http://hdl.handle.net/10401/6196
Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 12 - Núm. 1 - Abril 2013
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA BASADA EN LA
TRANSFERENCIA (PBT) DE KERNBERG
RESUMEN
En una revisión crítica, MC Zaranini y cols (2009) encuentran útiles dos terapias psicodinámicas (La
"Terapia focalizada en la Transferencia" de Kernberg y cols, la "Mentalización" de Fonagy y cols ) y dos
cognitivo-conductuales (La "Terapia focalizada en los esquemas" de Young y cols y la "Terapia Cognitivo
Dialéctica" de Linnehan). En el presente artículo se exponen algunas de las reflexiones que el autor hizo
a una reciente completa y actualizada presentación que Otto Kernberg realizó de su técnica, la
"Psicoterapia Basada en la Transferencia (PBT)" (Kernberg, 2008). Se discute la relación del Trastorno de
Personalidad y la Organización Borderline de la Personalidad, las semejanzas y divergencias de esos
conceptos con los que vienen utilizándose en la elaboración del capítulo respectivo de la DSM 5 y los
trabajos que comparan la eficacia de la PBT con otras técnicas
Palabras clave: Psicoterapia Basada en la Transferencia de Kernberg. Trastorno Límite de la
Personalidad.
© 2013 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Estado actual de la psicoterapia basada en la
transferencia (PBT) de Kernberg
En el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)i se han obtenido resultados variables en la
eficacia de los psicofármacos y de distintos tipos de psicoterapia. F Leichsenring (2010) señala que
distintas formas de psicoterapia dinámica habían sido utilizadas con eficacia en estudios "naturalistas"
(no controlados) en este trastorno desde hace años y que actualmente diferentes formas específicas se
han mostrado eficaces en estudios más o menos controlados para distintos aspectos, sin grandes
diferencias de unas u otras (Leichsenring F, 2011). En el presente artículo expondré algunas de las
reflexiones que (invitado por Aula Médica) hice en Madrid a una reciente completa y actualizada
presentación que Otto Kernberg realizó de su técnicaii, la "Psicoterapia Basada en la Transferencia
(PBT)" (Kernberg, 2008) .Como algunos conceptos sobre los Trastornos de la Personalidad están siendo
modificados en los trabajos que se van publicando por el grupo de trabajo de la APA que discute sobre
la modificación de este apartado de la futura DSM 5 hemos preferido mantener en inglés los cuadros en
que se recogen los cambiantes conceptos y términos al respecto.
1. DE LA "ORGANIZACIÓN BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD" AL "TRASTORNO BORDERLINE DE LA
PERSONALIDAD"
La PBT (TFP) es una modificación de la psicoterapia psicoanalítica clásica, basada en el concepto
de Kernberg de "Organización Borderline de la Personalidad" (Kernberg, 1967), en el que se incluyen,
entre otros cuadros, el Trastorno Borderline de la Personalidad. Para los profesionales poco iniciados,
estos dos términos pueden prestarse a un cierto confusionismo. En la Organización Borderline de la
Personalidad" predominan la "difusión de la identidad" y los "mecanismos de defensa primitivos",
aunque se conserva una adecuada percepción de la realidad" (Tabla 1)
Borderline Personality Organization
(Kernberg 1986)
· (a) the syndrome of identity diffusion
· (b) the predominance of primitive defensive
mechanisms centering around splitting,
reinforced and complemented by
primitive idealization and devaluation
omnipotence
omnipotent control
denial
projective identification
· (c) maintenance of reality testing.
Tabla 1. Organización Borderline de la Personalidad según O. Kernberg
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En esta Organización se incluyen diversos trastornos que se sitúan en una lista gradual que va
desde los niveles más superficiales o leves a los más graves ("funcionamientos altos y bajos"). Lo que, a
mi modo de ver, no queda suficientemente claro en los trabajos de Kernberg es si esos
"funcionamientos altos y bajos" dependen principalmente de algunas de las características de los
pacientes o de su adscripción a uno u otro de los mencionados trastornos. De hecho, entre ellos se
encuentran, además del borderline, otros trastornos muy variados, algunos recogidos por el DSM-IV y
otros no. (Tabla 2).
T.2. Trastornos incluidos en la Organización Borderline de la Personalidad
2. DEL DSM IV AL BORRADOR DEL DSM 5
La Clasificación DSM 5 introducirá modificaciones importantes en la Clasificación de los
trastornos de Personaslidad respecto a la precedente DSM IViii. Algunos de los criterios para Trastornos
de Personalidad propuestos por la comisión que se ocupa de estos cuadros en el proyecto de la futura
DSM 5 (presidida por A.E. Skodol ) y con la que colaboramos indirectamente (a través de JI Escobar)
incluye (Tabla 3) entre las "alteraciones en el funcionamiento del self" a determinadas dificultades en la
identidad (que parecen inspiradas por pero no se superponen a la "difusión de la identidad" de
Kernberg) . En los "trastornos del funcionamiento interpersonal" incluyen la "empatía"iv, término que
utilizan también por Kernberg, Fonagy y otros autores que tratan de este tema utilizan y que ya había
sido descrito por Freud como un "conocimento intuitivo del otro"v. Parece muy oportuna la inclusión de
estos conceptos, pero sería necesaria una especificación de lo que se pretende describir con ellos so
pena de inducir a confusión a los clínicos (en especial los de orientación dinámica) que los utilicen.
DSM5 BPD
A. Impairments in personality functioning
DSM5 BPD
B. Pathological personality traits
1.
Impairments in self functioning (a or b):
a. Identity: Markedly impoverished, poorly developed, or unstable self-image,
often associated with excessive self-criticism; chronic feelings of emptiness;
dissociative states under stress.
b. Self-direction: Instability in goals, aspirations, values, or career plans.
2. Impairments in interpersonal functioning (a or b):
a. Empathy: Compromised ability to recognize the feelings and needs of others
associated with interpersonal hypersensitivity (i.e., prone to feel slighted or
insulted); perceptions of others selectively biased toward negative attributes or
vulnerabilities.
b. Intimacy: Intense, unstable, and conflicted close relationships, marked by
mistrust, neediness, and anxious preoccupation with real or imagined
abandonment; close relationships often viewed in extremes of idealization and
devaluation and alternating between over involvement and withdrawal.
· 1. Negative Affectivity, characterized by:
a. Emotional lability.
b. Anxiousnesstrol.
c. Separation insecurity
d. Depressivity: Frequent feelings of being down, miserable, and/or
hopeless; difficulty recovering from such moods; pessimism about the
future; pervasive shame; feeling of inferior self-worth; thoughts of
suicide and suicidal behavior.
· 2. Disinhibition, characterized by:
a. Impulsivity.
b. Risk taking: Engagement in dangerous, risky, and potentially selfdamaging
· 3. Antagonism, characterized by:
a. Hostility
T.3 y 4. Criterios Generales del DSM 5 para los Trastornos de Personalidad (Junio de 2011)
Por otra parte, el borrador de junio de 2011 de la clasificación DSM5 incluye, entre los (por
ahora) 7 trastornos de la Personalidad (Tabla 5), al "Trastorno Narcisista" cuya exclusión en borradores
anteriores había sido expresamente señalada por varios de los expertos más destacados en este campo,
entre otros Otto Kernberg (Shedler y cols, 2010)
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transferencia (PBT) de Kernberg
Personality Disorders in DSM-5
T 00 Borderline Personality Disorder
T 01 Obsessive-Compulsive Personality Disorder
T 02 Avoidant Personality Disorder
T 03 Schizotypal Personality Disorder
T 04 Antisocial Personality Disorder (Dyssocial Personality Disorder)
T 05 Narcissistic Personality Disorder
T 06 Personality Disorder Trait Specified
T.5. Los trastornos de Personalidad listados en la DSM 5
En cuanto al Trastorno Borderline de la Personalidad, ese borrador de la DSM 5 lo describe
como un trastornos que presenta las alteraciones en el funcionamiento de la personalidad descritas en
los Trastornos de Personalidad en general mencionados (identidad, autodirección, empatía, e intimidad)
pero con algunos rasgos patológicos de personalidad (afectividad negativa, desinhibición y
antagonismo) (Tabla 6)vi.
DSM5 BPD
A. Impairments in personality functioning
DSM5 BPD
B. Pathological personality traits
1.
Impairments in self functioning (a or b):
a. Identity: Markedly impoverished, poorly developed, or unstable self-image,
often associated with excessive self-criticism; chronic feelings of emptiness;
dissociative states under stress.
b. Self-direction: Instability in goals, aspirations, values, or career plans.
2. Impairments in interpersonal functioning (a or b):
a. Empathy: Compromised ability to recognize the feelings and needs of others
associated with interpersonal hypersensitivity (i.e., prone to feel slighted or
insulted); perceptions of others selectively biased toward negative attributes or
vulnerabilities.
b. Intimacy: Intense, unstable, and conflicted close relationships, marked by
mistrust, neediness, and anxious preoccupation with real or imagined
abandonment; close relationships often viewed in extremes of idealization and
devaluation and alternating between over involvement and withdrawal.
· 1. Negative Affectivity, characterized by:
a. Emotional lability.
b. Anxiousnesstrol.
c. Separation insecurity
d. Depressivity: Frequent feelings of being down, miserable, and/or
hopeless; difficulty recovering from such moods; pessimism about the
future; pervasive shame; feeling of inferior self-worth; thoughts of
suicide and suicidal behavior.
· 2. Disinhibition, characterized by:
a. Impulsivity.
b. Risk taking: Engagement in dangerous, risky, and potentially selfdamaging
· 3. Antagonism, characterized by:
a. Hostility
T. 6 El Trastorno Borderline de la Personalidad en la DSM 5
3. LA EVALUACIÓN EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS (RCT) UTILIZANDO LA PSICOTERAPIA
BASADA EN LA TRANSFERENCIA (PBT) DE KERNBERG
El tratamiento de los Trastornos Límites de la Personalidad se ve complicado por la frecuente
comorbilidad (en especial el abuso de drogas) y autoagresividad que les lleva a utilizar con frecuencia
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Servicios de urgencia y a ingresar por riesgo de heteroagresividad, automutilación, suicidio, episodios
psicóticos transitorios, síntomas graves que interfieren con el funcionamiento, aunque la hospitalización
puede ser antiterapéutica. Por otra parte, las técnicas psicoterápicas son muy diversas (aunque útilesvii )
y, en especial las dinámicas, muy difusas.
La "manualización" de las técnicas de Kernberg y cols (Clarkin y col, 2007) ha permitido la
realización de estudios de eficacia "basados en las pruebas" en investigaciones bastante bien
controladas y que han demostrado su eficacia en varios estudios. Sin embargo, las investigaciones
"basadas en las pruebas" realizadas en estudios con psicoterapias de orientación dinámica, tanto con la
TFP, la mentalización (Bateman y cols. (Fonagy&Luyten, 2009) u otras, presentan serias limitaciones en
la metodología. Por una parte, en los ensayos publicados con la TFP, hay sesgos en la selecciónviii: la
muestra proviene de una población que acude a un centro subvencionado por una Fundación (no
pública ni cubierta por seguros médicos); se excluyen a pacientes con dependencia actual al alcohol o
las drogas ilícitas.
Por otra parte, el tratamiento se realiza en un encuadre lejano a la práctica psiquiátrica habitual
en el mundo y con una técnica insuficientemente diseminada entre los profesionales y rara vez
disponible para la población general. Todo ello hace que los resultados no sean fácilmente
generalizables y, con frecuencia se recurra a estudios "naturalistas", más cercanos a las prácticas clínicas
habitualesix. La aplicación de este modelo requiere por parte de los trabajadores en salud mental
implicados una formación dinámica avanzada y el colaborar durante cierto tiempo en las unidades de
Nueva York, aunque actualmente se ha comenzado a entrenar a profesionales de otros centros (y otros
paísesx) con profesionales que se desplazan personalmente y con posteriores supervisiones de equipo a
través de internet.
4. RESULTADOS DE LA TFP
La Psicoterapia focalizada en la Transferencia ha resultado eficaz en varios estudios controlados
liderados por Clarkin en equipo de Kernberg. Se comparó con el estado de los pacientes el año antes al
tratamiento, y encontraron que los síntomas y los criterios de BPD disminuyeron significativamente
(Clarkin et al). En otro estudio comparando la TFP con la DBT y con terapia de apoyo vieron que la TFP
mejoró significativamente a los pacientes en 6 áreas y menos, en cambio con los otros dos
procedimientos (Clarkin, 2007).Otros estudios encontraron resultados ligeramente diferentes xi y en
algunos la TFP aparecía como menos eficaz que otras como la Terapia focalizada en los esquemas (SFT)
(Giesen-Bloo J y cols, 2006)xii. Por otra parte se han realizado meta-análisis de calidad variable xiii y que
subrayan la necesidad de posteriores estudios más refinadosxiv, pero la mayoría de los autores están de
acuerdo en que los cuatro métodos mencionados en la introducción (SFT, DB, TFT y MT) son eficaces
para distintos aspectos de los Trastornos Borderline, sin grandes diferencias (Goldman, 2010;
Leichsenring y cols 2011). MC Zaranini y cols (2009) está de acuerdo en subrayar la eficacia de esas
técnicas, pero las consideran laboriosas y prolongadas y proponen que habría que hacer esfuerzos para
hacerlas más breves.
Ya F. Leichsenring y cols (2010) habían subrayado que con las técnicas de Psicoterapia analítica
practicadas en la Menninger Clinic se habían observado en distintos estudios "naturalistas" excelentes
resultados en estas patologías. Esa impresión optimistaxv se confirma en un trabajo de Venturini y cols
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(2011) en el que encuentran que en sus centros de terapia breve de Ginebra han encontrado un 89% de
resultados buenos tras un año de programas de crisis (Venturini A, Andreoli A et al, Arch Swisses Psy,
2011). La misma impresión tenemos nosotros en Bilbao (Guimón J y cols, Dávila W y cols, Maruottolo C
y cols) en donde hemos obtenido buenos resultados con programas de Psicoterapia Dinámica Intensiva
y Breve, preferentemente grupal, evaluados con estudios naturalistasxvi.
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Acta
Psychiatr
Scand. 2009
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NOTAS
i
Traducción española del Borderline Personality Disorder (BPD), entidad clínica de tipo "categorial"
popularizada por la DSM III, en la que se han detectado Factores genéticos, anomalías de las redes
frontolímbicas y frecuencia mayor de lo habitual de sucesos vitales adversos, especialmente sucesos
traumáticos infantiles.
ii
En el Symposium organizado por Aula Médica (J.Saez y JL Ayuso) en Madrid, febrero 2012
iii
La DSM IV señalaba la presencia de una serie de síntomas: Perturbaciones a nivel del control de los
sentimientos, de la imagen que el paciente tiene de sí mismo y de las relaciones interpersonales; Fuerte
inestabilidad en campos diferentes el estado de ánimo varía enormemente y va desde la angustia o la
depresión a la disforia.impresión de vacío y de aburrimiento profundos ;Temores exagerados al
abandono y a la separación; Conductas auto-destructivas, con actos de auto-mutilación en situaciones
de tensión;Episodios psicóticos transitorios, tras estrés, alcohol o drogas;Gran co-morbilidad con otros
trastornos del eje I del DSM IV y con otros trastornos de personalidad;Síntomas discriminantes:
relaciones interpersonales intensas e inestables; conducta autodestructiva crónica; temores crónicos de
abandono; afectos crónicamente disfóricos; distorsiones cognitivas; impulsividad; y mala adaptación
social
iv
La empatía es un proceso de naturaleza "algo obscura" (como dice Widlöcher) y que actualmente
merece mucha atención por parte de los neurocientíficos. Estos pretenden explicarlo por la actividad de
determinadas células nerviosas "en espejo" (gemelas) que excitan las células del mismo tipo en otro ser
humano cuando uno de ellos está contemplando una situación emocionante como una reverberación
que hace que se produzcan en el otro sentimientos parecidos.
v
El concepto de empatía fue considerado por Kohut como "esencial en psicoanálisis" y Ralph Greenson
discutió sobre el papel que en ella juegan la identificación y la contraidentificación proyectiva. Foulkes la
equiparó a la "receptividad del terapeuta, su capacidad de ver un poco mejor, más profundo, antes que
los demás y la incluyó entre los que llamó "Procesos "transpersonales". Grotstein la equiparó a la
capacidad de contención (containment de Bion y Winnicott), de responder activamente sensible y
apropiadamente a las necesidades del otro: es a la vez empatía y simpatía.
vi
La validez del concepto de trastorno borderlinje en la DSM IV no es alta. El instrumento más utilizado
hasta ahora es la entrevista diagnóstica de Gunderson (SCIPD)
vii
Pese a que la terapia se altera por transferencias intensas y actuaciones (tentativas de suicidio, crisis
de rabia y automutilaciones) los pacientes se recuperan siete veces más con psicoterapias diversas que
lo que harían siguiendo la historia natural de la enfermedad (Perry et al., 1999). Un metanálisis de
Psicoterapia psicodinámica mostró un "efecto talla" global más alto (1.46) que la terapia cognitiva
(1.00) y ambas aproximaciones fueron útiles en distintos subdiagnósticos (Leichsenring & E., 2003).
Tanto la psicoterapia dinámico/interpersonal, como la cognitivo-comportamental, la mixta y la de apoyo
son eficaces en los trastornos de personalidad(Perry et al., 1999).
viii
Es posible que los pacientes que no fueron seleccionados tuvieran características distintas (M
Rentrop)
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ix
En nuestra práctica recurrimos a un modelo ecléctico. Nuestros programas combinan el enfoque
individual y el grupal en la resolución de problemas y en la formación de habilidades (Guimón J,
Maruottolo C, E.J Psychiatry 2007, ASMR 2011)
x
En breve se iniciará entre nosotros en la UPV/EHU una formación coordinada por el Prof. Gonzalez
Torres en el Hospital Universitario de Basurto (Bilbao)
xi
Venturini y cols señalan que estos trastornos son fáciles de tratar con buenos resultados según un
estudio reciente en que evalúan el estado tras un año de 206 pacientes borderline de los que el 89%
obtuvieron resultados buenos o muy buenos , excepto los paranoides,esquizotípicos, antisociales,
narcistas y dependientes en los que hubo más fracasos.
xii
Giesen-Bloo J y cols (2006) compararon tres años de Schema-focused therapy (SFT) y Psicoterapia
basada en la Transferencia (TFP) en pacientes con BPD encuentran que la SFT es más eficaz
xiii
Cailhol y cols (2010) revisando en metanálisis la bibliografía de RCT 1990 a 2008 , de 38 artículos y
eligieron 17 : La Dialéctica presentó la eficacia mejor documentada sobre todo en automutilaciones y
suicidios (5RCT), la mentalización parecía útil en los 4 resultados pero existía sólo un RCT . KL DixonGordon y cols (Dixon Gordon KL y cols, 2011) evaluaron recientemente la eficacia de las psicoterapias
en 19 ECT en trastornos límites de la personalidad y hallaron que varios eran eficaces y uno bien
establecido ( 5 del cluster C y ninguno del cluster A). Minakaewa y cols (2011), en Japón consideran
eficaces la "Mentalization based", la "Transference focused therapy" y la "dialectic behavior therapy".
GA Goldman y cols (2010) añade en su revisión la "schema focused therapy" a las otras tres . A Pabst y
cols (2012) añaden una técnica específica la « Narrative Exposure Therapy" , que ellos han utilizado en
casos de PLP asociados a tastornos post-traumáticos.
xiv
Una Revisión Cochrane (CA Binks et al., 2007) encuentra 7 RCT incluyendo 262 personas, concluye
que todas las terapias continúan siendo experiementales y que los estudios son demasiado pocos y
pequeños para inspirar total confianza en los resultados.
xv
Los pacientes se recuperan siete veces más con psicoterapias diversas que lo que harían siguiendo la
historia natural de la enfermedad (Perry et al., 1999).Un metanálisis de Psicoterapia psicodinámica
mostró un "efecto talla" global más alto (1.46) que la terapia cognitiva (1.00) y ambas aproximaciones
fueron útiles en distintos subdiagnósticos (Leichsenring & E., 2003).Tanto la psicoterapia
dinámico/interpersonal, como la cognitivo-comportamental, la mixta y la de apoyo son eficaces en los
trastornos de personalidad(Perry et al., 1999).
xvi
Se trata de programas de psicoterapia de grupo intensiva (cuatro horas diarias, 5 días a la semana),
breve (50 días de media), dinámica para pacientes psiquiátricos en los que prevalecían los borderline
(64%). Los pacientes mejoraron notablemente tanto en síntomas como en adaptación social. Tuvieron
una implicación al tratamiento mucho mejor de lo previsto inicialmente vista la frecuencia de
abandonos e incumplimientos en este tipo de trastornos.
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