Los profesionales de la salud mental

LOS PROFESIONALES
DE LA SALUD MENTAL:
ACTIVIDADES, VICISITUDES
Y FORMACIÓN
Tomo 4 de la obra en 5 tomos
"Salud Mental Relacional"
Agradecimientos:
La elaboración de este trabajo ha sido apoyada
parcialmente por becas de la Fundación Brocher
y de los Hospitales Universitarios de Ginebra.

© CORE ACADEMIC
I.S.B.N. Obra completa: 84-95888-00-9
I.S.B.N. de este tomo: 84-95888-04-1
D.L. SA-57-2002
Imprime: Sociedad de Artes Gráficas J. Martínez, S.L.
Pol. Ind. de Raos, nave 12-B2. Maliaño (Cantabria)
Printed in Spain
Pág.
Capítulo I. Las tareas de los profesionales
15
1. ¿Quiénes son?
15
2. ¿Cuántos son?
19
3. Tareas en los actuales sectores psiquiátricos
20
3.1. Actividades en los servicios psiquiátricos en general
20
3.2. Los roles en las unidades orientadas como comunidades terapéuticas
3.3. Tareas de prevención primaria
23
3.4. La «prevención secundaria»
24
3.5. La hospitalización
27
3.6. La «prevención terciaria»
29
4. Los profesionales en los programas especializados
30
5. Nuevos roles en la organización de la asistencia en Salud mental
5.1. Los profesionales en el sistema de Psiquiatría gestionada
32
5.2. Case managers
33
Capítulo 2. Motivaciones y expectativas
35
1. Motivaciones para la elección de profesiones de la Salud mental
1.1. Factores en la vocación de los psiquiatras
35
1.2. Motivaciones para las profesiones «de ayuda»
36
2. Las expectativas de la población hacia los profesionales
38

22

32

35

2.1. ¿Qué profesionales prefiere el público?
38
2.2. ¿Médicos de familia o profesionales de la Salud mental?
2.3. ¿Psiquiatras o psicólogos?
39
2.4. ¿Profesionales o confidentes profanos?
40
Pág.
2.5. Diferenciación de las situaciones
2.6. Los prejuicios contra los profesionales

39

41
41

Capítulo 3. La profesión de Psiquiatra: de la magia a la gestión
1. La transformación de la orientación teórica
44
1.1. La situación en España
45
1.2. La situación en Suiza
45
2. La modificación en la práctica clínica
46
3. El tamaño excesivo del campo
47
4. El futuro de la profesión
49
4.1. Predicciones globales
49
4.2. Predicciones para España
50
Capítulo 4. los profesionales no psiquiatras
51
1. Los médicos generales
52
2. Otros profesionales no médicos
53
2.1. Enfermeros psiquiátricos
54
2.2. Psicólogos
56
2.3. Asistentes sociales
57
2.4. Terapeutas ocupacionales
58
3. La contención
59
4. Participación en la prevención primaria
62
5. Tratamientos psicoterápicos en la atención primaria
6. Responsabilidades legales de los profesionales no psiquiatras

43

62

Capítulo 5. Las psicoterapias en la práctica de los profesionales
1. La disminución de la práctica exclusiva del psicoanálisis
2. Psicoterapias
68
2.1. Algunos datos internacionales
68
2.2. Las actividades psicoterapéuticas de los profesionales españoles
3. Las actividades de «relación de ayuda»
71
4. El psicoanálisis en las instituciones psiquiátricas
72

63
65
65

Pág.
Capítulo 6. El profesional en la institución
75
1. Grupos, organizaciones e instituciones
75
1.1. Grupo
76
1.2. Organización
76
1.3. Institución
77
2. La dinámica institucional
78
2.1. El método socioanalítico en el estudio de las instituciones de Salud mental
78
2.2. Las referencias psicoanalíticas
79

69

3. El diagnóstico institucional
81
4. Patología
83
4.1. La hipertrofia de la memoria
84
4.2. El pseudo-igualitarismo
85
4.3. Los rituales de grupo
85
4.4. El ataque contra el pensamiento y la inmovilización
86
4.5. La exclusión de algunos profesionales
87
4.6. La utilización de los pacientes por parte de los profesionales
Capítulo 7. Los equipos terapéuticos
89
1. Las personas del equipo como agentes terapéuticos
1.1. Trabajo en equipo
89
1.2. La importancia del autoconocimiento
90
1.3. Los componentes del equipo como figuras de apego
2. La regresión en los equipos
93
3. Estrategias para el cambio de una orientación a otra
Capítulo 8. Vicisitudes de los profesionales
99
1. Problemas entre los diferentes profesionales
1.1. Rivalidades
99
1.2. Incertidumbre cara a la Psiquiatría gestionada
2. La insatisfacción con el trabajo
101
2.1. Las expectativas excesivas en el trabajo
102
2.2. El trato con los pacientes
103
Pág.
2.3. Los ataques contra la creatividad
3. Los problemas de los residentes en psiquiatría
4. Burnout
108
4.1. Concepto
108
4.2. Factores etiológicos
108
4.3. Sintomatología
110
4.4. Prevención y tratamiento
110

89
91
96
99
100

104
104

Capítulo 9. El futuro de la formación de psiquiatra
1. Criterios
113
1.1. Opciones de los distintos estamentos interesados
1.2. La práctica real de los psiquiatras
116
1.3. Las necesidades de la Sociedad
118
2. Los programas de residencia
119
2.1. Diferencias entre los distintos países
119
2.2. Un programa ecléctico: el programa suizo
3. Los programas de residencia en España
123
3.1. Los programas hasta 1984
123
3.2. Los programas a partir de 1984
124
3.3. El nuevo programa
126
4. Necesidad de una formación ecléctica
128

113

Capítulo 10. La formación de los psiquiatras
1. La formación de los médicos de asistencia primaria

131

113

121

131

87

1.1. Los objetivos
132
1.2. La situación en España
133
1.3. Los programas integrados: el ejemplo de Ginebra
2. Otros profesionales no médicos
140
2.1. Psicólogos
140
2.2. Enfermeros y asistentes sociales
141
3. Técnicas de enseñanza
144
3.1. El modelaje
144
3.2. La supervisión
145

135

Pág.
Capítulo 11. Enseñanza de la Psicoterapia
147
1. Los confines de la Psicoterapia
147
2. La formación en Psicoterapia dinámica
148
2.1. Experiencias internacionales
148
2.2. Una experiencia en el País Vasco
149
3. Formación interdisciplinar en trabajo grupal
3.1. Hacia la constitución de Comunidades didácticas
3.2. Los grupos secuenciales
153
3.3. Opciones sobre la formación en bloques

151
151
154

Capítulo 12. La modificación de los prejuicios de los profesionales
1. Trabajadores de la asistencia sanitaria primaria
158
1.1. Programas
158
1.2. El contacto con los pacientes
159
2. Modificaciones a través de Psicoterapia
162
2.1. Intervenciones sobre profesionales
163
Bibliografía
Índice analítico

157

167
181

Capítulo I
Las tareas de los profesionalesEl movimiento de Salud mental comunitaria hizo
hincapié en la sectorización, el trabajo en equipo, la participación de la población en las
responsabilidades de gestión de los servicios, la prevención, la intervención de crisis, la
desinstitucionalización y el desarrollo de «comunidades terapéuticas». Con todo ello, a
partir de los años sesenta, se redefinieron los roles de los antiguos profesionales y un
importante número de trabajadores provinientes de nuevas áreas de conocimiento
entraron en los distintos servicios.
La necesidad de contener los costes de la Asistencia sanitaria ha dado lugar en Salud
mental en los dos últimos decenios al movimento de la «Psiquiatría gestionada» que ha
producido nuevas transformaciones en las formas de ofrecer los servicios y también
importantes modificaciones en las actividades de los profesionales.
El presente capítulo pretende describir someramente el abanico de actividades que los
distintos trabajadores realizan y dar una idea sobre su respectiva representación
numérica.

1. ¿QUIÉNES SON?
Como comenta Goode (1960, citado por Gracia (Gracia, 1996), para poder hablar de
«profesión» se exige por parte de quienes desarrollan una ocupación «una prolongada
educación especializada en un cuerpo de conocimiento abstracto» y «una orientación de
servicio hacia la colectividad». Tradicionalmente se distinguía a los profesionales
(médicos, juristas y sacerdotes) de otras ocupaciones (mercantiles, industriales) en que
los primeros actuaban de forma «altruísta», ya que el rol que desempeñaban en el
cuerpo social era tan importante que no podía pagarse con dinero, razón por la que no
recibían «pago» formal por sus servicios, sino cantidades simbólicas en concepto de
honor, «honorarios» (Gostin & Mann, 1994).
Sin embargo, muchos sociólogos consideran que el altruísmo no puede considerarse
como la nota definitoria de las profesiones y que la Medicina llegó a ser una profesión
(Bullough) cuando obtuvo el reconocimiento oficial de su propio aprendizaje
universitario y se le garantizó al médico la competencia exclusiva para determinar el
contenido adecuado de sus conocimientos y métodos eficaces para tratar al enfermo.
Posteriormente la Medicina habría sido (Berlant, citado por Gracia (Gostin & Mann,
1994)) un grupo «legalmente privilegiado, de carácter monopolista», que ha tenido una
serie de funciones exclusivas: un estricto control del mercado a fin de excluir la
competencia de otros grupos, mediante un lenguaje especializado no directamente
comprensible por los miembros no iniciados; un cuerpo de doctrina teórica transmisible;
un sistema de enseñanza; control del ejercicio profesional; monopolio de la práctica;
autonomía en la fijación de las propias normas, etc.
Por su parte, el resto de las «ocupaciones» relacionadas con la salud, las llamadas en
algunos países anglosajones «paraprofesiones» médicas, han intentado convertirse en
profesiones sin lograrlo completamente, como la enfermería, creando instituciones
similares a las de los médicos. «Desarrollan, dice Freidson (citado por Gracia (Gracia,
1996)), planes de estudios normalizados y en lo posible universitarios. Crean o
descubren conceptos teóricos abstractos para transmitir a los discentes. Escriben
códigos éticos. Buscan apoyo para instaurar la licencia o el registro para poder ejercer
algún control sobre aquellos a quienes se permite realizar su trabajo. Pero fracasan
inevitablemente cuando tratan de obtener autonomía completa en la formulación de su
educación y las normas de licencia, y también en la ejecución real de su trabajo. Su
autonomía es algo parcial, de segunda mano, y limitada por una profesión dominante.
Este es el criterio irreductible que mantienen a tales ocupaciones como
paraprofesionales a pesar de sus éxitos en obtener muchos de los atributos
institucionales propios de las profesiones». Por tanto, para ese autor, el criterio básico
para definir a un grupo ocupacional como profesión no puede situarse en la educación,
ni en la licencia, ni tampoco en la existencia o no de códigos éticos particulares, sino en
la autonomía.
Todas estas consideraciones tienen importancia para comprender mejor la evolución
que en los últimos decenios han sufrido las ocupaciones sanitarias y las tensiones
surgidas en el seno de quienes las practican.
En efecto, en los años setenta, en el contexto del movimiento de la Psiquiatría
comunitaria, las diferentes ocupaciones de la Salud mental adquirieron de hecho cierta
autonomía, lo que creó cierta confusión en las diversas áreas de actividad. En
consecuencia, en el transcurso de las dos últimas décadas, y por todo el mundo (con
escasas excepciones como Suiza), los psiquiatras han ido delegando la práctica de la

psicoterapia a otros profesionales como psicólogos, asistentes sociales y licenciados en
enfermería.
Por otro lado, en algunos países, los psicólogos han ido desarrollando sus
conocimientos biológicos y han intentado incluso adquirir el derecho a recetar
medicamentos. De forma similar, una nueva especialidad en Psicología clínica «la
Psicología de la salud» está invadiendo un sector importante de la Medicina
psicofisiológica que tradicionalmente era el área de los psiquiatras de «enlace».
Del mismo modo enfermeros, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales, etc. han ido
cobrando un papel destacado en la asistencia a la Salud mental y han ido perfilando los
contenidos teóricos y prácticos de sus ocupaciones.
Por lo tanto, aunque son importantes las precisones que realiza Diego Gracia (Gracia,
1996) en cuanto a quiénes, en sentido estricto, deben llamarse profesionales, este
calificativo se ha extendido tanto en todos los idiomas que nosotros lo emplearemos
para designar a todas las categorías de trabajadores en el campo de la Salud mental,
excluyendo a los administrativos y a los de los servicios generales.
Las profesiones representadas en los distintos sistemas asistenciales de diferentes
latitudes no son las mismas pero, si consideramos los países occidentales, observamos,
al menos, las siguientes variedades1.
En algunos países, se denomina «profesionales» a los incluidos en los cinco primeros
apartados del cuadro y se reserva para los demás el término de «paraprofesionales»2.
2. CUÁNTOS SON
De acuerdo con los datos reseñados en el Atlas publicado por la OMS (WHO, 2001a),
en el mundo hay una media de 3,96 psiquiatras por cien mil habitantes (con una
mediana de uno) y, en contraste, 9 en los países de ingresos elevados. Hay una media de
12,3 enfermeros (mediana de 2) por cien mil habitantes y, en cambio, en los países de
ingresos altos la media es de 33,5.
Los contrastes son también enormes en otras profesiones. Hay en el mundo una media
de 6,43 psicólogos por cada cien mil habitantes (mediana de 0,4), pero, en los países de
economía fuerte, la media es de 26,7. El número medio de asistentes sociales es de 8,64
por cien mil habitantes (mediana de 0,3) y, en cambio, en los de ingresos elevados es de
25,5 por cien mil.
La representación en número de las distintas categorías varía mucho en distintos países
y si se consideran los servicios hospitalarios o los extrahospitalarios, los públicos o los
privados.
Si nos referimos a los servicios hospitalarios públicos de un cierto número de países
occidentales, obtenemos las siguientes medias.
Los médicos (psiquiatras y no psiquiatras) representan el 6,8% del efectivo. Los
psiquiatras, en concreto, que son los profesionales mejor formados, siguen liderando la
mayor parte de los servicios hospitalarios y son relativamente poco numerosos.
Lo que más destaca en esta distribución, naturalmente, es la enorme preponderancia de
los enfermeros que representan más del 54% del personal total de los servicios
hospitalarios (si se incluye el personal de administración y servicios). Los auxiliares de
enfermería representan el 22% del personal que trabaja en las unidades clínicas, lo que
hace que, si los unimos a los enfermeros, constituyan el 76% del efectivo dentro de esas
unidades de tratamiento. Hay que hacer notar, sin embargo, que bajo la rúbrica
«enfermeros» se incluye trabajadores con cualificaciones muy distintas. En cualquier
caso, estos profesionales se han convertido en el elemento clave de la asistencia en la
Salud mental no sólo por su número sino por la gran cantidad de horas que pasan con
los pacientes.

En cuanto al personal en los servicios extrahospitalarios, los datos son menos fáciles de
obtener y varían mucho más según los distintos países, según el desarollo logrado en
cada uno por la política de sectorización. En cualquier caso, no sería aventurado decir
que en los servicios públicos extrahospitalarios el número de profesionales no alcanza
de promedio ni la quinta parte que en los hospitalarios y que los enfermeros tienen en
ellos mucho menos peso, excepto en los raros países en que existe una Asistencia
psiquiátrica a domicilio bien desarrolada. Los psiquiatras, los psicólogos y los asistentes
sociales tienen, en cambio, mucha más representación.
El número de profesionales privados varía también mucho en los distintos países según
que el sistema de seguridad de la salud sea privado, público o mixto.
No se puede cerrar este apartado de recursos humanos sin mencionar el papel
desempeñado por los familiares y los trabajadores voluntarios que realizan una labor
ingente en Salud mental, no siempre reconocida y casi nunca retribuida con medios
económicos o de formación.
3. TAREAS EN LOS ACTUALES SECTORES PSIQUIÁTRICOS
3.1. Actividades en los servicios psiquiátricos en general
Actualmente, los distintos componentes de los equipos terapéuticos deben aportar su
colaboración en las típicas funciones que cualquier servicio psiquiátrico cumple
(Guimón, 2001).
En lo que se refiere al diagnóstico, el psiquiatra aporta la visión medico-psiquiátrica; el
enfermero la de las necesidades vitales generales; el asistente social, la visión social y
familiar; y el psicólogo clínico, los datos provenientes de tests psicológicos.
En la investigación y la enseñanza, los integrantes del equipo suelen trabajar bastante
independientemente.
Cuando se realizan consultas con otros profesionales, los problemas psiquiátricos,
médicos y psicosomáticos son evaluados por el psiquiatra, con la colaboración de los
médicos generales o especialistas y los enfermeros. El psicólogo evalúa de preferencia
problemas en el cociente intelectual, en el desarrollo y en determinadas habilidades
específicas. Los problemas sociales y ocupacionales son discutidos principalmente por
el asistente social.
Las relaciones con la Comunidad suelen verificarse independientemente por los
distintos componentes del equipo.
En la realización de tratamientos, los psiquiatras, con la colaboración de los enfermeros,
se encargan de los tratamientos medicamentosos y, aunque están habitualmente bien
preparados para realizan psicoterapias «eclécticas», delegan a menudo este tipo de
intervenciones a otros profesionales. Los psicólogos son los que se han hecho cargo de
buena parte de las terapias, especialmente las de naturaleza educacional o de
aprendizaje. Los asistentes sociales se suelen concentrar en casos en los que el principal
problema es social. Tanto ellos como los enfermeros desarrollan una relación de ayuda
básica y, según su nivel de formación y el entorno de los servicios en que se mueven,
determinadas actividades terapéuticas.
La administración concierne más al psiquiatra que a los otros miembros, aunque los
enfermeros adquieren en muchos sistemas un papel preponderante. En la prevención
cada miembro del equipo realiza, en general, actualmente, las actividades que le parecen
oportunas.
Cada uno de los miembros de las distintas profesiones del equipo colabora, pues, de
forma diferente en cinco de las mencionadas funciones. Pero hay tres funciones en las
que una de las profesiones tiene responsabilidad más específica que otras. El liderazgo

del tratamiento está en manos de los psiquiatras porque tradicionalmente se ha atribuido
a los médicos las funciones curativas y son ellos los mejor preparados profesionalmente
para combinar todas las aproximaciones. En investigación, el liderazgo ha solido
corresponder al psicólogo porque su formación le capacita especialmente para ello. Los
asistentes sociales, por su parte, son los que mejor preparados están para asegurar el
adecuado desempeño de las relaciones comunitarias.
3.2. Los roles en las unidades orientadas como comunidades terapéuticas
En los años cincuenta, los nuevos psicofármacos permitieron a los equipos terapéuticos
liberarse un tanto de la custodia de los enfermos y dedicar un esfuerzo más intenso a su
tratamiento psicológico. Así, como lo hemos visto en el volumen tres de esta obra
(Guimón, 2001), primero en Inglaterra, y bastante más tarde (después de 1960) en los
Estados Unidos, Italia, Holanda, Francia, Alemania y, en menor proporción, en España,
surgieron centros en los que se concedió más libertad y se proporcionó
responsabilidades a los pacientes, difuminando las diferencias de roles entre ellos y el
personal encargado de su tratamiento y se realizó un gran esfuerzo por considerar la
dinámica así producida como un elemento esencial en el tratamiento.
Tales esfuerzos fueron realizados en unidades pequeñas de grandes hospitales
psiquiátricos o bien en pequeñas instituciones aisladas que se denominaron también
«comunidades terapéuticas». Las actividades incluían reuniones de la comunidad,
terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres, participación en las
responsabilidades de la comunidad a través del «comité de enfermos», etc. Estos
dipositivos terapéuticos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por numerosos
hospitales psiquiátricos tradicionales.
En este tipo de servicios, la diferenciación entre las funciones de los miembros del
equipo que hemos mencionado en el apartado anterior suele difuminarse, lo que no deja
de crear problemas. En el futuro, en esos dispositivos los límites de la formación de los
diplomados en las diferentes especialidades de la Salud mental se tornarán aún más
confusos debido a las conexiones y a los solapamientos de sus diversos campos de
actividad. Así, los psicólogos desarrollarán sus conocimientos biológicos e intentarán
con más ahinco que hasta ahora obtener el derecho de recetar medicaciones
psicotrópicas. Por otro lado, los médicos generalistas se formarán cada vez más en el
campo de la Salud mental y aumentará el número de Universidades en las que se
desarrollen programas de Salud mental para internistas o para neurólogos (behavioural
neurology).
Es previsible que, en contrapartida, los psiquiatras sientan la necesidad de formarse
mejor en psicoterapia, especialmente en técnicas breves y grupales para recuperar esa
actividad que últimamente habían ido delegando a otros profesionales.
3.3. Tareas de prevención primaria
La responsabilidad del equipo en Psiquiatría de comunidad no se limita a los enfermos,
sino que incluye a la población sana, entre la que se intenta aumentar la Salud mental y
detectar cualquier signo de anomalía que pueda alertar sobre la proximidad de una
enfermedad3. Ello exige la utilización de métodos diversos que requieren la
sensibilización de los profesionales a todos los fenómenos relacionales (Guimón,
2001a) inherentes al funcionamiento de una Comunidad.
3.3.1. Los programas de «prevención primaria»

Los programas de «prevención primaria» (la más propiamente llamada prevención)
intentan disminuir la incidencia de trastornos emocionales luchando contra las
condiciones sociales estresantes o potencialmente dañinas4. Esos programas pueden
centrarse en niños, adolescentes5, adultos6 y ancianos7. Todos los profesionales del
equipo terapéutico deberan, en el futuro, involucrarse, de diferentes formas, en esas
actividades.
3.3.2. Labor en los servicios de Asistencia primaria
La práctica psiquiátrica clásica tiene poco valor para la asistencia primaria. En cambio,
las aproximaciones psicodinámicas pueden ser de gran ayuda en la tarea de los médicos
generales y los pediatras que pueden aplicar técnicas psicoterapéuticas sencillas pero
que, sobre todo, deben «contener» emocionalmente a sus pacientes (Guimón & Zac de
Filc, 2001). En efecto (Tizón, 1992), los enfermos que acuden a los servicios de
atención primaria se acercan invadidos por ansiedades muy primitivas y un «médico
suficientemente bueno» (en el sentido de Winnicott (Winnicott, 1971)) debe de ser un
elemento «contenedor».
Las psicoterapias «sensu estrictu» son muy difícilmente aplicables en la atención
primaria de salud (Goldberg, Mann, & Tylee, 2001) por lo que deben ser realizados en
dispositivos «secundarios». En Asistencia primaria hay que aplicar nuevas estrategias
asistenciales, como (Coderch, 2001; Pérez Sánchez, 1987) psicoterapias breves y
focales, entrevistas de contención, entrevistas de elaboración de duelos concretos,
seguimientos psicológicos, los procesos de flash psicoterapéutico8, etc.
La relación profesional-paciente debe estar imbuida de «empatía» que exige «ponerse
en lugar del otro» y recibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros
mismos y que, sin embargo, nosotros sentimos como propio. El conocimiento de la
transferencia y de la contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos que
permiten «observarse mientras se observa» (Salzberg, 1990; Salzberger-Wittenberg,
Henry, & Osborne, 1983). Es imprescindible que el médico de cabecera, el pediatra y el
resto del personal de la asistencia primaria (enfermeros, asistentes sociales, psicólogos)
sean capaces de contener las dudas y los temores del paciente.
Un sistema de Asistencia en Salud mental debe insistir en la mejoría de la formación de
estos profesionales quienes, en el mundo entero, empiezan ya a solicitar el acceso a
ciertos módulos de formación avanzada en Psiquiatría.
3.4. La «prevención secundaria»
3.4.1. La detección precoz de los trastornos
La «prevención secundaria» puede ser definida como la identificación precoz de los
trastornos psíquicos como prerrequisito para su tratamiento precoz. Se debe prestar
mayor atención a los signos de trastornos emocionales que se pueden presentar en
distintas edades9. Médicos generales, pediatras y psiquiatras son los profesionales más
directamente implicados en la detección y el tratamiento precoces.
En diversos trastornos, pero sobre todo en las psicosis, se puede ya detectar en niños la
presencia de algunos marcadores biológicos de predisposición a determinados trastonos,
lo que permite establecer ciertas estrategias preventivas. En el futuro será posible
detectar en adultos asintomáticos la presencia de genes que predisponen a la transmisión
de una vulnerabilidad hacia esos trastornos, lo que permitirá proporcionar consejo
genético, establecer intervenciones sobre la madre embarazada para modificar en el feto
ciertas características que predisponen a esos trastornos o favorecer, por el contrario, el

desarollo de otros factores que protegen contra ellos. Los psiquiatras y los médicos
generales son los profesionales que mejor pueden desarrollar esas tareas.
3.4.2. Las urgencias
Las urgencias psiquiátricas deben estar incluidas en las urgencias de los hospitales
generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estancia muy breve para la
observación y el tratamiento agudo (entre veinticuatro y setenta y dos horas) de algunos
de estos pacientes puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquiátricas. En este
sentido, está aumentando el número de servicios de urgencia hospitalarios que
funcionan como verdaderos «centros de crisis», con personal específico y bien formado,
especialmente psiquiatras, enfermeros y asistentes sociales10.
Las urgencias a domicilio se están desarrollando cada vez más en las grandes ciudades y
tienen un éxito indiscutible. Psiquiatras, enfermeros y asistentes sociales están
particularmente involucrados en este tipo de programas.
3.4.3. La crisis
Una característica muy específica de la Salud mental de la Comunidad es la
«intervención en los momentos de crisis» (crisis intervention) que exige, idealmente,
detectar precozmente a los sujetos susceptibles de descompensarse para establecer a su
alrededor una verdadera red humana que les permita superarlos. Para ello es
imprescindible preparar a los profesionales para que intervengan directamente sobre
aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psiquiátrico. Su labor incluye el contactar
con los amigos y familiales significativos para el paciente y capaces de ayudarle. La
labor de estos profesionales (en íntima relación con maestros, abogados, agentes de la
autoridad, etc.) exige un intervencionismo a veces agresivo en sectores sociales poco
motivados para aceptarlo.
3.4.4. Tratamientos combinados con fármacos y psicoterapia
Los medicamentos sólo tienen valor cuando los pacientes cumplen las prescripciones y,
para asegurar ese cumplimiento, debe existir una buena relación con el psiquiatra, quien
no sólo prescribe los fármacos sino que también ayuda al individuo a intentar resolver
los conflictos emocionales y los problemas cotidianos.
Aunque la distancia entre psicoterapeutas y psicofarmacólogos parezca agrandarse, un
número importante de investigaciones ha demostrado que el tratamiento combinado
(fármacos y psicoterapias) es generalmente más eficaz que el simple tratamiento con
unos u otros. Es más, resulta imposible no tener en cuenta la complejidad de los
pacientes con enfermedades mentales graves como la esquizofrenia, el trastorno bipolar,
y la depresión mayor que exigen enfoques múltiples. Saber cómo integrar la
psicoterapia y la psicofarmacología es un reto para los psiquiatras tanto a nivel
intelectual como a nivel emocional, particularmente en el marco de la enseñanza de los
médicos residentes.
Sin embargo, en algunos sistemas de Medicina gestionada suele ocurrir a veces que el
psiquiatra sea relegado al papel de mero «consultor en psicofarmacología» en vez de ser
considerado como miembro indispensable y líder del equipo que debe ser.
3.5. La hospitalización
Pese a los esfuerzos por conseguir las desinstitucionalización de los pacientes mentales,
la mayoría de los profesionales de la Salud mental trabaja todavía en los servicios
hospitalarios. Su número y distribución son diferentes según la duración media de la

estancia de los pacientes y según que atiendan a un tipo de pacientes u otro, en especial
pacientes adultos o psicogeriátricos.
3.5.1. La Hospitalización psiquiátrica en el Hospital General
La Hospitalización psiquiátrica en el Hospital General ha contribuido a atenuar la
estigmatización de los pacientes psiquiátricos y de los profesionales de la Salud mental
y al desarrollo de la Psiquiatría biológica. En cambio, se ha subrayado que este marco
terapéutico favorece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de
intervención relacional, lo que supone que los equipos terapéuticos funcionen con la
jerarquía vertical de la práctica médica tradicional.
3.5.2. Alternativas residenciales
Mosher y cols. en un estudio randomizado con esquizofrénicos jóvenes, estudiando los
resultados de un tratamiento residencial agudo en una «residencia familiar» (home-like
facilitie) llevada según el programa «Soteria» vio que los pacientes evolucionaban igual
o mejor que los que eran hospitalizados en una unidad de Hospital general (Mosher &
Keith, 1980). Los centros de ese tipo («de segunda generación») proporcionan
alojamiento durante una crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos pequeños y
seguimiento para evitar hospitalizaciones.
Aunque este tipo de centros no puede substituir a todas las hospitalzaciones, es de
prever que en el futuro se desarrollará como una alternativa interesante, por lo que los
profesionales deberán formarse en este tipo de técnicas.
3.5.3. El rol del hospital psiquiátrico
Aunque numerosos países, sobre todo occidentales, hayan realizado enormes esfuerzos
tendientes a la desinstitucionalización de los enfermos y a su retorno a la Comunidad,
gran parte de las camas de los hospitales psiquiátricos en todo el mundo siguen estando
ocupadas en permanencia por pacientes que presentan más bien discapacidades sociales
que enfermedades psiquiátricas.
En el futuro, seguirán siendo necesarias, a pesar de todo, algunas camas de
hospitalización prolongada. Pero ¿qué papel jugarán en el futuro esos centros
monográficos?. En primer lugar, un rol de protección del paciente mismo (de «asilo»),
en el caso en el que ya no fueran suficientes sus mecanismos de lucha por sobrevivir en
un mundo cada vez más conflictivo. También un rol terapéutico para un determinado
número de pacientes cuyo estado exige la conjunción de una serie de instrumentos de
tratamiento en un «entorno» determinado, únicamente obtenible en algunos centros
psiquiátricos especializados y difíciles de poner en marcha en un hospital general. Es
evidente que, si el hospital psiquiátrico ha de seguir existiendo más allá de su rol
«custodial», debe pasar por una serie de reformas que lo transformarán en un verdadero
instrumento terapéutico. Para ello, los profesionales tendrán que mejorar su formación
en estas técnicas.
3.5.4. Hospitalización parcial
En cuanto a la hospitalización parcial (Schene, 2001) algunos programas se realizan
como alternativa a la hospitalizacón en casos de descompensaciones agudas en forma de
tratamientos de crisis de uno o dos meses.
En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tratamiento ambulatorio es
conveniente instaurar más bien programas asertivos de Comunidad de orientación
psicoeducativa, con base cognitiva.
3.5.5. Las comunidades terapéuticas en el futuro

Los pacientes psiquiátricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes) que sufren
de un sentimiento de profunda inseguridad, continuarán teniendo necesidad de una
terapia intensiva a largo plazo. Es necesario un proceso de formación de los
profesionales en las técnicas de intervención de las comunidades terapéuticas de
hospitalización
3.5.6. Las guías terapéuticas
Una «Psiquiatría basada en datos científicos» (evidence based psychiatry) es cada vez
más aplicable mediante diferentes «guías terapéuticas» (guidelines) que han sido
desarrolladas en Psiquiatría. La utilización de estudios «controlados» y de la técnica del
«metaanálisis» ha permitido la detección de aquellos tratamientos de eficacia
demostrada empíricamente (estudios Cochrane). Sin embargo, aunque esos
procedimientos han introducido cierta racionalidad y disciplina en el establecimiento y
la jerarquización de medidas de tratamiento, no deben de ser valoradas en exceso
(Beutler, 2000; chambless, 2001; Buch Krener, 2002).
Del mismo modo, el personal de enfermería cuenta hoy con «protocolos» que guían la
definición, valoración, planificación y ejecución de sus funciones propias y delegadas y
permiten, efectuar una valoración de su actividad. Todo el equipo terapéutico se
beneficia además de la lectura atenta de los datos consignados, dado que el personal de
enfermería dispone de un valioso tiempo de relación con el paciente y sus familiares, en
los que puede detectar datos y actitudes (rechazo, sobreprotección, armonías,
disarmonias, etc.).
3.6. La «prevención terciaria»
Los programas de «prevención terciaria» (llamados clásicamente de «rehabilitación»)
van dirigidos a reducir el índice de funcionamientos defectuosos causados por las
enfermedades mentales y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y
contribuir a la vida social y ocupacional de la comunidad11. Tales servicios de
rehabilitación incluyen clubs de ex pacientes, hospitales de día, de noche y de fin de
semana, casas a medio camino y talleres protegidos. Psicólogos, enfermeros, terapeutas
ocupacionales y asistentes sociales se involucran habitualmente más que los médicos y
los psiquiatras en estas actividades
4. LOS PROFESIONALES EN LOS PROGRAMAS ESPECIALIZADOS
La sectorización ha hecho progresar notablemente la Asistencia en Salud mental
permitiendo la desinstitucionalización de numerosos pacientes psiquiátricos y evitando
la hospitalización de numerosos nuevos casos. La sectorización ha permitido mejorar la
continuidad de la asistencia entre el ámbito hospitalario y el extra-hospitalario, sobre
todo en los sectores de menos de 200.000 habitantes, en los cuales el tamaño reducido
de los equipos permite una comunicación suficiente.
Pese a que a lo largo de los últimos años, se han podido detectar ciertos problemas, se
recomienda mantener la sectorización, asegurando a la vez la coherencia de los sectores
a fin de poder, por ejemplo, disponer de una paleta de asistencia homogénea, basada en
resultados científicos y no en creencias o actitudes de ciertas Escuelas psiquiátricas a las
que pueda pertenencer el responsable del sector.
Hoy en día, en cualquier caso, existe una tendencia al desarrollo de diferentes
subespecialidades en el campo de la Salud mental12. En ciertos países, la psiquiatría
geriátrica, la psiquiatría infantil y la psiquiatría adulta han obtenido el reconocimiento
de subespecialidades con las correspondientes prerrogativas académicas y financieras

(p. e. especifidad para el reembolso de los servicios). En otros países, se han retenido
criterios para el mantenimiento de una única especialidad13.
En una época en la que el rol del médico general está en vías de revalorización después
de décadas de una tendencia excesiva a la especialización, abogamos también por el
mantenimiento y el fortalecimiento del rol del psiquiatra generalista. Es evidente que,
conforme a lo que se ha dicho, su formación llega a ser muy larga; pero es cierto que el
período de cuatro o seis años, actualmente aceptado en la mayoría de los países para la
formación debe ser suficiente para asegurarla.
Por otra parte, está claro que la amplitud demasiado extendida de este campo y la
confluencia de diferentes modelos teóricos engendran con frecuencia una impresión de
inseguridad que resulta del sentimiento de no poder comprender todo en profundidad.
Por estas razones, una aptitud para la síntesis y una capacidad de frustración forman
parte de las características que el futuro psiquiatra debe poseer.
El interés actual por las Medicinas alternativas confirma el valor que se da a la relación
médico-paciente (Burns, 2001). Muchos pacientes psiquiátricos graves recurren al
médico general o al psiquiatra tras haber tenido desafortunadas experiencias de
marginación y desencuentro, por lo que es básica una relación de respeto y confianza.
El abordaje «genérico» evita que el paciente se vea considerado como un objeto y
asegura que haya un acuerdo mutuo en la elección del tratamiento de acuerdo con la
singularidad del paciente.
El desarollo de equipos genéricos de Salud mental seguirá recibiendo el apoyo de todo
el mundo porque subrayan la necesidad de un abordaje relacional al trastorno mental
con un foco en la alianza terapéutica (Priebe & Gruyters, 1993).
5. NUEVOS ROLES EN LA ORGANIZACION DE LA ASISTENCIA EN SALUD
MENTAL
5.1. Los profesionales en el sistema de Psiquiatría gestionada
Los programas de Medicina gestionada valoran sobre todo la terapia del paciente
ambulatorio, la asistencia basada en la Comunidad y los tratamientos poco costosos, lo
que disminuye la importancia del papel de los psiquiatras y da ventaja a los psicólogos y
a los asistentes sociales. Los psicólogos, por otra parte, han aportado grandes
contribuciones en los campos de la terapia de familia y de pareja, de la terapia de la
conducta, y en los campos de la rehabilitación psicosocial (Geezy & Sultenfuss, 1994).
Con un pensamiento desiderativo propio de los miembros de nuevas profesiones en
expansión, acaban exageradamente convencidos de que (Strijmger,1982) los factores
etiológicos más importantes en Psiquiatría son los de naturaleza psicológica y que, por
lo tanto, los tratamientos deben ser modificados, dejando sólo una pequeña parcela a la
competencia especial de los médicos.
A lo largo de los años noventa, aunque la Psiquiatría haya entrado en una era brillante
desde el punto de vista científico, existe un movimiento tendiente a reemplazar a los
psiquiatras por terapeutas que poseen una formación menos importante y sin base
médica. La Psiquiatría gestionada (Fink, 1996) ha intentado sugerir que los psiquiatras
no son indispensables, intensificando así la rivalidad entre psiquiatras y psicólogos. Los
psiquiatras (Lazarus & et, 1996), por su parte, se muestran reticentes a conceder a los
terapeutas no médicos una mayor responsabilidad a la hora de tratar a los pacientes.
Podría darse una radicalización de los psiquiatras, porque se ha reducido el alcance de
su práctica, ha disminuido el reembolso y la psicoterapia a largo plazo ha desaparecido
prácticamente excepto para los pacientes exclusivamente privados. Los psiquiatras se
ven forzados a hacer adaptaciones en su práctica, incluso a actuar como meros

consultores para grupos multidisciplinarios, con una concentración de su actividad en la
psicofarmacología y en la intervención en crisis. Como consecuencia de estos cambios,
los psiquiatras tendrán fundamentalmente dos elecciones: adaptarse o luchar en contra y
arriesgarse a ser dejados de lado.
En las organizaciones de Medicina gestionada los psiquiatras pueden encontrar nuevos
trabajos que pueden satisfacerles. Pueden optar tal vez por un contrato a tiempo parcial
o completo, por ejemplo, como médicos asalariados de una HMO. Pueden además
desarrollar nuevos roles en las instituciones de Medicina gestionada (Fink, 1993;
Lazarus, 1994), tales como los de supervisor o de administrador.
5.2. Case managers.
Las personas con trastornos mentales, en especial en el caso de pacientes seniles o
afectados por un retraso mental, tienen más dificultades que el resto de la población a la
hora de obtener asistencia psiquiátrica. Es en este espíritu que, en ciertos dispositivos
asistenciales, ha sido creada la figura de los «gestores de casos» (case managers). Estos
profesionales se encargan, por un lado, de detectar los problemas de personas que no
han tenido aún acceso a la asistencia psiquiátrica aunque la necesitarían y, por otro, de
facilitar el complicado tránsito de los pacientes crónicos por los diferentes servicios.

1 Los datos que se recogerán en este capítulo corresponden a la media de ciento
cuarenta sistemas asistenciales psiquiátricos de Europa (Suiza, Suecia, Inglaterra,
Bélgica, Alemania, Luxemburgo, España), Canadá, Estados Unidos, Australia, y Japón.
2 Quiero señalar que voy a emplear, en general, a lo largo de todo el libro, el masculino
para referirme a los diversos profesionales. Ello resulta particularmente inadecuado
cuando se sabe que en el área de la Salud y más en la de la Salud mental, las mujeres
predominan ampliamente. Pido disculpas por esta licencia que no quiere en absoluto ser
discriminatoria sino que pretende no hacer más engorroso el texto para la mayoría de
los lectores, habituados desgraciadamente a estas injusticias.
3 Para logralo hay que estudiar las fuerzas que aumentan o disminuyen la incidencia y
prevalencia de las enfermedades mentales, elaborar índices de prevalencia de trastornos
mentales en la Comunidad y poner en marcha técnicas de acción directa e indirecta para
reducir los niveles de trastorno en la Comunidad.
4 En la práctica, actualmente hay que contentarse con medidas tales como realizar
campañas para disminuir el consumo de susbtancias adictivas, mejorar los hábitos
higiénicos, aumentar la detección de fases precoces de algunos trastornos
(esquizofrenia, p.e.) y disminuir las actitudes negativas hacia los enfermos y los
tratamientos psiquiátricos.
5 En la prevención de trastornos prenatales, educación de los futuros padres y de los
maestros, evaluación sistemática de todos los recién nacidos, creación y asesoramiento
de guarderías infantiles.
6 Creación de centros asistenciales que sirvan de antena para detectar los sujetos que,
enfrentados a un estrés, no serían capaces de mantenerse compensados psíquicamente,
etc.
7 Evitación de la soledad, creación de centros que favorezcan el desarrollo de
actividades para evitar el ocio con su correspondiente sensación de inutilidad, etc.

8 Hay técnicas mixtas con referencia psicoanalítica que utiliza elementos técnicos
conductistas, cognitivos conductuales o psicodinámicos: protocolos para la enuresis
funcional o para la autonomización progresiva o para las técnicas de relajación.
9 En los niños recién nacidos se manifiestan por trastornos alimenticios y del sueño; en
la edad escolar por hiperactividad, apatía o aislamiento; en la adolescencia por
enfrentamientos a la autoridad, posibles primeros signos de trastornos psicóticos, etc.;
en la edad adulta por descompensaciones en circunstancias estresantes (nacimiento de
un hijo, cambio de trabajo o de Comunidad, pérdida de un sujeto querido, etc.),
manifestadas por insatisfacción intensa con el trabajo o con el propio modo de vida,
desesperanza, incapacidad de satisfacerse en actividades recreativas antes agradables,
sentimientos de culpa, etc.; en el viejo con sensación de inutilidad en el retiro,
sentimiento de soledad y aislamiento, etc.
10 Algunos servicios disponen actualmente de un número reducido de ese tipo de camas
(de dos a doce holding beds) situadas en el servico de urgencias o muy cerca (Breslow,
2001) que permiten que algunos paciente se queden por la noche o por unos días:
trastornos de la personalidad, pacientes crónicos con buena red social pero con estrés
importante que se han descompensado, pacientes con trastornos transtorios por abuso de
substancias. Con ello se evitan estancias más largas en otras unidades.
11 Ello exige la organización de servicios de rehabilitación para el periodo post-cura
para evitar que el paciente al finalizar su hospitalización encuentre que la Sociedad y su
familia le han cerrado las puertas.
12 El concepto mismo de «sector» se ha tornado menos evidente en las grandes
ciudades o en las ciudades-dormitorio. Otras características de la urbanización hacen
que ciertos grupos de población no tengan ventaja en buscar una asistencia cerca de su
domicilio. Incluso se indica que con el desarrollo de Internet las redes sociales a las que
acuden los individuos están a veces muy distantes de su lugar de vida. Además, cuando
los sectores son demasiado pequeños, existen un cierto número de programas
especializados (abuso de sustancias, detección de ciertas psicosis precoces, tratamiento
específico para patologías poco frecuentes) que deben ser inter-sectoriales. Finalmente,
la distribución irregular de los hospitales en las ciudades a veces ocasiona
hospitalizaciones de pacientes de sectores en hospitales alejados.
13 En función de la edad (niño, adolescente, adulto, persona mayor), de la patología
(neuropsiquiatría, psicosomática, abuso de sustancias ) o incluso del género (Psiquiatría
para las mujeres, por ejemplo). Todo esto sin tener en cuenta las diferentes corrientes
teóricas (biológica, psicológica, sociológica). Por otro lado, se están desarrollando
programas muy especializados para patologías específicas, sobre todo en los Estados
Unidos.
Capítulo 2
Motivaciones y expectativas
1. MOTIVACIONES PARA LA ELECCION DE PROFESIONES DE LA SALUD
MENTAL
1.1. Factores en la vocación de los psiquiatras
Si juzgamos las motivaciones para escoger la especialidad de Psiquiatría a través de los
rasgos de personalidad de los médicos que quieren ser psiquiatras, debemos aceptar que
han cambiado notablemente a lo largo de estos últimos años. Rogow (A. Rogow, 1970)

describía a quienes se interesaban por la Psiquiatría como genuinamente interesados por
aliviar el sufrimiento psíquico; poco interesados en las compensaciones económicas; de
ideas sociales y políticas avanzadas; progresistas en costumbres; inconformistas;
agnósticos; con aficiones literarias y artísticas.
El tipo de actividades que los psiquiatras realizan actualmente se ha convertido en
mucho más tecnificado y burocrático y ese perfil profesional, desprovisto de la aureola
de romanticismo que lo rodeaba anteriormente, ha dejado de interesar a algunos
médicos con gustos artísticos, literarios o humanistas, y atrae, por otro lado, a médicos
con orientaciones más cercanas a la «psico-neuro-endocrinología», lo que ha alterado
considerablemente el perfil de los futuros especialistas.
Los jóvenes graduados en Medicina, con un perfil claramente médico prefieren otras
especialidades más atractivas, más eficaces y que requieren un compromiso personal
menor.
1.2. Motivaciones para las profesiones «de ayuda»
Es cierto que gran parte de las elecciones conscientes que tomamos los psiquiatras y los
demás profesionales de la asistencia en Salud mental están basadas en algunos aspectos
de nuestra personalidad, como el autoritarismo, el altruísmo o el idealismo.
En cualquier caso, como comenta Vega Zagier Roberts (1994) las elecciones que
hacemos en cuanto a «qué profesión elegir, con qué grupo de clientes y en qué entorno
deseamos trabajar, están todas profundamente influenciadas por nuestra necesidad de
negociar cuestiones no resueltas de nuestro pasado. Las personas se sienten
frecuentemente inclinadas a trabajar en un entorno particular porque ofrece
oportunidades para manejar sus propios problemas no resueltos. Es sabido que muchas
personas eligen profesiones del campo de la Salud porque han tenido conflictos graves
por la presencia de determinados enfermos en el seno de sus familias. En principio se
trata de una motivación adecuada, pero puede llevar a reacciones anómalas si no se
exploran y elaboran adecuadamente las motivaciones».
La teoría del apego (ver volumen 1 de esta obra (Guimón, 2001)) propone (Bowlby,
1979) que los seres humanos somos animales sociales y que, para sobrevivir,
necesitamos relaciones que se prefiguran con las experiencias tempranas de apego hacia
las figuras parentales. Se establecen así modelos internos de uno mismo y de los demás
que quedan establecidos como estructuras cognitivas internas, que tienen una base
neuropsicológica (Kramer 1992). Posteriormente, cuando nos sentimos amenazados
(Weiss, 1994), mostramos conductas de apego a figuras próximas.
Como comenta V. Z. Roberts (1994), desde un punto de vista psicoanalítico, es el
impulso hacia la reparación, en parte consciente, pero principalmente inconsciente, el
motor fundamental de todas las actividades creativas, productivas y asistenciales. Este
impulso tiene sus raíces en nuestras propias experiencias con nuestros primeros
«cuidadores»: la madre o los substitutos maternos. Cuando el niño adquiere una
percepción suficiente de su entorno (ver volumen 1 (Guimón, 2001)) toma conciencia
de que la madre es la única persona hacia la cual siente a la vez amor y odio. Al darse
cuenta de esto, siente remordimiento, preocupación y culpa por el daño que su avidez y
su agresividad le hubieran podido causar. De ahí surge el impulso a reparar (redimir,
proteger) y también a expresar gratitud por los buenos cuidados recibidos.
Normalmente, las actividades reparadoras del niño mantienen alejadas sus ansiedades.
Sin embargo, cuando la culpa es demasiado fuerte, se inhibe la actividad reparadora. En
su lugar, el niño ­y el adulto en el que se reviven estos conflictos tempranos­ retrocede
a la actividad mental más primitiva de escindir los objetos en buenos y malos, que
pueden ser amados y odiados separadamente y sin ambivalencia.

Algunas especialidades, centros o instituciones de Salud mental pueden atraer a un
personal con necesidades internas similares a las de sus clientes y una propensión
similar a utilizar ciertos tipos de defensas, lo que puede contribuir a la aparición de
ciertos procesos institucionales defensivos. Bion (Bion, 1943) llama «valencia» a este
fenómeno.
La situación laboral en las profesiones de ayuda se parece a veces muy de cerca a
situaciones de la vida temprana con las que el trabajador puede todavía estar en
conflicto inconscientemente, y que le llevaron a esta línea de trabajo particular. Se suele
pensar que las profesiones asistenciales requieren habilidades técnicas especiales pero
se descuida, a menudo, que el instrumento principal para producir un beneficio en el
paciente es el profesional «en sí mismo». El profesional percibe esta potencialidad e
intenta entregarse como instrumento, esperando inconscientemente confirmar que tienen
suficiente «bondad interna» para reparar el daño en otros. Esto es una fuente de
entusiasmo y entrega pero, a la vez, origina mucha ansiedad y lleva con frecuencia a
que el profesional se «queme» (ver capítulo 8). En efecto, el éxito en ayudar mediante el
amor o la bondad que uno tiene fortalece profundamente la capacidad de actuar de
forma constructiva. Pero el fracaso, o incluso el éxito limitado, se resiente como
demostrativo de deficiencia interna, y resulta, a veces, intolerable (Zagier Roberts).
Dos rasgos distinguen el trabajo asistencial de la mayoría de los trabajos (Roberts,
1994). «El primero es que las actividades reparadoras se llevan a cabo en relación
directa con otros seres humanos. Esto significa que la situación laboral se parece a veces
muy de cerca a situaciones de la vida temprana con las que el trabajador puede todavía
estar en conflicto inconscientemente, y que le llevaron a esta línea de trabajo
particular». El segundo rasgo es que se considera que el self del trabajador es el
instrumento principal para producir un beneficio en el cliente. Las profesiones
asistenciales son a menudo consideradas a la vez por sus miembros y por sus clientes
como vocaciones que requieren cualidades especiales (Roberts, 1994). Habilidades y
«tecnología ­el plan, el programa de tratamiento­ pueden ser utilizados de forma
defensiva para evitar la ansiedad acerca de la competencia personal para la tarea. Sin
embargo, muy a menudo, se ponen en un segundo lugar, otorgando la primacía a
atributos personales como instrumento de cambio. Ofreciéndose ellos mismos como
tales instrumentos, los trabajadores esperan inconscientemente confirmar que tienen
suficiente bondad interna para reparar el daño en otros. Esto es una fuente a la vez de
ideales individuales e organizacionales, pero también de mucha ansiedad».
2.
LAS
EXPECTATIVAS
LOS PROFESIONALES

DE

LA

POBLACIÓN

HACIA

Algunos estudios estudian las opiniones expresadas por la población acerca de qué tipo
de profesionales debe atender a los enfermos psiquiátricos que presentan diversos
trastornos. Los resultados (que expondremos con más detalle en el tomo 5 de esta obra
(Guimón, 2002)) dan una idea indirecta sobre la imagen que el público tiene acerca de
los trabajadores en el campo de la Salud mental lo que permite evaluar hasta qué punto
la desinformación y, en consecuencia, el estigma no afecta sólo a los pacientes mentales
sino que se extiende a quienes les atienden.
2.1. ¿Qué profesionales prefiere el público?
Con Goerg y cols. (Goerg, Fischer, Zbinden, &

IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.