finalmento fueron aceptadas por un buen número de psicoanalistas británicos,
norteamericanos, argentinos y españoles, en cuyas manos han dado lugar a
teorías y técnicas de gran actualidad. Paralelamente al interés desarrollado por los
psicoanalistas (especialmente los kleinianos) por la observación de bebés y niños,
la teoría del apego ha comenzado a ganar importancia en psicoanálisis.
En Francia y en menor grado en otros países, las ideas de Lacan, quien se
apartó de la Asociación Psicoanalítica Internacional, tuvieron una amplia
aceptación.
A pesar de que en los últimos decenios han existido intentos de síntesis, no
parece probable que se llegue en un futuro próximo a un edificio teórico que
abarque armoniosamente las teorías actualmente existentes.
Al final del siglo XX se había extendido en el mundo occidental el llamado
pensamiento "blando" o "débil" proveniente de una filosofía más ambigua que la
tradicional y que infiltró la política, la religión y también el psicoanálisis. Varios
autores, sobre todo norteamericanos, subrayaron que existe un "campo común" de
las concepciones teóricas de distintas ramas del psicoanálisis. Sin embargo, se ha
producido en los últimos años, un giro inquietante en esa situación (coincidiendo
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más o menos con la agresión del 11S, detectándose en muchos campos una
reacción de mayor intransigencia hacia el pensamiento blando, tanto en política
como en religión y en psicoanálisis. Por ejemplo, pese a que Otto Kernberg
detectó once postulados comunes a las distintas escuelas psicoanalíticas y sólo
algunas diferencias que afectan además a conceptos menos importantes, André
Green acusa de "bienpensantes e ingenuos" a esos otros autores, en especial, a
los que considera miembros de la "escuela de Topeka", que sostienen lo que él
llama una "falacia o mitología" del terreno común. En España, Coderch cree que
sí existe un terreno común que todos los psicoanalistas compartimos, aunque no
cree que se irá ampliando hasta que llegue un momento en que pueda construirse
una teoría unificada del psicoanálisis.
Estas muestras de discrepancias internas han sido aprovechadas por los
enemigos del psicoanálisis, sobre todo en Francia, para, radicalizando una postura
anti-ecléctica, criticarlo furiosamente. Sin embargo los psicoanalistas han
mantenido una actitud poco combativa, excepto excepciones como Rudinesco,
que escribió algunos artículos y un libro ("¿Por qué tanto odio?") y las de
Widlöcher. La mayoría de los institutos y asociaciones locales han mantenido una
postura excesivamente distante, evitando la confrontación abierta con las críticas y
manteniendo la vieja actitud que supone que "el buen paño en el arca se vende".
Esto establece una actitud purista que permite mantener las esencias del
pensamiento y la práctica, pero pone en riesgo la aceptación social en
psicoanálisis como práctica clínica porque, en una sociedad globalizada donde
domina la información, esas actitudes son consideradas oscurantistas y
sospechosas.
Las teorías de Freud pueden hoy verse en cierta manera respaldadas por
ciertos hallazgos de las neurociencias. Así Freud describió en el Yo una función
mediadora entre los impulsos del Ello y las exigencias del Super Yo. Pues bien,
las inhibiciones que debe imponer a la conducta se pueden referir actualmente a
los lóbulos prefrontales ( especialmente en el cuadrante ventromedial), que
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despliegan un control inhibitorio sobre las pautas estereotipadas liberadas por los
sistemas viscerales del cerebro. El Yo de Freud, como dice Coderch, "no es una
pura abstracción, totalmente indemostrable, sino que se corresponde muy
exactamente con las funciones que la neurociencia adscribe a los lóbulos
prefrontales"
Otros descubrimientos de la neurociencia nos permiten aproximarnos a la
comprensión de las bases biológicas de algunos de esos mecanismos de
defensa. Así, el antes mencionado funcionamiento de las "neuronas en espejo"
nos permitiría explicar la "identificación proyectiva".
SECCIÓN II. LAS CRISIS EN LA TÉCNICA PSICOANALÍTICA
En la sección II se revisa la crisis que en la práctica psicoanalítica surgida
ante la extensión del psicoanálisis a los pacientes mentales graves y ante los
movimientos de la contracultura.
En Estados Unidos, en los últimos veinte años, el modelo de la Psicología
del Yo, se ha visto sobrepasado por otras tendencias. Así, la corriente
intersubjetiva, derivada fundamentalmente de la psicología el self, se alejó de la
doctrina psicosexual de Freud y puso el acento en la experiencia transferencialcontratransferencial, rechazando la objetividad reclamada por los anteriores
psicoanalistas americanos.
El autor muestra, por otra parte, que muchas otras psicoterapias han
competido en el mundo entero con éxito sobre el psicoanálisis y las estudia con
alguna extensión. Algunos procedimientos psicoterápicos derivaban del
psicoanálisis y utilizaban teorías de la personalidad humana cercanas a las
propuestas por Freud: psicoterapia dinámica breve; psicoterapia basada en las
relaciones objetales; psicoterapia del desarrollo; psicoterapia del self; y, en buena
medida, la terapia gestáltica, la transaccional y la logoterapia. Unas pocas
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propusieron modelos teóricos novedosos y algunas, en fin, se basaron en
técnicas no verbales.
En cualquier caso, la psicoterapia analítica evolucionó a lo largo de los años
para incluir variaciones en duración (psicoterapias breves), en la no exclusividad
del uso de la palabra (psicoterapias no verbales), en el número de los pacientes
tratados (psicoterapias grupales) y en el lugar en que se desarrollan (psicoterapias
institucionales).
A partir de la década de los ochenta la preeminencia de que gozó el
psicoanálisis en la psiquiatría norteamericana había sufrido un gran descenso, en
parte por causas externas, como el desarrollo de otras psicoterapias
competitivas, pero también por querellas internas. Por entonces, muchos
psicoanalistas americanos comenzaban a abandonar la práctica del psicoanálisis
y a trabajar más bien con otras técnicas breves. La edad media de los
psicoanalistas había aumentado notablemente porque los candidatos acudían en
menor número a los institutos de psicoanálisis. A este declive contribuyeron, de
forma importante, las nuevas técnicas de contención de costos por parte de los
seguros pero también la pérdida de vigor del psicoanálisis norteamericano,
debilitado por los avatares de su evolución teórica.
SECCIÓN III LA CRISIS ANTE LA REMEDICALIZACIÓN DE LA PSIQUIATRÍA
En la tercera sección el autor revisa el profundo impacto que sobre el
psicoanáisis se produjo como consecuencia de la remedicalización de la
psiquiatría.
El progreso de la investigación biológica desde los años setenta, el paso de
los psiquiatras dentro de las unidades de corta estancia de los hospitales
generales y la constatación de la eficacia más bien escasa de las intervenciones
comunitarias dieron lugar a una drástica remedicalización de la psiquiatría. Se
fueron creando instrumentos fiables de evaluación psicopatológica y nuevas
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procedimientos diagnósticos. Se desarrolló una psicofarmacología eficaz y se
produjo paralelamente una disminución de la formación psicodinámica de los
psiquiatras.
Algunos autores, como el premio Nóbel de Medicina del año 2000, Eric
Kandel, creen que, lejos de ser una amenaza para el psicoanálisis, una integración
más próxima con la psiquiatría biológica podría reforzar los ricos insights del
psicoanálisis al que considera como "la perspectiva más coherente e
intelectualmente satisfactoria de la mente".
Se ha demostrado, en efecto, que la capacidad de un gen determinado para
controlar la producción de proteínas específicas en una célula está sujeta a
factores ambientales y el hecho de que tan sólo el 10-20% de los genes sean
transcritos o expresados en cada célula deja mucho lugar al papel que se puede
atribuir a los factores sociales. Por otra parte, se han estudiado los mecanismos
biológicos del aprendizaje en animales han demostrado que la experiencia puede
producir cambios duraderos en la eficacia de las conexiones neuronales debido a
su "plasticidad", lo que hace concluir que las distinciones que se realizaban
tradicionalmente entre trastornos psiquiátricos funcionales y orgánicos no se
sostienen hoy. El papel de un psicoanálisis científico sería, a partir de ahora,
estudiar cómo los factores sociales modulan la estructura.
Otros eminentes neurocientíficos, como Joseph LeDoux, Antonio
Damasio o Jaak Panksepp han realizado descubrimientos importantes que
permiten aproximar el psicoanálisis a las neurociencias. La cuestión de la
"memoria de procedimiento" y el "inconsciente no reprimido", por ejemplo, está
irrumpiendo avasalladoramente en la literatura psicoanalítica. Lo mismo ocurre
con la cuestión del descubrimiento de las "neuronas en espejo" de Gallese. En
distintos apartados de este libro se comentan brevemente algunas de estas
propuestas.
Por su parte, muchos psicoanalistas importantes han alimentado una
corriente "neuropsicoanalítica" que insiste en la necesidad de confluir con los
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hallazgos de las ciencias biológicas básicas como el propio Freud añoraba y se
han publicado interesantes intentos de aproximación. Desde 1990 funciona en
Nueva York un centro dedicado a la investigación y enseñanza de las
vinculaciones entre psicoanálisis y neurociencia con réplicas en muchos otros
lugares. En el 2000 fue fundada la International Neuro-psychoanalysis Society
que publica la revista Neuro-Psychoanalysis con temas tratados
interdisciplinariamente, tales como emoción, memoria, sexualidad y género, etc.
Sin embargo, otros autores consideran que estos intentos corresponden a
una perspectiva biologicista para la cual sólo lo biológico es real lo que tiene su
impacto negativo sobre el discurso psicoanalítico. Estas críticas acerbas
consideran que en la base del debate sobre la relevancia de la neurociencia para
el psicoanálisis subyace un error acerca de la naturaleza esencial de la teoría y la
práctica psicoanalíticas.
Un reciente trabajo señala, no sin cierta razón, las limitaciones
epistemológicas de los intentos de encontrar bases neurobiológicas a las
propuestas psicoanalíticas. Sin embargo, al autor se le hace difícil comprender en
qué sentido el estar atento a los datos biológicos que puedan explicar (o al menos
ilustrar) los mecanismos subyacentes a determinados fenómenos inconscientes
pueden suponer un peligro para el psicoanálisis, si no es sobre la base de
temores basados en la fe y el dogma.
SECCIÓN IV. LA CRISIS DEL PSICOANÁLISIS EN LA PSIQUIATRÍA
GESTIONADA
En la sección IV se señala que por el fenómeno de la mundialización, se
están desarrollando en exceso ciertas técnicas agresivas de contención de costos
que afectan en especial a la salud mental y muy en particular a la psiquiatría
dinámica. En algunos países se han tomado medidas restrictivas respecto a la
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utilización del psicoanálisis en los servicios públicos. Kernberg llama la atención
en un reciente artículo sobre la necesidad de que el psicoanálisis demuestre su
eficacia con investigaciones controladas. Otros autores como Green o Perron
creen imposible realizar ese tipo de estudios
Se han desarrollado instrumentos que permiten estudiar con fiabilidad los
resultados y el proceso de las técnicas psicoanalíticas. Algunos autores
consideran que esas aproximaciones a la medición son abusivas porque no
existe todavía una uniformidad teórica para las diversas prácticas de las distintas
escuelas psicoanalíticas. Green habla de la" ilusión del terreno común" y del
"pluralismo mítico". Otros piensan que, en realidad, es tal vez preferible que las
clasificaciones psiquiátricas queden exclusivamente basadas en criterios
descriptivos y que se intenten clasificaciones psicodinámicas paralelas hasta que
estas últimas se desarrollen lo suficiente como para poder confluir con las
primeras. El autor no tiene esas reticencias y considera, con Kernberg, Gabbard,
Fonagy, Wallerstein y tantos otros, indispensable el seguir avanzando en ese
campo.
En este texto se mencionan los estudios empíricos realizados y en
concreto las revisiones Cochrane llevadas a cabo en los últimos años sobre la
eficacia de estas intervenciones. Sin embargo, el autor advierte de que deben ser
tenidos más como un aliento para perseguir realizar intervenciones cada vez más
empíricas que como un juicio definitivo sobre el valor de muchas técnicas que
aún no han logrado demostrar de manera « científica » su eficacia.
De forma general, se puede afirmar que los pacientes neuróticos
responden bien a las psicoterapias verbales de orientación psicoanalítica y que
unos pocos de entre ellos constituyen buenas indicaciones para psicoterapias
breves dinámicas. Dentro de estos pacientes, los síndromes de ansiedad
generalizada se benefician de técnicas de relajación y de procedimientos
conductistas de manejo de la ansiedad. Los pacientes fóbicos y algunos
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obsesivos obtienen buenos resultados con técnicas conductistas y cognitivocomportamentales.
Hay un acuerdo generalizado en que algunos de los trastornos de la
personalidad como las personalidades borderline son tratados con éxito con
modificaciones de la técnica psicoanalítica y que ésta son especialmente útiles en
los que no responden a los tratamientos biológicos convencionales, así como en
los que tienen un diagnóstico dual (en el eje I en el II) del DSM. En cuanto a los
pacientes más graves, psicóticos o no, se considera que los que presentan
demencias no se pueden beneficiar de las psicoterapias psicodinámicas.
En realidad, para los enfermos psiquiátricos, el psicoanálisis se revela
largo y doloroso y sus resultados son difíciles de evaluar. Aun cuando se señala
que para ciertos diagnósticos el análisis representa todavía una de las mejores
indicaciones , los pacientes piden un alivio rápido de su sufrimiento y, para la
mayoría de los trastornos, los fármacos y ciertas terapias no-analíticas ofrecen
resultados sintomáticos más evidentes. Pero no es menos cierto que una actitud
informada desde un punto de vista dinámico representa un beneficio importante
para la mayoría de los pacientes psiquiátricos.
En el futuro, al modo de ver del autor, el psicoanálisis individual intenso y
prolongado se aplicará sólo a una minoría de pacientes que tengan una marcada
preferencia por la introspección. Los profesionales que se inclinen por una
psiquiatría dinámica seguirán también realizando ese tipo de análisis personales.
Para la mayoría de los pacientes psiquiátricos con indicaciones adecuadas se
indicarán, si están disponibles, psicoterapias analíticas breves, grupales y no
verbales.
Por su parte, algunos pacientes con sintomatología grave, (incompetencia
social, tendencia al suicidio, dependencia), con sentimientos de profunda
inseguridad, continuarán necesitando un tratamiento intensivo a largo plazo. Las
comunidades terapéuticas son un recurso único para ofrecer una experiencia de
crecimiento de ese tipo a los pacientes. Pero también un lugar de excepción para
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la formación de los profesionales de la salud mental pues evita la infantilización y
el adoctrinamiento, típicos de una formación médica, pero también de una
formación psicoanalítica. Por ello, aunque las comunidades terapéuticas tendrán
dificultades en un entorno de "psiquiatría gestionada", que predominará en la
mayoría de países occidentales, el autor piensa que sobrevivirán.
SECCIÓN V. EL FUTURO DEL PSICOANÁLISIS EN PSIQUIATRÍA
En la quinta y última sección el autor resume sus impresiones sobre el
futuro del psicoanálisis en la psiquiatría.
En el mundo entero se observa una disminución del número de los
pacientes que están en análisis, mientras que aumenta considerablemente el
número de psicoanalistas que trabajan para pacientes reembolsados por
Compañías de seguros. En estas condiciones, el autor augura que los
psicoanalistas se verán obligados a plantear su trabajo de forma diferente, según
las particularidades de los países o de las regiones en donde trabajan
Sin embargo, en contraste con la disminución de la importancia que se da a
lo psicodinámico en el ámbito académico, actualmente, en los países occidentales,
la población general considera que los problemas psicológicos juegan un papel
decisivo en la génesis de los trastornos mentales, lo que asegura un lugar a las
terapias dinámicas.
Los pacientes que pedirán su ayuda a los psicoanalistas en el futuro
evolucionarán en su perfil. Habrá una mayor proporción de trastornos por estrés,
los trastornos de personalidad, de abusos de substancias y de trastornos de
alimentación. Por otro parte, existe en la sociedad actual una disminución de
aceptación del malestar y numerosos indivíduos solicitarán, con más frecuencia,
ayuda por problemas de sobrecarga emocional (los "worried well", los "maux de
vie").
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El autor cree que el eclecticismo se extenderá en nuestro campo, por
muchas razones: la proliferación de múltiples terapias, la insuficiencia de cada
una de las teorías tomada de forma aislada, la ausencia de la eficacia superior de
una terapia respecto de otras, la existencia de factores terapéuticos comunes a
diferentes terapias, la importancia concedida a las características de los
pacientes y a la relación terapeuta-paciente y las circunstancias sociopolíticas.
Estas últimas (reducción de recursos materiales, la influencia ejercida por el
sistema de los seguros sanitarios, el aumento de la competitividad, etc.)
aumentarán probablemente su presión sobre el sistema de salud mental en el
futuro.De hecho, la orientación teórica de los clínicos tan sólo explica de forma
parcial lo que hacen en su trabajo ya que, con frecuencia, los terapeutas eficaces
utilizan una mezcla de ingredientes terapéuticos comunes, que justifican después
utilizando la jerga de sus modelos teóricos.
Según el autor preponderará una «psicoterapia relacional», que engloba a
los abordajes, que se interesan especialmente por las teorías psicodinámicas y
sociales en salud mental.
Algunos autores consideran que, conforme se multiplican los modelos
teóricos se ve más clara la necesidad de teorías que las unifiquen, para dar un
"contenedor" (en el sentido de Bion), una estructura común, un sentido de
convicción, una estabilidad afectiva, y proporcionar un reaseguramiento, una
autoestima que haga posible un trabajo analítico eficaz. El autor considera lo que
tiene consecuencias más negativas es la adopción de un solo modelo "oficial", lo
cual conduce a la cerrazón y al dogmatismo.
Ciertos estudios empíricos sugieren, por ejemplo, que los diferentes
modelos de psicoterapia conducen, desde un punto de vista sintomático, más o
menos al mismo resultado. Se ha propuesto por lo tanto un modelo "genérico",
basado en datos universales de todas las psicoterapias, con independencia de su
orientación teórica. Pero esta visión integradora no es compartida actualmente
por algunos sectores de la psicoterapia conductual o de la de orientación
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psicoanalítica, con visiones más ortodoxas, que algunos consideran
"fundamentalistas".
Todo ello debería tener una influencia en la formación de los psicoanalistas.
La enseñanza se basó desde poco después de que Freud tuvo los primeros
discípulos en un trípode con sus conocidos pies de psicoanálisis personal,
supervisión y enseñanza teórica. El sistema educativo fue desde el principio extrauniversitario porque la vinculación de Freud con la Universidad fue muy tenue.
Siguiendo el ejemplo de Freud, el psicoanálisis siguió después un camino
extrauniversitario, excepto en algunas universidades norteamericanas. Esta
peculiar situación tuvo ventajas para el desarrollo del psicoanálisis porque le
permitió crecer sin verse coartada por la burocracia universitaria que exigía un
proceso de selección de profesores y alumnos así como unos criterios de
evaluación del progreso de los alumnos incompatibles con las necesidades
psicoanalíticas. Pero también tuvo el grave inconveniente de dejar al psicoanálisis
como una disciplina aparte, aislada del progreso científico general y sometido a
una burocracia propia que, a la larga, creó distorsiones importantes en el proceso
formativo
Los esfuerzos para controlar las disidencias llevaron a una
institucionalización de la educación psicoanalítica para delinear las fronteras de lo
que son el psicoanálisis y su técnica. Pronto dentro del grupo de los primeros
psicoanalistas se fueron designando a aquellos que podían impartir enseñanzas
(psicoanalistas didácticos) y especialmente el psicoanálisis de los candidatos. Así
se fueron conformando dentro de la asociación unos institutos de formación
vinculados a las asociaciones locales.
Como quiera que esos institutos eran los principales responsables de
autorizar la práctica del psicoanálisis a los formados en ellas, pronto adquirieron
un considerable peso político y los puestos de responsabilidad dentro de ellos
fueron ambicionados por los analistas más destacados que, con el paso el tiempo,
fueron los de más edad. Esto contribuyó a crear una pirámide de poder en la
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cúspide de la cual se situaban los analistas "didácticos" que acababan teniendo
además más aspirantes noveles a ser analizados, lo que les reportaba ventajas
narcisistas y económicas.
Este esquema se ha ido perpetuando hasta nuestros días dentro de la
Asociación Psicoanalítica Internacional pero también fuera de ella.
Autores como Otto Kernberg insisten en la necesidad de modificar la
formación haciendo hincapié en la democratización, el acercamiento a la
universidad, el estudio de otras ciencias biológicas y sociales cercanas y la
iniciación de los candidatos en la investigación.
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