Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 10 - Núm. 3 - Diciembre 2011
Órgano de expresión de la Fundación OMIE y AMSA Avances Médicos
Revista Internacional On-line / An Internacional On-line Journal
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE EPISODIOS
DEPRESIVOS Y TRASTORNOS DEPRESIVOS RECURRENTES.
PRINCIPALES RESULTADOS DE SU ELABORACIÓN
Dra. Martha María Fors López (Especialista de segundo grado en Bioestadísticas. MSc en Farmacología.
MSc en Estadística aplicada. Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos)
Calle 200 esquina 21, Atabey, Playa, Habana, Cuba. mfors@infomed.sld.cu
Dra. Yenia Sotolongo García (Especialista de primer grado en Psiquiatría. Hospital Clínico Quirúrgico 10
de Octubre)
Dra. Paula Lomba Acevedo (Especialista de primer grado en Psiquiatría. Centro Comunitario de Salud
mental. Guanabacoa)
Lic. Yuleidy Mérida González (Licenciada en Comunicación Social. Centro Nacional Coordinador de
Ensayos Clínicos)
MSc. Carmen Viada González (Licenciada en matematicas y en Cibernética. MSc en Estadística aplicada.
Centro de Inmunología Molecular)
RESUMEN
Introducción: Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son herramientas necesarias para enfrentar los retos de
la práctica médica y contribuyen a brindar una atención médica satisfactoria. Estas guías se diseñan
teniendo en cuenta las mejores evidencias científicas y formulando recomendaciones graduadas según
su fuerza. La depresión constituye un problema de salud pública en Cuba. Materiales y métodos: Esta
investigación describe el proceso de elaboración de una guía con estas características para el manejo de
episodios depresivos y para trastornos depresivos recurrentes en el paciente cubano entre 18 y 64 años
de edad, así como la validación de su calidad con el instrumento AGREE. La metodología propuesta para
la adaptación de esta guía, incluye el desarrollo de estrategias de búsqueda de información científica y
de lectura crítica para la utilización de la misma en la clasificación del nivel de evidencias y para graduar
la fuerza de las recomendaciones formuladas. Resultados: Se formularon doce preguntas clínicas para
las cuales se elaboraron un total de 38 recomendaciones graduadas, sustentadas en 48 evidencias
científicas. Conclusiones: La guía alcanzó puntuaciones elevadas en la mayoría de los aspectos
analizados según revisores externos y se concluyó que puede ser Recomendada en la práctica médica
cubana.
Palabras clave: Guías de Práctica Clínica. Episodios depresivos. Instrumento AGREE.
© 2011 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Guía de práctica clínica para el manejo de episodios depresivos y trastornos depresivos recurrentes.
Principales resultados de su elaboración
SUMMARY
Introduction: Clinical Practice Guidelines (CPGs) are tools to meet the challenges of medical practice and
help to provide satisfactory medical care. These guidelines are designed taking into account the best
scientific evidence and making recommendations graded according to their strength. Depression is a
public health problem in Cuba. Materials and methods: This study describes the elaboration of a guide
for the management of depressive episodes and recurrent depressive disorders in Cuban patients
between 18 and 64 year-old as well as the validation of its quality through the AGREE instrument. We
used to adapt the guide a proposed methodology that includes the development of search strategies of
scientific documents and critical reading of them to be used in the classification of the level of evidence
and to grade the strength of recommendations. Results: Twelve clinical questions were raised which
produced a total of 38 recommendations supported by 48scientific evidences. Conclusions: The guide
reached high scores in most of the issues discussed and external reviewers found it to be recommended
in medical practice in Cuba.
Key words: Clinical Practice Guidelines. Depressive episodes. The AGREE instrument.
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Guía de práctica clínica para el manejo de episodios depresivos y trastornos depresivos recurrentes.
Principales resultados de su elaboración
1. INTRODUCCIÓN
La introducción de descubrimientos científicos en la práctica clínica habitual es limitada sobre todo
debido al costo elevado del desarrollo de nuevas terapéuticas, lo que ha contribuido a abrir una brecha
entre los conocimientos científicos y su aplicación en beneficio de los pacientes.1
Una de las propuestas que permiten la introducción de los conocimientos más avanzados en la práctica
médica es el desarrollo de Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en evidencias científicas. Ellas
constituyen un conjunto de "recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a
profesionales a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones
diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición
clínica específica".2
Los trastornos mentales son enfermedades que afectan el área cognitiva, las emociones y control del
comportamiento, e interfieren en el funcionamiento dentro del marco familiar y laboral. Representan
aproximadamente el 14% del total de la carga global de las enfermedades debido a su alta prevalencia,
comienzo temprano, persistencia y disfuncionabilidad.3
La depresión afecta a personas de cualquier edad o sexo y está generalmente sujeta a aislamiento
social, pobre calidad de vida y al incremento de la mortalidad por diversas razones.4 Ocupa la cuarta
causa del total de la carga global de las enfermedades y es el contribuyente más importante de la carga
no fatal de enfermedades.5 Esta alta contribución a la carga de enfermedad es debida a una
combinación de la alta prevalencia de la depresión, su gran afectación en el funcionamiento, su
aparición en edades tempranas de la vida y su curso altamente recurrente. La depresión es catalogada
como un desorden episódico, con una alta tasa de remisión, recurrencias sucesivas y suicidio. Dos
tercios de los suicidios, problema grave de salud prevenible, están relacionados con la depresión;
aproximadamente el 15% de individuos diagnosticados cometen acto de suicidio, y alrededor de 877
000 personas mueren por esta causa cada año. 6
Según datos de la Organización Panamericana de la Salud, se estima que el número de personas con
trastornos mentales en la Región de las Américas aumentará de 114 millones en 1990 a 176 millones en
el 2010. En el año 2000, este tipo de trastorno representaba un 24% de la carga de enfermedades en la
región y era la depresión el principal componente de esa carga. 7
En nuestro país no existe un estudio nacional que describa la prevalencia de la depresión, sin embargo,
existen reportes de estudios en áreas de salud específicas que estiman que la depresión es
frecuentemente observada en nuestra población y que las cifras pudieran oscilar entre 12 y 18% de la
población estudiada. (León Mario, Lomba Paula, comunicación personal, 2009)
Según el último anuario estadístico publicado en el año 2009, la tasa bruta de lesiones autoinflingidas
intencionalmente del país fue de 13.1 x 100 000 habitantes, tales estadísticas ubican dichas lesiones
entre las diez primeras causas de muerte.8 Desde el año 2000 estas tasas han disminuido lentamente,
no obstante, no deja de ser éste un problema de salud que se mantiene en constante vigilancia.
La elevación de la calidad de la atención médica puede alcanzarse a través de diferentes métodos y uno
de ellos es modificar los patrones de manejo de la enfermedad. Un ejemplo fehaciente son las Guías de
Práctica Clínica. Estas guías se diseñan teniendo en cuenta las mejores evidencias disponibles y
formulando recomendaciones graduadas según su fuerza.
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Guía de práctica clínica para el manejo de episodios depresivos y trastornos depresivos recurrentes.
Principales resultados de su elaboración
En Cuba no existe una Guía de Práctica Clínica basada en evidencias para el manejo de trastornos
depresivos, que es la que se propone en este trabajo investigativo. El Sistema Nacional de Salud (SNS)
incorpora los nuevos avances científicos a la atención de la población como estrategia de trabajo a fin
de reformular conceptos, modernizar su tecnología y revitalizar sus procedimientos. Disponer de una
guía con estas características, donde el especialista u otro profesional encuentre recomendaciones
específicas y detalladas que le permitan tomar decisiones adecuadas sobre la conducta a seguir con un
paciente determinado, en momentos críticos, es de gran utilidad sobre todo cuando no hay algún
experto disponible a quien consultar. Para conseguir una reducción de la carga de la enfermedad
depresiva es necesario disponer de evidencias respecto a estrategias de intervención en salud mental
que sean eficaces, generalizables y asumibles por el sistema sanitario en el que se van a llevar a cabo. La
implementación de esta guía facilitaría una uniformación a lo largo del país del manejo de los trastornos
depresivos abordados en este trabajo y una prescripción racional de los fármacos antidepresivos
existentes.
A pesar de la experiencia y la habilidad que poseen los especialistas de Psiquiatría y el personal de salud
que junto a ellos labora, a veces se hace necesario una validación externa de esta experiencia clínica. La
Psiquiatría está utilizando, cada vez más, estándares para la atención del paciente con trastornos
mentales y a pesar de que las guías no sustituyen a un especialista de calidad, pueden brindar
información relevante a diferentes especialistas del SNS. La finalidad de esta guía es generar
recomendaciones para el manejo óptimo de los trastornos depresivos. Su objetivo fundamental es que
los profesionales de la salud que brindan atención al paciente deprimido tengan una guía que pueda
optimizar la conducta a seguir con los mismos.
En este trabajo se exponen los principales resultados obtenidos en la elaboración de esta GPC
2. OBJETIVO
Describir los principales resultados de la elaboración de una guía de práctica clínica basada en
evidencias científicas para el manejo de pacientes con episodios depresivos y con trastornos depresivos
recurrentes.
Materiales y Métodos
Se elaboró una guía dirigida al manejo de pacientes cubanos de ambos sexos, edad entre 18 y 64 años
con episodio depresivo leve, moderado o grave o con un trastorno depresivo recurrente según la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Para la elaboración de la guía se utilizó un manual
titulado Metodología de elaboración-adaptación-actualización de guías de práctica clínica9 que permite
la adaptación de guías ya publicadas para la enfermedad y que solamente necesiten elaboración de
nuevas preguntas, adaptar, o actualizar las existentes. Se consultó además el documento nombrado
Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico10que
constituye una metodología validada internacionalmente para la confección de GCP.
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Principales resultados de su elaboración
Para la evaluación y validación de la guía elaborada, cuatro revisores externos al desarrollo de esta guía
utilizaron el Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Collaboration (AGREE), instrumento
recomendado de forma internacional para la validación de GPC.
Una versión preliminar de la guía fue revisada por un grupo de seis especialistas (un Licenciado en
Ciencias farmacéuticas, un especialista en Comunicación, un especialista en Farmacología Clínica, dos
especialistas en Psiquiatría y un especialista en Bioestadísticas), los cuales revisaron el documento y
emitieron valiosas sugerencias. Después de realizadas las correcciones necesarias, se emitió un
documento en formato de una Guía de Practica Clínica, el cual sufrió un proceso de revisión externa por
parte de cuatro revisores que no participaron en la elaboración de la GPC y cuyos resultados aparecen
más adelante. Se hicieron las correcciones de estilo necesarias y se definió el documento como apto
para su publicación.
3. RESULTADOS
Se formularon un total de 12 preguntas clínicas. Los aspectos que se tuvieron en cuenta para la
redacción de las mismas fueron el tipo de población a la cual va dirigida esta guía y la situación
específica del país en relación a la salud mental, según la experiencia de los profesionales que
integraron el eqipo elaborador de la guía. Se tuvo en cuenta además, la variabilidad en la práctica
médica y el posible impacto de las recomendaciones sobre los indicadores de morbilidad en esta
enfermedad.
Las preguntas clínicas se clasificaron en los siguientes acápites: Diagnóstico (2 preguntas), Tratamiento
farmacológico (6 preguntas), Psicoterapia (1 pregunta) y Otros tratamientos (3 preguntas).
Se localizaron 6 guías referentes al manejo de la depresión. Estas guías fueron analizadas y valoradas
por cuatro evaluadores utilizando el instrumento AGREE. Del total de guías localizadas, por
recomendación de la metodología española empleada, se utilizaron fundamentalmente dos guías bases
para la adaptación de la GPC.
En el 100% de las preguntas clínicas se encontró al menos una revisión sistemática publicada en la base
de datos Cochrane, lo cual indica que las evidencias encontradas son de alta calidad para emitir
recomendaciones seguras.
Se clasificaron 48 evidencias que sustentaron la formulación de las recomendaciones que aparecen en la
guía. Del total de evidencias, 27 (56,2%) fueron clasificadas de 1a, el 31,2% de 1b y el 6,1% de 2a; esto
constituyó más del 80,0%, considerándose evidencias de alto nivel pues se sustentaron sobre revisiones
sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados. En todos los acápites estudiados el 40,0% de las
evidencias se clasificó como 1a. Se encontró sólo una evidencia clasificada con nivel bajo en el acápite
Tratamiento farmacológico. (Tabla 1)
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Guía de práctica clínica para el manejo de episodios depresivos y trastornos depresivos recurrentes.
Principales resultados de su elaboración
Tabla 1. Clasificación de las evidencias encontradas por niveles según acápites.
Acápites
Niveles de evidencia
1a
1b
2a
2b
3
4
Total
4
0
0
0
0
0
4
(100%)
(0%)
(0%)
(0%)
(0%)
(0%)
(8,3%)
Tratamiento
farmacológic
o
14
11
2
0
1
1
29
(48,4%
)
(38,0%)
(6,8%)
(0%)
(3,4%)
(3,4%)
(60,4%)
Psicoterapia
2
2
0
0
1
0
5
(40,0
%)
(40,0 %)
(0%)
(0%)
(10,0%
)
(0%)
(10,4%)
7
2
1
0
0
0
10
(70,0%
)
(20,0%)
(10,0%
)
(0%)
(0%)
(0%)
(20,8%)
27
15
3
0
2
1
48
(56,2%
)
(31,2%)
(6,1%)
(0%)
(4,5%)
(2%)
(100%)
Diagnóstico
Otros
tratamientos
Total
Se formularon un total de 38 recomendaciones, la mayoría se consideran recomendaciones sólidas pues
aproximadamente el 96,0% fueron clasificadas de A y B. Para el acápite Diagnóstico, el 75,0% de las
recomendaciones se clasificaron como B, mientras que una recomendación fue A. En el acápite
Tratamiento Farmacológico fueron formuladas la mayor cantidad de recomendaciones; se observa la
misma cantidad de Recomendaciones A y B, para el 42,9% respectivamente. En caso de las
recomendaciones formuladas para la Psicoterapia, el 85,7% se consideraron B y el 14,3% A. En el caso
de Otros tratamientos el 75,0% de las recomendaciones se graduaron de A mientras que de B el resto.
(Tabla 2)
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Guía de práctica clínica para el manejo de episodios depresivos y trastornos depresivos recurrentes.
Principales resultados de su elaboración
Tabla 2. Clasificación de las recomendaciones formuladas por fuerza de graduación según acápites.
Acápites
Diagnóstico
Tratamiento
farmacológico
Psicoterapia
Otros tratamientos
Total
Fuerza de graduación de las recomendaciones
A
B
C
D
Total
1
2
0
0
3
(25,0%)
(75,0%)
(0%)
(0%)
(100%)
9
9
1
2
21
(42,9%)
(42,9%)
(4,8%)
(9,5%)
(100%)
1
5
0
0
6
(14,3%)
(85,7%)
(0%)
(0%)
(100%)
6
2
0
0
8
(75,0%)
(25,0%)
(0%)
(0%)
(100%)
17
18
1
2
38
(44,7%)
(47,3%)
(2,7%)
(5.3%)
(100%)
Evaluación y Validación. Uso del Instrumento AGREE.
El objeto del instrumento AGREE es ofrecer un marco sistemático para el análisis de los componentes
claves que determinan la calidad de las guías, incluyendo la elaboración y documentación del proceso.
Los dominios que menos puntuación alcanzaron fueron la participación y aplicabilidad, no coincidiendo
con otras guías realizadas para evaluar otras patologías, en que los dos dominios de menos puntaje son
la aplicabilidad y la independencia editorial.
En relación a la Aplicabilidad, uno de los dominios de más bajo puntaje sí coincide con lo descrito en
otras guías; se puede afirmar en el caso particular de esta guía que el no incorporar estudios de costos
para la implementación de las recomendaciones de la guía limitó la obtención de una puntuación más
elevada en este dominio.
El puntaje del dominio Participación es bajo comparado con los demás dominios, porque en el momento
de su evaluación no se había realizado un pilotaje entre los usuarios finales de la guía, aunque sí una
prueba a escala reducida. En relación a la Independencia editorial, a diferencia de otras guías, la
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Principales resultados de su elaboración
presente propuesta no estuvo financiada por instituciones externas a la de los autores por lo que recibió
el máximo de puntos por los revisores externos. (Tabla 3)
Tabla No 3. Validación por AGREE de la GPC elaborada según revisores externos
Alcance
Participación
Rigor
Claridad
Aplicabilidad
Independencia
editorial
3,8
2,3
3,7
3,4
2,4
3,9
Una guía se puede considerar metodológicamente aceptable si en todos y cada uno de sus apartados
presenta una valoración superior al 60%. Como se observa en la Tabla 4, el puntaje alcanzado en cuatro
de las áreas es superior al 60%, esto indica que esta propuesta puede ser considerada como
Recomendada para el uso en la práctica médica, pues todos los dominios se encuentran entre el 30 y el
60%.
Tabla 4. Porcentaje alcanzado por área o dominio.
Alcance
Participación
Rigor
Claridad
Aplicabilidad
Independencia
editorial
94,0%
41,6%
83,0%
77,0%
47,0%
95,8%
(0,94)
(0,416)
(0,83)
(0,77)
(0,47)
(0,958)
4. CONCLUSIONES
Las Guías de Práctica Clínica ordenan y sintetizan el estado del conocimiento existente y se consideran
medios efectivos para mejorar el proceso de salud pública en términos de calidad y eficiencia. Los
trastornos depresivos por su alta prevalencia y por la variabilidad en su manejo representan un
problema de salud y precisan de la elaboración de una Guía de Práctica Clínica para uniformar los
criterios diagnósticos y de manejo de los episodios depresivos, así como para promover una prescripción
más eficiente de los medicamentos disponibles en el país.
La Guía de Práctica Clínica propuesta se elaboró utilizando recomendaciones basadas en evidencias
científicas de alta calidad con posibilidades de ser adoptada como política sanitaria. La misma reúne los
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Guía de práctica clínica para el manejo de episodios depresivos y trastornos depresivos recurrentes.
Principales resultados de su elaboración
requisitos para ser Recomendada pues el contenido científico de esta guía es correcto ya que las
recomendaciones se han elaborado de forma rigurosa siguiendo una metodología válida.
Agradecimientos
Agradecemos a las personas de la Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del País Vasco
(OSTEBA) por su colaboración y apoyo confección de esta investigación.
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IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
