Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol.3, núm. 1 - Marzo 2004
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
LA EVALUACION DEL RESPETO A LOS DERECHOS HUMANOS DE LOS
PACIENTES PSIQUIATRICOS: UN MANUAL DE CALIDAD
José Guimón
Catedrático de psiquiatría de la UPV/EHU
RESUMEN
El autor presenta un cuestionario en un formato operativo que permite evaluar la situación
respecto a los derechos Humanos de diversos instituciones o países y que se puede incorporar
a los instrumentos utilizados hoy para la evaluación de la calidad de la Asistencia en Salud
Mental. Consta de dos partes diferenciadas: A. "Derechos que deben estar garantizados por
las Legislaciones estatales" Y B. "Exigencias sobre Derechos de los pacientes en los
Servicios de Salud Mental",
Tales documentos están preparados para ser cotejados en ambientes distintos y evaluados
separadamente. La información para el primero se obtiene de la Legislación general (civil y
penal) y sanitaria (Ley de Sanidad, ley de Salud Mental) del país y de sus posibles
Comunidades autónomas. La información para el segundo se obtiene de los manuales de
procedimientos del establecimiento en cuestión o, en su defecto, de los documentos de orden
interno que regulan sus actividades.
SUMMARY
Mental patients face frequently some requirements or conditions that makes it harder for them
to gain access to a given job or service.
Mental health policies should be examined not only to see if they are really the most effective
and well-targeted approaches, but also to weigh the possibly negative impact they could have
on a patient's human rights.
E author proposes a tool to help those working in the public health domain, human rights
organizations and advocacy groups o evaluate the respect of the human rights of patients.
The questionnaire is stated in an operational format that summarizes in two lists the rights that
have been proclaimed in international documents.The first list asseses the rights that ought to
be granted by State Legislation. The second one the Rights and Conditions that ought to be
granted in Mental Health Facilities
PALABRAS CLAVE:
Cuestionario, derechos Humanos; pacientes mentales, discriminación
KEY WORDS:
Questionnaire; Human Rights; discrimination; mental patients
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CORE Academic, Instituto de Psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (España)
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1. LA DISCRIMINACIÓN DE LOS ENFERMOS MENTALES
Al margen del enorme sufrimiento emocional que comporta, la principal consecuencia
del prejuicio (J Guimón, 2002) hacia los enfermos mentales es la discriminación de éstos en el
trato social y en el mundo laboral(Guimon, 2004). Por otra parte, muchos familiares que
tienen que cuidar a enfermos mentales tienen una Salud Mental más afectada que la población
general y consumen más psicofármacos que la media.
Parece que la discriminación contra los enfermos mentales, que ha sido una constante
en todas las Sociedades, ha aumentado estos últimos años, incluso aunque el tratamiento
actual sea más eficaz y las leyes ofrezcan una protección más adecuada para estos pacientes.
Lamentablemente el sistema sanitario no está libre de esos prejuicios y discrimina a los
enfermos mentales. El porcentaje del presupuesto de la Salud dedicado en todos los países a
los enfermos mentales (y España no es una excepción(J Guimón, 2004)) es
desproporcionadamente menor que el dedicado al resto de los pacientes; los profesionales de
Salud Mental gozan de menos prestigio que el resto de los profesionales de la Salud ; los
servicios de Salud dedicados a los enfermos mentales reúnen condiciones físicas y de personal
inferiores que los del resto.
Por otra parte, los Derechos Humanos de los pacientes mentales son vulnerados más
frecuentemente que los de los demás enfermos, tanto en el mal uso de los diagnósticos, como
en la utilización de tratamientos involuntarios, como en las violaciones de la confidencialidad
y en los abusos físicos y sexuales(J Guimón, 2003). Algunos grupos minoritarios de
población (niños, mujeres, retrasados mentales(Guimon, 2003), delincuentes y emigrantes)
son doblemente vulnerables a esos abusos en razón de su fragilidad.
El prejuicio (una opinión preconcebida positiva o, generalmente, negativa) puede
llevar a una discriminación directa (una consideración menos favorable) de los pacientes
psiquiátricos, del tratamiento psiquiátrico y de las personas que cuidan a los pacientes
mentales. Por otro lado, se imponen con frecuencia requisitos o para un trabajo o un servicio
que hacen que los pacientes mentales tengan un acceso más difícil (discriminación indirecta).
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2. LA LUCHA CONTRA LA DISCRIMINACION
A partir de los años sesenta, se hizo algún progreso en la desinstitucionalización y en
la prevención de las violaciones de los Derechos Humanos de los pacientes. Sin embargo, las
estrategias de contención de costes han afectado durante las últimas décadas a la distribución
de todo tipo de servicios médicos y los pacientes de Salud Mental han sido discriminados en
comparación con los pacientes con otras patologías. Los defensores de los pacientes mentales
empezaron a abogar por la equidad en vez de negar el modelo médico de la enfermedad
mental y distintas organizaciones internacionales desarrollaron campañas para luchar contra
los prejuicios hacia ellos..
Sin embargo, los prejuicios hacia los enfermos mentales son muy difíciles de combatir
por medios psicoeducativos (campañas de prensa, etc.). En efecto, como los prejucios además
de en factores cognitivos, están enraizados en sentimientos, las intervenciones meramente
intelectuales tienen poca eficacia e incluso pueden ser contraproducentes. Las campañas
públicas para modificar los prejuicios en la población general se han llevado a cabo con
resultados pobres e incluso con algunos efectos negativos. Deben darse determinadas
condiciones para que una campaña sea exitosa antes de hacer el enorme esfuerzo de intentar
afrontar los prejuicios. Parece que es preferible trabajar con «poblaciones diana» mediante
pequeños grupos que con masivas campañas en medios de comunicación.
El aumentar el conocimiento personal de los pacientes hace que las percepciones de
estos sean más realistas, pero no necesariamente más favorables. En efecto, la realidad de los
enfermos mentales es penosa y la convivencia con ellos puede ser más difícil de lo que las
personas pensaban antes de tener la experiencia.
Determinadas técnicas terapéuticas, especialmente grupales, de orientación cognitivo
comportamental o dinámica, se han mostrado eficaces a la hora de modificar los prejuicios
hacia los enfermos mentales y lograr unas actitudes hacia ellos más adecuadas a la realidad (J.
Guimón, 1999). Sin embargo, también en este caso, las experiencias «psicoterápicas»
producen una imagen más realista de los enfermos pero, a veces, más desfavorable que la que
los participantes tenían al comenzarlas.
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3.. LA NECESIDAD DE LEYES PARA PROTEGER A LOS PACIENTES MENTALES
Se debería examinar las políticas de Salud Mental no sólo para ver si realmente
adoptan los enfoques más eficaces, sino también para sopesar el posible impacto negativo que
pudieran tener sobre los Derechos Humanos de los pacientes. Gostin y Mann (Gostin &
Mann, 1994) propusieron que se desarrollen estrategias eficaces que aseguren el respeto de
los Derechos Humanos de los pacientes, buscando políticas que no creen un gueto, no
perdiendo de vista el bien común y eligiendo las alternativas menos restrictivas, limitando
cada vez más las medidas coercitivas a casos de necesidad.
Los Gobiernos, las instituciones psiquiátricas y los proveedores de Salud Mental han
desarrollado una serie de principios para promover los derechos de personas con enfermedad
mental a lo largo de las últimas décadas. Las recomendaciones sobre la equidad y la no
discriminación, el diagnóstico, el tratamiento, la investigación y otras cuestiones relevantes
han sido adoptadas por las legislaciones nacionales. Sin embargo, se siguen denunciando
violaciones en muchos países. De forma paradójica, una aplicación demasiado estricta de las
regulaciones puede conducir a una actitud defensiva entre los psiquiatras que puede tener
repercusiones negativas sobre la libertad de los pacientes.
Presentamos como apéndice un cuestionario en un formato operativo que permite evaluar la
situación respecto a los derechos Humanos de diversos instituciones o países y que se puede
incorporar a los instrumentos utilizados hoy para la evaluación de la calidad de la Asistencia
en Salud Mental (J Guimón et al., 2002) (Apéndice 1).
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APENDICE.1. MANUAL DE CALIDAD DE RESPETO A LOS DERECHOS HUMANOS
EN SALUD MENTAL (JOSÉ GUIMÓN, 2000)
El presente Manual consta de dos partes diferenciadas: A. "DERECHOS QUE DEBEN
ESTAR GARANTIZADOS POR LAS LEGISLACIONES ESTATALES" Y B.
"EXIGENCIAS SOBRE DERECHOS DE LOS PACIENTES EN LOS SERVICIOS DE
SALUD MENTAL",
Tales documentos están preparados para ser cotejados en ambientes distintos y evaluados
separadamente.
A. DERECHOS QUE DEBEN ESTAR GARANTIZADOS POR LAS LEGISLACIONES
ESTATALES
-CUMPLIMENTACION
La información se obtiene de la Legislación general (civil y penal) y sanitaria (Ley de
Sanidad, ley de Salud Mental) del país y de sus posibles Comunidades autónomas
En cada uno de los puntos (de I a VIII) se deben puntuar las siguientes posibilidades:
1. No se ha podido evaluar
2. La legislación no exige ni establece los modos de asegurar esos derechos
3. La legislación exige alguno de esos derechos
4. La legislación exige la mayoría de esos derechos y establece los modos de asegurar
algunos de ellos
5. Le legislación exige la mayoría de los derechos y establece el modo de asegurar la mayoría
de ellos
Así mismo, para cada apartado se realizará un comentario de formato abierto sobre las
informaciones que se han podido reunir sobre el cumplimiento real en el país de las
disposiciones respectivas.
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ITEMS
I) La legislación incluye el derecho de recibir el mejor nivel de asistencia en Salud Mental y
física disponible en su propio lugar de residencia o en servicios de Salud Mental regularmente
inspeccionados.
II) La legislación incluye que los pacientes de Salud Mental tienen el derecho a ser tratados
con humanidad y respeto por su dignidad, asegurando que: a) los conceptos de locura y
anormalidad mental no sean utilizados de forma inadecuada; b) puedan ejercer todos los
derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales (incluido el votar); c) estén
protegidos contra la discriminación con motivo de su enfermedad mental; d) puedan tener una
defensa justa contra la incapacitación legal cuando lo necesiten; e) estén protegidos contra la
explotación económica, sexual y contra otras formas de explotación; f) se les informe lo antes
posible de sus derechos; g) puedan nombrar a una persona que les represente.
III) La legislación incluye que los pacientes mentales han de tener acceso a un servicio de
Salud Mental al igual que lo harían a cualquier otro servicio asistencial: a) para recibir los
mismos niveles de tratamiento que cualquier persona enferma; b) para ser tratados en la
medida de lo posible voluntariamente en servicios ambulatorios, sin hospitalización; c) para
ser tratados en la Comunidad en un marco adecuado a sus antecedentes culturales; d) para ser
tratados por equipos comunitarios.
IV) La legislación incluye que existen garantías procesales estrictas para que un paciente sea
ingresado de forma involuntaria únicamente: a) por motivo de un trastorno mental; b) en
ausencia de cualquier otro medio de tratamiento apropiado; c) porque el paciente represente
un grave peligro para él o para otras personas; d) y si lo indica un profesional de la Salud
Mental cualificado.
V) La legislación incluye que un diagnóstico psiquiátrico sólo se haga bajo ciertas
condiciones: a) con un objetivo aceptado por la ley local; b) de acuerdo con los niveles
médicos internacionalmente aceptados; c) el anticonformismo no será nunca un factor
determinante en el diagnóstico; d) un tratamiento pasado no justificará una determinación
futura.
VI) La legislación incluye que el tratamiento debe ser sea: a) de la mejor calidad; b)
voluntario en la medida de lo posible y con consentimiento informado; c) de acuerdo con las
normas éticas; d) completo, incluyendo provisión de medicaciones; e) lo menos intrusivo; f)
basado en un programa discutido con el paciente; g) asegurado en un entorno lo menos
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restrictivo; h) lo más cerca posible del de la vida normal y, si fuera posible, en la Comunidad;
i) si el paciente no tiene la capacidad de consentir a una intervención, sólo puede llevarse a
cabo con la autorización de su representante; j) debe existir un «cuerpo de revisión» para
controlar el ingreso o la retención involuntarios de un paciente en un servicio de Salud
Mental.
VII) La legislación incluye que, en el tratamiento psiquiátrico que reciben los niños y los
adolescentes : a) el niño tne derecho a la asignación de un representante personal que no sea
un miembro de su familia; b) el sistema de justicia de los menores defienda los derechos y la
seguridad de los menores y promueva su bienestar físico y mental; c) un menor que padece
una enfermedad mental sea tratado en una institución especializada; d) cualquier continuación
necesaria de la Asistencia en Salud Mental después del alta esté asegurada.
VIII) La legislación incluye que en relación con los problemas psiquiátricos de los
delincuentes : a) una persona enferma psíquicamente no puede ser considerada responsable de
actos criminales; b) algunos conceptos básicos tales como «peligrosidad» o «agresividad» son
definidos de forma adecuada; c) todos aquellos que hayan sido declarados enfermos por los
tribunales son puestos bajo la jurisdicción de las autoridades médicas; d) se establecen los
procedimientos para la defensa de los recursos contra medidas de detención.
B. EXIGENCIAS SOBRE DERECHOS DE LOS PACIENTES EN LOS SERVICIOS DE
SALUD MENTAL
-CUMPLIMENTACION
La información se obtiene de los manuales de procedimientos del establecimiento en cuestión
o, en su defecto, de los documentos de orden interno que regulan sus actividades.
Así mismo, para cada apartado se realizará un comentario de formato abierto sobre las
informaciones que se han podido reunir sobre el cumplimiento real en el centro de las
disposiciones respectivas.
En cada uno de los puntos (de I a IV) se deben puntuar las siguientes posibilidades:
1. No se ha podido evaluar
2. Los a legislación no exige ni establece los modos de asegurar esos derechos
3. La legislación exige alguno de esos derechos
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4. La legislación exige la mayoría de esos derechos y establece los modos de asegurar
algunos de ellos
5. Le legislación exige la mayoría de los derechos y establece el modo de asegurar la mayoría
de ellos
ITEMS
I) Cada servicio de Salud Mental: a) es inspeccionado con regularidad; b) dispone de personal
cualificado; c) ofrece rehabilitación socio-profesional que posibilita la ocupación del paciente
sin que este trabajo sea explotado; d) asegura que el paciente pueda solicitar y presentar en
cualquier audiencia un informe de Salud Mental independiente; e) da copias de los informes
al paciente; f) inserta, según demanda, comentarios escritos por el paciente en la historia
clínica del paciente; g) asegurar el derecho del paciente a presentar una queja, h) asegura el
derecho del paciente mental a ser auditado.
II) Un servicio de Salud Mental que administra tratamiento a pacientes hospitalizados contra
su voluntad asegura que: a) la duración de la hospitalización es lo más corta posible; b) la
decisión es comunicada al paciente; c) un cuerpo judicial revisa periódicamente el caso; d) el
paciente tiene el derecho de elegir un consejero y pedir un intérprete; e) no es restringido el
derecho de un paciente a comunicar y a enviar cualquier carta sin que sea abierta.
III) En un servicio de detención de menores: a) se lleva una relación de los problemas de
Salud Mental; b) se asegura la asistencia en Salud Mental.
IV) En un servicio de detención de delincuentes: a) se da la mejor asistencia en Salud Mental
disponible; b) la práctica de la detención forzosa por un «período indeterminado» se reduce al
mínimo; c) la correspondencia no es censurada.
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