Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 10 - Núm. 1 - Abril 2011
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA UNIDAD DE DÍA DE AMSA
Maruottolo, Claudio (médico psiquiatra, Jefe de Avances Médicos AMSA, Bilbao, España)
Mascaró, Andrés (psicólogo, psicoterapeuta, doctor en psicología, responsable de AMSA, Bilbao, España)
cmaruottolo@avancesmedicos.es
RESUMEN
El Manual Operativo es un instrumento, que se aplica en la Unidad de Día para el tratamiento de los
trastornos de personalidad de la Institución AMSA (Avances Médicos S.A.), que se encuentra en
funcionamiento desde el año 2003. El Manual enumera y define los objetivos generales de la Unidad
dentro de la Institución y los objetivos particulares del tratamiento. También presenta las distintas
actividades de la Unidad, las funciones del personal y las distintas situaciones de contingencia.
Los principios y procedimientos establecidos en este manual son de cumplimiento obligatorio para el
proyecto y todas las instituciones y personas responsables de su ejecución. El Manual Operativo se
considera un instrumento dinámico, y puede ser actualizado o modificado durante la vida del proyecto.
Este trabajo tiene como objetivo mostrar los distintos componentes del Manual Operativo y sus
articulaciones institucionales.
Palabras clave: Manuel Operativo. Unidad de Día. Trastornos de Personalidad
SUMMARY
Since 2003, the Institution AMSA (Avances Médicos S.A) has worked with the Operative Manual, an
instrument used in the Day Unit for the treatment of personality disorders. The Manual enlists and
defines the general objectives of the Unit within the Institution and the specific aims of the treatment. It
also describes the different activities in the service, the staffs' different role and functions and the
different eventualities that can arise.
© 2011 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Manual de procedimientos de la Unidad de Día de AMSA
The principals and procedures established in this Manual are binding for the project and all the
Institutions and people responsible for its proper execution. The operative Manual is considered a
dynamic instrument and can be modified or updated during the life of the project.
This work aims to show the different elements that compose this Manual and its institutional
articulations.
Key words: Operative Manual. Day Unit. Personality Disorders
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Manual de procedimientos de la Unidad de Día de AMSA
1. DEFINICIÓN DE LA UNIDAD DE DÍA
La Unidad de Día de AMSA está enfocada principalmente al tratamiento de pacientes en situación de
inestabilidad sintomatológica, junto con una crisis afectiva. Generalmente son pacientes diagnosticados
de depresión, trastornos de la personalidad, trastornos adaptativos y otro tipo de patologías en
situación de desestabilización, que por sus características no requieren hospitalización total.
2. JUSTIFICACIÓN
Crear un dispositivo a medio camino entre las consultas ambulatorias y la hospitalización. Dirigido a
pacientes que se encuentran en una situación de crisis afectiva tal que las consultas ambulatorias
resultan insuficientes pero que no estaría indicado su ingreso hospitalario.
3. OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE DÍA
3.1. Atención especializada intensiva a pacientes en estado de crisis, por medio de un seguimiento
continuo e intensivo, con la intervención de un equipo multidisciplinario, teniendo en cuenta los
aspectos bio-psico-sociales de dicha problemática, evitando el internamiento psiquiátrico y permitiendo
continuar en el entorno familiar y social de la persona enferma.
3.2. El tratamiento tiene una duración de tiempo limitado, durante 4 horas al día durante 1 o 2 meses.
4. MARCO TEÓRICO
Está basado en la comprensión dinámica de la enfermedad mental orientada hacia la terapia del medio,
utilizando técnicas de abordaje Dinámicas, Cognitivo-Conductuales y Sistémicas (individuales, grupales,
familiares y multifamiliares) que posibiliten al paciente a superar la situación de crisis, contribuyendo a
sostener al paciente hasta su mejoría clínica. Es un tratamiento breve e intensivo, basado en la terapia
grupal. La Unidad es considerada como un "pre-tratamiento dinámico", limitado en el tiempo, cuya
finalidad es la apertura sobre los procesos psíquicos plasmados por la crisis psiquiátrica aguda.
5. INSTALACIONES
La Unidad de Día cuenta con unos locales especialmente acondicionados en el centro de Bilbao. La
Unidad dispone de dos amplias salas de grupos, sala de estar, sala de terapia ocupacional, 4 despachos
médicos, 2 baños, recepción y cocina.
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6. LA UNIDAD DE DÍA DENTRO DE AMSA
La Unidad de Día es junto al Instituto de Psicoterapia de Bilbao, uno de los recursos extra-hospitalarios
con los que cuenta AMSA. La Unidad de Día no sólo es una Unidad intermedia entre la hospitalización y
el Instituto de Psicoterapia, sino que también está capacitada para tratar la patología individual y
familiar del paciente, tratando de llegar a un diagnostico global. La Unidad de Día permite canalizar la
patología individual y familiar a distintas instancias terapéuticas.
7. COMPOSICIÓN DEL EQUIPO TERAPÉUTICO
La Unidad cuenta con un equipo Multidisciplinario entrenado en el tratamiento de pacientes con
patología severa. El equipo está formado por profesionales con distinta formación teórica que funciona
según una dinámica complementaria y está dirigido a proveer una atención integral que persiga no sólo
la desaparición de los síntomas sino la creación de un proceso psicoterapéutico completo que permita al
paciente lograr un grado de bienestar físico, psíquico y social.
·
Médicos psiquiatras psicoterapeutas (individuales, familiares y grupales)
·
2 Psicólogos psicoterapeutas (individuales, familiares y grupales)
·
1 Terapeuta especialista en arte-terapia.
·
1 Terapeuta en Danza Movimiento Terapia
·
1 Administrativa
8. ACTIVIDADES DE LA UNIDAD DE DÍA
8.1.
Reunión de equipo 1: Diario de 9.00h a 9.30h. Asisten los psiquiatras y los psicólogos. Se
discuten las incidencias habidas desde el día anterior y el plan de trabajo del día.
8.2.
Grupo Buenos Días: Diario de 9.30h. a 9.45h. Los pacientes van llegando a la Unidad y se van
encontrando en la cocina. Se charla informalmente sobre cómo han pasado el día, se tocan temas de
actualidad y se puede leer periódicos y revistas de actualidad. Siempre hay algún miembro del equipo
presente.
8.3.
Grupo Dinámico: Diario de 9.45h a 10.45h. El terapeuta conduce y anima las intervenciones de
los pacientes, con una temática abierta. Centrado en el aquí y ahora. Análisis de los mecanismos de
defensa del Yo, estrategias de afrontamiento, aumento de la conciencia de enfermedad y situación,
dificultades de adaptación y contención de los impulsos. Favorecimiento de la comunicación
interpersonal entre los miembros del grupo. Estudio de las relaciones interpersonales, familiares y
sociales más importantes. Sensibilización al funcionamiento dinámico de las personas
8.4.
Grupo de descanso 1º: Diario de 10.45h a 11.15h. Espacio informal de en el que participa uno o
más miembros del staff. Se anima a la comunicación interpersonal mientras se toma un café y se charla
de temas de actualidad. Se busca mostrar un modelo sano de tiempo libre. Los pacientes se hace cargo
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de la limpieza de la vajilla, cubiertos... con el objetivo de que asuman sus responsabilidades en la vida
cotidiana y puedan compartirlo.
8.5.
Grupo de manejo de ansiedad (técnicas de relajación): Tiene lugar todos los lunes de 11.15h a
12.15h. Esta basado en el abordaje cognitivo de la ansiedad y en el entrenamiento en las técnicas
básicas de relajación. Este espacio se centra en el entrenamiento autógeno de Schultz (1969), basado en
la percepción del cuerpo y en el método de relajación de Jacobson (1938), que actúa fundamentalmente
sobre los músculos a través de producir disminución en la actividad tónica para luego utilizar este efecto
calmante y reducir la excitabilidad cerebral.
8.6.
Terapia por el Arte: Tiene lugar los martes y jueves de 11.15h. a 12.15h. Es un conjunto de
prácticas muy variadas en la enseñanza, rehabilitación, y la psicoterapia cuyo objetivo es ayudar a la
integración o a la reintegración de la personalidad. Este espacio está dirigido a expresar la creatividad a
través de distintas actividades manuales, subrayando la importancia de la relación entre el terapeuta, el
paciente y el objeto artístico, haciendo especial hincapié en los "fenómenos transferencia".
8.7.
Grupo de Danza Movimiento Terapia: Miércoles y jueves de 11.15h a 12.15h. Grupo dinámico
dónde, desde un marco psicoterapéutico seguro, se exploran los aspectos psicológicos, conscientes e
inconscientes, comunicativos y creativos del movimiento. A través de éstos, el mundo interior de la
persona se hace más tangible, se comparte el simbolismo personal y se muestran los modelos de
relación que uno tiene con los demás, encontrando significados en gestos, posturas y cualidades de
movimiento.
8.8.
Grupo de descanso 2º: Diario de 12.15h a 12.30h. El objetivo es abrir un breve espacio de recreo
para todos los pacientes.
8.9.
Grupo cognitivo comportamental: Tiene lugar los lunes, miércoles y viernes de 12.30 a 13.30h.
Es un grupo dirigido, en el que el terapeuta toma una actitud activa. Se confrontan los comportamientos
autodestructivos de los pacientes, estableciendo la conexión entre sentimientos y acciones, y
dirigiéndose a la reformulación y modificación de los esquemas cognitivos. Pasando de las acciones
como único lenguaje, a la palabra. Se centra en el estado actual y en los factores que se consideran
relacionados con el mantenimiento del trastorno presente. Se trabaja la construcción de límites por
medio de la planificación. Se abordan las relaciones interpersonales buscando soluciones adaptativas. Se
focalizan los problemas más importantes del paciente y la influencia en su vida social, familiar y laboral.
Se trabajan las habilidades sociales. También se aborda la planificación del fin de semana y del tiempo
libre
8.10. Grupo psicoeducativo: Los martes de 12.30h. a 13.30h. Se imparte información sobre las
diferentes enfermedades mentales y el tratamiento farmacológico. El origen de las patologías,
multicausalidad, sintomatología, pronóstico y tratamiento. Se describen las distintas medicaciones y se
aclaran todas las dudas que planteen los pacientes sobre este tema. El objetivo es el aumento de la
adherencia al tratamiento medicamentoso, la explicación de los efectos secundarios de la medicación y
de las interacciones medicamentosas.
8.11. Grupo de focalización de problemas: Los jueves de 12.30h. a 13.30h. Es un grupo dirigido,
destinado a la resolución de los conflictos existentes (personales, familiares y sociales), intentando crear
respuestas más adaptativas que permitan una disminución de la ansiedad y la angustia.
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8.12.
Intervención psicoterapéutica: En cualquier momento a lo largo del día según criterio del
equipo multidisciplinar. Escucha activa de las dificultades del paciente, análisis de los problemas
individuales, contención de su angustia e impulsividad y provisión de recursos yoicos.
8.13.
Intervención psiquiátrica: En cualquier momento a lo largo del día según criterio del equipo
multidisciplinar. Control de medicaciones y evaluación psicopatológica.
8.14.
Entrevistas familiares: En cualquier momento a lo largo del día según criterio del equipo
multidisciplinar y con cita previa a la familia. Escucha activa a la conflictiva familiar, análisis de las
dinámicas familiares. Ayuda terapéutica para resolver conflictos y superar la situación de crisis. El
objetivo es implicar a la familia en el proceso terapéutico.
8.15.
Reunión de equipo 2: De lunes a jueves de 13.30h a 14.00h. Asisten los psiquiatras y los
psicólogos. Se discuten las incidencias habidas durante la jornada.
8.16.
Reunión del equipo multidisciplinar: Viernes de 13.30 a 15.00h. La totalidad del equipo
multidisciplinar. Se discute la evolución de los pacientes a lo largo de la semana. Se definen los planes
terapéuticos específicos de cada paciente. De manera consensuada se definen los diagnósticos a los
pacientes. Se trabaja la contratransferencia del equipo y las posibles dificultades propias del trabajo en
la Unidad.
8.17.
Trabajo administrativo: De lunes a viernes de 9.30h a 13.30h. Atención de la gestión de la
secretaría (atención telefónica, atención a los pacientes y familiares en recepción), administración
(cobros, control de asistencias, estadísticas de la Unidad) y logística (compra del material fungible y
atención de averías).
HORARIO DE ACTIVIDADES TERAPEUTICAS DE LA UNIDAD DE DIA
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
9.30 - 9.45
Buenos días
Buenos días
Buenos días
Buenos días
Buenos días
9.45 10.45
Grupo dinámico
Grupo dinámico
Grupo dinámico
Grupo dinámico
Grupo dinámico
10.45 11.15
Descanso 1
Descanso 1
Descanso 1
Descanso 1
Descanso 1
11.15 12.15
Técnicas de
relajación
Terapia por el
arte
Danza Movimiento
Terapia
Terapia por el
arte
Danza Movimiento
Terapia
12.15 12.30
Descanso 2
Descanso 2
Descanso 2
Descanso 2
Descanso 2
12.30 13.30
Grupo cognitvocomportamental
Grupo
psicoeducativo
Grupo cognitvocomportamental
Grupo
focalización de
conflictos
Grupo cognitivocomportamental
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9. FUNCIONES ESPECÍFICAS DE LOS PROFESIONALES
9.1.
Los médicos psiquiatras: Serán los responsables últimos de la inclusión, exclusión y
eventualmente derivación del paciente de acuerdo al estado psicopatológico hallado en las evaluaciones
de rutina, incluyéndose siempre en su historia clínica. Además, realizarán el control farmacológico de
sus pacientes asignados. Conducirán los grupos de fin de actividad: focalización de conflictos y
psicoeducativo. Realizarán, junto con los psicólogos, las entrevistas familiares determinadas por el
equipo terapéutico. El seguimiento de las enfermedades orgánicas que acompañaran al cuadro
psiquiátrico. Solicitarán las pruebas analíticas complementarias necesarias (Rx, sangre, orina, otros
estudios pertinentes). Al alta, el paciente ha de poseer un proyecto cerrado de tratamiento y un informe
psiquiátrico. Si el paciente se fuera en contra de la opinión médica la incidencia deberá constar en la
historia clínica. Se pondrá el psiquiatra externo de referencia si el paciente lo tuviera.
9.2.
Los psicólogos: Se harán cargo de los grupos: psicodinámico, cognitivo-comportamental y
técnicas de relajación. Intervenciones psicoterapéuticas individuales y familiares. Asimismo, se
encargarán de las baterías de test. Participará en la elaboración del proyecto terapéutico al alta y
realizará el informe de alta con la colaboración del psiquiátra. Realizará las llamadas telefónicas a los
pacientes ante una falta de asistencia no justificada y para citar a las familias. Se pondrá en contacto con
el psicólogo externo si el paciente lo tuviera.
9.3.
La terapeuta especialista en danza y movimiento terapia: se hará cargo de la actividad de Danza
Movimiento Terapia. Participará semanalmente en la reunión de equipo multidisciplinar y en la
elaboración de los planes terapéuticos.
9.4.
La terapeuta especializada en arte-terapia: Se hará cargo de la actividad de arte-terapia.
Participará semanalmente en la reunión de equipo multidisciplinar y en la elaboración de los planes
terapéuticos.
9.5.
La administrativa: Será la responsable del trabajo de secretaría, administración y logística.
9.6.
Responsable de la Unidad: Se hará cargo del mantenimiento de la filosofía integradora de la
Unidad. Supervisará el funcionamiento adecuado de cada espacio según las directrices detalladas en
este Manual de Procedimientos.
10. FASES DEL TRATAMIENTO
El tratamiento tiene una duración total de dos meses aproximadamente, de lunes a viernes
cuatro horas diarias, divididos en tres fases:
10.1.
FASE DE ADMISIÓN
Duración: 3 a 5 días. Podrá extenderse según determine el equipo terapéutico.
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Criterios de inclusión
· Pacientes que intensifican sus síntomas y/o conflictos en el eje II y no pueden mantener el
tratamiento ambulatorio y no requieran al momento hospitalización total.
·
Pacientes con trastornos mentales que padecen problemas de tóxicos.
·
Pacientes con crisis vitales.
Criterios de exclusión
·
Pacientes que padecen trastorno psicóticos.
·
Pacientes con alto riesgo suicida.
·
Pacientes con tan alto riesgo de heteroagresividad o autoagresividad que ponen en riesgo la
integridad física o la vida de sí mismos o de terceros.
·
Pacientes con déficits cognitivos importantes.
·
Conductas psicopáticas tan graves que impiden el funcionamiento de la unidad.
·
Enfermedades médicas descompensadas ó infectocontagiosas donde está indicado el aislamiento.
Objetivos
·
El objetivo principal de esta fase es que el equipo multidisciplinario realice un diagnóstico Bio-psicosocial, a fin de determinar la permanencia del paciente en la Unidad de Día.
·
Otro objetivo es lograr que el paciente acepte voluntariamente las indicaciones determinadas por el
equipo terapéutico.
·
Valorar si el paciente cumple los criterios de inclusión / exclusión.
Evaluación por el médico psiquiatra
·
Se efectuará en el primer día, siendo el primer contacto que el paciente tenga con el tratamiento.
·
Se realizará una entrevista a fin de determinar su estado psiquiátrico y su estado médico general,
utilizando los criterios de inclusión-exclusión.
·
Se solicitará estudios de laboratorio, E.K.G. y de imágenes, así como interconsultas con otras
especialidades, de ser necesarios, antes de admitir a un paciente en la Unidad de Día.
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Evaluación por psicología
·
Se realizará el segundo día de tratamiento. Se realizará una primera entrevista psicológica para
valorar las características de personalidad del paciente.
·
Se le efectuará al paciente las baterías de tests que el equipo terapéutico establezca para
documentar el estado psicológico. En principio, se realizará a todos los pacientes el Test de
Desesperanza de Beck, el Inventario de Depresión de Beck- HS, el cuestionario de ansiedad
estado/rasgo-STAI, la entrevista clínica psiquiátrica de trastornos de personalidad-SCID II. Si el
equipo terapéutico lo cree necesario se realizará cualquier otro tipo de test.
·
Se objetivará el grado de contención externa con que cuenta el paciente.
·
Se obtendrá información de la historia longitudinal psicopatológica del paciente.
·
Se valorará conciencia de enfermedad y de situación si hubiese patología familiar.
Admisión administrativa
·
Si el paciente cuenta a la fecha con un seguro privado de salud que cubra el tratamiento en la
Unidad de Día.
·
Si el paciente no cuenta con cobertura se le informará de los honorarios.
Devolución del equipo psicoterapéutico
·
Entregar un diagnóstico de enfermedad y situación.
·
Se indicará la aceptación ó no aceptación del paciente al programa.
·
En caso de no ser aceptado el equipo terapéutico justificará y se orientará al paciente hacia el
programa mas idóneo (dentro ó fuera de A.M.S.A.) a fin de resolver la crisis existente.
·
Se le informará del estado administrativo a fin de que el paciente pueda definir su compromiso de
tratamiento.
·
En caso de ser aceptado al programa de tratamiento, el paciente firmará el "Compromiso de
Tratamiento Voluntario".
·
"Compromiso de Tratamiento Voluntario": El paciente se compromete a asistir y realizar el
tratamiento de Nuestra Unidad de Día de forma adecuada, haciéndose responsable de los
honorarios de este.
·
Una vez firmado el compromiso terapéutico, al paciente le será asignado, según decisión del equipo
terapéutico, un psiquiatra y un psicólogo de referencia para su tratamiento en la Unidad.
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·
A lo largo de esta fase se trabaja la adhesión del paciente al tratamiento, a través de la alianza
terapéutica con el equipo y buscando una adecuada integración al grupo.
10.2.
FASE DE TRATAMIENTO EN CURSO
Dicha fase tiene una duración aproximada de 30 días.
·
En esta fase se trabajará en un marco de tratamiento estable fijado por horarios predeterminados
de las sesiones, delimitación de lo que se trabajará en cada espacio terapéutico, sea grupal e
individual, claras expectativas con referencia a los objetivos del tratamiento.
·
El paciente participará diariamente de todos los espacios terapéuticos que cuenta la Unidad.
·
Los pacientes con problemas de tóxicos realizarán los análisis de orina indicados por el equipo
terapéutico.
·
En esta fase, una vez conseguida una alianza terapéutica, se trabajará para que el paciente pueda
profundizar es aspectos de su personalidad, logrando una mayor comprensión de sus conflictos
individuales y relacionales.
10.3.
FASE DE REINSERCIÓN
Dicha fase tiene una duración aproximada de 15 días.
·
Los objetivos son la reinserción familiar, social, académica, o laboral del paciente.
·
Se trabaja a través de los grupos y de las entrevistas individuales y familiares la prevención de
recaídas.
·
Se trabaja la necesidad de tratamiento continuado después del tratamiento en la Unidad. Una vez
que el paciente logra una mayor estabilidad emocional y ha podido focalizar sus conflictos,
consiguiendo una mayor conciencia de enfermedad y situación, se trabaja la necesidad de
tratamiento al alta.
·
En esta fase, se crea junto al paciente y la familia un plan psicoterapéutico personalizado o se deriva
a su terapeuta de referencia.
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CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO EN UNIDAD DE DÍA
FASE DE ADMISIÓN
-Evalución:
·Psiquiátrica
·Psicológica
·Red
-Test psicométricos de ingreso
-Valoración de admisión al tratamiento
.
Derivación a otro
programa
FASE DE TRATAMIENTO EN CURSO
-Psicoterapia:
·Grupal
·Individual
·Familiar
-Test psicométricos de personalidad
-Aspectos que subyacen a los síntomas
(comprensión de la crisis)
FASE DE REINSERCIÓN
-Test psicométricos de alta
-Elaborar tratamiento al alta
-Duelo (despedida)
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Derivación tratamiento
específicos
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11. VACACIONES DEL STAFF
El personal de la Unidad de Día cuenta con unas vacaciones anuales de 30 días naturales, 4
abonables y los psicólogos y psiquiatras con 7 días para congresos. Las vacaciones se deciden de manera
consensuada y por turnos para evitar un funcionamiento inadecuado de la Unidad.
A su vez, se hace hincapié en trabajar las ansiedades despertadas por los movimientos de
vacaciones de los miembros del equipo, siguiendo un objetivo terapéutico.
12. BIBLIOGRAFÍA
1. Guimón, J. (2001), Los profesionales de la salud mental: Actividades, vicisitudes y formación (vol. 4),
Core Academia, Madrid.
2. Guimón, J. y Weber B (eds.) (2002) "Thérapie groupales brève", París, Masson.
3. Kaplan, I.; Sadock, B. (1998) "Terapia de Grupo- 3ª edición" Médica Panamericana.
4. Mascaró, N., Maruottolo, C., Nuñez, A., Mascaró, A., Gallo, L., Rodriguez, S. (2006) Unidad de Crisis
basada en la intervención grupal. Revista de Psicoterapia Analítica Grupal. Nº1-2006, 117-125.
5. Maruottolo, C., Mascaró, A. (2008). Factores clínicos en los pacientes en unidades de crisis AMSA.
Crisis y Contención. Eneida, Madrid, 133-138.
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