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¿Es el tratamiento farmacológico aislado una buena opción para el tabaquismo?
(Universidad de Ciencias Médicas, Cuba).
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2008; 12(4)
Clara Lucia Abreu de la Torre; Rosa Díaz Suárez; Josefa Cardero García; Yudeysis Aguiar Denis.
* Especialista de segundo grado en Psiquiatría.
** Asistente. J'Departamento de Orientación Estudiantil.
*** Psicometrista.
*** Técnica
Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "VICTORIA DE GIRON". Cuba.
Recibido el 20/03/2009
Resumen
Introducción: El tabaquismo es un problema de salud que causa la muerte a más de un millón de personas en
América Latina cada año, a pesar de tener un carácter evitable y sobre el cual la propaganda es amplia y en la
mayoría muy sugestiva. La adicción comienza generalmente en la adolescencia por ser ésta una edad en la que la
imitación y la necesidad de ser aceptado en el grupo, se convierten en las principales causas para iniciar el hábito
de fumar. El exacto mecanismo de la acción del cese del mal hábito tabáquico no está aclarado, se piensa que es
mediado por los efectos noradrenérgico y/o dopaminérgicos. Se han empleado medicamentos que actúan
indirectamente o más directamente en el mismo tal como el Bupropion, que aumenta las concentraciones de
dopamina extracelular en el núcleo accumbens, como ocurre con todas las sustancias adictivas conocidas incluso
la nicotina. El nucleus accumbens, una parte del sistema de dopamina mesolimbico, puede ser un componente
importante del circuito neural de gratificación. En el centro donde se realiza el estudio, este fenómeno continúa
siendo un problema de salud que es necesario atender educativamente y a través de acciones administrativas que
garanticen el cumplimiento de las medidas que están establecidas por el Ministerio de Salud Pública,( MINSAP ).
El presente trabajo contempla los resultados preliminares alcanzados, después de haber aplicado una estrategia
en el grupo de fumadores identificados y que se mostraron dispuestos a recibir ayuda especializada para la
deshabituación.
Hipótesis: El Bupropion como monoterapia no constituye la mejor opción en el tratamiento de los pacientes con
tabaquismo.
Material y métodos: El universo esta constituido por 19 trabajadores fumadores dispuestos a dejar de fumar y por
los criterios de inclusión y exclusión, (cantidad de cigarrillos fumados diariamente, el tiempo de adicción a la
nicotina y que no tuvieran padecimiento de enfermedad epiléptica u otra enfermedad convulsivante) escogimos
12 fumadores. Se medicaron según criterio clínico, con 75mg de Bupropion y a la semana se incrementó a 150mg
a los que no habían disminuido la cantidad de cigarrillos consumidos al día.
Resultados: De los 19 pacientes que en la encuesta exploratoria que le precedió a este trabajo, dijeron que
querían dejar de fumar,12 fueron tratados con Bupropion. De ellos, disminuyeron la cantidad de cigarrillos
durante el tratamiento 8 pacientes y 4 pacientes continuaron fumando igual o más cantidad de cigarrillos. En la
discusión de los resultados, se destaca el hecho de que la mejoría en cuanto a la disminución de la cantidad de
cigarrillos fumados solo se puso de manifiesto durante el tratamiento avalado además, porque 4 pacientes
tratados con la dosis máxima del medicamento continuaron fumando igual o más.
Conclusiones: La muestra seleccionada manifiesta insuficiente información sobre las consecuencias del hábito de
fumar, aunque se evidencia una actitud favorable en general, ante la posibilidad de la deshabituación. Debemos
continuar haciendo énfasis en las medidas preventivas para impedir que personas que no fuman adquieran el
hábito, Esto es parte de la estrategia encaminada a luchar contra el tabaquismo. La combinación de técnicas
psicoterapéuticas con la de sustitución de la nicotina sigue siendo a nuestro juicio la mejor elección.
Introducción
El tabaquismo es un problema de salud que causa la muerte de más de un millón de personas en La América
Latina cada año, a pesar de tener un carácter evitable y sobre el cual la propaganda es amplia y en la mayoría
muy sugestiva .La adicción comienza generalmente en la adolescencia por ser esta una edad en la que la
imitación y la necesidad de ser aceptado en el grupo se convierten en las principales causas para iniciar el hábito
de fumar.
Los expertos describen la epidemia del tabaquismo como un fenómeno que evoluciona a lo largo de cuatro fases:
· En la primera, que corresponde al inicio de la epidemia en una población, empiezan a fumar los hombres y la
prevalencia es baja, menos del 15% en los varones y casi inexistente en las mujeres. El hábito es habitualmente
bien aceptado socialmente y la mortalidad por el tabaco es baja.
Esta fase es típica de países subdesarrollados.
· En la segunda fase, que ocurre 10-20 años después, la prevalencia aumenta mucho entre los varones, hasta el
50-80%, y mucho más lentamente en las mujeres.
La mortalidad a causa del tabaco asciende hasta el 10%.
Esta fase dura entre 20 y 30 años y es propia de países en vías de desarrollo, en los que las políticas antitabaco
todavía no han tenido un gran impacto.
· En la tercera fase desciende el consumo de tabaco entre los hombres y al final de esta fase también entre las
mujeres, que nunca llegan a alcanzar las cifras de prevalencia de los hombres. Los exfumadores, que son
muchos, son preferentemente de mediana edad y de nivel sociocultural alto. La mortalidad por tabaco es alta,
30% entre los varones de 39 a 65 años y 5% en las mujeres. Existe gran conciencia social de los perjuicios del
tabaco para la salud. Se comienzan a hacer campañas escolares y se delimitan claramente espacios sin humo en
lugares públicos. En esta fase se encuentran algunos países desarrollados, entre ellos España.
· En la cuarta fase la prevalencia y la mortalidad van descendiendo progresivamente, aunque la mortalidad entre
las mujeres alcanza su máximo (20%-25%). Se promulgan leyes que prohíben el uso del tabaco en lugares
públicos y en el ámbito laboral y se espera que con el tiempo disminuya la mortalidad en ambos sexos.
Esto último correspondería a la quinta fase.
El Departamento de ORIENTACIÓN ESTUDIANTIL del ICBP "Victoria de Girón" en la Ciudad de la Habana Cuba,
viene trabajando en este importante aspecto desde 1997 Se han realizado encuestas para conocer la magnitud
del problema a todos los trabajadores y como parte de la batería de pruebas, que se utilizan para la
caracterización psicopedagógica, que se realiza a los alumnos en el comienzo de sus estudios universitarios.
El exacto mecanismo de la acción del cese del hábito tabáquico no está aclarado, se piensa que es mediado por
los efectos noradrenérgico y/o dopaminérgicos.
Durante muchos años ha sido ignorado el tabaquismo como un problema de salud, los intentos de tratamiento
farmacológico se han encaminado además de la terapia sustitutiva con parches y chicles de nicotina también
tabaquitos de nicotina sin alquitrán y fundamentalmente con Terapia Multivalente abarcando todos los aspectos
del gran problema que constituye el fumar para el fumador, su familia, los amigos y sus compañeros de trabajo.
Se han intentado tratamientos con ansiolíticos y antidepresivos pero se reconoce que es el Bupropion el
antidepresivo de elección hasta la actualidad por ser el que más se ajusta al efecto dopaminérgico relacionado con
la voluntad o el acto de elegir realizar o no una acción.
Bupropion aumenta las concentraciones de dopamina extracelular en el núcleo accumbens, como ocurre con todas
las sustancias adictivas conocidas, incluso la nicotina. El nucleus accumbens, una parte del sistema de dopamina
mesolimbico, puede ser un componente importante del circuito neural de gratificación.
. Bupropion es un débil inhibidor de la recaptación neuronal de noradrenalina y dopamina, si bien la inhibición de
la recaptación ocurre en dosis más altas que las requeridas para los efectos antidepresivos del Bupropion. El
hidroxibupropion, un metabolito activo del Bupropion, presenta una débil actividad de bloqueo de recaptación de
noradrenalina, pero llega a concentraciones suficientemente altas para producir un significativo bloqueo clínico de
los efectos antidepresivos.
Los estudios en animales han sugerido que la actividad antidepresiva de Bupropion puede ser medida a través de
vías noradrenérgicas que abarcan el locus cerúleos esta acción es similar a la de los antidepresivos tricíclicos.
Bupropion evidencia poca afinidad del sistema de transporte serotoninérgico y no inhibe la monoaminooxidasa
Si bien, como ya habíamos expresado el exacto mecanismo de la acción del cese del hábito tabáquico no está
aclarado, se piensa que es mediado por los efectos noradrenérgico y/o dopaminérgicos. Igualmente, como las
concentraciones de nicotina caen con la abstinencia las proporciones de destello de las neuronas noradrenérgicas
aumentan en el locus cerúleos, lo que puede ser la base de síntomas por retiro. Bupropion y su metabolito activo,
hidroxibupropion reducen las proporciones de destello de las neuronas noradrenérgicas en el locus cerúleos en
forma dosis-dependiente.
Los estudios en animales indican que Bupropion puede ser un inductor de enzimas microsomales hepáticas, un
estudio en animales que usan una dosis de 150 mg, 3 veces al día durante 14 días no observaron de
autoinducción.
Puede producir estímulo del sistema nervioso central relacionado con la dosis.
Por su parte, los parches de nicotina son un método eficaz que sirve de ayuda para aquellas personas que son
adictas al tabaco y quieren superar este problema.
El parche, en teoría, debería suplir las ganas de fumarse un cigarro, debido a que, al fijarse en la piel
(normalmente en el brazo, hombro o nalga), con una dosis de nicotina inferior a la de un cigarrillo; se liberan las
endorfinas que en resumen corresponderían a la dosis de tabaco que consumiría la persona, quitando las ganas
de fumar.,como precedente a lograr la deshabituación. Recientemente se ha publicado lo siguiente:
Investigadores de la Universidad de Western Ontario en Canadá han descubierto un mecanismo molecular que
podría explicar por qué algunos fumadores se vuelven adictos a la nicotina desde el primer cigarrillo que fuman.
Concretamente, los resultados del estudio, publicados en la revista The Journal of Neuroscience (2008) revelan
cómo el cerebro procesa las propiedades adictivas y de recompensa de la nicotina, a la vez que proporciona una
mejor comprensión de por qué algunas personas se vuelven adictas con su primer cigarrillo. Unos resultados, en
consecuencia, que podrían conducir a nuevas terapias para evitar la dependencia a la nicotina y tratar su
abstinencia cuando los fumadores intentan dejar de fumar. Como explica el Dr. Steven Laviolette, director del
estudio, "la nicotina interactúa con una variedad de mecanismos neuroquímicos en el cerebro para producir sus
efectos de recompensa y adictivos. Sin embargo, durante la primera fase de exposición al tabaco muchos
individuos encuentran la nicotina muy desagradable, mientras que otros se vuelven rápidamente dependientes y
la encuentran muy gratificante.
Los investigadores descubrieron un mecanismo cerebral en particular que utiliza la dopamina para transmitir
señales asociadas a las propiedades gratificantes de la nicotina. No obstante, teniendo en cuenta las
características de esta adicción y su influencia tanto como causa así como consecuencia en el medio socio
ambiental la psicoterapia tanto individual como colectiva es un pilar de suma importancia.
En nuestro centro este fenómeno continúa siendo un problema que es necesario atender educativamente y a
través de acciones administrativas que garanticen el cumplimiento de las medidas que están establecidas por el
MINSAP.
El presente trabajo contempla los resultados preliminares alcanzados después de haber aplicado la estrategia en
el grupo de fumadores identificados y que se mostraron dispuestos a recibir ayuda especializada para la
deshabituación.
Hipótesis
El Bupropion como monoterapia no constituye la mejor opción en el tratamiento de los pacientes con tabaquismo,
pero es el fármaco indicado en la terapia multivalente para tratar este nocivo hábito.
Material y método
Nuestro estudio se basa en la necesidad de dar continuidad a la meta de espacios sin humo insertada en el
proyecto CEDRO en el que se viene trabajando en las facultades de medicina de Cuba hace ya varios años.
El universo esta constituido por 19 trabajadores fumadores dispuestos a dejar de fumar y por los criterios de
inclusión y exclusión, (cantidad de cigarrillos fumados diariamente, el tiempo de adicción a la nicotina y que no
tuvieran padecimiento de enfermedad epiléptica u otra enfermedad convulsivante) escogimos 12 fumadores.
Se medicaron según criterio clínico, con 75mg de Bupropion y a la semana se incrementó a 150mg a los que no
habían disminuido la cantidad de cigarrillos consumidos al día.
Desarrollo de este estudio preliminar
El universo inicial estaba constituido por los 884 trabajadores de la Facultad de ellos son fumadores y de ellos solo
85 manifestaron en encuesta realizada al efecto que deseaban dejar de fumar.
El estudio estaba diseñado para comenzar formando 2 grandes grupos de trabajo de 43 y 42 sujetos
respectivamente para iniciar una terapia inicialmente grupal cognitivo comportamental que culminara con
relajación colectiva de moderada a profunda, a realizar en 12 sesiones con frecuencia de una vez por semana.
Se presentaron a comenzar el tratamiento solamente 19 pacientes a los que le fue confeccionada minuciosamente
la historia clínica codificada para adicciones cortesía del Dr. Mario Souza Machorro, de México.
Fueron escogidos 12 de ellos teniendo en cuenta la cantidad de cigarrillos fumados diariamente (mas de 15
cigarrillos diarios)el tiempo de adicción a la nicotina (más de 10 años) y la ausencia de enfermedad epiléptica u
otra enfermedad convulsivante. Se medicaron según criterio clínico con 75mg de Bupropion y a la semana se
incrementó a 150mg.
Realizamos la entrega del medicamento personalmente contado delante del paciente y la primera tableta fue
tomada delante de la investigadora principal del trabajo ,las evoluciones fueron semanales en algunos casos dos
veces por semana y la dosificación del medicamento fue como sigue:
12 sujetos comenzaron por 75mg dosis única en ayunas. 8 disminuyeron la cantidad de cigarrillos y 4 se
mantuvieron fumando igual cantidad que antes de haberle suministrado el Bupropion
La cantidad de cigarrillos que disminuyeron osciló entre 34 y 4 cigarrillos.
Es de señalar que la disminución de la cantidad de cigarrillos fumados se relaciona directamente con la cantidad
de cigarrillos que fumaban antes de iniciar el tratamiento es decir que los que fumaban más disminuyeron en
menor cantidad los cigarrillos consumidos al día.
Discusión
Se trata de un pilotaje o estudio preliminar que culminará cuando hayamos realizado todas las acciones
propuestas.
Este trabajo motiva a los autores a continuar el estudio de las adicciones siguiendo los elementos históricos que
indican la respuesta al tratamiento como fundamento teórico de las etiologías ya planteadas.
El tabaquismo es una adicción con consecuencias funestas a largo plazo pero como sucede en estas enfermedades
el paciente no es conciente o no quiere concienciar el riesgo a que se somete cada vez que enciende un cigarrillo
y a gratificación inmediata o placer que le proporciona el acto de fumar cada vez es mayor en tanto se produce la
dependencia química a la nicotina.
La dificultad que un fumador tiene para dejar de fumar es directamente proporcional a su dependencia al tabaco e
inversamente proporcional a la motivación para abandonar su uso, por tanto aumentando la motivación pueden
disminuir los síntomas de abstinencia por la falta de nicotina() En ese sentido una de las pruebas diagnósticas
terapéuticas mundialmente conocidas se basa en la medición de aire espirado con un cooximetro (Micro
Smokerlyzer EC50 Bedfont) lo que valida la abstinencia y aumenta la motivación.
En el presente estudio hemos podido observar como con la intervención terapéutica el paciente se motiva. Actúa
el efecto placebo del medicamento, eso queda demostrado porque la mayoría de los sujetos disminuyeron la
cantidad de cigarrillos cuando estaban tomando el Bupropion y reanudaron la dosis en la medida que se acercaron
al final del tratamiento.
Conclusiones
1- Se confirma la hipótesis de que el Bupropion aplicado aisladamente no es la mejor opción para el tratamiento
del tabaquismo y sí como parte de una terapia multivalente.
2- Debemos continuar haciendo énfasis en las medidas preventivas para impedir que personas que no fuman
adquieran el hábito, Esto es parte de la estrategia encaminada a luchar contra el tabaquismo en el centro de
estudio.
3- La muestra seleccionada manifiesta insuficiente información sobre las consecuencias del hábito de fumar
aunque se evidencia una actitud favorable, en general, ante la posibilidad de la deshabituación.
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