Vega Davila D. Psiquiatria.com. 2010; 14:10.
http://hdl.handle.net/10401/2822
Caso clínico
La complejidad de la comorbilidad: Trastorno Bipolar y
Trastorno Obsesivo Compulsivo
The complexity of comorbidity: Bipolar Disorder and Obsessive Compulsive Disorder
Dulcinea Vega Davila1*
Resumen
La comorbilidad del trastorno bipolar con trastorno obsesivo compulsivo no es frecuente,
aunque su asociación dificulta el tratamiento. La prevalencia de los síntomas obsesivos en
pacientes bipolares es actualmente objeto de debate. Son varios los autores que refieren que los
pacientes con TOC-Bipolares presentan mayor número de episodios depresivos (en
comparación con los no TOC-bipolares). La clínica obsesiva en estos cuadros tiende a ser más
grave durante las depresiones y períodos de eutimia, con mejorías durante los episodios
maníacos. En relación al pronóstico de la enfermedad se afirma que la comorbilidad de estos
dos trastornos suele tener un curso más parecido al trastorno bipolar que al TOC. Uno de los
motivos por los que la coexistencia de trastorno bipolar comórbido con TOC implica mayor
dificultad en el manejo es el hecho de que el tratamiento principal de los trastornos obsesivos,
los antidepresivos, alteran el curso del trastorno bipolar, acelerando los ciclos. En el siguiente
caso describimos nuestras dificultades en el diagnóstico y tratamiento de un caso de
comorbilidad TOC-Bipolar.
Palabras claves: Comorbilidad, trastorno bipolar, trastorno obsesivo compulsivo.
Abstract
Comorbidity Bipolar disorder with Obsessive compulsive disorder is not frecuent, although its
association is harder to treat. Nowadays Obsessive symptoms in bipolar disorder prevalence are
currently under debate. Several authors have reported that patients with OCD-Bipolar present a
higher number of depressive episodes (compared with non-bipolar OCD). The obsessive
symptoms of these patients tend to be more serious during the depressive and euthymic
disorders, with improvements during manic episodes. With relation to the prognosis of this kind
of illness it is agreed that the comorbility of these two illnesses usually follows a course more
similar to the bipolar disorder than to OCD. One of the reasons for the coexistence of comorbid
bipolar disorder with OCD implies greater difficulty in treatment is the fact that the primary
treatment of obsessive disorder, the antidepressives, they alter the course of bipolar disorder,
accelerating the cycles. In the following article we describe our difficulties in the diagnosing and
treatment of a case of OCD-bipolar comorbidity.
Keywords: Comorbidity, bipolar disorder, obsessive compulsive disorder.
Recibido: 29/01/2010 Aceptado: 20/06/2010 Publicado: 20/12/2010
* Correspondencia: dulcineavega@hotmail.com
1Médico Especialista en Psiquiatría adjunto al Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario
Universitario Insular de Gran Canaria.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Vega Davila D.
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Introducción
Los cuadros comórbidos en trastornos bipolares con trastorno obsesivo compulsivo no son
frecuentes, aunque su asociación dificulta el manejo del cuadro clínico.
La primera evidencia importante de comorbilidad entre Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
y Trastorno Bipolar (TB) viene del estudio ECA, donde se observó que el TOC era hasta diez
veces más frecuente en el trastorno bipolar que en la población general (1). En un estudio que
valora la comorbilidad de los trastornos bipolares se observó que ésta era del 27.1% con los
trastornos de ansiedad, siendo la más común con los TOC (12.8%), seguidos de las fobias
específicas y el trastorno de pánico (2). Sin embargo, otros estudios encuentran que la
proporción de TOC en los trastornos bipolares tipo I no difiere de la encontrada en la población
general y es menor que la que aparece asociada a esquizofrenia (1.8% vs. 14%) (3). Así, la
prevalencia de los síntomas obsesivos en pacientes bipolares continua siendo objeto de debate,
dado que aunque estudios iniciales referían cifras entorno al 5-6%, otros describen un
porcentaje similar de comorbilidad con TOC en muestras de depresivos uni y bipolares, cercano
al 35%.(4). En un estudio más reciente, la frecuencia de TOC en TB fue baja, (3%), similar a la
observada por Colom y Cols, 2000 (4%) y Vieta y Cols, 2001 (2%) (5,6).
Para contribuir a mejorar el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes aportamos nuestra
experiencia a través del siguiente caso clínico.
Caso clínico
Paciente mujer de 40 años de edad que inicia seguimiento en un equipo de salud mental tras ser
derivada por atención primaria por un cuadro psicótico. Su primer contacto con la unidad fue a
los 32 años, siendo diagnosticada de sintomatología ansioso-depresiva y clínica histeriforme.
Abandonó seguimiento tras pocas consultas y reinició en el mismo centro tras cambio de
terapeuta cuando contaba con 40 años, siendo el motivo de consulta ansiedad e insomnio.
Dentro de sus antecedentes personales destaca que la paciente está casada, es madre de un hijo
de 20 años y trabaja como profesora. Como antecedentes físicos presenta migrañas. Respecto a
su psicobiografía, refiere "inicialmente":
-Un primer episodio depresivo tras el nacimiento de su hijo (cuando contaba con 20 años).
-Recaídas posteriores tras el fallecimiento de sus padres (cuando la paciente tenía 28 años).
Según consta en su historia clínica, pudo tener otro episodio depresivo a los 32 años con
síntomas psicóticos (filiado erróneamente como trastorno conversivo).
En sus antecedentes familiares destaca madre con TOC y una sobrina diagnosticada de trastorno
esquizoafectivo.
Dentro de las opciones psicofarmacológicas previas pautadas por su médico de Atención
Primaria están: citalopram, paroxetina y sertralina, siendo abandonadas por la paciente por
efectos adversos que no se han constatado en la unidad.
Personalidad premórbida rígida, moralista y perfeccionista.
En la Exploración Psicopatológica describe clínica panneurótica, donde priman ideas obsesivas
de contaminación por gérmenes, aicmofobia, con fobias de impulsión múltiples (balcón,
cuchillos...) e imágenes/intrusiones obsesivo-catastrofistas (relacionadas con la integridad física
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de su hijo) muy ansiógenas. Pensamiento mágico y fenómenos de despersonalizacióndesrealización. Compulsiones egodistónicas de lavado, orden y aritmomanía. Ocasionales crisis
de pánico (no claramente espontáneas) con conductas evitativas e ideas hipocondríacas con
múltiples somatizaciones. Ánimo depresivo con incontinencia afectiva, pérdida de apetito,
aislamiento, anhedonia completa e insomnio mixto. Refiere haber tenido ideación de muerte sin
planificación suicida, negando dichas ideas en el momento de la exploración. Niega aparición de
novo de la clínica obsesiva, situando su inicio previo al debut de la clínica afectiva, anterior a su
embarazo (antes de los 20 años).
Inicialmente se le atribuyó el diagnóstico de Síndrome depresivo moderado y TOC, siendo este
último de larga data.
Resistencia inicial a los tratamientos ya descritos, con la duda de toma irregular de los mismos.
Se realizó ensayo con fluvoxamina con respuesta parcial y posterior abandono por discreta
somnolencia diurna, por lo que se realiza un cambio a fluoxetina, siendo una prioridad para la
paciente la elección de tratamientos que no favorezcan el aumento de peso.
Durante su seguimiento relata antecedentes psiquiátricos no constatados hasta ahora en su
historia clínica:
- Posible dismorfofobia a los 32 años (llegó a realizarse tres rinoplastias en centros diferentes)
en contexto depresivo, concordando con la supuesta depresión con síntomas psicóticos que
constaba en su historia previa de forma dudosa.
- Síndrome maníaco de un mes de duración (con importante repercusión por el gasto económico
y repercusión familiar y social consecuente) a los 35 años.
- Reconoce acentuación de la clínica obsesiva durante la menstruación y tras tratamiento
hormonal ginecológico que abandona.
Con esta nueva información se replantea el diagnóstico de la paciente, optando por un Trastorno
Bipolar tipo I con predominio del polo depresivo comórbido con TOC. Tras el nuevo diagnóstico
y dado el predominio del polo depresivo se inicia tratamiento con lamotrigina.
Su seguimiento ambulatorio se ve interrumpido por la necesidad de un ingreso hospitalario ante
nueva aparición de ideas suicidas con alto riesgo de paso al acto.
Durante el ingreso la paciente presenta, además, alucinaciones olfativas desagradables de tinte
melancólico ("a flores de cementerio...") e ilusiones hipnagógicas.
Pruebas complementarias: analítica con hemograma, bioquímica general, VSG, EEG y TAC sin
hallazgos significativos.
Su cuadro clínico fue filiado como Trastorno Bipolar, Episodio Depresivo con síntomas
psicóticos y TOC.
Evolución tórpida durante el ingreso al presentarse efectos adversos del tratamiento, siendo el
más significativo una toxicodermia al asociar ácido valproico. Tras aumento de la dosis de
fluoxetina realiza un viraje hipomaníaco con hiperactividad y desinhibición, durante el que se
atenúan los síntomas obsesivos, sin llegar a desaparecer.
Se instaura tratamiento con litio, fluvoxamina, el cual había demostrado cierta respuesta a la
clínica obsesiva sin el potencial viraje observado con la fluoxetina, risperidona, dado la
asociación de síntomas psicóticos a al cuadro depresivo durante su ingreso, clonazepam y se
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mantiene la lamotrigina. Se procede al alta hospitalaria por solicitud de la paciente y su familia,
tras cese de clínica psicótica y del riesgo suicida que motivó el ingreso.
Al alta persiste el cuadro obsesivo inicial y afecto depresivo, sin cualidades melancólicas ni
estructuración suicida. Menos ansiosa, atribuyéndolo a mayor compañía tras organización
familiar al alta.
A nivel farmacológico, durante su seguimiento se mantienen los eutimizantes (litio y
lamotrigina), antipsicótico a dosis baja (cambiando a olanzapina tras SEP con risperidona), BZD
(clonacepam) y fluvoxamina, explicando la necesidad de seguimiento estrecho por riesgo de
viraje. Tras mejoría del cuadro depresivo y atenuación de los síntomas obsesivos, se ensaya
reducción del tratamiento antidepresivo, planteando manejo común del de la clínica obsesivocompulsiva con terapia cognitiva-conductual así como psicoeducación para el Trastorno Bipolar
teniendo en cuenta la peculiaridad de su comorbilidad psiquiátrica.
La evolución de la paciente se define por estabilización del ánimo, con atenuación de las
obsesiones, siendo posible su reinserción laboral, así como una relación familiar y social más
adecuada.
Respecto a las características destacables del caso presentado es significativo no sólo la
peculiaridad del diagnóstico comórbido TB y TOC, si no su desconocimiento inicial, resaltando
la importante labor de una correcta anamnesis, la limitación del tratamiento farmacológico,
dada la aparición de efectos adversos y viraje, y el beneficio del tratamiento psicoterapéutico en
el mejor funcionamiento y adaptación de la paciente.
Discusión
Son varios los autores que refieren que los pacientes con TOC- Bipolares presentan mayor
número de episodios depresivos (en comparación con los no TOC-bipolares). La clínica obsesiva
en estos cuadros tiende a ser más florida durante las depresiones y períodos de eutimia (6,7),
con mejorías durante los episodios maníacos. En un estudio de trastorno comórbido en mujeres
observaron que la clínica obsesiva se acentuaba durante las depresiones y disminuía en las
manías en un 40% de los casos, el efecto opuesto ocurría en un 26% y fluctuaba en el resto. La
comorbilidad se puede ampliar con crisis de pánico, agorafobia y abuso de sustancias (7).
Algunos autores defienden un TOC de inicio temprano en mujeres (8).
En relación al curso de la enfermedad se afirma que la comorbilidad de estos dos trastornos
suele tener un curso más parecido al trastorno bipolar que al TOC (4). En este sentido muchos
estudios apuestan por un TOC episódico, planteando incluso que pudiera tratarse de una
variante de trastorno bipolar más que un efecto de la comorbilidad (1). Por otro lado, pude
aparecer una mayor cronicidad del TB: en el 86.7% de los casos al contrario de lo que se ha
establecido respecto al TOC episódico (8).
Casi el 70% son comórbidos con T. Bipolar tipo II y el resto con el tipo I. Sin embargo hay
autores que no encuentran diferencias en la comorbilidad del TOC respecto al tipo de trastorno
Bipolar I o II. Tampoco encuentran diferencias en el grupo de bipolares comórbido con TOC
respecto a los no TOC en edad, sexo, educación, estado civil, polaridad del trastorno bipolar,
presencia de ciclación rápida, síntomas psicóticos, edad de comienzo del trastorno bipolar e
historia de suicidio (9).
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Uno de los motivos por los que la coexistencia de trastorno bipolar comórbido con TOC implica
mayor dificultad en el manejo es el hecho de que el tratamiento principal de los trastornos de
ansiedad, los antidepresivos, alteran el curso del trastorno maníco-depresivo (1), acelerando los
ciclos. Como en los TB, se intentará limitar su uso, aunque en depresiones graves o TOC
incapacitante serán una herramienta precisa. En este sentido se advierte del mayor riesgo de
viraje con tricíclicos y se promueven el uso de ISRS (10). En el tratamiento comórbido es
importante la elección del eutimizantes (limitado en nuestro caso por los efectos adversos
presentados), teniendo la risperidona, olanzapina y quetiapina eficacia mostrada en TOC (10).
Existe un estudio con olanzapina que muestra peor eficacia antimaníaca en sujetos comórbidos
con TOC (11), aunque en el cuadro clínico presentado ha contribuido a la estabilidad clínica. En
relación a la ziprasidona, se describe viraje a manía en un caso de comorbilidad TOC y TB (12).
También se ha demostrado eficacia del Aripiprazol en TOC, aunque no hemos encontrado
estudios en trastornos comórbidos. Respecto al tratamiento no farmacológico se recomienda la
terapia cognitivo conductual con eficacia probada en patología ansiosa asociada a trastornos
afectivos.
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Vega Davila D. Psiquiatria.com. 2010; 14:10.
http://hdl.handle.net/10401/2822
Correspondencia:
Dulcinea Vega Davila
Complejo Hospitalario Universitario Insular de Gran Canaria.
Unidad de Internamiento Breve. 2ª planta, ala Norte.
CP: 35016 AVENIDA MARÍTIMA DEL SUR S/N.
E-mail: dulcineavega@hotmail.com
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Vega Davila D. La complejidad de la comorbilidad: Trastorno Bipolar y Trastorno Obsesivo
Compulsivo. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 04 En 2011];14:10. Disponible en:
ttp://hdl.handle.net/ http://hdl.handle.net/10401/2822
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