Depresión y mujer.

La depresión es una enfermedad que afecta el bienestar físico provocando cansancio, alteraciones del sueño, y cambios del apetito, y elbienestar mental provocando alteraciones del ánimo, el pensamiento y la conducta. La depresión afecta el funcionamiento global de la persona constituyendo un problema psicológico serio que compromete la vida personal y laboral de quien la padece, y requiere ser diagnosticada y tratada adecuadamente.

Los síntomas de depresión varían de una persona a otra, y la intensidad de los síntomas dependen de la severidad de la depresión. La presencia de los síntomas característicos de depresión, indican la necesidad de solicitar ayuda profesional.

La sintomatología depresiva se caracteriza por::

Tristeza y llanto fácil
Pérdida de interés general y de la capacidad para disfrutar
Dificultad en la concentración y pérdida de motivación
Fatiga total y absoluta / inquietud y agitación
Pérdida o aumento de apetito (cambios en el peso corporal)
Insomnio o sueño excesivo
Desinterés por el sexo
Irritabilidad / rabia / culpa
Baja autoestima
Pensamientos de muerte y/o suicidas (intentos de suicidio)
Empeoramiento generalmente por las mañanas
Sintomatología física persistente (cefalea, desordenes digestivos, dolor crónico) que no responde a tratamiento habitual
Sin tratamiento los síntomas depresivos pueden durar semanas, meses o años. El tratamiento apropiado puede ayudar a la mayoría de las personas que sufren de depresión.

Basándose en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV, se puede considerar que existen tres tipos de depresión: Depresión mayor, Distimia y Depresión Bipolar.

Depresión Mayor: caracterizada por la presencia de todos o a lo menos cinco de los síntomas anteriores por a lo menos durante dos semanas, pudiendo ocurrir episodios una, dos o varias veces en la vida.

Distimia : caracterizada por los mismos síntomas pero de intensidad moderada y de duración de 2 años o más. Una persona que sufre de Distimia también puede presentar un Episodio de Depresión mayor.

Enfermedad Bipolar: se alternan episodios depresivos con episodios maníacos, no es tan común como las otras formas de depresión y tiene una causa genética.

La Depresión mayor y la Distimia afecta dos veces más a mujeres que a hombres. Esta relación existe sin importar la edad, la raza, los antecedentes étnicos o el nivel socioeconómico. En el caso de la Depresión Bipolar en cambio, no existen diferencias entre varones y mujeres.

Las mujeres tienen dos veces más probabilidades

de sufrir una depresión que los hombres. (1)(2)

Además se ha podido establecer que:

- Una de cada cuatro mujeres puede presentar una depresión clínica durante su vida. (3)

- Entrando a la pubertad, las niñas tienen dos veces más tendencia a la depresión que los niños.

- Las mujeres casadas sufren más de depresión que la no casadas, especialmente en el periodo de crianza y cuidado de niños pequeños. (4)

- La depresión es más frecuente en mujeres entre 25 y 44 años.(5)

- Las mujeres de la tercera edad presentan depresión más frecuentemente que los hombres.(6)

- La depresión es la primera causa de incapacidad en las mujeres.(7)

No se ha podido establecer con claridad por qué las mujeres tienen más depresión que los hombres. Diferencias biológicas (cambios hormonales y factores genéticos) así como razones sociales (incluyendo mayor estrés por las responsabilidades del trabajo y la familia y aumento en la frecuencia de abuso sexual y pobreza),

pueden ser causas que lleven a las mujeres a presentar más altas frecuencias de depresión.

Se ha planteado que existirían algunos factores específicos de la mujer que serían importantes en el desarrollo de la depresión. La investigación actualmente está destinada al estudio de estos factores más específicos:

Adolescencia

Los estudios demuestran que el aumento de la incidencia de depresión en las mujeres comienza en la adolescencia, cuando los roles y las expectativas cambian dramáticamente. En esta etapa se presentan varios factores estresantes como son la formación de la identidad, además el impacto de la sexualidad, la separación de los padres y la toma de las propias decisiones por primera vez, sumado a otros cambios físicos, intelectuales y hormonales. Estos factores estresantes son diferentes para varones y mujeres y pueden asociarse con más frecuencia con depresión femenina.

Está claro que ser varón o mujer biológicamente depende de factores genéticos, pero serlo social y psicológicamente depende en gran medida de factores ambientales, experienciales y de aprendizaje. Las expectativas sociales determinan de gran manera las formas de pensar, sentir y actuar de los seres humanos en una sociedad determinada. Desde los estudios transculturales de la antropóloga Margaret Mead, se ha podido demostrar que el comportamiento femenino, así como el masculino, responde a una convención social por lo que es posible distinguir sexo como un término biológico de género como concepto psicológico y cultural, una categoría que se construye socialmente.

También está bastante claro que la socialización diferencial para cada sexo lleva a internalizar el género, que corresponde al comportamiento que socialmente se ha establecido como esperable y adecuado para varones y mujeres.

Así, cada cultura ofrece a la mujer una imagen de sí misma, que se constituye en un estereotipo y en una serie de roles que se espera adopte. En la sociedad occidental este estereotipo ha caracterizado tradicionalmente a la mujer como psicológicamente dependiente, insegura, sumisa, intuitiva, irracional, emotiva, inestable, tierna, abnegada, débil y pasiva.

Junto con estas características atribuidas a las mujeres, existe una división de tareas socialmente definidas, que conforman los roles sexuales, en la cual la mujer se especializa en las actividades correspondientes a la reproducción humana y social.

Dentro de esta función reproductiva, la maternidad adquiere primordial importancia, ya que es asociada como la esencia misma de la mujer, sinónimo de ella. Tradicionalmente aparece la maternidad como la única o la mejor vía de desarrollo de la mujer, especialmente en los países de América Latina.

El modelo cultural define a las actividades domésticas como propiamente femeninas, las que no tienen carácter de actividad económica, son un "no-trabajo", considerado servicio afectivo, "por amor", apropiado para mujeres e indigno o humillante para varones.

Además, estos roles que se le atribuyen a la mujer, madre-esposa-dueña de casa, están en función de las necesidades de "los otros", satisfaciendo o no las propias, pudiendo tener costos significativos para su bienestar psíquico.

Cuando no se reconoce el origen sociocultural de estas caracterizaciones y de los roles, surge el malestar psicológico como única forma de expresión de la inconformidad y la frustración por "un supuesto destino femenino", siendo una fuente generadora de sintomatología depresiva.

La expresión de los problemas emocionales difiere para ambos sexos, siendo también un reflejo de la socialización diferencial. En la adolescencia esto se refleja en que los varones tienden a abusar del alcohol y las drogas así como a tener conductas más arriesgadas y agresivas, mientras que las mujeres tienen más tendencia a deprimirse.

La condición femenina así construida, parece ser un factor trascendente en el desarrollo de un malestar psicológico en la mujer a partir de la adolescencia, que se mantiene a lo largo de toda su vida y podría ser la fuente de una "psicopatología de género" donde la depresión ocupa un lugar muy significativo.(8)

Edad media:

La mayor incidencia de depresión en la mujer entre los 24 y 44 años puede no deberse a una mayor vulnerabilidad, sino a las características particulares de las situaciones estresantes a las cuales las mujeres se ven enfrentadas como son las responsabilidades que le han sido asignadas como madre, esposa y dueña de casa, sumadas a las responsabilidades laborales, que incluyen el cuidado de los hijos, muchas veces sin ayuda de otros o el cuidado de los padres en la tercera edad. Las expectativas sociales juegan un rol en esta etapa también. El conflicto con el rol puede ser también un importante problema para las mujeres que se sienten en la necesidad de elegir entre las responsabilidades como madre, esposa y dueña de casa y las responsabilidades del trabajo y decidir cual es la opción más apropiada.

Esta situación genera en las mujeres sentimientos de culpa y rabia, que en definitiva constituyen un malestar psicológico permanente que podría favorecer la aparición de sintomatología depresiva.

Por otra parte, el matrimonio protege a los varones de la depresión mucho más que a las mujeres. Las madres de hijos pequeños son mucho más vulnerables a la depresión y, a mayor cantidad de hijos que una mujer tenga, mayor es la probabilidad de que ésta se deprima. Las mujeres amas de casa en la edad media de la vida son el grupo con mayor riesgo de presentar algún tipo de malestar psicológico y especialmente depresión.

Eventos Reproductivos:

Ciclo menstrual, embarazo, postparto, infertilidad, menopausia y en algunos casos la decisión de no tener hijos (aborto).

Estos eventos se acompañan de fluctuaciones en el estado de ánimo que en algunas mujeres puede incluso llegar a la depresión.

Muchas mujeres sufren ciertos cambios conductuales y físicos asociados con el ciclo menstrual. En algunas estos cambios son severos, ocurren con regularidad, e incluyen sentimientos depresivos, irritabilidad y otros cambios físicos y emocionales. Es el llamado Sindrome premenstrual cuya relación con los trastornos depresivos aun no se ha establecido.

Las Depresiones Postparto pueden ser transitorias hasta muy severas, incapacitantes y psicóticas. Algunos estudios sugieren que las mujeres que sufren de depresión postparto frecuentemente han tenido episodios depresivos previos. Sin embargo, para la mayoría de las mujeres, las depresiones postparto son transitorias y sin consecuencias negativas.

El embarazo, si es deseado, nunca lleva a la depresión, excepto el embarazo en adolescentes, que puede aumentar el riesgo para la depresión, debido al alto nivel de estrés que significa no estar preparadas física ni psicológicamente para el embarazo, así como tampoco para las consecuencias familiares y personales.

Tomar la decisión de un aborto aumenta la incidencia de depresión en la mujer, principalmente por el sentimiento de culpa que este acto conlleva, sentimiento que muchas veces mantienen durante toda su vida y no comparten con nadie por temor a la sanción social.

Las mujeres con problemas de infertilidad pueden sufrir altos niveles de ansiedad o tristeza, aunque no está claro si contribuye a aumentar la frecuencia de enfermedad depresiva.

La menopausia quirúrgica, es decir, la histerectomía, puede también causar síntomas depresivos, especialmente en aquellas mujeres en edad fértil que han asumido el rol de la maternidad como el de mayor importancia en su vida.

La depresión en la menopausia no es diferente ni más frecuente que a otras edades. Las mujeres más vulnerables a presentar depresión en la menopausia son aquellas que tienen una historia de episodios depresivos previos. Durante mucho tiempo se ha hablado del "sindrome de nido vacío", debido a que es en este periodo cuando los hijos dejan la casa, pudiendo las mujeres experimentar una profunda pérdida de propósito e identidad, sobre todo cuando se han dedicado exclusivamente al cuidado de los hijos, lo que las lleva a la depresión. Sin embargo, estudios muestran que no existe un incremento de la enfermedad depresiva entre mujeres en esta etapa de la vida comparado con otras edades.

El proceso biológico de la menopausia no es un factor de riesgo para la enfermedad mental, son los factores psicógenos y socioculturales propios de la edad madura los que constituyen verdaderamente un factor de riesgo.

Tercera edad:

Como en el grupo de las más jóvenes, más mujeres que hombres de la tercera edad sufren de depresión. La depresión no debe ser considerada una consecuencia normal de los problemas físicos, económicos y sociales de esta etapa de la vida, ya que la mayoría de las personas en esta etapa del ciclo vital, se sienten satisfechas con sus vidas.

Personalidad y características psicológicas:

Aquellas personas que se caracterizan por tener pensamientos pesimistas, baja autoestima, sensación de tener poco control sobre sus vidas y/o falta de poder y tendencia a preocuparse por todo excesivamente, son más susceptibles a presentar depresión. Estas características pueden elevar el efecto de los eventos estresantes o interferir en la toma de decisiones para enfrentarlas. Muchos de los investigadores en estos temas han sugerido que la crianza y educación de las niñas pueden fomentar estas características y que debe ser un factor relevante en la mayor incidencia de depresión en mujeres.

Las mujeres que son más pasivas, dependientes, pesimistas o negativas en sus actitudes son más vulnerables a la depresión, particularmente si ellas hacen hincapié en sus sentimientos negativos.

Parece ser que la salud mental de las mujeres tiene su propia especificidad y que "deprimirse" está ligado a las condiciones

sociales en que se desarrolla. Así, el desempeño de roles de género tradicionales sitúa a las mujeres en condiciones desventajosas para preservar su salud mental, pues les proporciona numerosas instancias de malestar psíquico que las ponen en riesgo, determinando la aparición de diversos síntomas como expresión de su disconformidad y frustración.

También se ha sugerido que las mujeres no son más vulnerables que los hombres a la depresión sino que expresan sus síntomas de diferente manera. Las mujeres suelen reconocer sus síntomas de depresión, meditar acerca de sus sentimientos, o buscar ayuda profesional en muchos de los casos. Los hombres por otro lado, pueden estar socialmente condicionados para negar sus sentimientos u ocultarlos. Los varones tienen también más tendencia al "acting out" , en otras palabras, a actuar sus conflictos cuando están estresados, dando como resultado más frecuencia de alcoholismo y violencia física. De igual modo, los síntomas de depresión en los hombres pueden no ser siempre evidentes y se expresan como tendencia al aislamiento, abuso del alcohol y/o drogas y violencia.

Hormonal y genético:

Se ha sugerido que muchas depresiones femeninas tienen una base endocrinológica y pueden ser tratadas con estrógenos, sin embargo, no existe evidencia de que valores absolutos bajos de estrógenos se asocien con depresión y tampoco existe diferencia entre los perfiles hormonales de mujeres depresivas y no depresivas. Sin embargo, el que las mujeres tengan dos veces más depresión que los hombres y que sean en muchos casos, especialmente vulnerables en los periodos de mayores fluctuaciones hormonales (periodo premenstrual, postparto, menopausia) sugiere que la depresión puede ser en parte de causa hormonal.

Se ha desmostrado que los estrógenos afectan la transmisión dopaminérgica en el Sistema Nervioso central y su abrupta caída después del parto podría, al menos en parte, ser responsable de episodios de Psicosis puerperal en mujeres predispuestas, es decir, aquellas mujeres primíparas, con antecedentes personales y familiares de Enfermedad bipolar, casárea y mortalidad perinartal.

Las mujeres portadoras de Enfermedad Bipolar tienen el riesgo de hasta un 40%, mientras que las pacientes bipolares con un episodio previo de Psicosis puerperal tienen cerca del 100% de probabilidades de repetir el cuadro. Los cuadros graves de psicosis en el puerperio son poco frecuentes (1-2 casos por 1000) y se asocian habitualmente a Enfermedad Bipolar, encontrándose asociación hormonal y genética significativa que requiere tratamiento especializado agresivo.

Algunos investigadores consideran que el uso de anticonceptivos orales, particularmente aquellos con alto contenido de progesterona, podría ser un factor de riesgo para la depresión.

Por otra parte, existe un dismorfismo sexual(9) evidenciado a través de imágenes del cerebro que ilustran diferencias sexuales en la maduración estructural de diferentes regiones cerebrales. Este dismorfismo cerebral sexual es provocado, en parte, por las hormonas y esto puede resultar en diferencias en la prevalencia y la expresión de trastornos psiquiátricos con orígenes neuromadurativos en hombres y mujeres.

Si bien es cierto, se ha podido establecer que las hormonas tienen un efecto en la química cerebral y que cambios en las emociones y el ánimo resultan de estos efectos, el mecanismo biológico específico que explique el compromiso hormonal en la depresión se desconoce.

La terapia sustitutiva estrogénica no actúa sobre síntomas depresivos mayores, actúa sólo sobre la sensación de bienestar, mejorando sofocos, calidad del sueño y ansiedad reactiva.

Abuso sexual y opresión:

Al menos el 37% de las mujeres deprimidas tienen historia de una experiencia significativa de abuso sexual o violencia física a la edad de 21 años, incluso algunos expertos creen que esta cifra se acerca al 50%. Los episodios violentos de maltrato físico o violación ocasionan depresión.(10)

Ya que más mujeres que hombres son objeto de abuso sexual en la niñez, estos hallazgos son relevantes y se considera el antecedente de abuso sexual y/o físico en la infancia un factor de riesgo de depresión.

Las mujeres que experimentan otras formas de abuso, tales como abuso físico y acoso sexual en el trabajo, también pueden presentar más incidencia de depresión. El abuso lleva a la depresión por fomentar una baja autoestima, una sensación de desesperanza, impotencia, autoculpa y aislamiento social. Se requiere más investigación para entender como la victimización está conectada específicamente con la depresión.

Pobreza:

El 75% de la gente que vive en la pobreza en USA son mujeres y niños. El bajo nivel económico trae consigo mucho estrés, incluyendo aislamiento, incertidumbre, frecuentes eventos negativos y escaso acceso al sistema de salud y otras fuentes de ayuda. La tristeza y baja moral son más frecuentes en las personas con bajos ingresos y que carecen de soporte social. La pobreza es considerada por algunos investigadores como una vía de paso a la depresión, pero los estudios no han establecido aún que la depresión sea más frecuente entre aquellos que enfrentan esta clase de estresores ambientales. Por el contrario, existe una gran cantidad de estudios que muestran que la depresión afecta de igual manera a pobres y a ricos, sin embargo, la pérdida o la amenaza de pérdida del soporte social y económico constituiría un factor de riesgo para la depresión.(11)

Otros grupos de alto riesgo: se trata de las minorías como lesbianas, alcohólicas y drogadictas que constituyen grupos de mujeres de alto riesgo para la depresión.

COMENTARIO:

Casi todas las mujeres son vulnerables a la depresión sin importar sus circunstancias y tienden a ser más depresivas que los varones, no debiéndose sólo a causas biológicas como se pensó en un comienzo, sino que a múltiples factores bio-psico-sociales.

Es posible que una de las razones por las cuales los hombres sufren menos de depresión es que tienen diferentes estrategias de enfrentamiento como involucrarse en actividades (trabajo, deportes, salir con amigos) que por un lado logran distraerlos de sus preocupaciones y, por otro, les dan la sensación de poder y de control. Las mujeres por su parte, tienden a meditar y a darle vueltas a sus problemas, frecuentemente con otras mujeres. Por este motivo mucho psicoterapeutas indican ejercicios especialmente aeróbicos, como un antídoto parcial de la depresión, esto otorga a las mujeres una gran sensación de autodisciplina, control y dominio.

Las mujeres que tienen múltiples roles (trabajo, hijos, marido, trabajos voluntarios, etc..) pueden sufrir menos de depresión que aquellas que sólo desempeñan el rol tradicional de madre- esposa- ama de casa, porque tienen diferentes redes de apoyo que les permitiría encontrar varias salidas a este malestar psíquico.

Es importante entender que la Depresión mayor y la Distimia son una condición médica tratable en el 80% de los casos.(12) El tratamiento se basa en psicoterapia y/o antidepresivo dependiendo de la severidad de la depresión. El o la terapeuta de una mujer deprimida debería tener conocimientos de las características específicas de la depresión femenina según lo aquí expuesto, y considerar las particularidades del enfermar psíquico de las mujeres, con la finalidad de abordar apropiadamente el proceso psicoterapéutico. Para ello es necesario que considere los factores biológicos, psicológico y sociales y, especialmente, la variable género que parece jugar un rol importante en el desarrollo de la depresión femenina.

Uno de los obstáculos para el buen manejo de la depresión femenina es la actitud de las propias mujeres frente a su depresión. Sólo una de tres mujeres deprimidas solicita atención profesional según estudios efectuados en USA. Muchas mujeres creen que estar deprimidas es una condición "normal" en la vida de la mujer y se sienten avergonzadas y/o niegan estar deprimidas, siendo esta actitud una barrera para el tratamiento y manejo adecuado.

Es probable que muchas de las mujeres que consultan en los niveles primarios de atención por sintomatología física que no responde a tratamiento habitual, corresponda a mujeres deprimidas no diagnosticadas ni tratadas.

Las características particulares de la depresión femenina aquí expuestas, sugieren una posible especificidad de la salud mental de la mujer. Para el mejor entendimiento de ésta, se requeriría de un enfoque transdisciplinario que permita una aproximación holística y que, a su vez, implemente metodologías nuevas y apropiadas que consideren las particularidades del enfermar psíquico de la mujer.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) –(6)National Institute of Mental Health, USA. 1996.

(2) – DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 1995.

(3) – Depression in Women, ACOG Technical Bulletin # 182, July 1993, USA.

(4) – Commonwealth Fund Breafing Note, 1997.

(5) – Myrna M., Archives of General Psychiatry, vol. 41, 1984.

(7) – Organización Mundial de la Salud, 1990.

(8) – López S; Rico N., Salud Mental y mujer. Su especificidad. En Ciencias Sociales y Medicina. Santiago, Ed. Universitaria; 1992.

(9) – Tamminga C., Dismorfismo sexual, Am. J Psychiatry 1999; 156(3):352.

(10) (11) –National Institute of Mental Health, D/ART, "Depression: What every woman should know", USA 1997.

(12) - Seltzer V., Understanding and Treating Depression, en Woman´s Health, December 8, 1997.

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