Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol.5, núm.3 - Noviembre 2006
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
CUARENTA AÑOS DE CRISIS EN LA PSIQUIATRÍA*
José Guimón
onpguugj@ehu.es
Agradezco profundamente a la diputación de Navarra la invitación que me hace
para describir la evolución de la psiquiatría en los últimos decenios. Como no soy un
experto en la historia de la psiquiatría, bien representados en nuestro país, se supone que
debo realizar una exposición de mis experiencias personales más que un
pretendidamente objetivo ensayo historiográfico.
En los últimos 40 años se han producido una serie de trasformaciones en el
panorama tanto teórico como practico de la psiquiatría,
que vinieron a la par de
determinadas modificaciones ideológicas y socioeconómicas. Esas modificaciones se
han producido en forma de crisis aparatosas pero que, a mi modo de ver, no han
producido las consecuencias negativas previstas por agoreros apocalípticos que no han
faltado.
1. DE LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA A LA ANTIPSIQUIATRÍA
La psiquiatría de comunidad fue el resultado de las tendencias antipsiquiatrícas y de
la preocupación de los derechos humanos que encontraron un eco fácil en los políticos y
administradores de la salud mental, a quienes convenía aligerar la carga económica de la
política de hospitalización prolongada de los enfermos psiquiátricos que resultaba muy
gravosa.
En Europa, tras la Segunda Guerra Mundial surgieron en Francia, la llamada
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"Psiquiatría de sector" y en Gran Bretaña la Psiquiatría social, que continuó la corriente
de las Comunidades terapéuticas. En los EEUU, el Presidente Kennedy a partir de 1963
promovió de los Centros de Salud Mental de la Comunidad. Estas iniciativas hicieron
hincapié en la la desinstitucionalización, la sectorización, el trabajo en equipo, la
participación de la población en las responsabilidades de gestión de los servicios, la
prevención y la intervención en las crisis.
En ciertos países, la psiquiatría geriátrica, la psiquiatría infantil y la psiquiatría
adulta obtuvieron por entonces el reconocimiento de subespecialidades con las
correspondientes prerrogativas académicas y financieras (p.e. específicidad para el
reembolso de los servicios).
A finales de esa década, surgió en Gran Bretaña primero, en EEUU después y
luego en todo elo mundo occidental la antipsiquiatría, consecuencia del pensamiento
contracultural , que bebió de las fuentes del pensamiento de izquierdas europeo de
posguerra, de las doctrinas orientales y de los aires antiautoritarios característicos de
aquella época. La crítica desmesurada que versó respecto a la existencia misma de la
enfermedad mental, al poder excesivo de los psiquiatras en la Sociedad y a la
justificación de la existencia de los hospitales psiquiátricos, ha tenido una importancia
decisiva sobre algunos aspectos del estatus actual de los pacientes psiquiátricos y de la
profesión de psiquiatra. En las últimas décadas, sin embargo los pacientes la y los
familiares han ido aceptando la existencia de trastornos mentales y hoy no discuten si
existe o no la enfermedad mental (nivel descriptivo del problema), sino «si debe» un
enfermo ser catalogado como enfermo o «si ha de» ser tratado (nivel prescriptivo de la
cuestión), el «derecho a estar loco», el «poder del paciente» o la «democratización de la
gestión".
Por su parte, actualmente, según lo demuestran diversas encuestas sociológicas,
el público profano expresa respecto a la Salud Mental preocupaciones diferentes a las de
los antipsiquiatras. Considera que en la Sociedad postindustrial estamos expuestos a una
cantidad de estrés cada vez mayor que sería la causa de los trastornos psiquiátricos
(incluso aquellos de la gravedad de una psicosis esquizofrénica) y que ello explicaría
por qué los trastornos psiquiátricos han aumentado recientemente en lugares donde el
proceso del cambio social ha ido particularmente lejos. En un estudio que hicimos en
Ginebra , los factores vinculados a la socialización infantil (ausencia de afecto por parte
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de los padres, separación de los padres durante la infancia, padres excesivamente
solícitos) fueron, de hecho, considerados los más importantes por un sector de la
población.
2. LA REMEDICALIZACIÓN
2.1 La globalización en Psiquiatría
El progreso de la investigación biológica, el paso de los psiquiatras dentro de las
unidades de corta estancia de los hospitales generales y la constatación de la eficacia
más bien escasa de las intervenciones comunitarias dieron lugar a una drástica
remedicalización de la Psiquiatría a partir de los años setenta. Se fueron creando
instrumentos fiables de evaluación psicopatológica y nuevas procedimientos
diagnósticos. Se desarrolló una Psicofarmacología eficaz y se produjo paralelamente
una disminución de la formación psicodinámica de los psiquiatras.
Todo ellos ocurrió en un momento en que se imponía en todo el mundo una
irreversible globalización (Shse-Dunn , Modelcki, Misina), u
n conjunto de procesos sociales, políticos, económicos y culturales que han aumentado
la interconexión e interdependencia entre los países llevando a la constitución del
mundo en un campo únicoi. Aunque la mayoría del mundo ha quedado fuera de la
globalización económica (K.N. Watz, 1999), los efectos de la mundialización médica (y
por lo tanto psiquiátrica) han alcanzado a todos los países. Se ha impuesto en los
últimos 20 años una "Psiquiatría basada en las pruebas", muy útil en la psiquiatría
biológica pero menos recomendable desde el punto de vista psicosocial. En efecto, las
necesidades en salud mental son distintas según los países, los recursos tienen una
distribución desigual y los factores sociales que inciden en la patología varían
enormemente según el entorno.
En las últimas décadas, por otra parte, han nacido grandes asociaciones e
instituciones de carácter mundial que han tenido una gran importancia en el
establecimiento de criterios comunes en muchos campos. Por otra parte la enorme
difusión de los métodos de información bibliográfica a través de fuentes de datos
difundidas por Internet ha obligado al público y a los profesionales a conocer los
diferentes abordajes existentes en Salud Mental, mitigando las diferencias ideológicas y
haciendo desparecer las históricas Escuelas Nacionales de Psiquiatría
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En psiquiatría en los años sesenta prevalecía el dogmatismo en las posiciones de
quienes se aferraban biologismo, al psicoanálisis o al sociolgismo. A partir de los
ochenta se adoptó una concepción pragmática, la mayoría de los profesionales en todo
el mundo tienden a adscribirse a una visión del campo centrada en un ejercicio
terapéutico y una visión teórica "eclécticos", que huye de posiciones autoritarias y
dogmáticas mantenidas por una minoría. Esta dicotomía
es paralela a la que se
estableció en Occidente entre el pensamiento "blando" o "débil" que permite conciliar
teorías consideradas como antagónicas desde posiciones más ortodoxas. La polémica
abarcaba los grandes campos de la actividad humana como la política (derechaizquierda) o incluso la religión (igualdad o diferencias en las Iglesias)
2.2 Una revolución en el diagnóstico.
A finales de los años cincuenta, al aparecer nuevos tratamientos eficaces, se
pensó que ciertos marcadores podrían proporcionar la validación concurrente de los
diagnósticos que permitirían unos tratamientos más adecuados. Por otra parte, con el
progreso de la Psicofarmacología y de la investigación biológica se vino a subrayar la
importancia de lograr replicar los resultados de las investigaciones en distintos medios y
de elegir muestras homogéneas de pacientes. Ambos requisitos resultaban difíciles de
cumplir por la falta de fiabilidad de los diagnósticos, como lo pusieron en evidencia
estudios como el proyecto USA-UK. El desarrollo de entrevistas más o menos
estructuradasii mejoró la fiabilidad, como lo demostró el proyecto internacional de
esquizofrenia de la OMS del año 76 que se realizó con el PSE.
Una nueva generación de psiquiatras biologistas entró a la cabeza de los
Departamentos de Psiquiatría de las universidades de Estados Unidos, sustituyendo a la
de orientación psicoanalítica. Se puede atribuir a estos autores el mérito de la gestación
del «Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales», en su tercera
edición (DSM III y sucesivas), que ha marcado un hito importante en la Nosología
psiquiátrica al lograr fiabilidad y validez en estudios internacionales y favorecer
estudios sobre marcadores (endofenotipos). Sin embargo se le ha criticado el que
descuidan la identidad psico-social de los pacientes y que han llegado "f
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abricar trastornos para nuevos fármacos". Por eso, en los últimos diez o quince años se
asiste a un esfuerzo denodado por describir y justificar dimensiones y espectros más
bien que categorías
Como consecuencia de estos progresos, desde el final de los años 80 parece
imparable el avance del modelo biológico en detrimento de los anteriores lo que ha dado
lugar a un cierto reduccionismo.
En cualquier caso, su prestigio no es tan grande en la población generaliii.
2.3. El declive de la influencia del Psicoanálisis
Paralelamente, el modelo teórico psicoanalítico atraviesa por una crisis y la
psicoterapia analítica se encuentra hoy en día desvalorizada en provecho de terapias
más «rentables» (comportamentales, cognitivas).
En el psicoanálisis surgió también entre autores anglosajones, en especial los de
la Escuela de Topeka (Wallerstein, Kernberg, Gabbard)una tendencia "blanda" a
subrayar el "terreno común" de las diversas concepciones teóricas del psicoanálisis. Una
corriente contraria ha surgido sobre todo de Francia donde autores como A. Green
acusan de ingenuos a esos otros autores que sostienen lo que él llama una "falacia o
mitología del terreno común".
En contraste con la disminución de la importancia que se da a lo psicodinámico
en el ámbito académico, actualmente, en los países occidentales, la población general
considera que los problemas psicológicos juegan un papel decisivo en la génesis de los
trastornos mentales.
2.4.La persistencia paradójica del modelo mágico.
.Las creencias en la causas mágicas y morales de la enfermedad mental peristen
aunque son hoy menos frecuentes en todo el mundoiv Sin embargo, persiste, incluso en
países muy avanzados, como lo muestra una investigación que realizamos en Ginebra
en la que se vio que para un porcentaje importante de los encuestados, los remedios
naturales poseerían cualidades que los harían preferibles a la medicación psicotrópica .
Aunque no invoquen abiertamente a creencias sobrenaturales o mágicas,
diversas
prácticas
dudosamente
científicas
o
francamente
espúreas
son
extraordinariamente frecuentes en los países occidentales. La resurrección de la
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Homeopatía se inició en los años ochenta y actualmente se halla muy difundida, como.
La acupuntura se practica hoy más allá de sus indicaciones razonables en todo el
mundo. Curanderos de todas las tendencias hacen su agosto en ciudades grandes y
chicas.
Pero si los practicantes individuales de estas técnicas pueden resultar peligrosos
para la Salud Mental, mucho más temibles son las sectas que pretenden obtener con sus
actividades cotas crecientes de control social. Un rasgo general de todas ellas es la
negación de la enfermedad mental y los ataques hacia la Psiquiatría.
3. TRATAMIENTOS
Los pacientes han dejado de ser sujetos pasivos que aceptan agradecidos las
recomendaciones de los psiquiatras y se han convertido en consumidores bien
informados tanto en los tratamientos biológicos como en los psicosociales.
En lo que se refiere a las medicaciones, contamos con poderosos fármacos,
mucho mejor tolerados que hace unas décadas, aunque su eficacia no ha mejorado tanto
como se esperaba. En cualquier aso, los estudios realizados con los criterios de la
Psiquiatría "basada en las pruebas" han permitido conocer con más precisión las
indicaciones y, en ocasiones, las asociaciones recomendables.
La política de contención de costes ha hecho que en los programas públicos y
privados se procure reducir el número de sesiones de psicoterapia que se ofertan a los
pacientes y se prefieran los tratamientos grupales
La "Psiquiatría basada en las pruebas" ha puesto en entredicho las
aproximaciones psicosociales en Salud Mental por la dificultad que tienen en someter
sus aseveraciones a procedimientos científico-naturales. Pero, desde las aproximaciones
psicosociales se le ha reprochado el descuido de la especificidad de cada caso, y el que
los tratamientos de los que se ocupa proponen encuadres muy lejanos de la práctica
habitual están insuficientemente diseminados entre los profesionales y no resultan
fácilmente disponibles para el público
4. LOS PACIENTES
La prevalencia de los trastornos psicóticos ha aumentado en estas décadas debido,
principalmente, a la prolongación de la vida . Lo mismo cabría decir de los trastornos
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por estrés que parecerían haber aparecido en la historia tras la guerra del Vietnam,
cuando estaban bien descritos ñpor losclásicos con el, nombre de neurosis y psicosis de
guerra, sinistrosis, neurosis de renta etc.
Es indudable que han aumentado los trastornos por abuso de uso de substancias y
los relacionados con la alimentación. Ha crecido también la frecuencia de los trastornos
de personalidad y algunos de ellos, como los borderline, de utilización excesivamente
los servicios. Todo ello a reconsiderar la importancia de los factores psicosociales en
Psiquiatría.
Por otra parte, la población, sobre todo en occidente, detecta con mayor facilidad
que antes el sufrimiento psíquico y lo tolera peor. La disminución del nivel de
aceptación del malestar hace que soliciten con mucha más frecuencia la ayuda del
psiquiatra, lo que provoca una sobrecarga de los consultorios que se ven anegados ye
imposibilitados de tratar adecuadamente a los pacientes graves y crónicos que antes eran
su principal clientela.
5. LA PSIQUIATRÍA GESTIONADA
Los Gobiernos de los países occidentales se han ido dando cuenta en los últimos
decenios, de las alarmantes dimensiones sociales de los problemas de Salud Mental.
Lamentablemente, sin embargo, los políticos, en general, se preocupan más por
disminuir el crecimiento de los costos que por asegurar la calidad de los servicios y los
derechos de los pacientes. Se están dearrollando en exceso algunas técnicas de
contención de costos. Los modelos de tratamiento están siendo modificadas por razones
económicas ya que el comportamiento de los proveedores responde inevitablemente a
las leyes de la competencia y los psiquiatras están sometidos a decisiones comerciales
con continuas violaciones de su autonomía clínica.
6. DERECHOS HUMANOS
En los últimos decenios se han producido enormes progresos en la legislación
sobre los Derechos Humanos para pacientes mentales respecto a cuestiones tales como
la desigualdad, las medidas restrictivas del reembolso de tratamientos, la
responsabilidad, la autonomía, la pérdida de derechos civiles, etcv. Sin embargo en
muchos países esas leyes o recomendaciones no se respetan suficientemente.
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Son varios los trabajos que han mostrado uque sigue habiendo una actitud
negativa y de rechazo por parte del público en general y una presentación desfavorable e
incorrecta en los medios de comunicación (Eker & Oner, 1999)vi. En cuanto a la
evolución de las actitudes con el tiempo, un riguroso estudio reciente de Angermeyer y
Matschinger (Angermeyer & Matschinger, 1999) muestra que el rechazo de los
enfermos mentales por lo menos por parte del público alemán ha permanecido casi
sin cambios durante veinte años.
Este aumento de actitudes negativas y de exclusión se ha atribuido a varios
factores, tales como: un umbral de aceptación más bajo por parte de la clase media de
conductas socialmente inaceptables (en especial en las grandes ciudades); las
dificultades a las que se enfrentan los enfermos mentales a la hora de encontrar trabajo;
la imagen negativa transmitida por los medios de comunicación, etc. Ciertamente, la
globalización de las costumbres hace la vida más difícil para aquellos que son
«diferentes», y los pacientes mentales presentan una conducta «anormal»
con
frecuencia fácilmente identificable.
Por su parte, la desinstitucionalización psiquiátrica, que empezó en los años
sesenta, multiplicó los contactos entre los enfermos mentales y las personas
consideradas normalesvii, con lo que, en ocasiones, contra lo previsto inicialmente,
aumentaron los prejuiciosviii.
7. EL FUTURO DE LA FORMACION DEL PSIQUIATRA
En conjunto, el psiquiatra está presente en un número totalmente insuficiente no
sólo por falta de medios de formación sino por la prioridad escasa que se le da a la hora
de elegirla como especialidad. Es por tanto necesario de hacer un gran esfuerzo para
formar psiquiatras en países en desarrollo y para evitar que se marchen luego fuera de
su país.
Por otro lado, se ha de reflexionar profundamente sobre la necesidad de fortalecer
la identidad profesional de futuros psiquiatras a lo largo de su formación. Sin esto, la
Psiquiatría como especialidad médica, está en peligro de desaparecer dentro de las
próximas dos décadas porque las fuerzas políticas y económicas pueden llevar a una
peligrosa redefinición de nuestra identidad. ,
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El perfil profesional de los actuales psiquiatras, desprovisto de la aureola de
romanticismo que lo rodeaba anteriormente, ha dejado de interesar a algunos médicos con
gustos artísticos, literarios o humanistas, y atrae, por otro lado, a médicos con
orientaciones más cercanas a la "psico-neuro-endocrinología", lo que ha alterado
considerablemente el perfil de los futuros especialistas. Los jóvenes graduados, con un
perfil claramente médico y ante la elección de una especialización prefieren otras
especialidades más atractivas , más eficaces y que requieren un compromiso personal
menor. No parece, como algunos lo temen, que la profesión esté entrando en un proceso de
desaparición, pero es cierto que hay una tendencia a limitar su campo de acción a la
"neurobiología comportamental", confiando a otros especialistas que no son médicos los
aspectos más psicológicos del sufrimiento mental. Sería por lo tanto necesario intentar
evitar el riesgo de un enfoque excesivamente biologista con nuestros psiquiatras en
formación. .
Por otro lado, se ha de reflexionar profundamente sobre la necesidad de
fortalecer la identidad profesional de futuros psiquiatras a lo largo de su formación. Sin
esto, la Psiquiatría como especialidad médica, está en peligro de desaparecer dentro de
las próximas dos décadas porque las fuerzas políticas y económicas pueden llevar a una
peligrosa redefinición de nuestra identidad. ,
En la adopción por un profesional de uno de esos marcos de referencia influyen,
además de aspectos cognitivos, otros aspectos sociológicos, como las creencias
religiosas, las concepciones metafísicas y socioeconómicas y determinados aspectos de
la política interna del campo de acción de la Ciencia en cuestión . Generalmente, tales
aspectos han sido ignorados, pero la nueva Sociología de la Ciencia sugiere que existen
determinados principios que influyen en forma importante en las transformaciones del
pensamiento
y
del
quehacer
científico:
la
literatura
científica
aumenta
exponencialmente; por el «efecto Mateo» 50% de todas las citas son de artículos
publicados por 10% de los autores en un campo determinado; existen «colegios
invisibles» que, a través de su poder político, facilitan el que se produzcan cambios en
la Ciencia .
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(...) "Oh velas blancas, muy blancas; redondas urcas, fragatas airosas, veleros
bergantines con el mascarón en el tajamar ... ¡Qué pena me da pensar que vais a
desaparecer, que no os volveré a ver más!...Verdaderamente, yo me alegro de que mis
hijos no sean marinos.
...Y SIN EMBARGO..."
BIBLIOGRAFÍA
*Conferencia en el Homenaje al Dr. Federico Soto Yarritu en el cincuenta
aniversario de su fallecimiento
Pamplona, 19 de octubre del 2006
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i
Este proceso fue la consecuencia
de una m
ayor circulación por el globo de conocimientos, dinero y seres humanos. Gracias al desarrollo de infraestructuras
comunes, se produjo una difusión global de algunos fenómenos inicialmente localizados El desdibujarse de las fronteras
originó la dispersión geográfica de competencias básicas en algunas actividades altamente deseables.
ii
como el Present Status Examination , los Research Diagnostic Criteria (RDC), los criterios Feighner y el Diagnostic
Interview Shcedule
iii
Por ejemplo, en un estudio realizado en Alemania , sólo una de cada dos personas entrevistadas identificaba
una dolencia cerebral o una debilidad constitucional como la causa de un trastorno esquizofrénico y los factores
genéticos eran invocados aún menos a menudo. En un estudio que realizamos en Ginebra , el público consideraba
favorablemente algunas formas de tratamiento tales como técnicas de relajación, meditación o yoga y medicinas
naturales, pero tan sólo en contadas situaciones tomaba en consideración la farmacoterapia. Lo mismo parece ocurrir en
otros países menos desarrollados .
iv
Así, en estudios realizados en Alemania sólo una pequeña minoría evocó en los trastornos esquizofrénicos la
influencia de poderes sobrenaturales (la voluntad de Dios, brujería, posesión por espíritus malignos, signos del zodíaco
o el horóscopo). Contra lo esperado, lo mismo ocurre en países subdesarrollados y, así un estudio no confirmó el
hallazgo tan frecuentemente mencionado de una explicación predominantemente sobrenatural o mística de la
enfermedad en el pueblo africano. En el mismo sentido, otro estudio llevado a cabo en un área rural de Turquía no
reveló la existencia de una etiología sobrenatural/mística de la enfermedad mental. Se llegó a la conclusión de que las
opiniones de los campesinos sobre las causas y el tratamiento de la enfermedad mental eran parecidas a las
conceptualizaciones de la Psiquiatría moderna.
v
Por ejemplo, la Declaración de la Asociación Mundial de Psiquiatría en Viena, (W.P.A., 1983), dice que las
legislaciones estatales deben proporcionar directivas respecto a qué tipo de personas están autorizadas a indicar un
ingreso no voluntario, y qué instancia está autorizada a ejercer la fuerza física que puede ser necesaria para la ejecución
de la intervención no voluntaria. La decisión final de ingresar o retener a un paciente sólo será tomada por un órgano
competente prescrito por la ley. Los pacientes deben ser plenamente informados de su tratamiento y de sus derechos.
Tienen el derecho de audiencia y defensa personal ante el órgano competente. La necesidad de privación de libertad
deberá ser revisada a intervalos regulares y fijos como lo prescribe la legislación nacional. Los pacientes privados de
libertad, tendrán el derecho a tener un consejero o un tutor cualificado que proteja sus intereses. La intervención no
voluntaria es una invasión importante de los Derechos Humanos y de la libertad fundamental de un paciente. Para dicha
intervención, se requieren, por lo tanto, criterios específicos y cuidadosamente definidos. La hospitalización o el
tratamiento en contra de la voluntad de un paciente no se debería llevar a cabo a no ser que el paciente padezca una
enfermedad mental grave. La intervención no voluntaria debe de hacerse con arreglo al principio menos restrictivo. Los
pacientes privados de libertad siguen teniendo el derecho a comunicar libremente, tan sólo limitado en lo estrictamente
necesario para los intereses de la salud o de la seguridad de ellos mismos o de los demás.
vi
Hillert y col (Hillert et al., 1999), en uno de los trabajos más completos, realizaron un estudio en la población alemana
y un análisis de la prensa popular para evaluar el conocimiento y las reacciones emocionales acerca de los enfermos
mentales y las drogas psicotrópicas en el público en general. Los autores comentan que hay un conocimiento
insuficiente que depende de varios factores: estigmatización; información inadecuada dada por los medios de
comunicación populares, especialmente las revistas del corazón; ausencia de contacto con enfermos mentales; falta de
educación al respecto en las escuelas, etc. Esta desinformación tiene consecuencias graves dado que un rechazo de los
enfermos mentales por parte de la población es un impedimento clave para la rehabilitación de estas personas.
vii
La población reaccionó negativamente a la presencia en los pacientes que llegaban a la Comunidad con síntomas de
la llamada «neurosis institucional» (estereotipos motores, deterioro en las costumbres sociales, violencia imprevisible)
producida por la medicación, las restricciones de movimientos, y el vacío de la vida previa en el hospital. La
humanización de las salas psiquiátricas y la democratización de la Asistencia propiciadas por la adopción de técnicas de
«comunidad terapéutica» mejoraron estas actitudes. Sin embargo, en los años subsiguientes esa neurosis institucional
fue reemplazada por la llamada «neurosis existencial» (Maddi) que consiste en una patología ligeramente diferente, de
aspecto depresivo.
viii
Como hemos comentado antes, la estigmatización que en un primer momento se centró en un concepto la locura y
en su campo casi exclusivo el hospital psiquiátrico, se extendió a las actitudes y las conductas del público hacia los
enfermos mentales en la Comunidad, condicionando la aparición de estereotipos negativos respecto a diferentes
conductas sintomáticas de algunos trastornos.
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