Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol.5, núm.1 - Marzo 2006
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
LA
NECESIDAD
DE
NUEVAS
SOLUCIONES
ARQUITECTÓNICAS PARA LA FUTURA ASISTENCIA
PSIQUIATRICA
José Guimón (Catedrático de psiquiatría de las Universidades de Ginebra y del País
Vasco, psicoanalista, miembro titular de la Société Suisse de Psychoanalyse
onpquugj@lg.ehu.es )
RESUMEN
Un problema frecuente en la moderna organización de la asistencia psiquiátrica
es la violación de la confidencialidad de los pacientes. Numerosos diseños
arquitectónicos han intentado controlar ese problema. Aunque a algunos pacientes no
les importa compartir habitación, la mayoría prefiere permanecer en cuartos de
ocupación individual. Se han propuesto medidas arquitectónicas para evitar la falta de
confidencialidad por conversaciones en los ascensores compartidos por profesionales,
familiares y pacientes y es las salas de urgencias
Las unidades forenses han merecido mucha atención estos últimos años y
equipos interdisciplinarios han diseñado unidades reducidas cuidando al máximo la
privacidad y la dignidad del paciente y la posibilidad del equipo de observarle en todo
momento. Se ha visto que las fugas en las unidades forenses de seguridad media son
escasas y en un estudio se vio que se produjeron por fallos en la protección de los
límites del centro, del techo y de las ventanas.
Se han diseñado también unidades específicas para niños. Las unidades mixtas
(pediátricas y psiquiátricas) en pediatría tienen problemas arquitecturales.
Ocasionalmente pueden haber también servicios para niños con sus madres
En Psicogeriatría, se ha prestado especial atención a los dispositivos
arquitectónicos que permitan evitar caídas y para mantener las unidades abiertas
El diseño interior de los despachoa varía mucho como lo muestra un estudio en
que las consultas de psiquiatras de la APA fueron descritas en una encuesta. Se observó
que, especialmente, el diseño de las consultas de los psicoterapeutas dice mucho sobre
sus ocupantes
Algunos servicios de urgencias disponen actualmente de un número reducido de
ese tipo de camas (2 a 12 holding beds) situadas en el servico de urgencias o muy cerca
que permiten que se queden por la noche o por unos días algunos pacientes. Estudiando
los resultados de un tratamiento residencial agudo de esquizofrénicos jóvenes, en una
«residencia familiar» (home-like facilitie) llevada según el programa «Soteria» vio que
los pacientes evolucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una unidad
de Hospital general (Mosher, Vallone, & Menn, 1995). Los centros de ese tipo («de
segunda generación»), aunque costosos de mantenimiento, requieren soluciones
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arquitectónicas especiales para proporcionar alojamiento durante una crisis, tratamiento
y apoyo intensivos, grupos pequeños y seguimiento.
PALABRAS CLAVE
Soluciones arquitectónicas. Asistencia psiquiátrica.
SUMMARY
A frequent problem in the modern organization of psychiatric healthcare is the
violation of the patient's confidentiality. Numerous architectonic designs have tried to
give solution to this problem.
Although some patients do not mind sharing a room, the majority prefer to
remain in a room of single occupancy. Architectural measures have been proposed to
avoid lack of confidentiality due to shared conversations between professionals, family
and patients in elevators and emergency rooms.
In the last years, forensic units have deserved special attention and
interdisciplinary teams have designed reduced units that take maximum care of the
patients' privacy and dignity while allowing the team a continuos observation. It has
come to notice that escapes in forensic units of medium security are scarce, and a
further study demonstrated that these occured due to a lack of protection of the center's
limits, ceiling and windows.
Specific units for children gave also been designed. The mixed units, (pediatric
and psychiatric) in pediatry have architectural problems. Occassionally there can also
exist services for children and their mothers.
In Psychogeriatrics, a special attention has been given to architectonic devices
that will help to prevent falls and to keep units open.
The interior design of the offices varies greatly, as is shown in a study that
describes the offices of APA psychiatrists through a survey. It was observed that it is
specially the consultation rooms of psychotherapists that reveal the most about their
occupants.
Some emergency services are currently provided with a reduced number of those
type of beds, (2 to 12 holding beds), situated in, or very near the emergency service,
allowing some patients to stay overnight, or for a few days. Studying the results of an
acute treatment for young schizophrenics in a « home-like facility » led according to the
« Soteria » program, it was observed that the patients had a same or better evolution
than those that were hospitalized in a general hospital unit (Mosher, Vallone & Menn,
1995). These type of centers, « of second generation », though costly in their
maintenance, require special architectonical solutions to provide accommodation during
a crisis, treatment, intensive supports, small groups, and follow-ups.
KEY WORDS
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Architectural solutions. Psychiatric healthcare.
Terminada la Segunda Guerra algunos psiquiatras, sobre todo ingleses y
americanos, sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento respecto al
público, adaptando algunas de las experiencias obtenidas de sus prácticas de guerra a las
necesidades de la vida civil. Los psiquiatras se vieron obligados a abandonar
transitoriamente sus protegidas posiciones en el hospital tradicional psiquiátrico o tras el
diván de su consulta privada para atender a urgentes necesidades de la comunidad. Así
mismo, la frecuencia de los trastornos mentales en los ex-combatientes obligó a tratarlos
en medios extrahospitalarios y a la creación de casas a medio camino, clubs, etc., que
favorecieron su readaptación a la sociedad. Con todo ello la arquitectura de los
hospitales tradicionales se modificó y se debieron idear otros dispositivos externos
arquitectura peculiar.
Estas nociones inspiraron los trabajos de Maxwell Jones y de otros
autores(Rickman, 1935; Sivadon, Follin, & Tournaud, 1952), que demostraron la
utilidad, en los hospitales psiquiátricos, de salas abiertas y de vías de comunicación más
libres entre los enfermos y los responsables de su tratamiento.
1. EL DISEÑO DE DISPOSITIVOS ASISTENCIALES PARA LA SECTORIZACION
En Francia, la llamada «psiquiatría de sector» recibió mucho apoyo político. En
los EE.UU, una ley del presidente Kennedy en 1963 adjudicó una gran cantidad de
dinero para la reforma de la Salud mental.Se generalizó en todo el mundo el llamado
« movimento de psiquiatría comuntari »a hizo hincapié en la sectorización ,la
prevención, las urgencias, la intervención en crisis, la desinstitucionalización(Guimon,
1982) y la rehabilitación (Jones, 1952). Todos estos dispositivos necesitaron ded lugares
de diseño novedoso para llevarse a cabo.
La llamada «Psiquiatría de sector» ha representado en Europa el más destacado
intento de «Salud mental de la Comunidad». Algunas grandes ciudades fueron
divididas en sectores de mayor o menor extensión, según las características de su
población y un equipo terapéutico completo fue asignado a cada sector.
Los hospitales psiquiátricos tradicionales podían servir de centros de
internamiento para uno o varios de los sectores, pero el énfasis del tratamiento se puso
en la asistencia extrahospitalaria con dispositivos novedosos :
Equipos
multidisciplinarios atendían a la población en servicios ambulatorios. En algunos
sectores se crearon unidades extrahospitalarias de « tratamiento intensivo » y « casas a
medio camino », así como «talleres protegidos » para facilitar la reintegración de los
pacientes a su medio laboral normal.
Inspirándose en los trabajos de Querido (Querido, 1968) en Amsterdam, se
organizaron en algunos sectores distintos sistemas de « tratamiento a domicilio », con lo
que desaparecía la idea deintervención en locales específicos.
En los Estados Unidos a partir de la década de los años sesenta, con el apoyo del
gobierno de Kennedy más de 25.000 psiquiatras, líderes de profesiones afines y
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administrativos participaron en el diseño de los locales para distintos tipos de servicios
para los futuros centros: a. Hospitalización breve. b. Servicio de asistencia de
ambulatorio. c. Servicio de hospitalización parcial (día, noche o fin de semana). d.
Servicio de urgencias durante las veinticuatro horas. e. Servicio de consultas y de
educación para los responsables de distintos aspectos de la comunidad (maestros,
clérigos y policía).
La sectorización permitió mejorar la continuidad de la asistencia entre el ámbito
hospitalario y el extra-hospitalario, sobre todo en los sectores de menos de 200.000
habitantes, en los cuales el tamaño reducido de los equipos permite una comunicación
suficiente.
Pero a los excelentes resultadas de la sectorización a lo largo de los últimos
años, se han podido detectar ciertos problemas:
a). El concepto mismo de «sector» se ha tornado menos evidente en las grandes
ciudades o en las ciudades-dormitorio. Otras características de urbanización hacen que
ciertos grupos de población no tengan ventaja en buscar una asistencia cerca de su
domicilio. Incluso se indica que con el desarrollo de Internet las redes sociales a las que
acuden los individuos están a veces muy distantes de su lugar de vida.
b). Cuando los sectores son demasiado pequeños, existen un cierto número de
programas especializados (abuso de substancias, detección de ciertas psicosis precoces,
tratamiento específico para patologías poco frecuentes) que deben ser inter-sectoriales.
c). La distribución irregular de los hospitales en las ciudades ocasiona a veces
hospitalizaciones de pacientes de un sector en otros hospitales alejados.
En general, se sigue prefiriendo la sectorización a la regionalización, pero hay
algunos paises sobre todo en centroeuropa que mantienen hospitales psiquiátricos
modernizados en teritorios amplios Se realizó una encuesta en 319 unidades
psiquiátricas en Alemania, Austria y Suiza respecto a lugar de aceptación de los
ingresos centralizado o no, existencia de salas amplias de observación, regionalización o
sectorización, salas abiertas o cerradas. Las diferencias entre salas abiertas o cerradas,
de hospital monográfico, de hospital general o de hospital universitario aunque
significativas resultaron menores de las previstas(Gebhardt & Steinert, 1998).
Sevestudió, entre otras variables, el clima de las salas.
Un problema frecuente en la moderna organización es la violación de la
confidencialidd de los pacientes. Apartede loa protección de los adtos informatizados o
no, numerosos diseños arquitectónicos han intentado controlar ese problema. Aunque a
algunos pacientes no les importa compartir habitación(Malcolm, 2005) , la mayoría
prefiere permanecer en cuartos de ocupación individual. Se han propuesto medidas
arquitectónicas para evitar la falta de confidencialidad por conversaciones en los
ascensores(Vigod, Bell, & Bohnen, 2003) compartidos por profesionales, familiares y
pacientes (Hasman, Hansen, Lassen, Rabol, & Holm, 1997) y es las salas de urgencias
(Mlinek & Pierce, 1997)
2. EL DISEÑO DE CENTROS PARA PROGRAMAS ESPECÍFICOS
Existen unidades específicas para programas sectoriales o suprasectoriales
2.1. Hospitalización especializada
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Los servicios especializados necesitan estructuras específicas que los acojan
situadas (Priebe & Gruyters, 1993) a nivel «terciario», suprasectorial. El Royal College
of Physcicians británico cita, por ejemplo, como esenciales los de Rehabilitación (con
residencias y programas de entrenamiento asertivo para la vida comunitaria), los
forenses (de seguridad media y mínima) y los de abuso de substancias (incluyendo de
«doble diagnóstico»).
Las unidades forenses han merecido mucha atención estos últimos años (Smith,
2005) y equipos interdisciplinarios han diseñado unidades reducidas cuidando al
máximo la privacidad y la dignidad del paciente y la posibilidad del equipo de
observarle en todo momento(Dvoskin et al., 2002). Se ha visto que las fugas en las
unidades forenses de seguridad media son escasas y en un estudio en Gran se
produjeron por fallos en la protección de los límites del centro, del techo y de las
ventanas(Enser & Maclnnes, 1999).
Se han diseñado también unidades específicas para niños. Las unidades
mixtas(pediátricas y psiquiátricas) en pediatría tienen problemas arquitecturales(Kahan
& Sexson, 1991). Ocasionalmente pueden haber también servicios para niños con sus
madres
Para adolescentes, se han creado uniddes para trastornos del comportamiento y
para suicidarios recidivanjtes, par trastornos de la alimentación, y para psicoterapias
especializadas.
Para adultos , multisectorialmente o a nivel nacional pueden existir servicios de
borderlines, minorías étnicas, psicoterapia hospitalaria, sordos, daño cerebral, etc.
En Psicogeriatría, se ha prestado especial atención a los dispositivos
arquitectónicos que permitan evitar caídas(Asada, 2005) y para mantener las unidades
abiertas(Nadler-Moodie & Gold, 2005)
2.2. Atención primaria
La Atención primaria se desarrollan bajo tres modelos: «consulta», «derivación»
de pacientes y «enlace». El modelo de consulta consiste en discutir de casos con el
médico de familia y proponerle pautas o recomendaciones. El modelo de derivación
consiste en que el médico de familia envía el paciente con problema psíquicos al equipo
de salud mental y éste lo devuelve una vez tratado a aquél para que lo siga viendo. El
modelo de enlace (el que prefieren la mayoría de los profesionales consultados) consiste
en que el equipo de salud mental se involucra en la atención primaria junto al médico
de familia. Este último modelo requiere que ambos profesionales trabajen en locales
integrados que requieren soluciones arquitectónicas precisas (situación de los niños, de
los agitados, salas con espejos de visión unidireccional etc.).
El diseño interior de los despachoa varía mucho como lo muestra un estudio en
que las consultas de 25 psiquiatras de la APA fueron descritas en una encuesta d 35
items (Kiernan, Wise, & Mann, 1989). Se observa que, especialmente, el diseño de las
consultas de los psicoterapeutas dice mucho sobre sus ocupantes(Coffee, 2000)
2.2. Las Urgencias
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Las urgencias psiquiátricas deben estar incluidas en las urgencias de los
hospitales generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estancia muy
breve para la observación y el tratamiento agudo (entre 24 y 72 horas) de parte de estos
pacientes puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquiátricas. En la sala de
urgencias, con su énfasis en el tratamiento rápido y su espacio restringido, los pacientes
psiquiátricos son vistos como estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que
se espera del psiquiatra que los quite pronto de enmedio. Un lugar de urgencias
separado, con personal específico dedicado a tiempo pleno a la tarea, permite desarrollar
mejor las habilidades específicas y aumenta el prestigio de la Psiquiatría, aunque es
costoso y plantea competencia de recursos con otros servicios. Otro inconveniente es
que los pacientes y sus familias pueden sentirse estigmatizados al ser enviados a un
lugar específico (Breslow, 2001). Porf otra parte, en la sala de urgencias d un hospital
son frecuentes las violaciones e la confidencialidad(Mlinek & Pierce, 1997), que son
más sensibles en los pacientes psiquiátricos.
Se necesita más tiempo que el disponible en los servicios habituales de urgencias
para permitir que el cuadro remita (en uno o dos días, p.e.) y para dar respiro al entorno
del paciente. Algunos servicios disponen actualmente de un número reducido de ese
tipo de camas (2 a 12 holding beds) situadas en el servico de urgencias o muy cerca
(Breslow, 2001) que permiten que se queden por la noche o por unos días algunos
pacientes: trastornos de la personalidad; pacientes crónicos con buena red social pero
con estrés importante que se han descompensado; pacientes con trastornos transtorios
por abuso de substancias. Con ello se evitan estancias más largas en otras unidades.
Las urgencias a domicilio se están desarrollando cada vez más en las grandes
ciudades y tienen un éxito indiscutible.
2.3. La intervención en crisis
Centros de crisis extra-hospitalarios, tales como los que han sido desarrollados
en Ginebra bajo el nombre de CTB Centros de Terapias Breves son muy útiles e
incluyen enytre 3 y 6 camas para estancias brevísimas. Sin embargo, pese a intentos
interesantes arquitectónicos, su limitada capacidad de contención y su costosa gestión
en el plano económico, las hace menos útiles que las que se desarrollan al lado de las
urgencias de los hospitales generales.
Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofrénicos jóvenes,
estudiando los resultados de un tratamiento residencial agudo en una «residencia
familiar» (home-like facilitie) llevada según el programa «Soteria» vio que los
pacientes evolucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una unidad de
Hospital general (Mosher, Vallone, & Menn, 1995). Los centros de ese tipo («de
segunda generación»), aunque costosos de mantenimiento, requieren soluciones
arquitectónicas especiales para proporcionar alojamiento durante una crisis, tratamiento
y apoyo intensivos, grupos pequeños y seguimiento.
2.4. La hospitalización en Unidades en los hospitales generales
A partir de los años 60, en parte por la crítica antipsiquiátrica de los hospitales
psiquiátricos, y gracias a la aparición de los modernos psicofármacos, en la mayoría de
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los países occidentales, se han creado pequeñas unidades de corta estancia en los
hospitales generales.
La Hospitalización psiquiátrica en el Hospital General ha contribuido a atenuar
la estigmatización de los pacientes psiquiátricos y de los profesionales de la Salud
mental y al desarrollo de la Psiquiatría biológica. Por otro lado, la entrada en un hospital
general presenta también para el enfermo la ventaja de ser menos traumática que una
hospitalización en un centro psiquiátrico monográfico. Además, las hospitalizaciones en
un hospital general tienden a ser más cortas que las estancias en un hospital psiquiátrico
tradicional, con independencia del tipo de paciente tratado, y se sabe que los pacientes
hospitalizados por estancias breves presentan mejor evolución ulterior que aquellos que
son hospitalizados por períodos largos.
En cambio, se ha subrayado que este marco terapéutico favorece en exceso el
enfoque biologista en detrimento del modelo de intervención relacional Además, los
profesionales que trabajan en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud
omnipotente, persuadidos de que un tratamiento biológico a corto plazo es
extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocurre es que, con demasiada
frecuencia, no son testigos de la evolución crónica de estos pacientes en el exterior
(Guimón, 2001).
Este enfoque médico, «mecanicista», orientado hacia los protocolos, ha
favorecido una actitud paternalista por parte de los profesionales. La exigencia de
contener los costes ha condicionado, por otro lado, una tendencia feroz a realizar
estancias cortas («short-terminism»). Los psiquiatras que ejercen en los hospitales
psiquiátricos a veces se quejan de la selección hecha por esos servicios entre los
enfermos (psiquiatría «a dos velocidades»), sobre todo cuando se trata de centros
universitarios donde, para justificar esta selección, se invocan razones ligadas a la
enseñanza y a la investigación.
Se realizó una encuesta en 319 unidades psiquiátricas en Alemania, Austria y
Suiza respecto a lugar de aceptación de los ingresos centralizado o no, existencia de
salas amplias de observación, regionalización o sectorización, salas abiertas o cerradas.
Se vestudió, entre otras variables, el clima social de las salas.Las diferencias entre salas
abiertas o cerradas, de hospital monográfico, de hospital general o de hospital
universitario aunque significativas resultaron menores de las previstas(Gebhardt &
Steinert, 1998).
Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un hospital general o en
un hospital psiquiátrico en función de los sectores o del momento de la evolución de la
enfermedad, existe un riesgo de crear una Psiquiatría a dos velocidades.
2.5. El rol del Hospital psiquiátrico
El hospital psiquiátrico monográfico seguirá jufando un papel en la Asistencia.
En primer lugar, un rol de protección del paciente mismo («asilo»), en el caso en el que
ya no fueran suficientes sus mecanismos de lucha por sobrevivir en un mundo cada vez
más conflictivo. También un rol terapéutico para un determinado número de pacientes
cuyo estado exige la conjunción de diversos instrumentos de tratamiento en un
«entorno» determinado, únicamente obtenible en algunos centros psiquiátricos
especializados y difíciles de poner en marcha en un hospital general. Es evidente que, si
el hospital psiquiátrico ha de seguir existiendo más allá de su rol «custodial», debe pasar
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por una serie de reformas que lo transformarán en un verdadero instrumento terapéutico.
Por ejemplo, las salas podrían en su mayoría ser abiertas. N un estudio se vio que, en
salas que se abrieron hubo menos fugas que ciendo estaban cerradas en un hospital
checo(Vachutka & Mrna, 1990).
2.6. Hospitalización parcial
En cuanto a la hospitalización parcial (Schene, 2001) permite un puente entre la
comunidad y la hospitalización total. Sin embargo, el porcentaje de pacientes admitidos
para hospitalización que podrían alternativamente ir a un hospital de día no es mayor del
30-40% por lo que son deseables unidades integradas que ofrezcan una u otra
alternativas.
Algunos autores, combaten incluso la idea de l la hospitalización parcial. Creen
que las actividades clásicas el hospital de día se deberían realizar por los mismos
terapeutas en la ciudad , (como lo desarrolla Roetland Lille) y no en locales de alguna
manera cronificantes .
2.7. La prevención terciaria
Los programas de «prevención terciaria» (llamados clásicamente de
«rehabilitación») van dirigidos a reducir el índice de funcionamientos defectuosos
causados por las enfermedades mentales y a aumentar la capacidad del individuo para
adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la comunidad. Ello exige la
organización de servicios de rehabilitación para el periodo post-cura para evitar que el
paciente al finalizar su hospitalización, encuentre que la sociedad y su familia le han
cerrado las puertas. Tales servicios de rehabilitación incluyen clubs de ex pacientes,
hospitales de día, de noche y de fin de semana, casas a medio camino y talleres
protegidos. Todos estos dispositivos exigen diseños arquitectónicos específicos
En un estudio, se compararon siete salas psicogeriátricas hospitalarias con cuatro
centros comunitarios para ancianos en Londres en arquitectura, clima social etc. Los
centros comunitarios eran mejores en seguridad, entretenimiento y privacidad ylos
pacientes necesitaban menos tratamiento médico y funcionaban socialmente mejor.
Había pocas diferencias en la percepción del clima social por parte del personal(Wills,
Trieman, & Leff, 1998)
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