REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 2, Junio 1999
ISSN 1137-3148
Diferencias de género en el trastorno
depresivo mayor.
E. Busquets
CSM-Cornellá
Sant Joan De Deu - Serveis Salut Mental
Correspondencia:
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
[Resumen] [Abstract]
Introducción
Teorías en relación a las diferencias de género en la
prevalencia
Hipótesis basadas en problemas metodológicos
Factores genéticos y biológicos
Teorías ambientales
Teorías del desarollo en relación a la vulnerabilidad de
la depresión
Teorías psicoanalíticas
Socialización en relación al género
Teorías de la personalidad
Aspectos sociales
Aspectos clínicos
Clínica
Conclusiones
Introducción
Los trastornos depresivos en sus diferentes formas de presentación constituyen
uno de los principales problemas de la Sanidad Pública por su elevada prevalencia , no
solo en estudios con poblaciones clínicas , sino en estudios con muestras comunitarias.
Se ha llegado a sugerir que la incidencia de trastornos depresivos en la asistencia
primaria puede llegar a equipararse a la de la hipertensión arterial 4.
Los datos aportados por el último gran estudio comunitario, el National Comorbidity
Survey de E.E.U.U. , dan una prevalencia a lo largo de la vida del 17,1% ( 21,3% para
las mujeres y 12,7% para los hombres) para el trastorno depresivo mayor , siendo el
ratio mujer/hombre de 1,7, no apareciendo diferencias de cronicidad o recurrencia. El
mayor determinante de las diferencias en la prevalencia anual es el mayor riesgo de
primeros episodios en las mujeres en relación con los hombres. El ratio es aún mayor
para los trastornos distímicos , variando de 2/1 a 4/1 según las muestras analizadas
1,3,5,6.
Esta marcada diferencia en la prevalencia en cuanto al género se mantiene
estable en diferentes estudios , con la excepción de los estudios realizados en sociedades
o culturas con valores muy tradicionales y marcados (1,32) o en paises en vias de
industrialización , así como en algunos estudios de reacciones de duelo.
Un reciente estudio en el que se comparan los datos epidemiológicos de 4 países parece
indicar que entre los nacidos a partir de 1945 se incrementan los porcentajes de
depresión entre los hombres , mientras que se estabilizan en las mujeres 7 También se ha
de destacar que las diferencias en la prevalencia no se producen hasta aproximadamente
la mitad de la adolescencia , dándose en algunos estudios una mayor prevalencia en los
chicos preadolescentes que en las chicas, aunque estos datos se cuestionan parcialmente
en el N.C.S 6; los ratios se vuelven a equiparar tras la menopausia , en ocasiones
superando los hombres a las mujeres en la vejez. Las diferencias de género se dan no
solo en la diferente prevalencia , sino, también, aunque en menor medida, en ciertas
manifestaciones clínicas y con respecto a la respuesta terapeútica, terreno éste de gran
importancia a pesar de haber recibido escasa atención. El esclarecimiento de los factores
que contribuyen a las diferencias de género también lo podría ser de los diferentes
mecanismos etiopatogénicos que conducen a la depresión.
Teorías en relación a las diferencias de género en la prevalencia
El hecho de que la depresión constituya una entidad compleja en la que intervienen
diferentes mecanismos, tanto en su génesis como en su mantenimiento y resolución , así
como las características de los sistemas diagnósticos utilizados en Psiquiatría, basados,
por las limitaciones de conocimientos, en criterios no etiológicos, hacen que bajo el
epígrafe de trastorno depresivo mayor se engloben cuadros sindrómicos en los que los
diversos factores etiológicos probablemente jueguen papeles muy diferentes.
De ahí que los intentos de explicación a estas diferencias en la prevalencia provengan de
diferentes campos de investigación que van desde el más estrictamente biológico al más
puramente social, invocándose también artefactos metodológicos que serían, según
algunos autores, los responsables de estas diferencias en la prevalencia.
Mientras que algunos investigadores apuntan a una mayor vulnerabilidad biológica o a
la interacción entre esta vulnerabilidad y factores de índole psicosocial, otros autores
parecen contradecir estos argumentos más biológicos en la medida en que encuentran
diferencias en la prevalencia según los períodos estudiados 23. Estos autores se basan en
la hipótesis de Weissman según la cual la mujer hace más trastornos depresivos en
épocas en las que tiene mayores posibilidades de desarrollo personal, unas aspiraciones
crecientes que después no se ven satisfechas. Los datos que ellos estudian parecen
corroborar, al menos parcialmente, esta hipótesis
Hipótesis basadas en problemas metodológicos
Estas hipótesis justifican la mayor prevalencia femenina porque las mujeres
expresan un mayor número de síntomas, buscan ayuda más frecuentemente y porque
existen sesgos en el diagnóstico, pero se ven refutados porque en los estudios
comunitarios la prevalencia femenina también es mayor que la masculina 1. Angst
sugiere que es el tipo de criterios diagnósticos utilizados, basados en la necesidad de un
número mínimo de síntomas, lo que incrementa el diagnóstico de depresión en la mujer ,
lo que no sucedería si se hiciera hincapié en otros aspectos como la incapacitación. Esta
hipótesis es refutada por autores que utilizando otros criterios diagnósticos contínuan
dando una mayor prevalencia femenina. Según Winokur mujeres y hombres
manifestarían diferentes expresiones fenotípicas de la misma diátesis genética de la
depresión. Sobre la misma vulnerabilidad las mujeres presentarían un cuadro de
depresión mientras que el hombre haría un cuadro de alcoholismo. Estudios genéticos
posteriores demuestran que el alcoholismo y la depresión no son manifestaciones
alternativas del mismo trastorno.
Factores genéticos y biológicos
A pesar de la segura participación de los factores genéticos y biológicos en la
génesis de una gran parte de los trastornos depresivos los hallazgos en este terreno,
debido a las dificultades metodológicas y a que no siempre se estudia esta variable, son
contradictorios.
1) Factores genéticos
Uno de los factores de riesgo para la depresión es la historia familiar. Es
generalmente admitido que la depresión mayor es genéticamente heterogénea ,con
diferentes mecanismos de transmisión. Deben existir diferencias de género en la
herencia de un número de rasgos predisponentes a la susceptibilidad con influencias
ambientales que modifican la manifestación clínica específica de forma diferente para
los dos sexos. También es posible que cofactores genéticos o biológicos modifiquen la
expresión de un factor de susceptibilidad primaria. En general la unión de los hallazgos
epidemiológicos con datos genéticos y biológicos está en sus fases iniciales 8,9.
2) Factores hormonales
Gran número de investigadores sugieren que los cambios hormonales que sufre la
mujer en determinados períodos de su vida justifican su mayor vulnerabilidad a la
depresión. Esta hipótesis es potenciada por el hecho de que las mujeres parecen más
proclives a la depresión en las épocas en que sufren los cambios hormonales más
significativos (período premenstrual , postparto y menopausia ) y porque las diferencias
en la prevalencia comienzan después de la pubertad. Sin embargo los estudios empíricos
cuestionan la afirmación del incremento de trastornos depresivos en los períodos de
grandes cambios hormonales. Varios estudios indican ,contrariamente a la creencia
general , que las mujeres no presentan más depresión en la menopausia que en otras
épocas de su vida 8.
a) Pubertad
Los escasos estudios que examinan los cambios de humor en relación con los
cambios hormonales en la adolescencia no indican relaciones directas entre estos 1.
Brooks-Gumm sugiere que la aparición de los caracteres sexuales secundarios puede
tener mayor influencia en el desarrollo emocional que los cambios hormonales debido a
la diferente forma en que son vividos por los chicos y por las chicas. Las chicas parecen
hacer una evaluación más negativa de estos cambios con la consiguiente repercusión en
la valoración de la imagen corporal , siendo éste un parámetro altamente relacionado
con la autoestima en las chicas.
Diversos estudios sugieren que cuanto más negativa es la imagen corporal en las chicas ,
mayores son los niveles de depresión , lo que no tiene una relación tan significativa en
los chicos.
b) Menstruación
Se sugiere que los cambios del estado de ánimo en la fase luteal tardía son un
modelo para la vulnerablidad femenina para la depresión. Aunque aproximadamente un
4% de las mujeres presentan alteraciones del estado de ánimo que pueden ser
diagnosticadas como trastorno disfórico premenstrual , los datos de las anormalidades
fisiológicas en relación con el empeoramiento menstrual del ánimo son escasas. Si el
ciclo menstrual fuera un factor de mayor vulnerabilidad se debería esperar que el riesgo
de recurrencia en las mujeres fuera mayor, afirmación no avalada por los datos
empíricos. La fase luteal tardía parece estar asociada con el empeoramiento de la
depresión existente y con el inicio de nuevos episodios en algunas mujeres con historia
anterior de trastornos afectivos, pero no está claro si representa un factor de riesgo
específico relacionado con los factores reproductivos o es un factor precipitante general
11.
c) Postparto
Aunque la psicosis postparto es un trastorno muy grave solo se produce en un
porcentaje muy pequeño de mujeres. Con respecto a los trastornos afectivos en relación
con el postparto los datos son contradictorios. A pesar de que aproximadamente un 30%
de las mujeres presenta moderados síntomas depresivos 2 semanas después del parto,
éstos parecen estar basados solo en los síntomas somáticos de la depresión pues los
síntomas cognitivos y afectivos son más bajos que en grupos control.
Los estudios que intentan unir los trastornos postparto a los cambios hormonales no
encuentran datos significativos, probablemente debido a que un porcentaje importante
de las mujeres que están deprimidas en el postparto también lo están durante el
embarazo y los niveles hormonales de estos dos períodos son muy diferentes.
Los trastornos afectivos posparto parecen ser más comunes en las mujeres que
tienen historia previa de trastornos del estado de ánimo , preferentemente trastornos
premenstruales y trastornos de tipo bipolar.
Sobre lo que si que existen evidencias significativas es acerca de la gran influencia
de los factores psicosociales sobre la vulnerabilidad femenina para el trastorno
depresivo postparto.
Las mujeres que sufren stress crónico (principalmente conflictos matrimoniales o
dificultades financieras ) o aislado (duelo) tienen más posibilidades de desarrollar una
depresión postparto que las que no lo sufren. Lo mismo sucede con las mujeres que tiene
una relación conflictiva con sus padres , que carecen de relaciones interpersonales
íntimas o que no tienen familiares viviendo cerca, tienen más posibilidades de trastorno
depresivo postparto.
La calidad del soporte social y la existencia de stressores adicionales en el
momento del postparto predicen la depresión.
Esta aparente mayor preponderancia de los factores psicosociales sobre los
estrictamente biológicos está potenciado por la evidencia de que las madres adoptivas y
los padres también sufren un riesgo incrementado de depresión tras la llegada de un
niño.
d) Menopausia
Es en el período perimenopaúsico (1-2 años antes del cese de la menstruación)
cuando hay un pico en el humor disfórico, alteraciones del sueño y quejas somáticas. El
humor disfórico está asociado con una larga menopausia y disminuye o desaparece con
el inicio de ésta.
Los estudios actuales indican, en contra de la creencia generalizada , que el
climaterio no está asociado con un riesgo incrementado de episodios afectivos. En
realidad los porcentajes de recurrencias disminuyen después de la menopausia , mientras
que en el hombre aumentan con la edad avanzada , por lo que las diferencias en la
prevalencia disminuyen con la edad 8.
3) Factores ginecológicos
Con la excepción de la ovariectomia no se han asociado otros procedimientos
ginecológicos con porcentajes de depresión más altos que en otras épocas 8.
Los recientes datos acerca de la disminución de síntomas ansiosos y depresivos en
las mujeres que reciben terapias de sustitución con estrógenos después de una
ovariectomia o postmenopausia ofrecen validez a la unión entre el riesgo de depresión
en la mujer ,los estrógenos y la biología femenina , pero la evidencia del papel de los
estrógenos en los trastornos afectivos clínicos es equívoca.
Desde el punto de vista embriológico algunos autores unen la exposición perinatal
al dietilbestrol con un riesgo incrementado de trastorno depresivo mayor en la mujer y
en el hombre ,lo que es sugerente de que la exposición prenatal a sustancias similares a
los estrógenos puede jugar un papel en el posterior desarrollo de depresión.
Las hormonas prenatales influyen en la diferenciación cerebral. Las investigaciones
en las diferencias sexuales de las estructuras cerebrales y del procesamiento de la
información afectiva se están iniciando y se han hecho pocos estudios que unan estas
diferencias con la incrementada vulnerabilidad de la mujer en relación con la depresión.
Con respecto a las interacciones entre las hormonas ováricas y los ejes
hipotalámico-pituitario-adrenal e hipotalámico-pituitario-tiroideo o los sistemas
neurotransmisores en relación con la depresión se han realizado escasos estudios con
datos contradictorios.
Una clara limitación de los modelos biológicos actuales de depresión en relación
con las diferencias de género estriba en la dificultad de relacionar la vulnerabilidad
estadística de la mujer con sus alteraciones en los sistemas bioquímicos o genéticos.
Teorías ambientales
Los datos epidemiológicos aportan evidencias a favor del papel de los factores
sociales en la mayor vulnerabilidad femenina para la depresión : status matrimonial y
laboral , número de hijos pequeños en casa...
Los porcentajes de depresión son menores en las mujeres solteras que en los
hombres solteros y mayores en las mujeres casadas que en los hombres casados.
Es conocido que un factor de riesgo para la depresión es estar al cuidado de tres o
más niños menores de 14 años.
Teorías del desarollo en relación a la vulnerabilidad de la depresión
A pesar de que la emergencia de las diferencias de género en la depresión no
emergen hasta entrada la adolescencia las teorias han localizado la mayor vulnerabilidad
de la mujer en la socialización infantil.
Teorías psicoanalíticas
El objeto inicial de identificación y amor es el mismo para el niño y la niña, la
madre, pero mientras que este objeto continúa siendo el mismo para la niña a lo largo de
su desarrollo, facilitando así el proceso de identificación, el niño debe cambiar de
objeto. Esta diferencia parece esencial para el establecimiento de las posteriores
relaciones.
La posterior resolución del complejo de Edipo también se realiza por vias
diferentes. El niño debe romper su unión con la madre y negar sus sentimientos hacia
ella, mientras que la niña mantiene esta unión y fuente de identificación y establece un
nuevo tipo de relación con el padre.
El niño puede sufrir la ruptura de la estrecha relación con la madre. Mientras que
la identificación de la niña está basada en una marcada fuente de interrelaciones, la del
niño parece estar marcada por un cierto aislamiento. La autopercepción de las niñas
parece estar más basada en las relaciones con los demás, mientras que las de los niños es
de mayor autosuficiencia.
Estos aspectos pueden implicar los diferentes caminos que pueden llevar a la
depresión en ambos sexos, en el hombre acontecimientos que pongan en crisis la
autoestima, mientras que en la mujer serían acontecimientos que atenten a las relaciones
48.
Por otra parte la depresión se podría manifestar antes en las adolescentes no solo
porque estos aspectos entran en juego, sino quizás también porque la adolescencia
significa una mayor ruptura en la niña, con un posible mayor duelo por la infancia
perdida.
Socialización en relación al género
Las teorias psicológicas del desarrollo usan principios del aprendizaje para dar
cuenta de las diferencias de género en la vulnerabilidad para la depresión. Los
educadores (padres ,maestros ) realizan unas practicas socializadoras estereotipadas en
relación al sexo que pueden conllevar una disminución del sentido del control y una
mayor preocupación por la evaluación externa en las niñas que en los niños. Los padres
acostumbran a tener diferentes expectativas en relación a sus hijos, de las chicas esperan
que desarrollen más papeles de "cuidadoras" y que estén más preocupadas por las
evaluaciones sociales de los otros y de los chicos que sean más independientes.
En general el desarrollo de la identidad de la mujer en este sentido parece más
complejo, debiendo desarrollar un lado más "femenino", basado en los otros y otro
basado en los términos "masculinos" para adaptarse a una sociedad en la que imperan
estos valores masculinos 52.
Teorías de la personalidad
1
Dos características de la personalidad que se presupone que son más frecuentes en
la mujer podrían contribuir a su mayor vulnerabilidad a la depresión:
-La mujer basa más que el hombre su autoestima en sus relaciones con los demás.
Esta característca que podria asimilarse parcialmente con una mayor dependencia
no es avalada por estudios hechos con adolescentes. Las chicas se autoevaluan como
más autónomas y menos dependientes de lo que lo hacen los chicos. En un estudio las
chicas se definen como más orientadas hacia la comunidad , como más amistosas que
los chicos y no hay diferencias en los aspectos de pasividad , dependencia.
En las referencias bibliográficas sobre adultos hay evidencias de que el
bienestar emocional de los hombres está en mayor riesgo que el de las mujeres cuando
se rompe una relación íntima. Después del divorcio y de la muerta de la esposa el
hombre está tan o más predispuesto que la mujer a experimentar depresión y
enfermedad física. Mientras que los hombres casados presentan menos riesgo de sufrir
depresión que los solteros , el matrimonio no parece aportar la misma protección a la
mujer.
Aunque las mujeres se describen como más interesadas por la gente esto no parece
constituir un factor de riesgo para la depresión , sino que la existencia de una buena red
social protege.
-Se considera que las mujeres son menos asertivas, tienen menos autoconfianza y
sus expectativas en relación a sus capacidades para controlar situaciones importantes
son menores.
Los estudios realizados en relación a estos factores ofrecen resultados mixtos.
Nolen-Hoeksema y Girgus sugieren que si la tendencia a una menor
instrumentalidad , menor asertividad y menor agresividad contribuye a la tendencia
femenina a la depresión debe ser en relación con otras fuerzas que surgen en la temprana
adolescencia. Argumentan que las chicas se enfrentan a retos en la adolescencia que no
deben enfrentar los chicos. Estos retos incluyen factores sociales y disregulaciones
hormonales 28.
Nolen-Hoeksema, importante investigadora sobre el tema ,encuentra diferencias en la
respuesta femenina a la depresión según el estilo de afrontamiento , la mujer se focaliza
en emociones negativas , mientras que los hombres utilizan respuestas más evasivas y
activas para afrontarse a la depresión. Esta última actitud es más positiva, permite un
mayor control del ambiente con mayor obtención de refuerzos positivos y menor
focalización en los sentimientos negativos.
Estudios 51 que valoran estos parámetros parecen confirmar estas tendencias, las
mujeres dan más respuestas de tipo rumiador que evasivo.Este estilo rumiativo podría
estar relacionado con la tendencia femenina a tener episodios más largos.
Según la autora antes mencionada el incremento de depresión en las adolescentes
estaría desencadenado por su mayor exposición es esta época a preocupaciones acerca
de la apariencia personal , de la autovaloración y de la seguridad.
Aspectos sociales
Es en la adolescencia cuando las chicas se confrontan con los diferentes papeles
otorgados a la mujer y al hombre.
Los padres dan más independencia a los chicos mientras que según los estudios
realizados las chicas la valoran más. Los padres tienen menores expectativas sociales en
relación con las chicas y apoyan menos las que tienen éstas o así lo valoran ellas.
Las adolescentes suelen relatar más apoyo por parte de relaciones no familiares que
los chicos.
De ciertos estudios se deduce que las mujeres parecen percibir más apoyo de
miembros ajenos a la famila tanto en la adolescencia como en la edad adulta 50.
En estudios de adolescentes con sintomatologia depresiva, las chicas que
experimentan los síntomas más severos ven a sus familiares como menos próximos y
aportándoles menos apoyo que las chicas con síntomas menos severos. Esto también
podría sugerir que las adolescentes más severamente deprimidas actúan de forma que
crea un cierto rechazo en las personas más próximas 50.
Block y cols correlacionan en un estudio el ahora algo denostado nivel de
inteligencia y depresión. En las chicas aparece una relación significativa : cuanto más
inteligente , más deprimida. En los chicos la correlación es negativa , ser inteligente está
asociado con menor depresión.
Gove y Herb sugieren que las mujeres que son inteligentes y que rechazan las
demandas para conciliar su competencia y asertividad tienen un riesgo incrementado de
depresión
1
Aspectos clínicos
La mayoria de estudios acerca de las diferencias de género en la depresión se han
centrado en la mayor prevalencia femenina , siendo escasos los que estudian las posibles
diferencias en cuanto a las manifestaciones clínicas .
Curso de la enfermedad
La mayoría de estudios realizados no dan diferencias significativas en cuanto a la
edad de inicio , pero parece existir una tendencia a una edad de inicio más temprana en
la mujer.
Cronicidad y recurrencia
Algunos estudios longitudinales indican que las mujeres pueden tener episodios
más largos y tienen más posibilidades de desarrollar formas más crónicas , las
diferencias en cuanto a la recurrencia están más cuestionadas.
Factores desencadenantes
Varios investigadores sugieren que las mujeres pueden tener mayor predisposición
a desarrollar depresión después de un acontecimiento vital stressante y que tienen más
acontecimientos vitales en los 6 meses previos que los hombres (afirmación más
cuestionada). Estos acontecimientos vitales , en el caso de la mujer , se encuentran
relacionados no solo con sus propias vidas, sino con las de sus seres próximos.
En un estudio de parejas que compartieron un mismo acontecimiento vital , la
mujer presentaba un riesgo 5 veces superior al del hombre en relación con
acontecimientos vitales que implicaban a los niños , al hogar y la reproducción. Con la
muy importante salvedad de los casos en los que el hombre estaba implicado en los
cuidados , en ese caso la diferencia de género no existía 17.
El menor porcentaje de depresión tras crisis financieras en las mujeres es
consistente con la afirmación de que no tienen una mayor vulnerabilidad al stress.
La mujer parece más predispuesta tras acontecimientos que implican las relaciones
familiares y la salud , mientras que los acontecimientos en relación con el dinero y el
trabajo repercuten más en el hombre 17.
Algún autor considera las diferencias de género en cuanto a factores
desencadenantes como "el coste del cuidado " y de la identidad de rol.
Examinados diferentes tipos de matrimonio las diferencias de género no son
significativas en parejas en las que los dos trabajan , están satisfechos con este tipo de
acuerdo y el hombre contribuye a las tareas del hogar 17.
La estacionalidad marca diferencias como factor desencadenante . Las mujeres
tienen una mayor predisposición a desarrollar un patrón estacional , con un ratio de 3/1
2,46.
Los factores hormonales se han revisado anteriormente.
Clínica
Sintomas y severidad
Existen diferentes estudios que examinan las diferencias sintomáticas de género en
poblaciones no clínicas , varios de ellos en estudiantes.
En uno de los ultimos 36 en el que se utiliza el Beck Depression Inventory se
encuentran escasas diferencias en relación a los síntomas físicos como insomnio ,
anorexia y fatiga, asi como dificultades en el trabajo, pero las diferencias cognitivas son
marcadas. En los chicos están caracterizadas por el ánimo deprimido ,mientras que en
las chicas lo está por la autodepreciación, las ideas de culpa, el sentirse no atractiva,
combinado con ideación suicida. Todos los síntomas eran más frecuentes y severos en
las chicas. Los autores sugieren que estas diferencias deben estar relacionadas con la
diferente forma en que son educados los chicos y las chicas en relación a las
expectativas sociales de su género, pues los cambios hormonales no pueden justificar en
si mismos los diferentes patrones cognitivos.
Nolan y Wilson también con el BDI en población no clínica encuentran que los
chicos reflejan una mayor insatisfacción en relación con ellos mismos , autocrítica y
tendencia al trabajo mientras que las mujeres tienden a presentar mayores dificultades en
tomar decisiones , trastornos del sueño, falta de apetito y mayor preocupación por su
salud 41.
En otro estudio en el que se compara a adolescentes en función de su derivación a
tratamiento, mientras que las diferencias entre los que reportan síntomas pero no llegan
a necesitar tratamiento son escasas, entre los que son derivados hay más chicas que
chicos, éstas presentan un mayor número de síntomas y éstos son más graves que en el
caso de los chicos 51
Angst y Dobler-Mikola encuentran que las mujeres expresan mayor número de
síntomas que los hombres , así como mayores cambios en el apetito y peso , alteraciones
del sueño y sentimientos de incapacidad y culpa 2.
Los estudios con muestras clínicas son escasos.
En general las mujeres dan mayores puntuaciones en la escala de Hamilton para la
depresión revisada y en escalas autoadministradas, las mujeres presentan mayor
aumento del apetito y del peso, hipocondriasis, ansiedad somática, irritabilidad y
hostilidad, mientras que los hombres relatan mayor pérdida de peso 2).
En general en el HAM-D las mujeres dan mayor número de síntomas y también
presentan mayor número de síntomas atípicos , la ansiedad somática es más frecuente y
tienen mayor tendencia al retardo psicomotor , dando cuadros de depresión más severa
41.
Young en una muestra de pacientes hospitalizados encuentra que la ansiedad está
altamente realacionado con el retardo motor en la mujer y con la hostilidad en el
hombre. En un estudio acerca de la hostilidad en pacientes deprimidos los hombres
tienden a dar mayores respuestas en las valoraciones de cinismo, atribuciones hostiles,
respuestas agresivas y afecto hostil 21.
Los hombres parecen tener mayor riesgo de desarrollar patrones de agresión
patológicos y conductas hostiles (21). Este patrón sintomático es de gran importancia
dado el elevado grado de violencia doméstica que se aprecia en nuestra sociedad.
Aunque este factor probablemente sea solo uno de los varios que contribuyen a este
hecho , quizás la temprana detección de trastornos depresivos en los hombres, así como
su abordaje terapeútico contribuirían en cierta medida a paliar esta dramática situación.
Este hecho quizás tenga que ver con los estereotipos sociales, mientras que la agresión
en el hombre es una conducta al menos parcialmete aceptable, la depresión es vista
como un fallo.
En aparente contraste con esta afirmación en un estudio 45 realizado con parejas en
las que uno de los miembros estaba afecto de depresión, si la mujer era la que sufría la
depresión el nivel de distorsión matrimonial era mayor que en el caso de que fuera el
hombre, a pesar de que los hombres presentaban niveles más elevados de depresión.
Esta situación podría justificarse parcialmente porque el hombre una vez desarrollada la
depresíon podría expresar menos las cogniciones negarivas y los afectos. La mujer
tiende a expresar más las comunicaciones relacionadas con los afectos, están menos
dispuestas a abandonar las interacciones en las que se intentan solucionar problemas y
parecen expresar mayor negatividad en las interacciones matrimoniales que los maridos.
En un estudio 39 de pacientes con depresión psicótica se sugiere que el inicio de la
depresión psicótica es más insidioso en el hombre que en la mujer. En la mujer se da una
tendencia a presentar más ideas delirantes sistematizadas y no congruentes, así como
mayor fatiga y agitación psicomotriz ,mientras que en el hombre se da un mayor
sentimiento de minusvalía.
Con respecto al suicidio las diferencias son sobradamente conocidas. Muy
probablemente en relación con algunos de los aspectos mencionados anteriormente el
porcentaje de suicidios consumados en el hombre es mucho más elevado a pesar de que
el número de intentos femeninos es superior. El hombre utiliza métodos para el suicidio
más violentos y efectivos.
Comorbilidad
Se sabe que un factor de mal pronóstico es la existencia de patologias comórbidas.
Los datos del E.C.A indican que la mujer presenta mayores porcentajes de
comorbilidad que el hombre.
La comorbilidad depresiva en la mujer se da principalmente con los trastornos de
ansiedad, principalmente fobias y trastornos de la alimentación 21.
La comorbilidad masculina es con los trastornos por abuso de sustancias y con el
alcoholismo 4. Aunque algunos investigadores sugieren que el alcoholismo es el
equivalente masculino de la depresión, son enfermedades diferentes, pero con mayores
índices de comorbilidad masculina. En la mujer el alcoholismo cuando se produce
acostumbra a ser secundario a la depresión. En algunos estudios 33,34 de seguimiento de
pacientes con ambos problemas, en la mujer está asociado el mayor nivel de depresión
inicial con un mayor nivel de consumo de alcohol. En general la relación entre consumo
de alcohol y depresión parece más fuerte en la mujer que en el hombre. En el caso de
esta comorbilidad existe un importante riesgo suicida.
Las diferencias en cuanto a la comorbilidad con trastornos de la personalidad no
son significativas, aunque algunos estudios hayan mayor número de trastornos de
personalidad de tipo narcisista , antisocial y obsesivo en los hombres.
Con respecto a la comorbilidad con enfermedades médicas se debe tener presente
la alta asociación en la mujer con migrañas, alteraciones tiroídeas y enfermedades
reumatológicas 55.
Tratamiento farmacológico
Con respecto a los tratamientos farmacológicos se debe reseñar en primer lugar el
hecho de una gran parte de la información de la que se disponia hasta la actualidad
estaba basada en los estudios preclínicos realizados en su mayor parte , por cuestiones
bioéticas , en hombres o bien no considerando las diferencias y especificidades
femeninas.
Son escasisimos los estudios en los que se tienen en cuenta esta variable. Desde
hace escaso tiempo la F.D.A recomienda que se deben tener los factores en relación al
ciclo menstrual ,los tratamientos anticonceptivos y hormonales de sustitución asi como
las diferencias en relación al sexo en el desarrollo de nuevos fármacos.
Las mujeres pueden presentar diferencias farmacocinéticas en relación con la
absorción, biodisponibilidad, distribución, metabolismo y eliminación 46.
Las mujeres pueden presentar niveles plasmáticos alterados, vidas medias más
largas con mayores efectos secundarios y toxicidad.
Los niveles de medicación antidepresiva pueden ser alterados por los diferentes
tratamientos hormonales, así como por las hormonas endógenas, dando variaciones
cíclicas menstruales de los niveles de los fármacos 55.
Se deben tener en cuenta las repercusiones en embarazo y lactancia.
En algunos estudios se señala que las mujeres responden peor a los tricíclicos en
comparación a los hombres, dando una mejor respuesta a los ISRS e IMAO. Se debe
tener en cuenta la respuesta a los fármacos puede ser más lenta.
Existen diferencias con respecto a la eficacia y la tolerancia.
Se han sugerido diferentes respuestas en relación a la menopausia, pudiendo dar
una mejor respuesta la mujer menopaúsica a los tricíclicos.
También existen diferencias en relación con las estrategias de potenciación. En la
mujer la potenciación con T3 parece más eficaz que con triciclícos.
Los estudios con estrógenos ofrecen resultados mixtos.
Psicoterapia
En un estudio acerca de las diferencias de respuesta al tratamiento cognitivo las
respuestas son similares 42.
Los hombres presentan un menor nivel de cumplimentación 42.
Se sugiere que las terapias de grupo pueden ser altamente eficaces es mujeres
deprimidas por la importancia de los aspectos psicosociales 46.
E.C.T
La mujer parece presentar un umbral convulsivo más bajo y por las características
neuroanatómicas presenta menos alteraciones cognitivas tras un ECT unilateral derecho
46.
Conclusiones
En la siguiente tabla aparecen esquematizadas las diferencias de género existentes
en el trastorno depresivo mayor.
A diferencia de otras patologias como la esquizofrenia en la que los factores
claramente orgánicos parecen jugar el papel más importante en la existencia de estas
diferencias, en la depresión los aspectos psicosociales son los que parecen jugar un
papel más determinante.
PREVALENCIA 1,2,3,4,5,6
MUJER
HOMBRE
2
1
EDAD INICIO
Ligeramente superior
ESTADO CIVIL
CASADA
SOLTERO
F. DESENCADENANTES 17
¿Más?
Autoestima, dinero, trabajo
Rels. interpersonales, familiares y
salud
ESTILOS COGNITIVOS 1,51
Respuestas rumiadoras
Respuestas evasivas
SINTOMATOLOGIA:
Mayor: apetito,ingestas,cambio
Incapacidad
BDI (M no clínica) 36,41
peso; trast.sueño
Hostilidad verbal
Autodepreciación, ideas culpa
Ideación suicida
Dif. tomar decisiones
Sent. Incapacidad
Hipocondriasis
Mayor gravedad
Mayor puntuación HAM-D(r)
Aumento apetito y peso
Ansiedad somática
Irritabilidad, hostilidad verbales
Retardo psicomotor
Mayor estacionalidad
No diferencias significativas en
Más ideas delirantes sistematizadas y
no congruentes.
Más fatiga y agitación psicomotriz
Insatisfacción
Sentimiento fracaso
Animo deprimido
Autocrítica
GAF
Igual
Igual
SAS-SR
Peor
Mejor
Convivencia marital 45
Peor
Mejor
COMORBILIDAD 4,21,44,55
Tr. Ansiedad: Fobias
Tr. Alimentación
Enf.Somáticas: migraña,
Alt tiroideas,
enf. reumatológicas
Alcoholismo
Abuso sustancias
EVOLUCION
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Más tentativas autolíticas
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Más suicidio consumado
CRONICIDAD
¿episodios más largos?
RECURRENCIA
Similar
Similar
Tto. FARMACOLOGICO
41,43,46,55
Pre-Menopausia: ISRS
IMAO
Post-Menopausia: Tricíclicos
Tricíclicos
PSICOTERAPIAS 42,46
Respuesta
Mejor Cumplimentación
Terapias grupales
Similar
M clínicas ,2,4,5,21,4146
Depresión psicótica 39
Aislamiento
Quejas somáticas
Menor gravedad
Hostilidad y conductas agresivas
Severidad DSM-III-R
Inicio más insidioso
Más sent. minusvalia
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Busquets E. Diferencias de género en el trastorno depresivo mayor. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1999 Junio
[citado 1 Jul 1999];3(1):[50 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol3num2/art_5.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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