Flujo respiratorio dirigido (FRD): Una técnica de hipnorelajación para el alivio
del dolor.
FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2007; 11(1)
José Carlos García Jacomino*; Marta Martín Carbonell**.
* Psicólogo. Máster en Psiquiatría Social. Profesor asistente. Facultad "10 de Octubre" Universidad Médica de la Habana.
** Psicóloga. Dra. en Ciencias de la Salud. Especialista en Psicología de la Salud. Profesora titular. Facultad de Psicología de la Universidad
de la Habana y Facultad "Manuel Fajardo" de la Universidad Médica de la Habana.
PALABRAS CLAVE: Hipnosis, Relajación, Dolor.
KEYWORDS: Hypnosis, Relaxation, Pain.
Resumen
FRD es una técnica que combina elementos de respiración y técnicas de inducción hipnótica para conseguir el
control de dolor de manera rápida. Consta de 3 pasos que se describen en el artículo, en el que además se
explican sus fundamentos teóricos y los resultados de las investigaciones realizadas hasta el momento para
evaluar su eficacia.
Abstract
FRD combine the respiration and the hypnosis in the control of pain. This article describe the FRD step by step and
the results of the studies about the eficacy of FRD.
Antecedentes y bases conceptuales
Se trata de una técnica para el entrenamiento del sujeto en auto hipnosis para el alivio del dolor, surgida al calor
de los trabajos de investigación desarrollados por un grupo de psicólogos cubanos en la Clínica del Dolor del
Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, en la Habana, en la década de los 90. Este Grupo de
Investigaciones Psicológicas del Dolor promovió una serie de estudios acerca del dolor crónico, y uno de sus
resultados fue la creación de tecnología propia, entre ellos, la técnica de hipnorrelajación FRD la cual se presentó
por primera vez en la Conferencia Internacional del Hospital Psiquiátrico de La Habana , celebrada en el Palacio de
las Convenciones en 1994, con los resultados de su aplicación en 25 pacientes con dolor crónico (García, Grau,
Martín, Cesar , Bosh , 1994)
La fase respiratoria de la FRD tiene sus antecedentes mas inmediatos en el trabajo con una adaptación de la
técnica de relajación respiratoria R.- 12, utilizada para el tratamiento de la ansiedad situacional y para síntomas
obsesivos (García, Castro, González, 1986), la que consideramos a su vez, una variante del ejercicio de relajación
simple de H. Benson (1975).
El otro referente fundamental de la técnica FRD se halla en un ejercicio de origen yoga (Ramacharaka, 1905),
basado en la visualización del aire inspirado, combinado con una sugestion de alivio del dolor; lo que fue usado
también por Mantak Chia (1990), pero a la manera taoista, en "La Sonrisa Interior ". Existe una version occidental
de este mismo ejercicio, propuesta por Michael Reed (1991) para el tratamiento del dolor de espalda, llamada
Meditación de la Flauta. Es conveniente recordar que el propio ejercicio respiratorio de Benson se considera una
variante de técnica Zen modificada (Grenet y Martínez, 1992), por lo que debemos considerar ahora todo lo que
estas técnicas deben a la medicina tradicional oriental. Una tercera fuente la podríamos ubicar en la hipnosis
ericksoniana, de ella el FRD toma el enfoque de utilizar las experiencias del paciente para propiciar los cambios
que queremos lograr (Martín, 2006), de manera que no se inducen visualizaciones específicas, sino que se dan
sugerencias de final abierto para estimular la creatividad del paciente ; el paso de una a otra fase depende de los
logros alcanzados en la anterior y de las respuestas específicas del sujeto; y el contenido de las sugestiones para
el alivio del dolor en la tercera fase, se elabora a partir de los resultados de la segunda fase.
Otra de los referentes de la técnica son los entrenamientos en auto hipnosis, como por ejemplo, el Entrenamiento
Autógeno (Schultz, 1932). En este tipo de entrenamientos lo que se busca es propiciar en el sujeto el desarrollo de
habilidades de autocontrol, a través de la práctica sistemática de ejercicios que van ganando en complejidad.
El objetivo fundamental de la FRD es dotar al sujeto de una herramienta para que pueda de manera rápida y fácil,
lograr un estado de bienestar psíquico y aliviar el dolor. La técnica consta de tres fases que se pueden enseñar de
manera independiente: la primera consiste en un ejercicio respiratorio, la segunda combina el ejercicio respiratorio
con la visualización y en la tercera se elaboran junto al paciente las sugestiones específicas para el alivio del dolor
a través de imágenes mentales, o sea, que se utiliza la técnica como un procedimiento de inducción hipnótica para
el autocontrol del dolor.
Ya se enseñen las tres fases en una misma sesión, ya se enseñen de manera separada en dos o tres sesiones, es
muy importante demarcar que cada fase es independiente y que debe terminar con un interrogatorio exhaustivo al
paciente acerca de la experiencia, pues esta es la fuente fundamental de información para la planificación de las
fases posteriores, durante esta etapa de entrenamiento.
La idea de combinar el entrenamiento en ejercicios respiratorios, visualizaciones generales y visualizaciones
guiadas en tres momentos demarcados por una entrevista se basa en la necesidad de ahorrar tiempo y esfuerzos
en la práctica clínica, ya que con esta técnica logramos los objetivos de entrenar al sujeto y de lograr mejoría de
manera simultánea.
Los ejercicios respiratorios tienen una probada eficacia para inducir relajación (Labrador, De la Puente y Crespo,
1993) y por ende, tienen un efecto inmediato de alivio del dolor (Martín, 2006). Son además muy fáciles de
aprender para cualquier sujeto, lo que resulta especialmente útil en aquellas situaciones clínicas en las que se
necesita un alivio inmediato del dolor y una rápida sedación del paciente, como ocurre en los servicios de urgencia,
en cirugía, etc.
La visualización libre tiene la ventaja que nos permite evaluar en la práctica las preferencias y modalidades
particulares de sugestibilidad del sujeto, además de que ella en sí misma tiene efectos terapéuticos de relajación y
alivio del dolor (Smith, 1990). También entrena al sujeto para el uso de la visualización focalizada, que no resulta
imprescindible enseñársela a todos los pacientes, pues hay personas que logran un alivio importante del dolor y la
ansiedad solamente con los ejercicios anteriores (García, Bosh, Rabí, Hernández, 1996).
El FRD está pensado como una técnica coadyuvante en el tratamiento del dolor, de ninguna manera sustituye los
procedimientos habituales de diagnóstico y tratamiento, y en nuestra experiencia, su eficacia se incrementa en los
marcos del tratamiento multidisciplinario cuando se combina con otras técnicas de MTN como la acupuntura y la
auriculoterapia (García, Bosh, Rabí, Hernández, 1996).
La conveniencia de presentar la técnica al paciente como un ejercicio de autocontrol, de auto hipnosis, de
relajación o de respiración, la decidirá el terapeuta a partir de su conocimiento del caso. Nosotros usualmente la
presentamos como un ejercicio de respiración y visualización (imaginación) que permite aliviar la ansiedad y el
dolor asociado a la misma, pues así es bien aceptada por los pacientes; pero insistimos en que lo importante es
adecuar la consigna a las necesidades de cada caso en particular.
Al ser un entrenamiento, es imprescindible la práctica del sujeto en el hogar y su generalización a situaciones de la
vida cotidiana como recurso contra el dolor y la ansiedad, así como contra la depresión y los trastornos del sueño
asociados a la crisis dolorosa.
Hemos encontrado que resulta útil para el alivio del dolor en patologías como ciatalgias, dorsalgias, cervicalgias,
patologías de hombro y rodilla, neuritis intercostales, cervicobraquialgias, asi como en dolor por cáncer, o sea,
fundamentalmente en problemas de dolor crónico (García, Bosh, Rabí, Hernández, 1997, 2001; García, Bosh, Rabí,
Hernández, Sánchez, 2002(a)). También ha resultado eficaz para la reducción de las cifras tensionales en
pacientes hipertensos (García, Bosh, Rabí, Hernández, Sánchez, 2002(b)).
La técnica FRD: paso a paso
Paso 1: Fase respiratoria
La fase respiratoria es terapéutica en sí misma, además de servir de preparación para lo que vendrá después. Con
los ejercicios respiratorios se puede lograr reducción de la ansiedad, el descenso de cifras tensionales, mejoría del
sueño y la distensión necesaria al paciente con dolor.
Originalmente, en la primera sesión sólo entrenábamos al sujeto en esta fase respiratoria y se le indicaba al
paciente practicar en su medio habitual durante 3 días los ejercicios respiratorios, antes de iniciar la segunda fase
de entrenamiento en visualización; de hecho todavía con muchos pacientes procedemos de esta manera. Sin
embargo, esto no es imprescindible, y en una misma sesión se pueden entrenar al paciente en las tres fases, o
solamente dos, a criterio del terapeuta.
Postura: Paciente acostado en decúbito supino, en postura relajada, brazos al lado del cuerpo, piernas
semiabiertas, vista al frente sin precisar un punto en el espacio, manos semiabiertas
Es conveniente que el terapeuta modele ante el paciente cómo se hace el ejercicio. Se le indica respirar de forma
pausada, tomar el aire lentamente, sin llenarse los pulmones, realizar una pequeña retención del aire (3-4
segundos}, y luego realizar una espiración lenta también ( "deja salir el aire hasta que te vacíes") y descansar
(pausa). Repetir este ciclo de forma rítmica y encadenada.
Una forma de indicarla puede ser:
"Inspire lentamente por la nariz, sin llenar los pulmones, solo haga una inspiración normal, pero de forma lenta,
como si estuviera llenando una vasija de agua. Retenga el aire unos segundos y ahora espírelo, también
lentamente, hasta que se vacíe. Descanse unos segundos y repita el mismo ejercicio, tratando de hacerlo de forma
lo más cómoda para Ud., a su ritmo, a su manera. No se ponga metas, no tiene que concentrarse en nada, solo
respirar cómodamente, despacio, como le hemos indicado, mientras permanece tranquilo, descansando"
Los elementos claves de esta inducción son:
· No concentrarse en la respiración, dejar que fluya de manera natural, ya que el concentrarse en la respiración
puede ser inconveniente en los pacientes con dolor pues promueve la focalización en las sensaciones internas, lo
cual aumenta la percepción de dolor. Además, puede provocar disnea por un efecto paradójico frecuente cuando se
trata de controlar voluntariamente, procesos fisiológicos que como la respiración, son involuntarios.
· La respiración es lenta, a la manera del Tai-Chi, pero no profunda. La respiración profunda puede provocar
hipercapmnia, mientras que la respiración lenta se asocia a estados de tranquilidad y relajación.
· Nótese que se introducen sugestiones indirectas de descanso, comodidad y tranquilidad.
En esta fase, no se instruye al paciente acerca de pensamientos o imágenes particulares, ni siquiera poner la
mente en blanco, solo respirar lenta y tranquilamente y dejar que la respiración fluya con comodidad y
naturalidad. No se utiliza el conteo pues esto marca un ritmo, y aquí lo que se busca es que el paciente vaya
encontrando el ritmo que más le acomode, además hay personas que rechazan el conteo.
El sujeto puede o no cerrar los ojos, esto no se indica y si el paciente pregunta se le responde que como sea más
cómodo para él. En nuestra experiencia, la mayoría de las personas cierran los ojos. El terapeuta debe observar la
práctica del sujeto y corregir cualquier error, aclarar dudas, etc.
Los tipos de errores más frecuentes son: respirar profunda o aceleradamente, y no hacer pausas de descanso, los
cuales debemos evitar para prevenir los molestos efectos secundarios de la hipercamnia.
Es conveniente, al cabo de unos minutos de práctica, cuando ya sabemos que el paciente está cumpliendo
adecuadamente la consigna, dejarlo solo, pero estar cerca para prestar apoyo si lo necesita. En ese caso, se le
explica al sujeto "ahora se va a quedar un rato practicando este ejercicio, yo voy a estar cerca para cualquier cosa
que necesite" y se reitera la consigna. Se deja solo al paciente sin decirle exactamente el tiempo real que estará
haciendo el ejercicio, pero sí controlándolo. El paciente guardará esta experiencia en el llamado "tiempo mental" y
la repetirá posteriormente durante un lapso de tiempo más o menos similar en su práctica individual.
Recomendamos dejar al paciente solo para fomentar la autonomía y porque para algunas personas resulta molesto
sentirse observado.
El tiempo de práctica del ejercicio varía entre 7 y 13 minutos, en nuestra experiencia menos tiempo no favorece el
logro máximo de los efectos terapéuticos intrínsecos a la respiración, mientras que más tiempo puede conducir a
que el paciente se duerma o pierda el interés.
Cuando ya ha pasado el tiempo que consideramos necesario, entonces interrumpimos el ejercicio. Esto no requiere
de ningún ritual especial, pero no debe hacerse de manera brusca. Si el paciente (como ocurre frecuentemente)
está muy relajado y con los ojos cerrados, podemos tocarlo suavemente en el hombro y en voz baja y tranquila,
decirle que ya puede terminar.
Se debe suspender el entrenamiento en la fase respiratoria si se produce ansiedad secundaria a la misma o
sensación de falta de aire, lo que puede suceder en personas que no comprendieron bien la instrucción de respirar
despacio. Respirar profundamente puede provocar sensación de mareo, lo que puede corregirse enseñando de
nuevo la técnica de forma correcta. Otra opción es abandonar los ejercicios respiratorios y pasar directamente a la
visualización.
Si se produce tos en esta fase respiratoria, lo que es frecuente en fumadores o asmáticos, se indica descansar y
continuar después, suprimiéndose la fase de retención. En pacientes muy preocupados o deprimidos puede
solamente indicarse la respiración en esta primera sesión ya que la visualización puede estimular la preocupación o
el llanto. En pacientes con poco tiempo, es mejor también solamente la realización de la respiración y dejar la
visualización para otro momento mas propicio, pues no se concentran bien.
Al finalizar el ejercicio, se indaga sobre cómo se sintió, se aclaran dudas, etc. Si para el paciente resultó fácil la
fase respiratoria, podemos pasar a la del entrenamiento en visualización. Si ha habido dificultades o si creemos
que por alguna razón para el sujeto es más conveniente desarrollar más la habilidad de respirar adecuadamente,
no se pasa a la próxima fase. Entonces, se le explica al paciente que es necesario que practique sistemáticamente
este ejercicio, se indica repetir 3 veces al día acostado, sentado y hasta de pie. Se indica también hacerlo por la
noche antes de dormir pues induce el sueño.
En los casos en que solo se enseña el entrenamiento en respiración en esta sesión, pero creemos que resultará
conveniente entrenar al paciente en la segunda fase, se indica practicar este ejercicio por 3 días como mínimo y se
cita para una próxima sesión.
Paso 2: Fase de Visualización
Una vez el paciente está entrenado en la fase respiratoria, puede pasarse a las visualizaciones. Esto puede hacerse
durante la misma sesión o en la próxima De nuevo el paciente acostado en la misma postura, se le indica entonces
respirar al mismo ritmo que en la fase respiratoria, realizando un continuum entre la inspiración, la retención y la
espiración, siempre respetando las pausas de descanso y el volumen ligero de aire inspirado.
Transcurridos algunos minutos, se le sugiere imaginar que ese mismo aire que espira es como una corriente de
aire que recorre su cuerpo externamente y hacia abajo, es decir, hacia los miembros inferiores, pasando por su
tórax y abdomen. Puede recordar o imaginar un lugar agradable donde haya estado y al que le gustaría volver,
mientras siente como el aire refresca agradablemente su cuerpo. Una forma de indicar este ejercicio es:
"Ahora vas a comenzar a respirar como ya has aprendido, una vez que lleves un rato respirando y te sientas
cómodo, puedes comenzar a imaginar ese aire que estás respirando, que es como una corriente de aire que entra
y sale y recorre tu cuerpo hacia abajo. Puedes tratar de recordar un lugar que te haya gustado, o en que te
gustaría estar, e imaginarte que estás ahí, respirando de esta manera agradable, y que el aire que entra y sale
recorre tu cuerpo de arriba hacia abajo. Y puedes permanecer durante un rato en este lugar agradable, respirando
y sintiendo como el aire recorre tu cuerpo de arriba abajo".
Las claves de la inducción son:
· Orientar la visualización lo más abierta posible, centrándose solo en que sea agradable.
· Se debe orientar la visualización de cómo el aire recorre el cuerpo, pero sin que el sujeto sienta que tiene que
lograr esto como una meta.
Esto se fundamenta en nuestro interés en fomentar al máximo la autonomía y la movilización de los propios
recursos del paciente.
No todas las personas logran tener visualizaciones, sin embargo, en nuestra experiencia es mucho mayor el por
ciento de los que sí lo logran. Hemos recogido las referencias de 1045 pacientes acerca de los contenidos de las
visualizaciones (García, 2006). Los principales contenidos han sido: viajes turísticos, visualizaciones relacionadas
con el mar o la playa, relacionadas con situaciones interpersonales positivas (relaciones con familiares, pareja,
etc.), visualizaciones cromáticas, elementos naturales como frutas y flores asociadas a olores o no y otras
relacionadas solamente con el recorrido del aire, interno (por ejemplo: El aire recorre mis pulmones) o externo
(por ejemplo: el aire recorre el cuerpo por fuera), en este último caso hay quienes sienten el aire en zonas distales
por ejemplo: los pies) y otros en las zonas del dolor o cercanas a la misma. Algunas personas reflejan sensaciones
relacionadas con temperatura (calor) o de levitación.
Como puede verse, el contenido es muy variable. De ahí la necesidad de evaluar cuidadosamente el mismo para
poder elaborar las sugestiones específicas de la tercera fase. Recuérdese que esto es un entrenamiento, por lo
tanto, nosotros explicamos al paciente la forma de hacer el ejercicio y cuando comprobamos que ha comprendido
y que ha comenzado a realizar el ejercicio respiratorio, le dejamos solo nuevamente durante 12 o 13 minutos. Se
finaliza de la misma manera que el anterior.
En el interrogatorio se valora como se sintió, el alcance de los efectos terapéuticos de la sesión en términos de
reducción de la ansiedad y el dolor y el contenido específico de las visualizaciones, así como sus fuentes: si se
basaban en recuerdos, en fantasías, etc. También se exploran las características específicas de la visualización en
términos de nitidez, de asociación con otras sensaciones, de color, etc.
Si esta evaluación da como resultado que consideremos que el paciente puede beneficiarse con este ejercicio sin
necesidad de pasar a la tercera fase, pues se indica su práctica sistemática. Generalmente, no es necesario en este
momento que el paciente haga el ejercicio tres veces al día, sobretodo si ya ha estado practicando de manera
sistemática la respiración, puede indicársele que lo practique sólo una vez al día o en el momento que tiene dolor.
Paso 3: Focalizando
En esta fase, se realizan sugerencias dirigidas al alivio del dolor, basándonos en las experiencias específicas de la
visualización anterior, en las características del dolor, la experiencia anterior del sujeto, sus estrategias habituales
para lograr alivio del dolor, sus expectativas, etc.
Por ejemplo, el paciente que siente que el aire recorre su cuerpo puede ser instruido para que trate de llevar el
aire hacia la zona dolorosa y sentir como el aire espirado refresca agradablemente la zona dolorosa, o barre la
basura que está allí provocando el dolor, o que provoca un calor agradable que alivia el dolor, etc. Si el paciente
visualizó que estaba en la playa y tuvo sensaciones de calor (frecuentes en la relajación) se le enseña que puede
aprovechar esa sensación de calor para sentir como ese calor contrarresta el frío del dolor, o puede ver como la luz
del sol ilumina las zonas dolorosas provocando alivio, etc.
Nótese que para lograr este ejercicio se necesita saber bien como el paciente describe su dolor, cuál es el tipo de
sugestión que le funciona mejor, cuales son su expectativas con respecto al tratamiento, etc. Toda esta
información se obtiene a partir del interrogatorio que se realiza en las dos fases anteriores.
Una vez que ya hemos encontrado junto al paciente (insistimos en la importancia en que este sea activo en la
selección de las sugestiones) cuales son las sugestiones que vamos a probar, se orienta realizar el ejercicio de la
misma manera que en las fases anteriores, o sea, comenzar con la respiración, regresar a la visualización y a
partir de ella, ir dándose a si mismo las sugestiones específicas. Se termina de la misma forma que en las
ocasiones anteriores.
Si el ejercicio funciona adecuadamente, notará que ya no será necesario indicarle al sujeto su práctica sistemática,
pues él se apropiará del mismo como una estrategia de autocontrol del dolor (García, 2006). Se debe alertar al
paciente acerca de que puede que en algún momento, el ejercicio no sea tan eficaz, pero que no por eso deje de
practicarlo, pues con el tiempo irá ganando cada vez más en habilidades para lograr el autocontrol.
Por otra parte, el paciente con dolor crónico debe aprender a ser realista ya que de alguna manera, las crisis
dolorosas son inevitables (piénsese en el dolor reumático, por cáncer, etc.) por lo que se trata entonces de que
logre disminuir la severidad del dolor para que gane en autonomía y autoeficacia y tenga una mejor calidad de
vida.
Resultados de las investigaciones
En una muestra de 20 pacientes con dolor crónico agudizado (García, Bosh, Rabí, Hernández, 1996), la media de
reducción del dolor al aplicar FRD fue de 2.OO grados en la escala de 0 a 5 grados de dolor. En otro estudio de los
mismos autores realizado en 1997) en una muestra similar de 25 pacientes, la media de reducción de dolor en
dicha escala fue de 1.44 grados.
En el 2001 realizamos otra investigación con 45 pacientes con dolor lumbar, el promedio de reducción de dolor fue
de 1.80 grados (García, Bosh, Rabí, Hernández, 2001). En el año 2002 (García, Bosh, Rabí, Hernández, 2002), en
30 pacientes con patología de rodilla dicho promedio fue de 1.80 grados y en el año 2003 en 35 pacientes con
fibromialgia, la reducción lograda fue de 2.2O grados (García, 2006) En todos estos estudios predominaron las
mujeres, con edades entre 20 y 75 años, con grado de escolaridad medio y ocupación predominante de técnicos y
amas de casa. El dolor fue evaluado mediante la Escala Análogo Visual antes y después de la aplicación de FRD.
En otro estudio se aplicó el FRD a 52 pacientes hipertensos con dolor, encontramos que la reducción de las cifras
tensionales fue como promedio de 15.87 mm Hg en la tensión sistólica y de 8.85 mm Hg en la tensión diastólica
(García, Bosh, Rabí, Hernández, Sánchez, 2000), mientras que otra investigación con pacientes hipertensos sin
dolor mostró que la cifra de reducción promedio fue de 17.86 mmHg para la la tensión sistólica y de 11.14 mm Hg
para la tensión diastólica (García, 2006).
En la mayoría de los pacientes de estos estudios, se logró además la reducción de la ansiedad y de los trastornos
del sueño acompañantes a la crisis dolorosa o hipertensiva.
Conclusiones
EL FRD es una técnica útil, fácil de aprender por los pacientes y que tiene efectos terapéuticos a corto plazo, lo
cual resulta conveniente en el tratamiento del dolor. Se necesita profundizar en investigaciones para determinar la
potencia-eficiencia de sus diversos componentes, así como para establecer su eficiencia en relación con otras
técnicas similares. Sin embargo, puede ser considerada como una herramienta más en el arsenal de
procedimientos de intervención de médicos y psicólogos cuya misión es aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad
de vida.
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