Gómez JL. Psiquiatria.com. 2014; 18:11.
http://hdl.handle.net/10401/6610
Caso clínico
Encefalopatía por litio: a propósito de dos casos
José Luis Gómez1*, Juan Manuel Periáñez2, Dulcinea Vega3
Resumen
La neurotoxicidad reversible por litio presenta una serie de síntomas clínicos. Su identificación
ayudaría en el diagnóstico precoz y rápido tratamiento de la neurotoxicidad. Presentamos dos
casos clínicos de encefalopatía con diferentes características clínicas y evolución.
Palabras claves: Litio, efectos adversos, neurotoxicidad y encefalopatía.
Abstract
Reversible lithium neurotoxicity presents with a certain clinical symptoms. This recognition will
help in early diagnosis and prompt treatment of lithium neurotoxicity. We present two casesreporter of encephalopathy with different clinical characteristic and development.
Keywords: lithium, adverse effects, neurotoxicity AND encephalopathy.
Recibido: 13/09/2013 Aceptado: 18/09/2014 Publicado: 01/10/2014
* Correspondencia: jmperi@yahoo.es
1 Residente de psiquiatría de segundo año del Complejo Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
(CHUIMI).
2 Psicólogo Clínico experto en Neuropsicología del CHUIMI.
3 Psiquiatra del CHUIMI.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2014 Gómez JL, Periáñez JM, Vega D.
Gómez JL. Psiquiatria.com. 2014; 18:11 - http://hdl.handle.net/10401/6610
Introducción
El litio continúa siendo uno de los fármacos de primera elección en pacientes diagnosticados de
Trastorno Bipolar, así como en el tratamiento de cuadros resistentes (fundamentalmente
depresión) por lo que debemos conocer bien sus potenciales efectos adversos.
En el sistema neuromuscular el litio puede producir múltiples efectos adversos, siendo la
encefalopatía uno de los más complejos. La encefalopatía se presenta de forma aguda tras una
intoxicación o en cualquier momento de la terapia de mantenimiento, pudiendo relacionarse
con aumento de dosis y combinación con antipsicóticos (3). Cursa como un síndrome
confusional, pudiendo presentar en la fase aguda trastornos del movimiento, parkinsonismo y
convulsiones (1 y 2).
La encefalopatía puede remitir con la suspensión del litio, en ocasiones quedar con secuelas y
en algunos casos progresar a un fatal desenlace. Es importante realizar un diagnóstico
diferencial precoz. En pacientes con signos de probable intoxicación recomendamos niveles de
litio en sangre y electroencefalograma, porque el daño neurológico puede producirse con niveles
normales de litio (4).
Exponemos dos casos de encefalopatía por litio que nos parecen significativos por la gravedad,
escasa frecuencia de presentación y por la diferente evolución que pueden presentar, pese a que
en ambos casos el desenlace fue afortunado.
Caso I
Paciente de 62 años diagnosticada de Trastorno Bipolar en tratamiento con litio (800mg/día),
lamotrigina, ácido valproico y quetiapina. Ingresa por trastornos de conducta, falsos
reconocimientos y probable actividad delirante que se interpretó como descompensación de su
cuadro afectivo. Una vez en planta predomina síndrome confusional y alteraciones motoras. Al
ingreso litemia con niveles terapéuticos (0.99mM/L) y niveles de valproato: 49.50 mc/ML. TAC
de cráneo normal.
Interconsulta neurología: "Deterioro del estado general asociado a confusión, temblor y
trastorno de la marcha con limitación para actividades de la vida diaria no presentes
previamente, de evolución subaguda no definida y marcada fluctuación durante el ingreso. Ef:
Consciente. Alerta. Dispraxia de la mirada. No rasgos afásicos aunque limitación para la
realización de órdenes complejas con intoxicación. Antecolli con leve camptocormia y temblor
cefálico y en miembros superiores de componente mioclónico. Leve rigidez continua.
Disdiadococinesia moderada. No focalidad sensitivo motora. JC: Trastorno complejo fluctuante
de funciones superiores, con ataxia leve y mioclonías. Impresiona de encefalopatía tóxicometabólica. No datos claros de encefalitis límbica."
EEG: Sugestivo de encefalopatía difusa: Moderada a marcada desorganización difusa del
trazado con una actividad de base theta de 6-7 Hz y 40-50 microvoltios de amplitud media.
(TABLA 1)
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TABLA 1
Informe neuropsicológico: (Realizado a las dos semanas tras retirada de litio y valproato).
Los resultados psicométricos denotan fluctuaciones atencionales con pérdidas del set y
repercusión secundaria en la codificación mnésica de la memoria reciente, alteraciones
visuoespaciales leves, escritura micrográfica, atenuación de la memoria operativa, alteraciones
práxicas moderadas a nivel visuoconstructivo y de imitación y reducción de la fluencia verbal. Se
pautan ejercicios de estimulación cognitiva para su realización durante ingreso y su
continuación al alta hospitalaria. Se recomienda solicitar retest neuropsicológico en 2-3 meses al
objeto seguimiento evolutivo.
Evolución: Tras retirada de litio y antiepilépticos notable mejoría, persistiendo tan sólo
temblor distal, con componente esencial, alteración de la coordinación y disartria leve, así como
déficit cognitivos expuestos en el informe.
Caso II
Paciente de 55 años traída al Servicio de Urgencias por trastornos de conducta. Trastorno
Bipolar de larga data en monoterapia con litio (800mg/día). Ingresa tras valoración
psicopatológica compatible con episodio maníaco vs mixto, aunque en urgencias presenta
síntomas de desorientación fluctuante. Litemia en urgencias 0.78mM/L, resto de analítica sin
hallazgos y TAC de cráneo normal. En planta predomina un síndrome confusional, sin las
mismas alteraciones motoras que en el caso previo, destacando completa desorientación,
inhibición psicomotriz, alucinaciones visuales y falsos reconocimientos.
Interconsulta neurología: Durante el ingreso deterioro del estado general con postración,
dispraxia y mioclonías que precisa ayuda. Se realizó EEG con hallazgos sugestivos de
encefalopatía grave. Actualmente se aprecia cifoescoliosis leve, sin camptocormia ni
parkinsonismo. Leve torpeza bimanual sin evidente dispraxia. No rigidez ni mioclonías, no
déficit sensitivo-motor. Marcha con leve inestabilidad subjetiva, con base normal.
EEG Patológico. Marcada desorganización difusa del trazado con una actividad de base theta de
5-6 Hz y 50-60 microV de amplitud media. Compatible con encefalopatía difusa (TABLA 2).
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TABLA 2
Informe neuropsicológico: (Realizado a la semana tras retirada de litio y valproato). Los
resultados psicométricos denotan fluctuaciones atencionales leves, atenuación de la memoria
operativa con respecto a rendimiento en memoria inmediata y reducción de la fluencia fonética
congruentes con alteraciones cognitivas de perfil fronto-subcortical compatibles con diagnóstico
psiquiátrico de la paciente. No se observan signos francos en el momento actual de cuadro
afaso-apraxo-agnósico ni alteración de la memoria significativa. Se recomienda retest
neuropsicológico si aparición de nuevos signos de deterioro o acentuación significativa de los
referidos.
Evolución: Mejoría significativa tras retirada de tratamiento con litio, con aparición de una
cuadro hipomaníaco que responde a atípicos a dosis bajas. Persisten las discretas alteraciones
cognitivas descritas en el informe, compatibles con su trastorno afectivo, sin datos de secuela de
la encefalopatía.
En ambos casos se solicitó estudio neuropsicológico a los tres meses para evaluar función
cognitiva:
CASO 1
-
Los resultados psicométricos denotan pérdidas del set atencional, alteraciones
visuoespaciales leves, atenuación leve de la memoria operativa y reducción de la
fluencia verbal.
-
Respecto a evaluación previa se observa una mejoría significativa en la praxis
visuococonstructiva y la codificación, evocación y almacenamiento de la memoria
reciente.
-
Se pautan ejercicios de estimulación cognitiva.
-
En la Tabla 3 podemos observar la valoración práxica visuoconstructiva y la escritura de
la paciente a través de ítems del MMSE (Folstein) e ítems de la escala de construcción
de la Dementia Rating Scale (Mattis), donde la primera columna corresponde a los
4
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modelos empleados para la copia, la segunda corresponde a la valoración de la paciente
durante el ingreso y la tercera a la valoración retest realizada a los tres meses (TABLA
3).
CASO 2
-
Los resultados psicométricos denotan una reducción de la fluencia verbal congruentes
con una leve bradipsíquia en un contexto de normalidad cognitiva de acuerdo con la
edad y nivel cultural de la paciente.
-
Respecto a estudio previo se observa una mejoría de los procesos atencionales y de la
concentración con repercusión positiva sobre las funciones mnésicas.
TABLA 3
Conclusiones
El litio es un eficaz regulador del ánimo, incluido en las Guías Internacionales para el
tratamiento del Trastorno Bipolar, pero con potenciales efectos adversos graves. En los casos
expuestos la clínica pudo haber sido de comienzo insidioso y la litemia no era sugestiva de
intoxicación. Ante la gravedad de la yatrogenia neurológica expuesta recomendamos plantear
valoración cognitiva y motora en el seguimiento de nuestros pacientes en tratamiento con litio
de mantenimiento.
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Referencias
1.Clínica del Litio: teoría y práctica. VV.AA. , Publicaciones Permanyes. S.L., 2000
2. Jordán Mondragón Valeria, Oviedo Lugo Gabriel Fernando. Neurotoxicidad por litio Rev Col Psiqui 2008;
XXXVII(3) : 418-427.
3. Netto I, Puntane V. Reversible Lithium Neurotoxicity: Review of the literature. Prim Care Companions CNS
Disord. 2012; 14(1).
4. Habermeyer B, Hess M, Kozomara-Hocke P, Mager R, Kawohl W. Lithium intoxications at normal serum
levels. Psychiatr Prax. 2008 May;35(4):198-200. Epub 2007 Nov 6.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Gómez JL, Periáñez JM, Vega D. Encefalopatía por litio: a propósito de dos casos.
Psiquiatria.com [Internet]. 2014 [citado 01 Oct 2014];18:11. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/6610
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