ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
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Yuri Takeuchi, M.D.
Servicio de Neurología. Fundación Clínica Valle del Lili, Cali.
Resumen
La enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurodegenerativo con rasgos clínicos y patológicos
característicos. Las variaciones clínicas son comunes, incluyendo diferencias en la tasa de
progresión, el patrón de los déficits neuropsicológicos y la ocurrencia de síntomas
neuropsiquiátricos no-cognoscitivos. Actualmente no existen marcadores que permitan su
detección presintomática o un diagnóstico premórbido definitivo. En la patología, los hallazgos
característicos incluyen la pérdida neuronal, los ovillos neurofibrilares, las placas neuríticas y la
angiopatía amiloide.
Esta es una revisión de las definiciones clínicas actuales de enfermedad de Alzheimer y describe
una aproximación practica al manejo farmacológico de los síntomas conductuales y del afecto
asociados.
Summary
Alzheimer´s disease is a progressive neurodegenerative disorder with characteristic clinical and
pathological features. Clinical variations are common including differences in rate of progression,
pattern of neuropsychological deficits, and occurrence of non-cognitive neuropsychiatric
symptoms. There are no currently available biological markers of Alzheimer´s disease that allow
presymptomatic detection or definitive premorbid diagnosis. Pathologically, characteristic findings
include neuronal loss, neurofibrillary tangles, neuritic plaques and amyloid angiopathy.
This is a review of current clinical definitions of Alzheimer´s disease, and describes a practical
approach to pharmacological management of mood and behavioural symptoms associated.
Introducción
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia. En los Estados Unidos
afecta a 3.75 millones de individuos al año y se predice que esta cifra aumentará a 7 millones a
principios del siglo XXI. Como el factor de riesgo primario para el desarrollo de EA es la edad, y
la esperanza de vida continúa en incremento, la incidencia y prevalencia de AD continúa en
ascenso. Actualmente, la prevalencia de demencia en personas mayores de 65 años en Norte
América es de aproximadamente 6-10%; la EA constituye dos terceras partes de estos casos (1). Si
se incluyen los casos más leves, la tasa de prevalencia se duplica. En Colombia, según los datos del
estudio epidemiológico nacional (EPINEURO, 1996), la prevalencia global ajustada por edad de
demencia en mayores de 50 años fue de 13.1/1000 habitantes (2).
Aunque el deterioro cognoscitivo en la edad avanzada se ha reconocido a través de la historia, la
comprensión de que ello sea el resultado de un estado patológico específico es más reciente. En
1907, el neuropatólogo alemán Alois Alzheimer informó el caso de una mujer de 56 años con un
deterioro cognoscitivo progresivo y cambios de conducta, asociados con rasgos neuropatológicos
distintivos, de placas seniles y ovillos neurofibrilares. Aunque las placas seniles habían sido
reconocidas previamente, la identificación de los ovillos neurofibrilares y la relación del síndrome
clínico a estos rasgos patológicos fue muy importante en el entendimiento de las demencias (3).
Sin embargo, a través de la primera mitad del siglo XX, la EA fue considera como una forma rara
de demencia presenil. Blessed y colaboradores informaron una relación entre la severidad de la
demencia y la patología tipo Alzheimer en los ancianos. Este hallazgo y la consiguiente
reconsideración de la taxonomía diagnóstica han hecho obsoleto el modelo conceptual de
demencias seniles versus preseniles. Más recientemente, se ha recomendado que la EA se
considere un diagnóstico de inclusión, de preferencia a aproximaciones previas que dependen
primariamente de métodos de exclusión (4).
Manifestaciones clínicas
El principal rasgo cognoscitivo de la EA es el compromiso progresivo de la memoria. La
disfunción de la memoria comprende la alteración del aprendizaje de nueva información: la
amnesia de corto término. En los estados tempranos (leves) y moderados de la enfermedad, el
recuerdo de material remoto, bien aprendido, puede parecer estar conservado, pero la nueva
información no puede ser incorporada en la memoria. La desorientación progresiva en tiempo y
lugar están estrechamente asociadas con la dificultad del aprendizaje. Finalmente, en los estados
tardíos, se observa una falla franca para recordar información previamente bien recordada (p. ej.
los nombres de los propios hijos)(3,5,6).
Las alteraciones del lenguaje son también prominentes en la demencia tipo Alzheimer.
Frecuentemente se manifiestan primero como dificultad para encontrar palabras en la conversación
espontánea y producen circunlocuciones compensatorias. El lenguaje es típicamente vago,
inespecífico y puede tener aumento de frases automáticas y clichés. La anomia en las pruebas de
nominación frecuentemente es notoria. Posteriormente, la alteración de la comprensión de la
información lingüística se vuelve evidente (3,5,6).
Los déficits complejos de la función visual están en muchos pacientes con EA. Estas incluyen
muchas variedades de agnosia, tales como la prosopagnosia y la agnosia visual para objetos. Los
déficits en la atención visual probablemente contribuyan a muchos de los trastornos visuales y de
memoria en la EA. También se presentan otros déficits cognoscitivos focales: acalculia,
desorientación derecha e izquierda, capacidad de juicio y resolución de problemas (3,5,6).
Los síntomas no cognoscitivos o conductuales son comunes en la EA y son responsables de una
mayor proporción de las dificultades de manejo de estos pacientes. Los cambios de personalidad
son frecuentes. En las fases iniciales, la pasividad y la apatía (que ocurre en aproximadamente el
70% de los pacientes) son más comunes que la agitación. Los pacientes pueden mostrar
disminución de la expresión emocional, de la iniciativa y de las expresiones de afecto (7,8,9).
La psicosis y la agitación son síntomas comportamentales característicos y se asocian con un
declinar más rápido. Los delirios afectan hasta al 50% de los pacientes. Frecuentemente son de
carácter persecutorio y pueden conducir a acusaciones de robo, infidelidad o persecución. Un tipo
de delirio particular común en la EA es la paramnesia reduplicativa en la cual los pacientes creen
que sus cuidadores o miembros de su familia son impostores o que su hogar no es su hogar real.
Las alucinaciones ocurren en hasta una cuarta pare de los pacientes con EA. Son típicamente
visuales pero algunas veces tienen componentes auditivos. Los temas frecuentes incluyen ver
padres o hijos fallecidos, intrusos desconocidos y animales (7,8,9).
Los síntomas depresivos son comunes y pueden ser difíciles de distinguir de la apatía. La ansiedad
también ha sido reconocida en 40% de paciente con EA. Tiende a ser más prominente en las fases
más tempranas de la enfermedad y puede basarse en la anticipación de circunstancias
potencialmente estresoras o una reacción de ajuste al diagnóstico de una enfermedad demencial
(7).
El examen neurológico elemental es básicamente normal durante el curso de la EA. En estadíos
tardíos, los signos extrapiramidales tales como la rigidez pueden volverse prominentes. Hay una
superposición significativa con la enfermedad de Parkinson. Más del 20% de pacientes con EA
demuestran patología parkinsoniana en la autopsia. Esto ha sido reconocido más recientemente en
una entidad distinta conocida como "demencia con cuerpos de Lewy" (10,11).
Para uniformizar el diagnóstico de síntomas tan diversos un grupo de trabajo compuesto por las
Asociación de EA y Trastornos Relacionados y el Instituro Nacional de Trastornos Neurológicos y
de la Comunicación y las Enfermedades Cerebrovasculares (NINCS-ADRA) han desarrollado
criterios para el diagnóstico de EA definitiva, probable y posible que han demostrados ser válidos
en el uso clínico. De los pacientes diagnosticados con probable EA usado criterios similares, el
diagnóstico se confirma en la autopsia en más del 85%. En resumen, los criterios requieren de un
curso de un año de deterioro de la memoria y al menos uno de otros compromisos cognoscitivos,
tales como lenguaje, orientación, juicio y resolución de problemas. El comienzo debe estar entre
los 40 y 90 años con la conciencia conservada. Se deben excluir causas metabólicas, infecciosas,
traumáticas y neoplásicas de demencia mediante evaluaciones de laboratorio e imágenes
estructurales del cerebro (5,6).
Tabla No.1 Elementos claves para el diagnóstico de EA NINCS-ADRA
*Diagnóstico de probable EA requiere:
1. Presencia de un sindrome demencial
2. Déficits en dos o más áreas cognoscitivas
3. Empeoramiento progresivo de memoria y otra función cognoscitiva
4. Comienzo entre los 40 y 90 años (usualmente después de los 65 años)
5. Ausencia de enfermedades sistémicas que pudieran causa el sindrome
*Hallazgos que apoyan el diagnóstico de probable EA incluyen:
1. Afasia, apraxia, agnosia (incluídas disfunción visoespacial) progresivas
2. Alteración de las actividades de la vida diaria y cambios conductuales
3. Historia familiar positiva
4. Hallazgos LCR, EEG y TAC no reveladores o inespecíficos
*Rasgos consistentes con el diagnóstico de probable EA:
1. Periodos de estabilización de los sintomas en el curso de progresión de la enfermedad
2. Síntomas psiquiátricos y vegetativos asociados (depresión, insomnio, delirios, alucinaciones,
problemas de control comportamental, disrupción del sueño y pérdida de peso).
3. Otras anormalidades neurológicas en la enfermedad avanzada (aumento del tono muscular,
mioclonus o trastornos de la marcha)
4. Convulsiones en la enfermedad avanzada
5. TAC normal para la edad
*Probable EA incierto si:
1. Comienzo súbito, apopléjico
2. Hallazgos neurológicos focales en el curso temprano
3. Convulsiones o trastornos de la marcha en el curso temprano
*Diagnóstico clínico de posible EA:
1. Puede ser hecho con base en un síndrome demencial cuando
a. Otros trastornos neurológicos, psiquiátricos o sistémicos suficientes para causar
demencia estén ausentes
b. Hay rasgos atípicos en el comienzo, presentación o curso clínico
1. Puede hacerse en presencia de un segundo trastornos que puede causar demencia pero éste
no es la causa única probable de la demencia
Los estudios de las rasgos clínicos y la historia natural de la EA han enfatizado la heterogeneidad
de esta enfermedad. Más aún, la variabilidad en la neuroquímica, neuropatología y su
heterogeneidad genética, han conducido a la hipótesis de que la EA, más que una enfermedad
única, es un sindrome neurodegenerativo con múltiples trastornos y causas.
El proceso fisiopatológico precedería al curso clínico y cuando las reservas de funcionamiento
cognoscitivo normal se vuelven gradualmente insuficientes, el individuo pasa a los estadíos
prodrómicos e incipientes de la enfermedad. Los síntomas de deterioro cognoscitivo o funcional se
vuelven reconocibles ya sea para el paciente o para su familia. Este estado prodómico/incipiente es
seguido por un deterioro de velocidad variable, hasta los estados leve o moderado de la
enfermedad. Al final los estados más severos, con pérdida completa de la autonomía funcional, son
los que predominan. El periodo terminal corresponde a un estado vegetativo persistente.
Los intentos para predecir la tasa de declinación en un paciente individual han sido inexitosos. Se
ha debatido el concepto de "declinadores lentos o rápidos" como también el uso de parámetros
clínicos tales como enfermedad de comienzo temprano, afasia temprana, signos extrapiramidales o
delirios para predecir el curso de la enfermedad.
Etiología
Se han identificado varios casos de EA familiar con herencia de tipo autosómico dominante,
relacionados con los cromosomas 21, 14, o 1, pero la gran mayoría de casos no muestran patrones
familiares tan claros. Se ha sugerido un componente genético en casos de EA familiar pero no
autosómicos dominantes. La incidencia acumulativa de la enfermedad en familiares en primer
grado de pacientes con EA se aproxima al 50% en aquellos que sobreviven los 87 años. Los
individuos con un familiar afectado tienen un aumento de 4 veces en el riesgo ajustado para la edad
de desarrollar EA. Los múltiples locus genéticos asociados con EA (presenilina -1 y 2,
apolipoproteína E4, proteína precursora de amiloide) sugieren que la expresión patológica de la EA
es una vía final común para varias anormalidades estructurales y metabólicas. El alelo E4 para
apolipoproteína E, un gen del cromosoma 19, parece conferir un aumento del riesgo para
desarrollar EA de comienzo tardío familiar o esporádico. La apolipoproteína E interactúa con alta
avidez al componente beta A4 del amiloide presente en las placas seniles, los ovillos
neurofibrilares y los vasos sanguíneos en la EA (3,12).
Es importante reconocer que el diagnóstico definitivo de EA sólo puede hacerse por autopsia (o
biopsia, no recomendada para diagnóstico) con números apropiados de placas seniles y ovillos
neurofibrilares determinados de regiones específicas del cerebro en presencia de una historia
consistente con demencia (11).
Las placas y los ovillos neurofibrilares son rasgos distintivos en el diagnóstico patológico de la
EA. Otros hallazgos patológicos incluyen los depósitos intracerebrales e intravasculares de
proteína amiloide, los cuerpos de Hirano y la degeneración granulovacuolar (3,11).
Las placas seniles o neuríticas se componen de procesos neurales y gliales y de amiloide
extracelular, y se encuentran distribuidos en la corteza y los núcleos límbicos tales como la
amígdala y el hipocampo (3,11).
La proteína amiloide es considerada integral al proceso de evolución de la EA; su componente
primario es un péptido conocido como A4 o proteína beta amiloide que es una porción hidrofóbica
de una glicoproteína de transmembrana que también se encuentra normalmente en cerebros viejos.
El péptido se deriva de un proteína mayor conocida como proteína precursora de amiloide
codificada en el cromosoma 21. Se cree que la proteolisis anormal de la proteína precursora es la
fuente del amiloide depositado. En algunos modelos fisiopatogénicos de EA, se cree que el
depósito de A4 y la subsecuente reacción de los macrófagos causan una cascada inflamatoria que
conduce en últimas a la muerte neuronal (3,11,12).
Manejo
El manejo de las demencias es complejo: idealmente comprende una aproximación
multidisciplinaria para su evaluación, tratamiento y educación. El manejo no farmacológico de los
pacientes es deseable siempre que sea posible. La mejoría en la socialización, a través de
programas de cuidado diurno, y las medidas de higiene de sueño, pueden minimizar la necesidad
de intervenciones farmacológicas para muchas dificultades comportamentales. Otros factores tales
como la prevención de las discapacidades y el maximizar las habilidades y el conocimiento de los
cuidadores así como los aspectos de consejería legal y financiera deben discutirse temprano en el
curso de la enfermedad. Otros aspectos se ha discutido en el manejo general de las demencias
(13,14).
El interés en las aproximaciones colinérgicas para tratar la EA se basa en las observaciones de las
pérdida de neuronas colinérgicas en el núcleo basalis, la declinación masiva de las proyecciones
basalo-corticales, la reducción en la actividad de la acetiltrasferasa de colina (AchT) cortical
cerebral, las correlaciones entre la reducción de la AchT y la densidad de placas en áreas corticales
y su correlación con los puntajes de las escalas de demencia. Aunque los déficits colinérgicos no
son el único cambio patológico, es el déficit de neurotransmisor más prominente. Así, el intento
para aumentar el sistema colinérgico ha sido el foco de la investigación clínica farmacológica (6).
Actualmente los inhibidores de colinesterasa, tacrine (Cognex) y donepezil (Aricept) son los
únicos agentes aprobados en Estados Unidos para el tratamiento primario de la EA (15,16). Otros
tratamientos colinomiméticos y anticolinesterásicos están en desarrollo. Tres inhibidores de
colinesterasa están pendientes de aprobación por la FDA US: la rivastigmina (Exelon), el
metrifonato y la fisostigmina de liberación extendida. La galantamina es otro inhibidor de
colinesterasa que ha sido promisorio en ensayos clínicos (3,14).
El reemplazo estrogénico ha mostrado ligeros beneficios en la memoria relacionada con el lenguaje
en mujeres afectadas con EA. Se ha informado que los compuestos antioxidantes, vitamina E (alfatocoferol) y la selegilina, enlentecen la progresión de EA moderadamente severa, sin mejorar la
habilidad cognoscitiva (16).
Los síntomas no cognoscitivos son una fuente mayor de dificultades para los cuidadores. Estos se
tratan con agentes psicotrópicos convencionales tales como neurolépticos, antidepresivos y
ansiolíticos. Las bajas dosis de neurolépticos son el tratamiento de elección para pacientes
agitados. Los agentes más nuevos como la risperidona, la olanzapina y la quetiapina ofrecen un
perfil de efectos colaterales más favorables que el haloperidol, al menos en las dosis bajas usadas
en demencia. El ácido valproico y la carbamazepina son alternativas a las medicaciones
neurolépticas. Los antidepresivos pueden tener efectos benéficos en la ansiedad, el aislamiento
social, el afecto depresivo y los trastornos de sueño. Los inhibidores específicos de la recaptación
de serotonina, particularmente la sertralina y la paroxetina son generalmente bien tolerados (3,14).
BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS
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Como citar esta conferencia:
Takeuchi, Y. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo
2000 [citado: *]; Conferencia 2-CI-B: [19 pantallas]. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa2/conferencias/2_ci_b.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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