Vol.
1,
núm.
2Julio
2002
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
La psicoterapia de grupo en unidades de hospitalización psiquiátrica de
agudos.
J.M. Galletero, A. Gonzalo, J.L. Mendívil, Y. Puente, A. Segura, L. Artaso
Servicio de psiquiatría Avances Médicos
Clínica Dr. Guimón. Bilbao
.
Resumen
Abstract
Introducción
La tendencia actual en las Unidades de hospitalización es hacia una atención clínica basada en el modelo
médico y biológico de la psiquiatría. Los cuidados esenciales desde estos modelos están relegando a un
segundo plano y a veces a un plano inexistente los diferentes modelos de abordaje psicológico del
padecer psíquico. Así nos encontramos con un lenguaje muchas veces más procedente de la economía
( eficacia, eficiencia, gasto, rendimiento) que del que en tempos pasados utilizábamos procedentes del
psicoanálisis o de la psicología cognitivo-conductual. Parece que los términos derivados de la ciencia
económica han invadido todos los campos del saber con la que consideramos consiguiente
deshumanización de la medicina y en nuestro caso de la atención al enfermo mental.
No es el propósito de este breve trabajo el dar respuesta a los numerosos problemas que nos plantean en
el trabajo diario con enfermos hospitalizados sino pararnos a pensar si estamos haciendo las cosas lo
suficientemente bien, si realmente y pensando en los términos que exige la economía y las técnicas de
mercado resultan útiles los abordajes psicoterapéuticos en el caso de hospitalizaciones breves, para ello
hemos aplicado una encuesta a los pacientes al alta de la Unidad para evaluar parámetros clínicos
relevantes.
Creemos de un lado que las Unidades de hospitalización breves han supuesto un avance innegable en la
atención y asistencia psiquiátrica modificando el modelo hospitalocéntrico hacia una mayor integración
del enfermo mental en la comunidad, sin embargo, los avances en la asistencia psiquiátrica conseguidos
durante muchos años se van quedando relegados por criterios economicistas que no buscan la excelencia
en los cuidados o la calidad total sino la calidad suficiente.
Los problemas de las Unidades de agudos, en cuanto a las intervenciones psicoterapéuticas grupales
estriban, de un lado de los derivados de un tiempo de estancia, cada vez más breve y al alto grado de
rotación de pacientes y diversidad de patologías que hacen difícil estructurar intervenciones coherentes.
Existe asimismo una mayor afectación de las funciones del yo que interfiere en el análisis adecuado de la
realidad amen de un menor control de los impulsos y las emociones.
Tenemos que tener en cuenta que los objetivos de las intervenciones grupales en Unidades de
hospitalización de enfermos psiquiátricos agudos deben de presentar unos objetivos claros, limitados y
preparar al paciente para el seguimiento posterior en la atención ambulatoria. De hecho el 35 % de los
pacientes tras su alta hospitalaria tuvieron alguna indicación de psicoterapia ambulatoria ( grupal o
individual). El trabajo debe de ser muy directivo y con un alto grado de participación del terapeuta.
La experiencia de la hospitalización del paciente consideramos que debe ser una experiencia
enriquecedora para el paciente, creativa, de refuerzo de sus capacidades yoicas más sanas. El paciente
debe de tener un papel lo más activo posible y eso consideramos que implica la realización y compromiso
en tareas psicoterapéuticas que aunque livianas sirvan de ayuda al paciente para poder a pensar por sí
mismos y manejar algunas áreas importantes de su vida. plantearse interrogantes
La psicoterapia debe tener unos objetivos precisos para no confundir a un paciente ya muchas veces
confuso en una situación de descompensación Y creemos que tenemos la obligación de ofrecer al
paciente aquellas posibilidades de experimentar diferentes conceptos de psicoterapia no como algo
uniforme sino variable con diferentes técnicas objetivos, fundamentos etc.
Pensamos que la integración de recursos y la utilización de diferentes modelos es enriquecedora para el
paciente y ello puede servir para que el paciente realice con posterioridad una terapia de grupo
psicoeducativa, un grupo rehabilitador dirección hacia asociaciones de autoayuda, terapias cognitivoconductuales etc.
1.2. Fundamentos teóricos
Todo tratamiento aplicado a un paciente debe de contar con el apoyo teórico suficiente, es decir, con
fundamentos para su realización , en dicho sentido las intervenciones cognitivas, dinámicas en unidades
de grupo poseen abundante literatura y no me extenderé al respecto sino solamente esbozar algunos
apuntes.
De hecho nombres tan poco sospechosos como Kernberg, Racamier, Beck, etc., nos hablan de la utilidad
de dichos abordajes.
El tipo de grupos que realizamos están basados en los postulados de Yalom en la tradición que se inició
ya hace un par de décadas en nuestro medio en el Hospital de Basurto en Bilbao.
1.3. Tipos de intervenciones
1.- La psicoterapia cognitiva: Basada fundamentalmente en los trabajos de Aaron T. Beck sobre terapia
cognitiva en pacientes hospitalizados y el trabajo de DeRubeis en la Universidad de Pensilvania. En los
trabajos de trabajo de de Roth y Fonay de 1996 se realiza una revisión amplia de la cuestión. Blackburn
(1981), Murphy (1984) y Elkin (1989) apoyan la eficacia de la t. cognitiva. A. T. Beck (1990,1995)
apoyan el abordaje en pacientes con ansiedad y t. de personalidad y Tarrier (1998) en t. esquizofrénicos.
Bowers (1989) señaló la eficacia en pacientes hospitalizados.
Así la terapia cognitiva sería eficaz en los siguientes trastornos: depresión mayor, trastorno de ansiedad
generalizada, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia, trastorno de pánico, trastorno por
estrés postraumático, esquizofrenia, dependencia y abuso de sustancias, dependencia y abuso de alcohol.
2.- La psicoterapia de sensibilización dinámica: Los trabajos clásicos de Frida Fromm-Reichman (1939)
continuados por Sachs (1942), Rosenblatt (1962) o Bernhard (1966) apoyan la importancia de los
elementos inconscientes, el mundo creativo, el mundo de la representación y las reacciones
transferenciales y contratransferenciales.
En pacientes hospitalizados Wade (1991) ha trabajado con pacientes con t. Esquizoafectivo, Beleck
(1990) con t. de la personalidad y Ferrar (1985) con pacientes esquizofrénicos. Los problemas de la
contratransferencia negativa y la reacción terapéutica negativa se han señalado como elementos
pronósticos en el análisis de la psicopatología grave (Alex Aviv 1990). Bernard Brodsky (1966) ha
realizado estudios sobre la aplicación del modelo psicoanalítico a los problemas sociales.
Utilizamos modelos dinámicos interpersonales donde se favorezca la relación entre los pacientes y de
éstos con el equipo cuidador. En estos grupos de transmite la idea de que hablar sirve de ayuda y puede
aliviar la ansiedad durante el ingreso.
Se trata de separar áreas problemas para un trabajo posterior al alta hospitalaria. Se estimulan las
defensas salas y la relación terapéutica positiva así como el establecimiento de límites.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. Pacientes
Se escogieron al azar 100 pacientes ingresados en la Unidad de hospitalización de Avances Médicos en la
clínica en Bilbao durante un periodo de 6 meses. Se utilizaron como criterios de exclusión aquellos con
daño cerebral que no pudieran beneficiarse de las técnicas grupales establecidas en la Unidad, y como
criterios de inclusión el disponer de capacidad cognitiva para rellenar los cuestionarios, voluntariedad, y
al menos 10 días de hospitalización (equivalente a 10 sesiones de grupo). Tras la selección quedaron 49
pacientes seleccionados, 16 no colaboraron en la realización de la encuesta, 19 se descartaron por una
estancia inferior a 10 días y 15 por padecer demencia o retraso mental.
2.2. Instrumentos
Se aplicó un cuestionario que incluía el registro de variables sociodemográficas, duración del ingreso,
diagnóstico CIE-10, ingresos previos, tipo de ingreso ( voluntario o involuntario), psicoterapias previas y
tratamiento psicofarmacológico principal. Los cuestionarios eran recogidos por el personal de enfermería
y se recogían posteriormente por un médico con carácter anónimo.
Se recogieron elementos de opinión acerca de la utilidad de las intervenciones con la aplicación de los
siguientes ítems:
1. Cuestionarios rellenados por los terapeutas que hacen referencia a:
Asistencia.
Intervención.
Adecuación de la intervención.
2. Cuestionarios realizados por el paciente sobre la utilidad en diferentes áreas como:
Conciencia de enfermedad, manejo de síntomas, capacidad de introspección, Psicoeducación,
universalización, relación interpersonal, sentimiento de ayuda externa, carácter lúdico, utilidad subjetiva.
Se realizó un análisis estadístico de frecuencias sobre los diferentes parámetros evaluados. El evaluador
no fue ninguno de los terapeutas encargados de aplicar la psicoterapia.
2.3. Actividades grupales en la Unidad de agudos de Avances Médicos
2.3.1. Grupo psicoeducativo
Objetivos: Información sobre psicofármacos, sintomatología de la enfermedad mental, bases biológicas
de la enfermedad mental, insight y cumplimiento.
Selección: Todos los pacientes que puedan realizar intervenciones verbales, capacidad cognitiva intacta.
Se excluyen los pacientes agitados.
2.3.2. Grupo dinámico
Objetivos: Dirigido a discutir e intercambiar información acerca de los aspectos relacionales, el pasado
del paciente e influencia del mismo en la situación presente, el funcionamiento yoico y los mecanismos
defensivos que influyen en la presentación o mantenimiento de la enfermedad.
Selección previa de pacientes con suficiente capacidad verbal y de comprensión intelectual.
Frecuencia: diaria.
2.3.3. Grupo cognitivo-conductual
Objetivos: establecer un adecuado manejo de elementos comportamentales y cognitivos en relación con
la agresividad, ansiedad, reestructuración cognitiva en la depresión, utilización de técnicas de relajación,
resolución de problemas, disminución de la tensión paciente-familia.
Selección: Todos los pacientes, se excluyen los agitados.
Frecuencia: diaria.
2.3.4. Grupo de buenos días
Objetivos: Favorecer la relación en la convivencia diaria entre los pacientes y entre éstos y el personal
cuidador a través de la discusión de los problemas de la vida diaria.
Selección: Todos los pacientes excepto los agitados.
Frecuencia: diaria.
Los grupos son voluntarios, se aconseja por parte de los terapeutas tras una evaluación psiquiátrica y
psicológica inicial pero nunca se obliga. Los grupos son abiertos, con objetivos claros donde se daba gran
importancia al hecho de compartir experiencias con los demás, a fenómenos como la universalización, la
tolerancia y la solidaridad.
Están realizados por personal médico entrenado en grupos psicoeducativos y grupos de orientación
dinámica y licenciados en psicología de orientación cognitivo-conductual.
3. RESULTADOS
La muestra estaba constituida por personas en el 95 % de los casos incluidas entre los 14 y los 60 años,
el 5 % eran personas con edad superior a 60 años. El 67 % eran mujeres y el 23 % hombres. El 46 %
eran solteros, el 30 % casados y el 24 % separados, divorciados o viudos. El 46 % estuvo ingresado un
periodo entre 10-15 días, el 38 % entre 16-30 días y el 16 % más de 30 días. ( La media de estancia en
la Unidad son 14 días). El 69 % no habían realizado psicoterapias previas y el resto había realizado algún
tipo de psicoterapia en sus diferentes modelos. De la población seleccionada todos los que contestaron
habían asistido alguna vez al grupo y el 94 % asistió más del 50 % de las ocasiones. El 81 %
intervinieron verbalmente en más de la mitad de los grupos.
El tipo de intervención fue definido por los pacientes como adecuada en el 67 % de las ocasiones (fig.1).
El 61 % de las mujeres y el 71 % de varones opinaron que les había resultado de bastante o mucha
utilidad para el manejo de los síntomas (fig.2). El 71 % de las mujeres y el 73 % de los varones
consideraron que era una ayuda para la mejora de las relaciones interpersonales (fig.3). El 63 % de los
hombres y el 65 % de las mujeres consideraron que les fue útil para su integración en la Unidad. El 59 %
de las mujeres y el 67 % de los varones consideraron los grupos útiles para mejorar la conciencia de
enfermedad (fig.4). Los mismos porcentajes se obtuvieron para la capacidad de introspección.
En general lo consideraron una intervención útil el 75 % de las mujeres y el 67 % de los hombres.
Hay que destacar que a la hora de diferenciar las distintas intervenciones grupales consideraron que eran
poco o nada diferentes el 71 % de los pacientes y bastante o muy diferenciados el 39 %.
Entre las intervenciones frecuentes entre los pacientes entresacamos algunas de ellas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Reacciones a la hospitalización, miedos y ansiedades.
Desesperanza vs. Optimismo.
Establecimiento y búsqueda de objetivos.
Regreso al trabajo.
Poner el acento en la patología física negando los problemas psicológicos.
Reconocimiento de la agresividad a través de mecanismos como la ironía.
Actitud derrotista tirando por tierra intervenciones ajenas.
Actitud crítica hacia todo, médicos, medicinas, psicólogos.
Valoración positiva de intervenciones inespecíficas como los grupos de relajación.
Expresión de sentimientos de abandono y expresión verbal de conflictiva familiar u hostilidad hacia
la familia.
Nivel de tolerancia muy alto hacia cualquier tipo de expresión verbal, en ocasiones excesivamente
tolerante teniendo que intervenir el conductor para poner límites a veces a tanta falta de límites, a
veces el paciente siente que al estar hospitalizado y "loco" puede hacer y decir lo que quiera.
12. La participación es menos frecuente en pacientes psicóticos con alta patología productiva o
deficitaria.
13. Resistencias para entrar en el grupo por razones de confidencialidad (más frecuentes en aquellas
14.
15.
16.
17.
18.
19.
personas que en su vida exterior también tienden al aislamiento).
Confianza vs desconfianza.
La proyección como mecanismo de defensa frecuente. Utilización de la ironía y el sentido del
humor.
Las demandas excesivas hacia los demás.
Las limitaciones de los derechos de la persona (teléfono, visitas, salidas).
Insight y cumplimiento.
Solidaridad vs. Insolidaridad.
4. CONCLUSIONES
De los porcentajes obtenidos en nuestra muestra podemos concluir que aproximadamente la cuarta parte
de los pacientes hospitalizados van a verse bastante o muy beneficiados por las intervenciones grupales
en las Unidades de agudos con un alto grado de asistencia, un nivel de intervención alto y adecuación de
las intervenciones.
Las puntuaciones en asistencia, intervención y adecuación de la intervención fueron más altas en las
terapias de orientación cognitiva que en las de orientación dinámica, posiblemente por implicar un mayor
grado de dificultad para la comprensión de los elementos dinámicos.
El mayor grado de mejoría se produce en las relaciones interpersonales por encima que en el manejo de
los síntomas o conciencia de enfermedad. No se producen diferencias entre los grupos de orientación
dinámica y los de orientación cognitiva en este sentido. Podemos considerar el beneficio como moderado.
Tenemos por último que señalar que dada la presencia de temas repetitivos en unos y otros grupos, para
el paciente resulta difícil a veces diferenciar de una forma muy precisa el modelo teórico.
Los diferentes temas que surgen a lo largo de la estancia hospitalaria van a ayudar a la mejoría de
algunas áreas problemas como las relaciones interpersonales y familiares. De hecho en nuestra Unidad
detectamos que el 40 % de los pacientes que tenían ingresos múltiples (definidos por un número superior
a 5 ingresos en los últimos 2 años) presentaban problemas en las relaciones familiares.
Consideramos que las intervenciones grupales siguen constituyendo una herramienta útil incluso en
poblaciones espaciales como las Unidades de hospitalización para enfermos agudos tal y como se pone de
manifiesto por los propios pacientes.
5. BIBLIOGRAFÍA
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8. Yalom ID. (1975). The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books.
ASMR Revista Internacional On-line - Dep. Leg. BI-2824-01 - ISSN (en trámite)
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