Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
Vol. 15 - Núm. 1 - 2016
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES EN SALUD MENTAL
THE TRAINING OF FUTURE MENTAL HEALTH PROFESSIONALS
José Guimón Ugartechea (Catedrático emérito de Psiquiatría de la UPV/EHU)
jose.guimon@ehu.eus
RESUMEN
Aunque muchos formadores de los actuales programas de los estudiantes de los futuros profesionales
de la Salud Mental insisten en transmitirles una actitud "dinámica" ante los enfermos, otros, debido a
la limitación del tiempo disponible en los programas docentes, consideran indispensable enseñarles
principalmente las técnicas esenciales psicoterapéuticas "basadas en las pruebas". El autor de estas
líneas propone que la aproximación psicodinámica de los profesionales a su tarea proporciona un
modelo conceptual adecuado para todas los demás abordajes terapéuticos (farmacológicos, cognitivoconductuales, sistémicos). Cree que en las futuras décadas se debe intentar sobre todo mejorar su
"empatía" con los pacientes a través de técnicas experienciales.
Palabras clave: Formación; Salud Mental; Profesionales; Empatía.
ABSTRACT
When speaking about "mental health professionals" we should have to include General Practitioners,
Psychiatrists, Psychologists, Social workers, Art therapists and many other workers who are justifiably
claiming the rights to an specificity of their training.
The general practitioners have often become civil servants, frequently with a bureaucratic mentality
and the patient sees them, instead of like a magician as they were previously considered, as a
persecutory person allied with the bureaucratic system and frequently as malign instead of caring and
receptive. Often, due to the unfavorable working conditions, they suffer from "burnout syndrome" and
defend themselves with excessive emotional distancing. In the future decades, if possible, the best
help for a doctor and a psychiatrist would be to maintain or even improve their "empathy" that could
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be based on the capacity for some brain cells ("mirror neurons") to vibrate with the other's suffering.
In the future decades, the psychological training of the doctor, the psychiatrist and the other Mental
Health workers must consist of training them in empathy, apart from providing them with more
theoretical knowledge which without that empathy would not be much use. I am of the opinion that
some students simply do not have the empathetic capacity for this profession and would be better
advised, to do less emotionally demanding work. When candidates will be selected for medical school
those capacities should be assessed more than the cognitive ones.
For over four decades, together with a group of teachers from the University of the Basque Country,
we have been offering during the academic year group awareness courses to the medical students
consisting of weekly one and a half hour small verbal groups. At the time we published the conclusions
from those courses which were, for most of us, the experience that was the most interesting and
probably the most useful in our teaching careers. We think that this training should be generalized but
unfortunately the time required for increasing demands in the degrees, will make such approaches
very difficult.
On the other hand, the impression has spread amongst some psychiatrists in many countries that
psychiatry loses rigor by incorporating psychotherapy and psychosocial dimensions into the clinical
work. In recent years it has been noted that there is a lack of interest in psychotherapy training,
particularly in its psychodynamic orientation, in the residency programs. Various causes have been put
forward in order to explain this drop in the advanced countries: lack of time for careful psychodynamic
reflection, competition with the explosion in knowledge about psychopharmacology and genetics,
economic management policies for health care, etc.
Different experts have debated the future role of dynamic psychotherapy. Those in favor highlighted
its importance as basic in the identity of the psychiatrist, while those against supported the idea of
only transmitting the "evidence based" psychotherapeutic skills and stressed the problems of lack of
time and the changes in clinical practice. In various countries it is seen that the growing biological
reductionism, with the increased attention on the neurosciences and psychopharmacology, the brief
psychotherapy and cognitive-behavioral models are being preferred by the trainers and the residents
to the detriment of the dynamic, which paints a gloomy picture for the future of the latter. Other
authors propose that the residency should have a sub-specialty in psychodynamic psychiatry or
psychoanalysis so that the psychiatrists who are trained there can advance the treatment, the theory
and the research in those areas in the future. There are others however who are of the opinion that,
despite the significant difficulties faced by dynamic psychotherapy teaching, if the trainers have clear
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objectives they can at least introduce the students to the special interviewing techniques in order to
obtain sensitive dynamic information.
In our view, dynamic psychotherapy in any event allows for a suitable generic approach and a coherent
conceptual model for all other treatments (pharmacological, cognitive-behavioral, systemic, etc.)
which prescribed, because the concepts of unconscious, transfer, defense mechanisms, etc. are central
to any therapy, whether at a psychiatric hospital or at out-patient clinics.
Currently many directors of psychiatrists Residency programs are concerned about the danger of
losing the psychotherapeutic skills provided in the past by the psychodynamic supervision, which
nowadays receive less time and interest. The requirement for training and evaluation in "evidence
based" psychotherapies will become more generalized as an integral part of the psychiatrists' identity,
introducing controls into the postgraduate programs for the residents and teachers.
In the future decades, the issue will be not whether psychotherapy is still relevant, but rather what we
can do to make psychotherapy still count in a setting of increasingly fragmented social support
systems, and what we can do to use it effectively when medication is not sufficient. The success of the
biological research has led, due to economic and political pressure, to a lack of respect for the mental
aspect, and many mental health management companies offer practically no psychotherapeutic
treatment worthy of the name.
The different theoretical dissent between the psychotherapists has not been any greater than that
seen in sciences like physics and chemistry, and it is strange that doubt has arisen, for example,
regarding the seriousness of psychoanalysis when thousands of brilliant professionals have seriously
debated their different postures for over a 100 years. It is clear that there have been dogmatic
postures, but no less so than in other areas like medicine, which has not prevented the latter from
being able to progress.
Public opinion still favors analytic psychotherapy as a theory, and the interpersonal therapeutic
practices, although not necessarily the psychoanalytic practices, which are in fact not very well known.
A large part of these subjects incline towards "personal growth" practices which meet some of the
expectations of the population, but in fact take them away from the real dynamic psychotherapies.
Finally, psychoanalysis is, without doubt, a fundamental practice for those who are going to work with
human beings with physical or mental alterations, and some type of dynamic technique must be used
in order to increase awareness amongst the general practitioners and other healthcare professionals
who work in primary care.
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But, as Carlat inquires, what profession will Psychiatry become? Will we become psycho-neurologists,
in the search of the last "intriguing" discovery about the brain with the hope of interposing technology
between us and the patient, or will we become psychological healers, going back to the basics in order
to understand our patients and using machines, measurements and laboratory tests only when they
clearly add something of value? Over the last two decades we have tried to become as "doctor-like"
as the other doctors, when in reality we should have recognized the fact that Psychiatry is notably
different to the rest of Medicine.
Key Words: Training; Mental Health; Professionals; Empathy
1. LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA DE LOS MÉDICOS "DE ATENCIÓN PRIMARIA"
Es muy difícil que un médico "generalista" logre una formación psicoanalítica y tampoco suele
interesarse por técnicas precisas de psicoterapia "cognitivo-comportamental". Por ello es un
"aficionado" en cuestiones psicológicas que, sin embargo, se le plantean de forma primordial en un
60% de los pacientes que ve. La mayor parte de las veces se tiene que contentar con calmar los
síntomas con fármacos que crean dependencia a medio plazo con lo que aumentan de forma
indeseable las toxicomanías farmacológicas "permitidas", creando una "enfermedad" que el paciente
no traía inicialmente. El perfil de los médicos generales, aunque la vocación de ayuda persiste y son
personas menos guiadas por móviles económicos, y generosos con los demás, es mucho menos
compasivo y desinteresado que anteriormente. Se han convertido frecuentemente en funcionarios
han adquirido frecuentemente una mentalidad funcionarial, burocrática, y frecuentemente no
manejan bien las relaciones médico enfermo. En España Jorge Tizón (1), es el autor que mejor ha
estudiado las características deseables en la relación médico enfermo y los obstáculos que se viven
para lograrla. El médico se ve preso de ansiedades persecutorias, paranoides y el enfermo le ve, en vez
de como un mago, como previamente lo veía, como una persona persecutoria aliada con el sistema
burocrático que "le roba y no le da nada". Frecuentemente le ven como un ser maligno en vez de
bondadoso y receptor. Es frecuente que entre estos profesionales aparezca el Síndrome del "Burnout",
como en otras profesiones de ayuda (enfermeros, asistentes sociales, enseñantes) y entonces se
defienden con una distancia emocional y frecuentemente se deprimen y consumen más alcohol y
sustancias tóxicas que el resto de profesiones.
En realidad, si fuera posible, la formación para el médico y el psiquiatra, pasaría por mejorar la Empatía,
palabra que por su uso en ambientes generales casi ha perdido hoy su significado. En la aproximación
empática lo principal es "ponerse en los zapatos del otro" y ser capaz de vivir las emociones del otro,
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para, si son nocivas, devolvérselas neutralizadas. Esta última parte es la que Bion(2) llamó "contención"
para expresar la capacidad que tiene la madre con su bebé que le hace ser capaz de leer sus
inquietudes, sus molestias, recogerlas, y devolvérselas "digeridas". Winnicot (3) propuso los mismos
conceptos algo modificados. Unos primatólogos italianos Rizolati (4) y Gallese(5) observaron que,
cuando un mono ve sufrir a otro que está en su cercanía, unas células ("neuronas en espejo") se
iluminan en la neuroimagen en el momento en que se están también iluminando en el de otro mono
que sufre cercano a él. Esa resonancia entre las neuronas del cerebro, que se ha visto ocurrir ya en
seres humanos en unos pocos experimentos, sería la base que sustenta la empatía. Al parecer, esa
capacidad de que vibren esas células con el sufrimiento del otro no es universal en todos los primates
ni en todos los seres humanos, sino que hay en algunos de ellos una cierta predisposición
constitucional.
En ese sentido la formación psicológica del médico debería ser necesario entrenarle en la empatía al
margen de darle más conocimientos teóricos. Me inclino a pensar que algunos alumnos de Medicina
no tienen capacidad empática para este ejercicio profesional y harían mejor en dedicarse a labores
menos exigentes afectivamente. En la selección de los candidatos al iniciar la Licenciatura tal vez
deberían explorarse esas capacidades más que las cognitivas.
Por nuestra parte, hace más de 30 años, con un grupo de compañeros profesores de la UPV, hemos
ofrecido anualmente Cursos de Dinámica de Grupo en Lejona, Basurto y Cruces, dirigidos por los Dres.
Yllá (6), González Torres, Totorika y Erroteta (7). Los alumnos de segundo curso de Medicina, acudían
semanalmente a grupos verbales de hora y media de duración con unos 10 participantes en cada uno.
En su día recogimos esas experiencias y para la mayoría de nosotros esa fue sido la experiencia más
interesante y creemos que útil de nuestra carrera profesoral. Proponemos que se generalicen estas
prácticas formativas, pero lamentablemente los nuevos programas que han multiplicado las horas para
las asignaturas ampliadas en los curricula hacen difíciles ese otro tipo de aproximaciones.
2. LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA DE LOS PSIQUIATRAS
A finales de los años 50 del pasado siglo se comenzaron a utilizar con profusión los recién descubiertos
psicofármacos en las depresiones, las psicosis y la ansiedad y resultaron muy eficaces, con lo que se
inició una era brillante de psiquiatría biológica, que permitió comprender mejor el funcionamiento del
Sistema Nervioso en los trastornos psiquiátricos. Con todo ello, se desarrollaron técnicas de
modificación de la conducta valiéndose no sólo de la palabra, como en el Psicoanálisis, sino en la
experimentación con animales. Esto dio lugar a la aparición de "psicoterapias conductistas", mal
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recibido inicialmente por los psicoanalistas. Tras feroces discusiones entre los partidarios de ambas
visiones se llegó a una cierta aproximación de esas tendencias con beneficio para ambas. Los médicos
comenzaron a utilizar las técnicas conductistas para controlar fobias y dolores, evitar hábitos
inconvenientes de algunas enfermedades psiquiátricas. Sin embargo, el dominio de los progresos en
la psicofarmacología y de las técnicas biológicas exigía un notable esfuerzo a los profesionales médicos.
Las terapias conductistas y luego las cognitivas fueron abandonadas por los médicos y delegadas en
psicólogos. Los psiquiatras se dedicaron a tratar a los paciente son psicofármacos, descuidando cada
vez más los aspectos familiares y personales de los pacientes. Los psicoanalistas puros abandonaron
los Hospitales y se dedicaron al tratamiento extra-hospitalario en sus consultas de pacientes "leves",
con sesiones prolongadas de psicoanálisis. La técnica psicoanalítica se mantuvo invariable durante
muchos decenios, aunque posteriormente surgieron variantes a menudo rivales que se agrupaban en
sociedades frecuentemente dogmáticas que se criticaban las unas a las otras sin bases científicas
suficientes. Por otra parte, los resultados del psicoanálisis resultaban difíciles de demostrar con
mediciones "objetivas". Se devaluó su prestigio a lo largo de los años, hasta llegar a la situación actual.
En todos los países occidentales ha disminuido la formación en Psicoterapia de los psiquiatras, aunque
la psicoterapia está muy arraigada en la población. Hay un porcentaje importante pero variable que
practican "psicoterapias combinadas" (8) con psicofármacos pero, desafortunadamente, no se suelen
explicar en las Facultades de Medicina las técnicas que estas aproximaciones exigen.
Con ello, los que practican habitualmente la psicoterapia son los psicólogos, no siempre
suficientemente formados en los diagnósticos de sus pacientes.
En España antes de la Guerra Civil hubo una cierta presencia de psicoanalistas, principalmente en
Madrid y Barcelona, pero no llegaron a crear escuela, porque no fueron bien vistos por los vencedores
de la contienda, quienes principalmente se refugiaron en la Iglesia católica para su aconsejamiento
espiritual, que resultaba frecuentemente opuesto al que el Psicoanálisis hubiera propuesto. La
enseñanza de la Psicología era pasajera y muy limitada ciñéndose a consejos más o menos religiosos o
de una orientación alemana de la Fenomenología o de la "psicoterapia católica" practicada por autores
como Caruso, de alcance, sin embargo, limitado.
No es hasta los años 60 que las dos principales Escuelas psicoanalíticas iniciaron su desarrollo que tuvo
éxito entre los psiquiatras y en general en la población que fue extendiéndose por toda España hasta
la actualidad. Las Escuelas conductuales y cognitivas se desarrollaron con fuerza en Madrid y Barcelona
y en el resto de ciudades más pobladas y lograron penetrar en las carreras universitarias
principalmente en Psicología, aunque no en Medicina. De hecho, hasta el día de hoy, el número de
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psicoanalistas en las Facultades de Medicina de España es muy reducido y el número de
psicoterapeutas es más numeroso pero ceñido a la carrera de Psicología. Con todo ello, se puede decir
que, en realidad, los médicos en España no han tenido una formación en Psicoterapia pese al curso de
Psicología médica que se imparte en 2º de licenciatura y la Psiquiatría que se imparte en 5º de
licenciatura. Por otra parte, a partir del inicio del programa MIR, mejoró notablemente la formación
en distintas especialidades incluida la Psiquiatría. Sin embargo, la formación en Psicoterapia no ha
transcurrido por los mismos caminos exitosos que el resto de facetas de la especialidad de Psiquiatría
y, de hecho, los psiquiatras formados después han tendido a delegar la orientación en psicoterapia en
los psicólogos. Algunos, sin embargo, se formaron en programas extra-universitarios, muchos de ellos
de buena calidad, lo que permitió que la población tuviera acceso, sobre todo en las grandes ciudades,
a psicoterapias adecuadas (9).
En el año 1985 se creó el programa de Médicos Internos y Residentes (MIR)(10) con guías para los
especialistas muy precisas que debían ser con guías para los especialistas muy precisas que debían ser
seguidas por todas las unidades docentes creadas en los Hospitales Universitarios o de tercer nivel.
Fue una iniciativa que permitió que la Medicina española se pusiera a un excelente nivel entre la de
los países "avanzados". También la Psiquiatría mejoró y los psiquiatras españoles están hoy
adecuadamente formados. Sin embargo, en el programa de formación de residentes de Psiquiatría, la
comisión mixta nombrados por los Ministerios de Sanidad y de Educación (que me tocó presidir) no
logó introducir a la Psicoterapia, ni a la Psiquiatría infantil, con programas formativos adecuados. En la
Comisión Nacional figuraban excelentes psiquiatras, alguno de ellos psicoanalistas pero no nos pareció
adecuado que dentro de las subespecialidades o "capacitaciones específicas", que se crearon como
electivas para dedicarle dos años intensivos de formación, estuviera la psicoterapia. Consideramos,
mayoritariamente, que la psicoterapia debía ser enseñada a todos los psiquiatras, y no sólo a una
pequeña parte que eligiera esa "sub-especialidad". Ello, probablemente, no contribuyó a que se
formalizara un programa, y sobre todo a que se aseguraran las supervisiones y el empleo de tiempo
que se hubiera requerido. Algo opuesto ocurrió con la Psiquiatría infantil para la que consideramos
que era necesario que se creara una subespecialidad. Sin embargo, el hecho de que la Pediatría por
entonces había perdido mucho de su terreno a causa de la escasa ocupación de las unidades
hospitalarias de Pediatría, hizo que los representantes de esa especialidad en el Consejo Nacional de
Especialidades, nos ganaron la batalla de pretender una subespecialidad de Psiquiatría infantil en
Psiquiatría. La especialidad de Psiquiatría infantil tardó muchos años en reconocerse y siguen sin
asegurársele medios adecuados. En cualquier caso, hace unos años, se creó una formación de
Psicoterapia en el MIR de Psiquiatría, pero eran tantas las dificultades (cuáles servicios podrían ser
acreditados, qué tipo de supervisión y quién la aseguraría etc.) que aún hoy sigue sin ofrecerse
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adecuadamente esa capacitación específica. Los especialistas en Psiquiatría, que ejercen la
especialidad, y los residentes que están formándose apenas practican psicoterapias, aunque están
convencidos de la necesidad de hacerlo (9). También están convencidos de que se asegure la formación
dentro de los programas de residentes, en vez de tener que buscar la formación fuera de la Universidad
o en los Hospitales en los que trabajan. Consideran que la psicoterapia es esencial en la práctica de la
Psiquiatría aunque la mayoría de ellos ejercen psicoterapia no psicoanalítica. Pocos realizan hoy
psicoterapias dinámicas respecto al porcentaje que lo hacían hace ahora 10 y 20 años, según encuestas
realizadas. No están, por otra parte, formados en técnicas cognitivo comportamentales (11).
Los psiquiatras españoles que trabajaban en el sector público y utilizaban la psicoterapia dinámica en
el estudio de Yllá en 2003 (12), son aún inferiores. Se ha extendido entre algunos psiquiatras,
particularmente en España, pero también en otros países, la impresión de que la Psiquiatría pierde
rigor al incorporar la psicoterapia y las dimensiones psicosociales en el trabajo clínico. En ese mismo
sentido se ha observado estos últimos años una falta de interés en la formación en Psicoterapia,
especialmente en la de orientación psicodinámica, en los programas de residencia. Las causas que se
han aducido para explicar esta disminución son varias: falta de tiempo para la reflexión psicodinámica
cuidadosa, competencia con la explosión de los conocimientos en psicofarmacología, avances en el
campo de la genética, políticas de gestión económica de la salud, etc.
En un esfuerzo por obtener datos sobre los programas de formación de los residentes en el ámbito
internacional se han realizado algunos trabajos para obtener y diseminar la información acerca del
entrenamiento de los psiquiatras en el mundo, lo que puede ayudar a que los distintos programas
aprendan los unos de los otros. Los resultados de sondeos realizados por estudios conjuntos entre la
OMS y la Asociación Mundial de Psiquiatría mostraron un déficit general y una gran variabilidad de la
formación en psicoterapia a lo largo del mundo. A la vista de esa información, la AMP ha desarrollado
un currículum para recomendarlo de cara a la formación de los residentes en todo el mundo (www.
wpanet.org/institutional/programs2.html).
Zisook y cols(13) han descrito con cierto detalle la formación en psicoterapia requerida por diversos
programas de residentes. En las nuevas exigencias sobre la formación en psicoterapia de los residentes
en los Estados Unidos, la psicoterapia está concitando actualmente menos interés entre los residentes
y sus formadores debido a la extensión de la idea de que la Psiquiatría pierde rigor al incorporar la
Psicoterapia y las dimensiones psicosociales en el trabajo clínico. Con ello, en opinión de algunos, una
generación de psiquiatras norteamericanos se ha encontrado con una formación deficiente en
Psicoterapia. Pese a la existencia de esos requisitos, la insistencia de muchos psiquiatras formadores
en imbuir en los residentes el seguimiento estricto de las normas de la Medicina basada en las pruebas
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(Evidence Based Medicine) ha retrasado su cumplimiento. Por ello, la American Psychiatric Association
(APA) estableció un «Comité de psicoterapia para los psiquiatras» presidido por Plakum (14) quien
para obtener una información más detallada de la situación está desarrollando dos tipos de
cuestionarios: uno para psiquiatras prácticos y otro para residentes. Propone este autor que se ofrezca
un modelo de formación en Psicoterapia que evite la competencia entre escuelas, con lo que él llama
un «formato en Y». En ese modelo se comienza enseñando las habilidades comunes del
psicoterapeuta, independientes de la aproximación teórica, que incluyen la alianza terapéutica, la
comprensión de los límites y la prescripción de medicaciones como parte de la terapia. El modelo
compara después las diferencias entre las distintas escuelas de psicoterapia.
Diversos expertos discutieron el papel futuro de la psicoterapia dinámica en la reunión de la APA, en
2004. Los que se mostraban favorables subrayaban la importancia de la psicoterapia psicodinámica
como básica en la identidad del psiquiatra, mientras que los que estaban en contra apoyaban
transmitir únicamente las habilidades psicoterapéuticas «basadas en las pruebas» y subrayaban los
problemas de la escasez de tiempo de los psiquiatras y los residentes, los cambios en la práctica clínica,
y la necesidad de demostrar las competencias en los campos exigibles.
En varios de esos países se señala que el creciente reduccionismo biológico, con el aumento de la
atención prestada a las neurociencias y la psicofarmacología, los modelos de psicoterapia breves y
cognitivo-conductuales están siendo preferidos por los formadores y los residentes en detrimento de
los dinámicos, lo que hace temer por el futuro de estos últimos. Un autor propone, para reavivar la
psicoterapia profunda, que haya en la residencia una subespecialidad en Psiquiatría psicodinámica o
Psicoanálisis para que los psiquiatras que se formen en ella puedan hacer avanzar el tratamiento, la
teoría y la investigación en esas áreas en el futuro. Otros autores opinan que, pese a las importantes
dificultades existentes para la enseñanza de la psicoterapia dinámica, si los formadores tienen claros
sus objetivos, pueden, al menos, introducir a los estudiantes en las técnicas especiales de entrevista
necesarias para obtener una información dinámica sensible.
Aunque algunos expertos piensan que mantener a la psicoterapia psicodinámica en un lugar
importante de la formación no es bueno para la especialidad de Psiquiatría, otros afirman que ninguna
modalidad enseña más específicamente acerca de las vicisitudes del tratamiento individualizado que
la psicoterapia psicodinámica. Por ello, el mandato del Psychiatry's Residency Review Committee de
los EE UU señala que los residentes necesitan al menos un conocimiento sólido de conceptos tales
como transferencia, contratransferencia, defensa y resistencia. Recuerda que la psicoterapia
psicodinámica no es difícil de enseñar en cuanto a las competencias requeridas, pero que es necesario
que las unidades docentes proporcionen medios y faciliten experiencias amplias con pacientes reales.
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Ciertos expertos opinan que parece más eficaz insistir en que los residentes demuestren experiencia
en profundidad en una o dos modalidades de tratamiento que en adquirir una competencia formal en
las cinco modalidades de Psicoterapia ahora requeridas, que son excesivas.
En cualquier caso, con la expansión de las Neurociencias en los entresijos de la memoria "implícita" y
"explícita", los formadores en Psicoterapia pueden sentirse autorizados a una enseñanza "integrativa"
de los diversos modelos de psicoterapia que incluya el dinámico. Varios autores recomiendan distinguir
entre las nociones de integración y eclecticismo. El objetivo de la primera es la síntesis conceptual de
diferentes sistemas o modelos teóricos. La segunda, por contraste, es principalmente ateórica, y está
fundada en la aplicación empírica y pragmática de métodos y prácticas inspirados por diferentes
modelos teóricos.
Los resultados de una encuesta que realizamos en Suiza (15) confirmaban, en efecto, que los
profesionales practicaban un cierto número de enfoques clínicos teóricos (psicoanalítico, cognitivocomportamental, sistémico) en distintos encuadres (individual, familiar, de pareja o de grupo). En otra
investigación referida exclusivamente a psiquiatras vimos que sustentaban enfoques clínicos variados,
pero con una tendencia claramente ecléctica. El 92% de los psiquiatras llevaban a cabo tratamientos
mixtos; el 81% practicaba psicoterapias de inspiración analítica; el 80% entrevistas de pareja o de
familia; el 47% terapias sistémicas; el 35% terapias cognitivas; y el 76% intervenciones ante terceros.
A nuestro modo de ver, sin embargo, la psicoterapia dinámica permite un enfoque genérico adecuado,
un modelo conceptual coherente para todos los demás tratamientos (farmacológicos, cognitivocomportamentales, sistémicos, etc.) que se prescriben porque los conceptos de inconsciente, de
transferencia, de mecanismo de defensa, etc., son centrales para cualquier terapia, bien sea en la
psiquiatría hospitalaria o en las consultas ambulatorias.
La práctica de la supervisión en psicoterapia para los residentes ha variado desde hace veinte años.
Aunque en los programas de psicoterapia para los residentes norteamericanos de aquella época, por
ejemplo, la importancia dada a los tratamientos biológicos sobrepasaba a la otorgada a las
psicoterapias y las supervisiones (individuales o en grupo) eran realizadas por profesores a tiempo
completo. Se privilegiaba el modelo dinámico, aunque aumentaba el interés por las terapias breves
psicodinámicas. La utilización de supervisión por vídeo o audio era limitada. Actualmente, muchos
supervisores están preocupados por el peligro de que se pierdan las habilidades psicoterapéuticas
aportadas en el pasado por la supervisión psicodinámica a la que se le dedica menos tiempo e interés.
Se está generalizando, en cambio, la exigencia de formación y evaluación en las psicoterapias «basada
en las pruebas» como parte integral de la identidad de los psiquiatras, introduciendo en los programas
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de postgrado controles de los residentes y profesores. Sin embargo, en una encuesta se vio que sólo
un porcentaje modesto de las psicoterapias están «basadas en las pruebas», utilizan un manual y han
demostrado su eficacia en al menos dos estudios controlados (Randomized Control Trials) con
muestras de suficiente poder estadístico. De hecho, sostienen que, aunque hablar de «psicoterapia
basada en las pruebas» (Evidence based psychotherapy) esté de moda, pocos clínicos siguen sus
criterios, y no ocupa un lugar importante en la mayoría de los programas de formación de residentes
en Psiquiatría.
Por otra parte, los directores de las unidades de formación de residentes deben ahora encontrar
tiempo para evaluar a sus alumnos, además de enseñarles y supervisarles. La evaluación del grado de
competencia que adquieren los residentes en psicoterapia se realiza, en general, mediante los
informes de los supervisores. En una investigación se vio que estos informes pueden obtener una muy
alta «fiabilidad entre jueces».
El método más empleado en EE UU es un examen de papel y lápiz que prueba la competencia de los
residentes de Psiquiatría en psicoterapia psicodinámica. El test (Psychodynamic Psychotherapy
Competency) fue realizado en Columbia University, ha sido utilizado en 60 programas en más de 1.000
residentes y se ha mostrado fiable y válido. Es un test basado en viñetas de casos de la práctica clínica
con descripciones de sesiones individuales y preguntas múltiples. La prueba dura 2 horas y media y fue
aplicada a 36 expertos en psicoanálisis y a 206 residentes de 2º y de 4º de psiquiatría en 10 programas
en Estados Unidos.
Sin embargo, también hay acuerdo en que es discutible que podamos predecir muy bien el
comportamiento adecuado de un residente en un área como la Psicoterapia, tan profundamente
dependiente de habilidades individuales como la empatía y la intuición, que son difíciles de medir en
un test de papel y lápiz. Esto necesita una apreciación más global. En cualquier caso, el test está
ganando aceptación creciente en los programas de residencia.
Sin embargo, los métodos de evaluación no son lo único importante. Muchas de las encuestas aquí
comentadas señalan la escasez de supervisores bien formados así como la falta de encuadres
adecuados. Por ello son interesantes experiencias como la de la Universidad de Laval, que ha creado
una «Guía de encuadre clínico» para la supervisión y la evaluación, o la de las universidades de Toronto
y Mc Gill, que cuentan con grupos de supervisores de postgraduados que se reúnen periódicamente
para mejorar sus competencias.
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3. EXPERIENCIAS DE FORMACIÓN MULTIPROFESIONAL
3.1. Formación multiprofesional en Análisis grupal
En el Hospital Universitario de Basurto, en 1975 pusimos en marcha un programa (que llamamos de
"Psiquiatría de comunidad"), destinado a los médicos generales, asistentes sociales, maestros, y a
todas aquellas personas que trabajaban en agencias comunitarias susceptibles de tratar con personas
con problemas psicológicos. Ese programa tuvo una audiencia y un éxito notables. Se impartieron,
además de un programa básico de psicoterapia, cursos de formación en psicoterapia breve analítica,
terapia familiar y relajación muscular autógena. Con cursos de Psicopatología y tratamientos biológicos
se completó una "Residencia en Salud Mental" porque en aquella época no existía todavía una
formación nacional reglada para formar profesionales de la Salud Mental. En 1974 organizamos con
los Dres. Ylla y Gonzalez en la Fundación OMIE, y el programa de formación en Psicoterapia de grupo
que incluía formación teórica y práctica durante un mínimo de tres años. Los organizadores del
programa quedamos un tanto decepcionados por la influencia relativamente pequeña que la
experiencia había tenido sobre la Asistencia pública de la zona. En efecto, muchos de los profesionales
se orientaron hacia la práctica psicoanalítica individual en el sector privado.
Animados por los contactos que tuvimos por entonces en Londres, en 1982 organizamos un seminario
con el London Institute of Group Análysis (IGA) y (con el apoyo de Juan Campos, Fernando Arroyave y
Malcom Pines) continuamos con un Curso Introductorio al Trabajo Grupal avalado por esa Institución
con una serie de seminarios "en bloques", ofreciendo cada seminario una experiencia de 18 horas, los
tres últimos días de la semana, y 4 veces al año. Desde entonces el curso se ha llevado a cabo cada año
en Bilbao. Cuando se iniciaron los programas en Barcelona y Ginebra se eligió también el formato en
bloques.. Después de más de 10 años de experiencia, la opinión compartida por los participantes en
estos grupos, es que este formato es muy eficaz. Las observaciones de los analistas de grupo fueron
similares. La experiencia más sorprendente es la facilidad con la cual los grandes intervalos fueron
tolerados por los miembros del grupo. La respuesta parece basarse en el hecho de que los miembros
del grupo eran personas en formación y no enfermos.
Unos años después de iniciar la experiencia en Bilbao pusimos, desde OMIE, en marcha una formación
con el formato de bloques secuenciales Barcelona ( 6) y Ginebra (17-19).
Después de más de 35 años de experiencia, estamos en disposición de constatar que los conductores
de estos grupos están de acuerdo en considerar que este formato es muy eficaz. En sus trabajos se
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concluye que en comparación con los grupos semanales, en las experiencias en bloques se produce
más cohesión, un proceso grupal más vivo y una mayor capacidad de favorecer el establecimiento de
contactos interpersonales y la expresión de emociones intensas. Además, siendo que se obtiene una
transferencia más rápida, los grandes intervalos entre los bloques son mejor tolerados por los
miembros del grupo y los conflictos pre-edípicos son reactivados más fácilmente
En Ginebra, ante la necesidad de evaluar los programas semejantes a los de Bilbao y Barcelona allí
desarrollados, elaboramos una serie de instrumentos de evaluación (BSI, GAF, ERA, QFS y CERE) que
denominamos "Batería Bel Air". Dos de los instrumentos fueron originales: El "Cuestionario de
evaluación de las relaciones con los demás" (20), medida de auto-informe que se mostró adecuada en
diferentes trastornos psiquiátricos y el "Cuestionario de Funciones sociales" (21, 22) (QFS), que resultó
sensible y fiable como instrumento corto y económico para evaluar las funciones de rol social en
diferentes trastornos psiquiátricos.
El resultado más importante de estos programas formativos fue el impacto de la formación de los más
2.000 terapeutas profesionales que participaron. Pocos se hicieron analistas grupales, pero, en mi
opinión, la mayoría se sintieron afectados por una experiencia dinámica interpersonal que, según el
testimonio de muchos de ellos, les ayudó en sus carreras profesionales y en sus vidas privadas.
3.2. La prescripción por parte de profesionales no médicos
En España, debido a la sobrecarga de los médicos en los centros de la Seguridad social se ha comenzado
a aceptar la idea de que los enfermeros puedan recetar algunas medicaciones. La mayoría de los
médicos, no han visto con buenos ojos esa iniciativa, que les privaba de una exclusividad que resaltaba
a su modo de ver su figura ante el público. En los Estados Unidos, desde los años 60, ante la escasez
de psiquiatras en algunos Estados, se aceptó que algunos "NPs" (enfermeros practicantes) y "PAs"
(asistentes de médicos) pudieran hacer recetas. Como señala Carlat (23), "para 1990 había ya 28.000
NPs en Estados Unidos y el número fue creciendo, de modo que en el año 2000 había llegado a 77.000
(...) Una de las ramas del programa de enseñanza de los NPs era la Psiquiatría y los que se graduaban
se llamaban "enfermeros especialistas en psiquiatría clínica" que pueden hacer prácticamente todo lo
que hacen los psiquiatras: establecerse en privado, prescribir sin la supervisión directa de un médico y
facturar a las Compañías de Seguros por sus servicios. Cuando empezaron a aparecer en la escena en
los primeros años 90 los psiquiatras estaban totalmente en contra (...). En 1991 el Departamento de
defensa dándose cuenta de que no podían captar suficientes psiquiatras en el ejército para enfrentarse
a la demanda clínica desarrolló un programa experimental para enseñar a los psicólogos cómo
prescribir medicación. El entrenamiento de dos años de duración comenzaba con concursos teóricos
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de fisiología y farmacología a lo largo de dos años pero adaptados a los contenidos más relevantes
para la psiquiatría. El segundo año de clases era una versión abreviada de una residencia en psiquiatría,
con supervisión, como una residencia abreviada en Psiquiatría". A lo largo de los 7 años que duró la
existencia de ese programa se formaron 10 psicólogos que ocasionalmente trabajaron recetando un
formulario limitado de medicaciones psiquiátricas sin que hubiera informe de errores ni de mala
evolución de los pacientes. "Finalmente (dice Carlat) se cerró el programa porque los responsables
militares encontraron que había suficientes psiquiatras ya y que era innecesariamente costoso. sin
embargo, en la sociedad civil siguió habiendo insuficientes psiquiatras sobre todo fuera de las grandes
ciudades y la APA creó una serie de programas de enseñanza parecidos a los mencionados que han
sido muy exitosos para algunos estados rurales en los que hay pocos psiquiatras".
Según el punto de vista de Carlat "las Facultades de Medicina" son un lugar equivocado para entrenar
a los psiquiatras porque se les endoctrina excesivamente en los aspectos biomédicos (...) En el área de
San Francisco se creó un programa nuevo de doctorado en Salud Mental de cinco años (...) que duró
pocos años." Y termina diciendo: "¿En qué clase de profesión nos estamos convirtiendo? ¿Nos
convertiremos en psico-neurólogos, persiguiendo siempre los últimos hallazgos "intrigantes"
cerebrales con la esperanza de interponer tecnología entre nosotros y nuestros pacientes? ¿O nos
convertiremos, como propongo en curanderos psicológicos, volviendo a las bases de comprensión de
nuestros pacientes, y usando máquinas, medicaciones y test de laboratorio sólo cuando añadan algún
valor?"
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