Dispositivos intermedios en el diseño terapéutico: hospitales de día y su orientación psicoterapéutic

RESUMEN

Los Hospitales de día en la atención sanitaria constituyen unos dispositivos muy controvertidos y con aportaciones diversas, tanto a favor como en contra. Desde que en España Francisco Ortega inaugurara el Hospital de Día en la Clínica Infantil La Paz de Madrid para afecciones somáticas, hasta nuestros días los criterios de utilización clínica, de recursos asistencial y de gestión han sufrido modificaciones relevantes.

Como dispositivo de atención en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia su utilización ha sufrido varias vicisitudes, en un primer lugar fue un dispositivo para casos severos, considerado como recurso complementario para acortar las hospitalizaciones y establecer un programa terapéutico de cuidados intermedios. Los iniciales trabajos de hospitales de día en la red de salud mental francesa y norteamericana fueron la inspiración, pero hace tiempo solamente representaron el esfuerzo de algunos profesionales para atender casos severos en la infancia y la adolescencia, esta severidad era tanto clínica como psicosocial.

La verdadera conceptualización de estos dispositivos para la infancia y la adolescencia aparece en Francia alrededor de la década de los cincuenta con los trabajos de la sectorización de la atención psiquiátrica y la creación de los intersectores de atención a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Nombres como el catalán Françesc Tosquelles, Michel Misés, René Diatkine, Pierre Mâle, son solamente una pequeña muestra de los que iniciaron este trayecto. En épocas más recientes Françoisse Dolto y Maud Mannoni desarrollan un nuevo concepto de dispositivo intermedio para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia: Hospitales de tarde y Hospitales de noche, en los que el horario se extendía con programas de prestación de servicios que pretendían adaptarse a las necesidades de la vida infantil, incluyendo la integración en la escuela normalizada durante un periodo de tiempo y con la intención de “descargar” la presión de las figuras parentales.

Posteriormente en Suiza se desarrollan los centros médico-psico-pedagógicos y ponen en marcha dispositivos intermedios, fundamentalmente para casos graves y la implantación de programas terapéuticos que continuaran los que habían sido iniciados en la hospitalización. Beltrand Cramer, Francisco Palacios, Juan Manzano son algunos de sus mentores más conocidos. En Alemania, Países Bajos y Países Nórdicos este dispositivo se concibe de forma parecida, incluyendo un apartado específico para los trastornos del comportamiento, destacando recientemente la investigación desarrollada por el Prof. van Engeland en Utrecht. Austria desarrolla este dispositivo con una fuerte carga pedagógica y una supervisión clínica.

Las nuevas orientaciones y concepciones de asistencia sanitaria pública desde la creación del National Health Service en el Reino Unido, enfatizan el papel de este dispositivo y Grandes Centros de Atención a la Salud Infantil contemplan este diseño: Maudsley, St. Mary, St. Joules son una pequeña muestra de estos dispositivos que se han ido modificando en sus funciones a lo largo del tiempo.

USA y Canadá son dos ejemplos muy diferentes. Mientras en EE.UU de Norteamérica se prima la función para atender algunos trastornos específicos (Autismo y últimamente para los inefables y voraces trastornos del comportamiento alimentario o TCA). Canadá, sobre todo en la zona de Québec, los crea con finalidad gestora: disminuir costes de la asistencia al pretender que con la implantación de hospitales de día o se evitan o se acortan las estancias hospitalarias y se atemperan sus elevados costes económicos, su aplicación fundamental están siendo para los TCA dado que el desarrollo de unidades de hospitalización específicas resultaba insostenible, tanto desde la perspectiva gestor-administrativa como desde la perspectiva económica, para el sistema sanitario dada las bajas tasas de incidencia y prevalencia, es decir escasa eficacia, y el elevado coste económico o baja eficiencia.

Merece la pena señalar algunas experiencias españolas aunque hayan sido aisladas. Inicialmente en el Hospital Psiquiátrico Infantil Fray Bernardino Alvárez, dirigido por el Prof. Mendiguchía, se crea una zona que fue pionera para niños con psicosis severas, siendo la responsable la Dra. Carmen María Sánchez. Una experiencia peculiar, a mitad de camino entre la renovación pedagógica y la atención de salud mental en la infancia y la adolescencia, es la realizada por la pareja Juan (Psiquiatra Infantil) y Teresa (Pedagoga) en O’Pelouro (Tuy-Pontevedra), genuino programa pedagógico y terapéutico que ha pasado por varias vicisitudes, aclamado por algunos y censurado cruelmente por otros, no se le puede negar su originalidad ni su positiva labor a pesar de hacerlo a contracorriente. Posteriormente la Dra. Marta Peral desarrollaba un Hospital de Día para la primera infancia en el Hospital de la Cruz Roja de Madrid que, tras su cierre y posterior transformación, en la actualidad se ha estado ubicando en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Centros de día para autismo se desarrollaron en Barcelona como El Carrilet, dirigido por profesionales que se habían formado en Suiza (Eulalia Torras & cols.). Del mismo origen formativo es el Hospital de día para psicosis que dirige el Prof. Alberto Lasa en el Consorcio Uribe Costa de Vizcaya. 

De parecidas fuentes teóricas y de cobertura es el que regenta la Dra. Ana Jiménez en Alcázar de San Juan. En época más reciente la Comunidad Autónoma de Madrid ha realizado un curioso y peculiar concierto para la atención de Hospital de Día para trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, que comentaremos con posterioridad. También el INSALUD ha elaborado un documento sobre hospitalización psiquiátrica de día, coordinado por la Dra. Moral, que resulta de un gran interés, pero donde no se contempla nada relativo a adolescentes ni a niñ@s de otras edades, aunque tomándole como base se creó, de forma experimental, el Hospital de día para Adolescentes en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, que he tenido el placer de coordinar. La característica común a estas experiencias: falta de programación e integración real en una red asistencial para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, con lo que están sujetas a los intereses personales de determinados profesionales, loables y posiblemente rigurosos, pero claramente insuficientes.