El médico frente a la muerte.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(3)
Héctor J. Dueñas Tentori*; Juan B. Corral García**; Manuel Tovilla y Pomar***; Enrique Canchola
Martínez****.
* Médico-Psiquiatra y Tanatólogo. Miembro de la Asociación Mexicana de Tanatología y Profesor del Diplomado en Tanatología de la misma
AMTAC y de la Facultad de Medicina de la UNAM. Miembro de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, de la Sociedad Médica del Hospital Angeles
del Pedregal, del Nuevo Sanatorio Durango.
** Médico-Psiquiatra y Tanatólogo. Miembro de la Asociación Mexicana de Tanatología, de la Asociación Psiquiátrica Mexicana y de la
Sociedad Médica del Hospital Mocel.
*** Pediatra y Tanatólogo. Miembro de la Asociación Mexicana de Tanatología y Profesor del Diplomado en Tanatología de la misma AMTAC
y Profesor Responsable del Diplomado en Tanatología de la Facultad de Medicina de la UNAM. Miembro de la Sociedad Médica del Nuevo
Sanatorio Durango.
**** Médico-Cirujano, Neuroendocrinólogo y Doctorado en Ciencias Biológicas. Investigador en Biología de la Reproducción en la UAM-I.
Correspondencia:
Dr. Enrique Canchola Martínez.
Universidad Autónoma Metropolitana- Iztapalapa
Av. San Rafael Atlixco No. 186
Col. Vicentina C.P. 09340
México, D. F.
Tel (55) 5804 4910
Fax (55) 5804 4930
E mail: cancho@xanum.uam.mx
Al Médico se le educa y entrena para enfrentar a la enfermedad y para conservar la vida pero no se le
forma en el manejo de la muerte, que es una circunstancia ineludible para todo ser humano y que es
el final previsible de toda persona y una experiencia ineludible para todo el Personal de Salud y para
el propio Médico. Por ello consideramos conveniente hacer una revisión del tema desde un punto de
vista técnico. Concluimos con una propuesta de conducta médica al respecto que esperamos implique
generar un movimiento de reflexión con respecto a la conducta del Médico ante el paciente moribundo
y sus familiares.
Introducción.
El tema de la muerte es uno de los más difíciles de tratar en la Medicina y en la vida. Es un tema interdisciplinario
que rebasa con mucho el modelo médico y que implica para su cabal comprensión abordajes filosóficos, religiosos,
espirituales, tanatológicos, artísticos, sociológicos, económicos y un largo etcétera.
Nuestro tema en este capítulo está circunscrito a la conducta del Médico frente al paciente que va a morir y sus
familiares. Esto hace posible que podamos tratarlo en forma más concreta y específica.
Poco se ha escrito en la literatura médica con respecto a este tópico. Quizá porque el contenido psicodinámico de
la respuesta del Médico ante la muerte sea en principio siempre negar la vulnerabilidad de la vida y la limitación
de nuestros esfuerzos ante la inminencia de la muerte inevitable. Se educa al médico desde el primer año de la
carrera en una filosofía que siempre tiende hacia la vida, a promoverla y preservarla. Prácticamente nunca se les
habla de la muerte y solo hasta que tienen que vivirla con los enfermos o cuando les toca la experiencia en
alguien muy cercano es que llegan, después de un enorme esfuerzo de autocrítica, a percatarse que es la muerte
la que le da un sentido de existencia a la vida y nos enseña a valorarla en una dimensión más objetiva: la de la
finitud que nos hace simplemente humanos (3).
La anterior reflexión es pertinente en los términos de la siempre presente defensa omnipotente de los Médicos
ante los retos enormes de la Enfermedad, la cual es reforzada por la competitividad inherente a la estructura
social y hospitalaria de las carreras médicas.
La ambivalencia y la incertidumbre propias del tema de la muerte no tienen cabida en las estadísticas de los
Comités de morbi-mortalidad : sería muy interesante el planteamiento de una metodología estadística para un
Comité de mortalidad digna, por ejemplo.
A lo anterior es necesario agregar las contradicciones de nuestra sociedad mercantil, dado que la Medicina es cada
vez más una actividad profesional que se ve afectada por costos progresivamente mayores. La forma de morir así
considerada es claramente diferencial: depende de la capacidad adquisitiva de cada cual, lo que pone un serio
dilema filosófico sobre el tema de la dignidad intrínseca de todos los seres humanos (5).
Los Médicos debiéramos tener un papel definido con respecto a las anteriores consideraciones. Muchos de
nuestros pacientes y sus familiares tienden a adoptar aquellos patrones de conducta y creencias de su Médico en
el momento de verse enfrentados a la muerte: tal es el estado de indefensión y vulnerabilidad de esa experiencia.
Además de la alienación propia de la vida en nuestra sociedad mercantil, este estado de crisis hace ávidos de
orientación, apoyo y guía a estos individuos. Si la persona no sabe del proceso de morir, si sus familiares se
encuentran llenos de ambivalencia y culpa, su Médico debiera ser capaz de poderlo orientar y darle un sentido a la
experiencia, así como guiar a los familiares al manejo de sus propias vivencias y para el apoyo del moribundo. Si
somos capaces de lo anterior para un proceso de parto, debemos serlo también para un proceso de muerte, tal es
la amplitud de nuestro contacto con la realidad humana.
El momento del inicio de una vida humana o el momento del alta de un paciente gravemente enfermo son
situaciones felices en la práctica cotidiana. La muerte digna de un paciente que ha sido adecuadamente conducido
en su proceso es una de las situaciones más nobles del quehacer médico.
El paciente terminal.
Tanatológicamente se llama paciente terminal a toda persona que tiene pleno conocimiento de padecer una
enfermedad incurable y que por lo tanto será la causa más probable de su muerte. Es claro que el tiempo entre
ese diagnóstico y el momento de la muerte será muy variable y dependiente de muchas situaciones totalmente
individuales.
Siempre debe empezar a conducirse a un paciente desde un punto de vista tanatológico con el mayor tiempo
posible. Es claro que si se tiene algún tiempo previo para trabajar con él y sus familiares se tendrán mayores
posibilidades y eficiencia en la ayuda que si se hace solo hasta el momento de encontrarlo moribundo y a un paso
de la muerte. Tal es el beneficio de este concepto tanatológico de paciente terminal.
La ayuda tanatológica en el proceso de morir, cualquiera que sea el momento en el cual se empiece a intervenir,
implica desde la participación médica con algún psicofármaco en el caso de ser necesario y estar indicado y por
procesos de apoyo emocional, espiritual, religioso, de orientación legal, etc. De tal manera que lleva algún tiempo
en consolidarse en el mayor beneficio del paciente y sus familiares.
Debería existir siempre el apoyo del Tanatólgo en aquellos centros en donde exista un servicio estructurado, pero
el Médico en general debe conocer que existen etapas bien definidas y estudiadas con respecto al proceso de
morir.
El proceso de morir.
Varios autores han abordado el tema. Los más destacados han sido George Engel y Weissman A.(4), pero por su
influencia dentro del ámbito tanatológico, médico y cultural en general, Elizabeth Kübler-Ross (1) es la autora de
mayor trascendencia en el tema, por lo que exponemos a continuación su postulación acerca de este proceso.
Debe recordarse de que se trata de una experiencia totalmente individual, que involucra muchos procesos
psicológicos que pueden dar incluso manifestaciones frecuentes de psicopatología y que debe considerarse como
una guía clínica dado que no se trata de etapas que deban seguirse unas a otras en forma rígida. La experiencia
del Médico ante el proceso bien conducido y esta información teórica son las guías más importantes para poder
comprender el proceso y poder ayudar al paciente y sus familiares.
1.- NEGACION Y AISLAMIENTO. Se trata de un período defensivo que permite amortiguar el impacto inicial y
da oportunidad para que otros mecanismos de defensa de la personalidad salgan a flote. Estos a veces son sanos
y apropiados y a veces no lo son.
2.- IRA. Implica un proceso de proyección de sentimientos muy primitivos y de muy difícil manejo para el
paciente, para sus familiares y para su Médico: rabia, envidia, resentimiento, etc. Tiene tanto un componente
racional como uno irracional. Se debe ser especialmente comprensivo, paciente y prudente en esta etapa.
3.- NEGOCIACION. Es una etapa que se da por accesos, breves pero progresivos hasta que el paciente llega a
liberarse de sus temores irracionales, deseos inconcientes de castigo y culpas. Es una etapa en donde el paciente
necesita un acompañamiento muy dirigido y profesional.
4.- DEPRESION. Es el estado afectivo que sigue y tiene dos componentes:
- El reactivo: secundario al propio proceso y
- El anticipatorio: pues recordemos que lo que el paciente tiene enfrente y hacia donde se dirige es hacia su
propia muerte.
5.- ACEPTACION. Siempre y cuando haya tenido suficiente tiempo y haya recibido la adecuada ayuda y
conducción en las fases anteriores. Cuando se llega a esta etapa habiendo vivido el paciente y el Médico con él su
proceso se tiene una de las experiencias más formativas y de mayor templanza humana y espiritual que un
Profesional de la Medicina pueda tener.
A partir de esta etapa se debe procurar la ayuda de los familiares que en algún tiempo más deberán empezar a
vivir su proceso de duelo.
Propuesta de conducta ante el paciente moribundo y sus familiares.
1 Manejo de la información: proporcionarla de acuerdo a la capacidad de entendimiento del paciente y sus
familiares. Identificar, si es posible, dentro del grupo familiar a un líder de opinión que sirva de interlocutor y
reforzador de la información en los términos de los códigos y costumbres del grupo.
No existe ninguna norma que obligue al médico a decir en forma inmediata toda la información. Se puede hacer
en forma gradual pero lo correcto es que el paciente y sus familiares la conozcan por completo eventualmente.
Debe incluirse un apartado amplio sobre los aspectos pronósticos en términos de calidad de vida y costo que
implican las alternativas terapéuticas que se pueden ofrecer. Aquellas de carácter experimental deben ser
claramente explicadas sin promover falsas expectativas.
Es fundamental que en este proceso de comunicación el Médico se fuerce a ser lo más sincero y abierto posible
para favorecer que todas aquellas dudas que se tengan le sean preguntadas y resueltas.
2 El Médico debe ser compasivo, paciente y sincero.
3 El Médico debe proporcionar al enfermo o procurar que alguien lo haga: apoyo emocional y espiritual además
del físico.
4 Se debe procurar en lo posible y con los medios a la mano evitar el dolor y tratar de no afectar el estado de
alerta si existe la alternativa.
5 Tratar de evitar, si es posible, el aislamiento del enfermo de su familia.
6 Siempre tratar de evitar el sentimiento de culpabilidad en la familia. Guiarlos para que se convenzan de que
están haciendo todo lo posible por su paciente.
7 La prioridad siempre deberá ser mantener la dignidad humana del paciente.
8 Siempre preguntar cuando el tiempo y las circunstancias le permiten si existen indicaciones específicas del
paciente con respecto a maniobras de reanimación, técnicas de soporte vital, donación de órganos, etc. y
plasmarlas por escrito con el aval de los familiares y hacerlo del conocimiento de una Autoridad.
9 El Médico tiene derecho a tener ayuda en lo personal de apoyo profesional, psicológico, espiritual, legal etc.
también. Es importante la creación de Comités de Etica y Tanatológicos que puedan auxiliar en tales
circunstancias.
Bibliografía.
1
2
3
4
5
Kübler-Ross E. On Death and Dying, Collier Books, NY, 1969.
Morin E. El hombre y la muerte, Editorial Kairós, Barcelona,1974.
Storey P. Symptom control in advanced cancer, Seminars in Oncology. 21(6):748-53, 1994, dec.
Weissman A.D. Thanatology, Kaplan de., Baltimore, 1980.
Ziegler J. Los vivos y la muerte, Siglo XXI editores, México, 1976.
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