Vol. 1, núm. 3 - Noviembre 2002
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
El trabajo en equipo
Dr. Norberto Mascaró Masri.
Psiquiatra, grupoanalista.
Correspondencia:
C/ Aureliano Valle nº 4, 1º D
48010 Bilbao España
Tel: 94 421 26 52
Resumen
El trabajo en equipo ha sido la consecuencia práctica de la especialización en los diversos campos del
saber y del quehacer humanos. El autor describe una concepción del trabajo en equipo, gestada en
muchos años de experiencia con pacientes graves en el contexto de una comunidad terapéutica
psicoanalítica creada en Buenos Aires por el Profesor Jorge García Badaracco. Desde esa perspectiva
el proceso terapéutico se visualiza como un proceso de crecimiento y re-desarrollo de la
personalidad que permitiría al paciente alcanzar niveles de funcionamiento más evolucionados. Toda
patología grave encierra una regresión a niveles narcisísticos, en donde se observa: a) considerable
liberación de impulsos destructivos, b) negación de la realidad, tanto interna como externa, c)
manejo omnipotente de las relaciones objetales, d) aspectos transferenciales de tipo simbiótico y e)
falta de confianza básica. Todo ello con el fondo de un denominador común que llamamos "carencia
de recursos yoicos".. El equipo terapéutico constituído como familia sustitutiva del paciente se
convierte en el principal agente de cambio. Debe comportarse como un continente adecuado de las
ansiedades más primitivas y de los momentos regresivos que atraviesa el proceso terapéutico,
permitiendo la expresión de los aspectos más destructivos con el fin de elaborarlos e integrarlos en
la personalidad total.
Summary
Team work is a main consequence of changes in psychiatric care. The author describes an original
model of therapeutic team work developed in the Therapeutic Community of García Badaracco in
Buenos Aires. The team should act as an alter family, which enables the patient to have a 'corrective
emotional experience' to remedy other experiences that may have been responsible for the origins of
his illness.
Introducción
El trabajo en equipo ha sido la consecuencia práctica de la especialización en los diversos campos del
saber y del quehacer humanos. La imposibilidad de dominar todas las vertientes del conocimiento
científico y técnico conduce con frecuencia a la integración de diferentes perspectivas, lo que deriva
en la constitución de grupos multidisciplinarios llamados equipos que trabajan en la consecución de
una tarea específica.
La noción de trabajo en equipo es muy antigua en Medicina. Desde hace muchos años, por ejemplo,
no se concibe la práctica quirúrgica sin la colaboración de un número de profesionales necesarios
para llevar a cabo la tarea con éxito. En este tipo de modelo se tiende más a la conjunción de
esfuerzos de las personas que proceden del campo sanitario, con niveles diferenciados de formación
y que constituyen una organización jerárquica dirigida generalmente por el médico de más alta
capacitación profesional.
En el campo de la Salud Mental, podemos decir que la actividad asistencial cabalga
permanentemente entre la vertiente biológica y la vertiente psicosocial. Esto hace que los modelos
de equipo interdisciplinarios sean variados y especiales según la orientación ideológica de la
institución que los contiene.
En los hospitales Psiquiátricos tradicionales, en donde predomina el modelo biológico, los equipos
terapéuticos siguen el modelo médico como el anteriormente descrito. Tienen una organización
vertical y generalmente los componentes provienen en su mayoría del campo sanitario -médicos,
enfermeros y auxiliares-. Este tipo de estructuras asistenciales ven al paciente mental como el
producto de disfunciones orgánicas y funcionales, prescindiendo de causalidades psicológicas,
familiares y sociales. Esta concepción de la enfermedad hace que se vea al paciente de una forma
sesgada lo que reduce las posibilidades terapéuticas, creando un pesimismo desesperanzador que
termina impregnando la labor del propio equipo. Sager dice que los roles y actitudes basados en
esos supuestos fomentan actitudes enfermas en los pacientes e incrementan su dependencia. Esta
situación impide el intercambio relacional entre los pacientes y los componentes del equipo, lo que
dificulta la realización de un proceso terapéutico.
Por otra parte, en los servicios de Psiquiatría con una orientación dinámica, que integra los modelos
biológico, psicológico y social, la organización del equipo tiene una funcionalidad diferente;
generalmente el psiquiatra es el jefe, pero la estructura es más horizontal. Los componentes del
equipo provienen del campo sanitario, pero también de otros campos variados como la psicología, la
sociología, la terapia ocupacional, la musicoterapia, el trabajo corporal, etc., lo que hace que
interactuen en un plano de mayor simetría con un compromiso emocional más intenso y una
participación en la toma de decisiones. Como vemos, los equipos de Salud Mental presentan una
perspectiva más rica y dinámica; lo que revierte en el tratamiento de los pacientes y sus familiares
dando una visión más esperanzadora de la enfermedad mental.
A continuación, pasaré a describir una concepción del trabajo en equipo, gestada en muchos años de
experiencia con pacientes graves en el contexto de una comunidad terapéutica psicoanalítica creada
en Buenos Aires por el Profesor Jorge García Badaracco (1) y que asienta sobre un modelo
conceptual que trataré de describir sintéticamente.
Modelo conceptual
Es necesario aclarar, que frecuentemente calificamos al equipo como terapéutico, pero la efectividad
terapéutica no va necesariamente implícita en el trabajo en equipo , sino que es producto de una
especifidad particular que debe tomar en cuenta la naturaleza de los fenómenos psicopatológicos
tratados. Desde nuestra perspectiva, la enfermedad mental es el resultado de un detenimiento y
perturbación del crecimiento y desarrollo de la personalidad, a su vez, pensamos que el paciente
debe sufrir un conjunto de transformaciones, generadas por el tratamiento psicoterapéutico que
llamamos: el proceso terapéutico y que visualizamos como un proceso de crecimiento y redesarrollo
de la personalidad que le permitiría alcanzar niveles de funcionamiento más evolucionados.
Nuestro conocimiento y experiencia nos demuestran que la enfermedad mental grave está
determinada por una multiplicidad de factores biológicos, psicológicos y sociales, y que las defensas
primitivas -sintomatología-, que caracterizan el diagnóstico nosográfico, coexisten con aspectos no
desarrollados de la personalidad, es decir, que la resolución de la llamada enfermedad, requerirá la
elaboración de los conflictos tempranos que sustentan esas defensas primitivas, y el desarrollo de
los aspectos no evolucionados de la personalidad. Dichos pacientes necesitarán técnicas de insight
que les permitan resolver su conflictiva, pero les es imprescindible un contexto vital que posibilite la
realización de experiencias esenciales para el desarrollo de su personalidad.
Esta interacción permanente favorecerá un proceso terapéutico verdadero. Es aquí, en donde el
equipo terapéutico se constituye en el contexto adecuado para la resolución de la problemática que
sufren estos pacientes.
Como ustedes saben, toda patología grave encierra una regresión a niveles narcisísticos, en donde
se observa: a) considerable liberación de impulsos destructivos, b) negación de la realidad, tanto
interna como externa, c) manejo omnipotente de las relaciones objetales, d) aspectos
transferenciales de tipo simbiótico y e) falta de confianza básica. Como vemos, son pacientes que
tienen afectadas las capacidades básicas del yo, lo que los hace especiales en cuanto a su abordaje
terapéutico. D. Winnicott al referirse a estos pacientes, indica la necesidad de una conducción de los
mismos en los momentos más regresivos.
Es así como, después de muchos años de trabajo, se nos fue haciendo significativo que más allá de
esa sintomatología clínica, encontramos un denominador común que llamamos "carencia de recursos
yoicos". Es esta situación de déficit estructural del yo, lo que impide al paciente controlar sus
impulsos destructivos, enfrentar la realidad, tanto interna como externa, manejar las relaciones
objetales de una forma madura, y encontrar una seguridad en las relaciones que le permita
desarrollar una confianza básica.
Esta situación carencial reactiva y actualiza a su vez la condición básica de indefensión con que
nacemos, que se presenta en el ser humano como un período prolongado en el curso del desarrollo.
Esta indefensión queda enmascarada en los pacientes, por la omnipotencia con que son mantenidos
los síntomas -regresión patológica-, y éstos van a persistir hasta que el paciente pueda desarrollar
capacidades yoicas suficientes, como para abandonar los síntomas sin que lo invada una angustia
desintegradora.
Este esbozo teórico de cómo entendemos la enfermedad mental, nos induce a pensar en la función
que debe cumplir el equipo para ser terapéutico.
El equipo terapeútico
Decíamos anteriormente que el trabajo en equipo surge como una respuesta para hacer frente a la
complejidad que la patología grave presenta y a los múltiples recursos terapéuticos que requiere su
resolución. Como vemos, aparece más como una necesidad que como una elección vocacional de
una manera de trabajar. Además representa una forma eficaz para la comprensión y manejo de los
fenómenos psicológicos que la patología grave produce en las personas destinadas a su tratamiento.
Desde nuestra perspectiva, el equipo terapéutico va a funcionar en un plano inconsciente como una
familia sustitutiva, que favorecerá a los pacientes una serie de experiencias vivenciales que
permitirán contrarrestar el daño psicológico producido por vínculos pasados con figuras parentales
que constituían su entorno. El equipo terapéutico constituído como familia sustitutiva del paciente se
convierte en el principal agente de cambio.
Un equipo constituido y en funcionamiento puede ser analizado por lo menos en tres niveles según
señala E. Mandelbaum en su trabajo sobre equipos: a) uno referente a los miembros del equipo,
independiente del contacto con la tarea, en donde sus personalidades interactúan constituyendo una
matriz grupal, b) otro nivel sería el determinado por los lazos transferenciales y
contratransferenciales de la relación paciente-familia-equipo, de este nivel me voy a ocupar a
continuación, y c) por último, podríamos analizar la relación e influencia recíproca Institución-Equipo
Terapéutico.
Como he mencionado más arriba, estudiaré el segundo nivel. Para ello, nos valemos de un aspecto
que consideramos central que es el estudio sistemático de la transferencia del paciente y de la
familia sobre el equipo terapéutico, y de la contratransferencia grupal que crea y determina muchas
veces el funcionamiento de dicho equipo.
Los aportes de la escuela kleiniana sobre identificación proyectiva, así como el de muchos
psicoanalistas sobre la transferencia psicótica y narcisística -H. Rosenfeld (2), M. Little H.(3), Searles
(4), etc.-, los fenómenos de transferencia múltiple y fragmentada en la patología grave -J. García
Badaracco-, los aportes de E. Racker (5) sobre contratransferencia y de L. Grinberg (6) sobre
contraidentificación proyectiva, permiten todos ellos evaluar y comprender la compleja dinámica que
se da en un momento dado en el equipo en funcionamiento.
Otro aporte importante son las ideas de E. Pichon-Rivière (7) sobre los grupos operativos. El autor
explicitó que todo grupo, independiente de su objetivo, posee un esquema conceptual referencial y
operativo -ECRO-, que permite comprender y evaluar sistemáticamente la tarea desarrollada y los
objetivos buscados, dentro de una concepción ideológica, su marco referencial, y una operatividad
determinada.
Hacíamos referencia anteriormente que el equipo representa una familia sustitutiva para el paciente,
que debe permitir una serie de experiencias vivenciales que enriquezcan su bagaje personal.
En primer lugar, el equipo debe comportarse como un continente adecuado de las ansiedades más
primitivas y de los momentos regresivos que atraviesa el proceso terapéutico, permitiendo la
expresión de los aspectos más destructivos con el fin de elaborarlos e integrarlos en la personalidad
total.
También debe saber conectar y tolerar los sentimientos de indefensión e impotencia para que el
paciente los supere sin tener que recurrir a defensas maníacas y psicopáticas.
Los recursos terapéuticos que ofrecen los diferentes miembros del equipo deben estar organizados
en función de promover la realización de un proceso terapéutico, que se comportará como el hilo
conductor a lo largo del tratamiento. Estos recursos no son la suma o agregados de diferentes
tratamientos, sino que se ofrecen para proporcionar al paciente una serie de experiencias
terapéuticas que se irán destacando y diferenciando según las necesidades del paciente. Estas
experiencias terapéuticas tienen su valor, no sólo por la actividad específica, sino también por el
aspecto relacional que se pone en juego en cada una de ellas. Muchas de estas actividades, como la
terapia ocupacional, la musicoterapia, el trabajo corporal, las actividades recreativas y otras, ofrecen
un campo de experiencia donde se hace posible el ejercicio de una dimensión lúdica y el desarrollo
de creatividad.
Para terminar, me gustaría hacer algunas consideraciones sobre nuestra filosofía asistencial. En la
introducción traté de esbozar algunos modelos de los equipos que trabajan en Salud Mental,
posteriormente hablamos del marco teórico que sustenta nuestra tarea y pasamos a hablar de
Equipo Terapéutico, ahora quiero destacar algunas cosas sobre la Actitud Terapéutica.
Esta concepción, nos inclina a pensar que más allá del rol especifico que asume cada miembro del
equipo, existe una "forma de hacer" particular que caracteriza la filosofía asistencial. Dicha "forma
de hacer" es lo que nosotros llamamos "actitud terapéutica", esencia y finalidad de la función
terapéutica.
Ampliando el concepto de función terapéutica basado en la actitud, recordamos que García
Badaracco plantea que uno de los temas centrales de la asistencia psiquiátrica asienta sobre "quién
se hace cargo del paciente" y su familia. Este hacerse cargo implica una forma particular de
relacionarse con él, que se sustenta en la capacidad por parte del equipo de asumir sus dificultades,
sus necesidades primitivas y compartir su dolor psíquico.
A continuación, pasaremos a exponer una serie de consideraciones sobre la naturaleza de los
fenómenos psicopatológicos y sus consecuencias clínicas. En los momentos iniciales del proceso
terapéutico, que generalmente coinciden con situaciones críticas y regresivas, observamos que el
paciente y su familia se benefician más de actitudes y conductas del grupo terapéutico que expresan
un "hacerse cargo", en el sentido de contener las intensas ansiedades movilizadas, que actitudes
distantes centradas en la observación y escucha. Nacht refiere que los primeros lazos
transferenciales se establecen en una región del psiquismo en la que la palabra no tiene lugar. Estas
situaciones críticas iniciales no sólo implican aspectos destructivos para sí y los demás, sino que
posibilitan el rescate de aspectos auténticos enmascarados en la sintomatología. No debemos olvidar
que el paciente a través de sus síntomas, pretende de forma anacrónica, establecer un tipo de
relación en donde sus primitivas necesidades de afecto, ayuda y atención estén incluídas. Es aquí en
donde una actitud terapéutica adecuada permitirá un vínculo confiable que favorecerá el inicio de un
proceso terapéutico. Esta capacidad por parte del equipo terapéutico de captar y "acomodarse" a las
necesidades primitivas, que incluye toda relación con pacientes graves, implicará un compromiso
emocional intenso, que a su vez favorecerá por parte de los pacientes la emergencia de intensos
sentimientos de frustración y desvalimiento que aparecen como reclamos y reproches. Estos
sentimientos contribuyen a la creación de un clima emocional particular, que el equipo revivirá
contransferencialmente, de manera similar a lo que el paciente vivió de niño en la relación con sus
progenitores.
La actitud de compromiso emocional, que se traduce en una preocupación humana y profesional
genuinas, permitirá que el paciente y su familia desarrollen una confianza básica en el equipo y en el
tratamiento, y a su vez, nos hagan depositarios inconscientes de aspectos profundos -relación
transferencial- y partícipes conscientes de intimidades penosas -vínculo persona a persona-.
Es así, en que nos transformamos en un "otro" significativo, con el cual se revivirán
transferencialmente sentimientos destructivos, producto de intensas frustraciones tempranas, y se
vivirán en el aquí y ahora de la experiencia terapéutica estructurante, nuevas formas relacionales
que permitirán el crecimiento y desarrollo de la personalidad.
El comprender la patología grave desde una perspectiva vivencial, hará que más allá de la función
terapéutica especifica, se jerarquice la "forma de hacer" del equipo terapéutico. La actitud
terapéutica estará entonces caracterizada por una presencia real que acompaña, comparte,
contiene, protege y tolera los difíciles momentos que atraviesa el proceso terapéutico..
Bibliografía
1. García Badaracco, J.: (1990). "Comunidad Terapéutica
Multifamiliar". Tecnipublicaciones S.A. Madrid.
Psicoanalítica
de
Estructura
de
2. Rosenfeld, H: (1965) "Estados psicóticos". Ed. Paidós. Buenos Aires (1974).
3. Little, M.(1979): "Sobre la transferencia delirante". Rev. de Psicoanáilis (APA). Buenos Aires,
1979:3
4. Searles, H (1966). "Estudios sobre Esquizofrenia". Ed Gedisa. Barcelona. 1994.
5. Racker H: (1969) "Estudios sobre técnica psicoanalítica". Ed. Paidós, Buenos Aires.
6. Grinberg, L: (1957) "Si yo fuera Ud.", "Continuación al estudio de la identificación proyectiva".
Rev. de Psicoanálisis (APA). Buenos Aires, 1957:4
7. Pichón-Riviere, E : (1971), "Del psicoanálisis a la psicología social". Galerna, Buenos Aires.
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