Villaseñor Monterroso A. Psicologia.com. 2011; 15:53.
http://hdl.handle.net/10401/4566
Artículo original
Hospitalización domiciliaria de adolescentes con anorexia
nerviosa
Anorexia nervosa. Hospital care al home (HCH) an adolescents parent training programme
Villaseñor Monterroso, Ángel1*
Resumen
Un porcentaje significativo de adolescentes anoréxicos es posible tratarlos en su casa.
Hospitalización Domiciliaria es un programa familiar donde existe un compromiso pacientefamilia y terapeuta para cumplir las indicaciones del tratamiento. Es un programa con fases
delimitadas y objetivos explícitos para la ruptura radical de la progresión y mantenimiento del
cuadro anoréxico con técnicas conductuales y cognitivas-conductuales. Hospitalización
Domiciliaria es un programa con entidad propia puesto en marcha por el Doctor Morandé
aplicado y ampliado por diversos terapeutas con claros objetivos: físicos, psicológicos y
familiares. Criterios de inclusión: Primer orden: pacientes con anorexia nerviosa. Perdida
progresiva de peso. IMC > 14. Primer episodio o Fracaso en tratamiento ambulatorio. Familia
capaz de ser organizada y disponible. Motivación del paciente Segundo orden: Preparación para
ingreso hospitalario. Reagudización de síntomas en pacientes ambulatorios. Criterios de
exclusión: Complicaciones médicas y psiquiátricas con riesgo vital. Familia sin posibilidad de
tomar a cargo a al paciente. Procedimientos: Duración de dos a cinco semanas. Número de
sesiones por semana, dos hasta la tercera etapa; una por semana de la tercera a la sexta etapa.
Seis etapas que van desde la privación de estímulos a vida normalizada con plan de vida que
incluye personalización del programa y descondicionamiento Discusión: Hospitalización
Domiciliaria como alternativa a hospitalización en el tratamiento inicial de la anorexia nerviosa.
Tratamiento de cuadros incompletos o atípicos Perfil de pacientes menos graves y con familias
más organizadas.
Abstract
Introduction: Hospitalization is a necesary treatment in a severe course anorexia nervosa.
Nevertheless a significant % of anoretic teenagers can be treated at home, since comorbidity is
less frecuent. There is a lot of families willing to try. A clear, detailed treatment plan seems
necessary. Hypothesis: Inpatient treatment is necessary in AN. Many AN teenagers can be
treated at home. The programme (HCH) is effective. The HCH is cheaper and less traumatic.
There are some parents good enough. Objectives: HCC: a ehavioural and familial programme of
wich aims are: The recovery of a BMI compatible with outpatient treatment. The introduction of
a regular meals pattern. The removal of those social interactions with contribute to the
maintenance of the problem. Inclusion criteria: Anorexia nervosa, first episode. EDNOS with
rapid weight loss. "Motivated" patients. The patient and her family accept the programme.
Parents are being able to cope. BMI more than 14 or 1.5 SD.No suicidal risk. No comorbidity.
No cardiological or medical risk. Five steps programme: Cut off mainteinance factors. 0
privilege: complet rest, refeeding I and not bathroom. Refeeding II. Inmediate reinforce
(shower, telefone, games, TV). Refeeding III. Inmediate and delayed reinforce (visits, strolls,
study) Refeeding IV. Partial return to school. Refeeding V. School and social activities.
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2011 Villaseñor Monterroso A.
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Progressive refeeding: Increasing refeeding along the programme with increasing caloric intake.
Assisted eating: the parents help to eat, to serve dinner, to wait at table, to keep time. Give
emotional support during meals and after eating. Working with families: Information to the
patient and the parents about the characteristics, significance and consequences of the illness an
managment of treatment. Parents organization to cope the ilness. To stay with the patient in
order to: help to reffeding; help to rest; help to cope anxiety; to care the ill daughter. To
encourage the patient to quit off the illness. Avoid criticism and false atribution. Objectives:
Assess "Alexithymia" as a variable in patients with dysthymia. Material and Methods:
Alexithymia Toronto Scale 20-ítems (TAS-20) and Zung`s Self-Rating Depression Scale (SDS)
applied to 30 subjects. Mean (X), standard deviation (SD), positive cases percentage (%),
Kolmogorov-Smirnov test, t-Student test accepting p<0.05, and Pearson's correlation index.
Results: Patients's alexithymia level is a normal variable K-S=5.84, with X=61.80 and SD=9.21,
positive cases 67%, and it gets statiscally significant magnitude compared with general
population (T=5.99,>). Depression in dysthymic disorders and alexithymia showed a positive
lineal correlation, r=+0.62. Conclusions: Dysthymia shows increased alexithymia.
Recibido: 08/01/11 - Aceptado: 15/02/11 Publicado: 07/10/11
* Correspondencia: psiquiatria.hnjs@salud.madrid.org
1 Psicólogo clínico. Unidad de Trastornos Alimentarios. Hospital Universitario del Niño Jesus de Madrid.
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H.D.: Motivación y aprendizaje
Debemos comprender y mostrarles
1
Situación real: Lo que les esta pasando
2
Comprender y hacerles comprender: que las necesidades, deseos, sentimientos, proyectos
son vasos comunicantes que se deben equilibrar.
3
Saber su sistema de creencias acerca de ellos y de los demás
4
Averiguar la idea que cada uno tiene de sí mismo y la capacidad para resolver problemas
(coping)
5
Remover e introducir motivaciones:
a) Extrínseca
b) Intrínseca
c) Sociales
d) Dentro de la tríada: desde Hull a Mclelland
e) Motivación = Fuerza x Incentivo x Capacidad
f)
6
M. es un interés por un estado objetivo basado en un incentivo natural que vig. y
selecciona la conducta
Hacerles participes:
a)
b)
"en los efectos reforzantes de las cosas que son patrimonio de la ciencia de la conducta
que es una ciencia de valores" Skinner
Incentivos: valores anticipados por el sujeto
7
Hacerles actores en la gestión de las metas de las diversas etapas
8
Inculcar -siguiendo a Rotter- la posibilidad y valor de alcanzar el éxito (IMC saludable)
9
Inducir las destrezas necesarias para manejar su conducta adoptando la línea de la psicóloga
infantil Carol Dweck, que define la motivación como el amor por el aprendizaje, el amor por
los desafíos.
10 Enseñar a parar el primer impulso para adquirir autonomía personal mediante el
compromiso - contrato - de un programa
De Charms "De marioneta a protagonista"
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Hospitalización domiciliaria
Por tanto, la hospitalización domiciliaria es un:
Compromiso paciente, familia y terapeuta para cumplir las indicaciones de tratamiento.
Programa con fases delimitadas y objetivos explícitos, para la ruptura radical de los elementos
de mantenimiento del cuadro anoréxico
Hospitalización domiciliaria. Objetivos
FÍSICOS
PSICOLÓGICOS
FAMILIARES
Hospitalización domiciliaria: Objetivos físicos
Recuperación de IMC compatible con tratamiento ambulatorio (>18 Kg/m²)
Patrón regular de alimentación (4-5 c. día)
Alimentación variada
Estilo adecuado de comida (o, r, d)
Eliminación de conductas compensatorias: vómitos, laxantes, ejercicio compulsivo.
Hospitalización domiciliaria: Objetivos psicológicos
Mejoría del estado de ánimo
Recuperación, atención y concentración compatible con reinicio de estudios
Disminución de "ideación anoréxica"
Pánico a subir de peso, lucha interna, y trastorno severo de la imagen corporal
Hospitalización domiciliaria: Objetivos familiares
Eliminar conductas mantenedoras (discusiones, dialogo comida-peso, ...)
Potenciar el refuerzo de la conducta sana
Aprendizaje del cuidado del paciente
Conductual, Motivacional y Emocional
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Hospitalización domiciliaria: criterios de inclusión
Primer orden:
Pacientes con AN
Pérdida progresiva de peso
IMC > 14 Kg/m²
Fracaso en Tratamiento ambulatorio
Familia capaz de ser organizada y disponible
Motivación del paciente
Segundo orden:
Preparación para ingreso hospitalario. Contención
Reagudización (reactivación o recaídas) de síntomas en pacientes ambulatorios
Hospitalización domiciliaria: criterios de exclusión
Complicaciones médicas y riesgo vital
·
Complicaciones psiquiátricas y riesgo autolítico
·
Familias sin posibilidad de "tomar a cargo" los cuidados del paciente.
Hospitalización domiciliaria: Técnicas: Plan de vida
Condicionamiento clásico
·
Renutrición
·
Control estimular
·
Relajación
Condicionamiento operante:
·
Reforzar la conducta adaptativa
·
Extinción y coste de respuesta
·
Exposición con prevención de respuesta
·
Moldeado y Modelado
·
Generalización del estímulo y respuesta
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·
Prevención de recaídas
T. Cognitiva narrativa. Diario
lenguaje
Siguiendo a Miller, Galanter y Pribram los planes más elaborados implican una explotación del
lenguaje
Según Freud la curación llega si se obliga a prestar palabras al afecto. "Digalo"
Pascal "El ser humano es un dialogo íntimo consigo mismo"
Cuando el ser humano lee su pensamiento, descubre la estimulación cognitiva.
·
Debemos procurar que:
1. No haya sentimiento que bloqueen el lenguaje
2. Se debe vencer el automatismo del discurso inicial
3. Exista transparencia en la comunicación
4. Siguiendo a Watzlawick y toda la escuela de Palo Alto, evitar sospechas hermenéuticas.
Terapia cognitiva
T. Racional emotiva
Manejo de situaciones
Inoculación al estrés
Entrenamiento en solución de problemas
Métodos de autocontrol
Psicoformacología
Entrenamiento de padres
Psicoeducación
- Debemos hacer hincapié que nos movemos desde lo conductual a lo cognitivo-conductual
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Hospitalización domiciliaria: material
* Hoja informativa a pacientes y familiares
* Dietas
* Registro de comidas
* Hoja de refuerzos:
- Refuerzos inmediatos
- Refuerzos demorados
* Hoja de indicaciones
* Diario
Hospitalización domiciliaria: procedimiento
El ingreso en Hospitalización domiciliaria tiene:
Duración : 2-5 semanas
Nº sesiones /semana:
2 x semana hasta normalización de comidas (15 días). 3ª etapa aprox.
1 x semana
PRIMERA SESION:
Información del programa
El por qué del ingreso
Ventajas y desventajas
Procesos motivacionales, motivación para el cambio
Consecuencias del fracaso de H.D.
Pautas de organización familiar para los cuidados del paciente. Normas a seguir
SESIONES SUCESIVAS:
1º: Sesión con paciente
· Peso
· Revisión Plan de Vida (información verbal)
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· Hoja registros
· Lectura y comentario de diario
2º: Sesión con paciente y familia
6 ETAPAS
Comenzando en un estado de privación de estímulos, gradualmente se obtienen refuerzos
en relación a la conducta, y al incremento de I.M.C.
· Reforzamiento de razón fija
· Reforzamiento de razón variable
PERSONALIZACIÓN DEL PROGRAMA
No es necesario empezar en la 1ª etapa
Etapa
R. Inmediato
1ª
---------------
R. Demorado
Superada
-------------------------
2ª
4d / 4c
3 x comida
--------------
4d / 4c
2 x día
--------------
4d / 4c
2 x 2 días
½ j de clase
7d / 5c
4 x 5 días
1 j de clase
7 d seguidos
----------3ª
4ª
3 x comida
Libre
Libre
5ª
6ª
Paulatina eliminación de conductas operantes y
Prevención de recaídas
Procedimiento
Plan de vida
Nombre y Apellidos: ................. Fecha: ....................
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Dieta: ............ Agua: ............ Suplemento: ...............
Reposos: ..... Des: ....... Com: ...... Mer: ...... Cen: .....
Tiempo para comer: ..................
Horarios de Des: .........Com: ........Mer: ...... Cena: ....
Horarios de Levantarse/Acostarse: ..........................
Etapa: .........................
Refuerzos a los que puede acceder: ..............
Medicación: ............................
Observaciones: ....................
Próxima cita: .......................
Trabajo con familia
Nuestro programa tiene que estar en una organización (familia) que aprenda. Organización
inteligente que gestione bien las normas indicadas y tenga capacidad de aplicarlas dentro
de lo que podemos llamar psicología del contexto para los T.C.A.
Comprensión del trastorno y su evolución clínica
Eliminación de conductas mantenedoras: riñas, conversaciones de calorías, peso, ...
Reestructuración de roles familiares en los cuidados del paciente
Hacer disminuir en la familia la sensación de indefensión
Responsabilidad parental
Autocuidado parental
Consistencia en las decisiones
Evitación de atribuciones erróneas
Explicación del desarrollo evolutivo en la adolescencia
Observación y orientación familiar
Pertenecemos al mismo equipo
Gestionamos temporalmente
La atribución del éxito siempre es familiar
El cambio es posible
Trabajar con los recursos de la familia
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Analizar resistencias
Tiempo para el cambio
Resultados generales
Paciente
Peso saludable y su mantenimiento
Patrón regular de comidas y estilo adecuado
Eliminación de conductas compensatorias
Disminución de "ideación anoréxica"
I.R.O.= ( IMCpost-IMCpre) /(tiempo de estancia ) x 100
Alto: exceso ingesta y rápida
Bajo: escaso progreso nutricional
Aconsejable: 50-70% para que ocurra: asimilación y acomodación
Familia
Supresión de conducta mantenedora del trastorno
Mejoría a nivel familiar del estado anímico y de ansiedad
Disminución de la sensación de indefensión
Mayor capacidad para afrontar los problemas
Fracasos del programa
No cumplir criterios de inclusión/exclusión
Pacientes de larga evolución
Muchos ingresos previos
Mala aplicación del programa
Resistencias familiares
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Discusión
Hospitalización domiciliaria como alternativa a cuidados de hospitalización y ambulatorios
en el tratamiento inicial de AN en adolescencia
Perfil de paciente menos grave y con familias más organizadas.
Tratamiento de cuadros incompletos o atípicos. Tipo restrictivo o purgativo
Continuidad de cuidados.
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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Villaseñor Monterroso A. Hospitalización domiciliaria de adolescentes con anorexia nerviosa.
Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 07 Oct 2011]; 15:53. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4566
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